偏頭痛診斷與防治共識(shí)解讀

偏頭痛診斷與防治共識(shí)解讀北京協(xié)和醫(yī)院李舜偉偏頭痛是常見(jiàn)病偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管疾患，人群患病率約為5%～10%；偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達(dá)患病頂峰；女性比男性多見(jiàn)；近半數(shù)患者可有家族史；偏頭痛的流行病學(xué)發(fā)病率〔/1000人年〕Stewart報(bào)道12-29歲人群中，女性MA14(頂峰年齡12-13歲〕，MO18.9〔14-17歲〕；男性MA6〔5歲〕，MO10〔10-11〕;男性很少在20歲后新發(fā)。另一研究觀察10-30歲人群，男性5，女性22偏頭痛的流行病學(xué)患病率 AmericanMigraineStudyII對(duì)3萬(wàn)人10年的問(wèn)卷調(diào)查:女性18%，男性6%；8-40歲間呈增加態(tài)勢(shì)日本對(duì)5758例農(nóng)村居民調(diào)查,1年的患病率在男性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是9.1%(MA1.0%,MO8.1%).勞累,緊張和睡眠差是主要誘因;61%MA和71.8%MO者從未就醫(yī).Headache2004;44:8-19發(fā)病率和患病率高發(fā)作頻繁：平均每月發(fā)作1.5次50%患者超過(guò)2次持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：平均持續(xù)24小時(shí)25%患者持續(xù)超過(guò)2天發(fā)作影響大：1/3患者因發(fā)作而不能上學(xué)/上班，2/3因發(fā)作而使學(xué)習(xí)/工作效率下降一半以上

偏頭痛危害很大偏頭痛是致殘性疾病WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類(lèi)同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。WHOGlobalBurdenofDisease2000study.舉例:患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。如果到62歲根本停止發(fā)作，那么DALY為6.7年；如終身發(fā)作，那么DALY為8.8年。一般AD患者的病程也就8年發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬(wàn)1000萬(wàn)LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.偏頭痛是進(jìn)展性疾病人群的4%-5%為慢性每日頭痛30%-50%的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)50%-70%的病因不明其中75%的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來(lái)

偏頭痛與卒中

隊(duì)列研究結(jié)果22071例40-84歲的PHS男性醫(yī)生中,偏頭痛者危險(xiǎn)是無(wú)頭痛者的2倍NHANES研究12220例人群,發(fā)現(xiàn)偏頭痛者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)是2.5CaroleiA,MariniC,DeMatteisG.Historyofmigraineandriskofcerebralischaemiainyoungadults.Lancet1996;347:1503–1506

偏頭痛的MRI表現(xiàn)入選45例偏頭痛患者(MA20例,MO25例),平均年齡40.91歲.MRI結(jié)果:13例(28.8%)有改變,MA8例(40%),MO5例(20%)13例中10例的病史達(dá)10年發(fā)作頻率與MRI改變率相關(guān)每月頭痛發(fā)作次數(shù)出現(xiàn)腦白質(zhì)病變的人數(shù)〔百分比〕1-2 2〔15.3〕3-4 3〔23.0〕≥5 8〔61.5〕總計(jì) 13偏頭痛的MRI表現(xiàn)偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變機(jī)制:反復(fù)或持續(xù)的灌注壓下降、血流量減少、腦低灌注血管內(nèi)皮功能紊亂介導(dǎo)或誘發(fā)凝血系統(tǒng)激活或血管收縮偏頭痛發(fā)作時(shí)的局部改變，如神經(jīng)元的過(guò)度活動(dòng)、神經(jīng)源性炎癥、神經(jīng)肽和細(xì)胞因子的釋放和興奮性氨基酸毒性作用等都可能導(dǎo)致血管及周?chē)M織的損傷發(fā)作時(shí)的脫水可促進(jìn)局部血栓的形成JAMA.2004;291:427-434

偏頭痛與眩暈200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對(duì)照患者中只為10%偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈45%兒童患者有暈動(dòng)癥,對(duì)照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.我國(guó)偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀

不容樂(lè)觀診斷混亂:仍然使用國(guó)際上1988年后已不再使用的診斷概念，如血管性頭痛,神經(jīng)性頭痛或血管神經(jīng)性頭痛治療混亂:未按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行正規(guī)的治療宣教混亂:缺乏科學(xué)的群眾宣教,偽科學(xué)泛濫研究混亂:許多臨床研究不正規(guī)內(nèi)容偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛的分類(lèi)和診斷偏頭痛的治療急性發(fā)作期治療預(yù)防性治療偏頭痛性頭痛的特點(diǎn)發(fā)作性:持續(xù)4-72小時(shí)頭痛部位:偏側(cè)性(60%以上,但非每次均為偏側(cè))疼痛程度:中-重度(VAS5-10分)疼痛性質(zhì):搏動(dòng)樣(也可為炸裂樣等劇烈痛)伴隨病癥:惡心,嘔吐,畏光,畏聲,畏嗅,畏活動(dòng)緩解因素:休息兒童偏頭痛的頭痛特點(diǎn)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短:1-72小時(shí)部位:雙側(cè)多見(jiàn)疼痛性質(zhì):不能準(zhǔn)確描述伴隨病癥:不易發(fā)現(xiàn),可由行為改變判斷非頭痛表現(xiàn):可表現(xiàn)為周期性嘔吐或腹痛其他:容易有暈動(dòng)癥偏頭痛的先兆定義:頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥機(jī)制:擴(kuò)散性抑制(SD)臨床表現(xiàn):主要是視覺(jué),體感,運(yùn)動(dòng)或言語(yǔ)的異常;視覺(jué)多見(jiàn),為模糊,暗點(diǎn),閃光,亮點(diǎn)亮線(xiàn)等;感覺(jué)異常為面-手分布持續(xù)時(shí)間:5-20分鐘,不超過(guò)60分鐘偏頭痛發(fā)病階段示意圖時(shí)間癥狀前期先兆頭痛癥狀后期癥狀/階段的程度相關(guān)癥狀常見(jiàn)偏頭痛病癥曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)近期出現(xiàn)頻率很高100806040200頭痛 視覺(jué)病癥 嗅覺(jué)敏感惡心 嘔吐 光敏感%內(nèi)容1，偏頭痛的相關(guān)概念2，偏頭痛的分類(lèi)和診斷3，偏頭痛的治療

①急性發(fā)作期治療

②預(yù)防性治療偏頭痛的分類(lèi)和分型1988年首次提出分型，使用了16年，證明是正確和有效的，發(fā)現(xiàn)新的頭痛類(lèi)型。2004年ICHD-2，根本保持原來(lái)的分類(lèi)，僅做了較少修訂。是臨床和研究的指南，是學(xué)術(shù)雜志發(fā)表的要求。ICHD-II偏頭痛分型11.1無(wú)先兆偏頭痛21.2有先兆偏頭痛1.2.1伴典型先兆的偏頭痛性頭痛1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3典型先兆不伴頭痛1.2.4家族性偏癱性偏頭痛1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.6基底型偏頭痛31.3常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā) 作性眩暈ICHD-II偏頭痛分型41.4視網(wǎng)膜性偏頭痛561.6很可能的偏頭痛

1.6.1很可能的無(wú) 先兆偏頭痛

1.6.2很可能的有 先兆偏頭痛

1.6.3很可能的慢 性偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥

1.5.1慢性偏頭痛

1.5.2偏頭痛持續(xù)狀 態(tài)

1.5.3無(wú)梗死的持續(xù) 先兆

1.5.4偏頭痛性梗死

1.5.5偏頭痛誘發(fā)的 癇樣發(fā)作病史最重要主要依據(jù)臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時(shí)間,伴隨病癥,先兆表現(xiàn)和活動(dòng)的影響EEG、TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查收集病史的關(guān)鍵：時(shí)間：起病、頻率、持續(xù)時(shí)間特點(diǎn)：部位、程度、性質(zhì)原因：易感,促發(fā),加重,緩解及家族史反響：發(fā)作時(shí)的活動(dòng)及其限制，藥物發(fā)作間期：感覺(jué)、擔(dān)憂(yōu)患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差異沒(méi)有成人明顯病史是診斷偏頭痛的關(guān)鍵頭痛日記〔樣本〕31天病癥記錄表日期：____到____跟蹤記錄你的偏頭痛發(fā)作情況可使你及你的醫(yī)生能找到最正確的治療方案。使用以下代碼填入表內(nèi)。M=頭痛天數(shù)〔如果嚴(yán)重那么畫(huà)圈〕W=缺勤或缺課天數(shù)A=休息 OTC=使用非處方藥的天數(shù)RX=使用處方藥的天數(shù) N=惡心V=嘔吐 L=光線(xiàn)敏感S=聲音敏感 PM=活動(dòng)時(shí)疼痛12345678910111213141516171819202122232425262728293031頭痛日記頭痛患者的體檢體檢對(duì)患者的保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動(dòng)查腦膜刺激征

偏頭痛的神經(jīng)影像學(xué)檢查出現(xiàn)以下指征考慮影像學(xué)檢查：異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無(wú)效的頭痛有頭暈或麻木等其他病癥頭痛診斷流程詳細(xì)的病史和體檢警示表現(xiàn)考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?原發(fā)性頭痛排除繼發(fā)頭痛再排除繼發(fā)頭痛偏頭痛的名稱(chēng)無(wú)先兆偏頭痛(普通型偏頭痛,MO)先兆型偏頭痛(經(jīng)典型偏頭痛,MA)-1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再將偏頭痛稱(chēng)為〞血管性頭痛,血管神經(jīng)性頭痛〞-2004年IHS要求不得再以這些概念進(jìn)行臨床診斷和臨床研究

偏頭痛的診斷〔1〕原發(fā)性頭痛的特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無(wú)病癥臨床綜合征〔IHS標(biāo)準(zhǔn)〕體格檢查正常無(wú)器質(zhì)性原因除外:藥物濫用頭痛偏頭痛的診斷〔2〕1.1 無(wú)先兆偏頭痛符合B-D項(xiàng)特征的發(fā)作至少5次頭痛發(fā)作〔未經(jīng)治療或治療無(wú)效〕持續(xù)4～72小時(shí)有以下頭痛特征中的至少2項(xiàng)單側(cè)性搏動(dòng)性中或重度疼痛日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)防止活動(dòng)頭痛過(guò)程中至少伴隨以下1項(xiàng)惡心和(或)嘔吐畏光和畏聲不能歸因于其它疾病偏頭痛的診斷〔3〕B-D特征的發(fā)作至少2次先兆至少有以下的1項(xiàng)1.2.1伴偏頭痛性頭痛的典型先兆符合表現(xiàn),沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力病癥:完全可逆的視覺(jué)病癥,包括陽(yáng)性病癥和(或)陰性病癥完全可逆的感覺(jué)異常,包括陽(yáng)性表現(xiàn)和陰性表現(xiàn)完全可逆的言語(yǔ)功能障礙C.至少滿(mǎn)足以下的2項(xiàng):同向視覺(jué)病癥和(或)單側(cè)感覺(jué)病癥至少1個(gè)先兆的開(kāi)展過(guò)程超過(guò)5分鐘和(或)不同先兆病癥連續(xù)發(fā)生,過(guò)程超過(guò)5分鐘病癥持續(xù)5-60分鐘在先兆發(fā)生的同時(shí)或60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合1.1標(biāo)準(zhǔn)的頭痛不能歸因于其他疾病偏頭痛的診斷〔4〕典型先兆伴非偏頭痛頭痛〔〕有典型先兆,頭痛不符合1.1標(biāo)準(zhǔn)典型先兆不伴頭痛〔〕需與TIA,癲癇區(qū)別家族性偏癱性偏頭痛〔〕一級(jí)親屬有散發(fā)性偏癱性偏頭痛〔〕一級(jí)親屬無(wú)偏頭痛的診斷〔5〕基底型偏頭痛〕原為基底動(dòng)脈偏頭痛有以下兩種可完全恢復(fù)的先兆:構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)的視覺(jué)病癥、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)喪失、雙側(cè)感覺(jué)異常等,但非肢體無(wú)力頭痛表現(xiàn)同1.1標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛的診斷〔6〕兒童周期性綜合征〔1.3〕周期性嘔吐〔〕:持續(xù)1小時(shí)至5天，發(fā)作性且程度刻板，發(fā)作間期無(wú)任何異常，1小時(shí)內(nèi)嘔吐至少4次，沒(méi)有其他胃腸道體征腹型偏頭痛〔〕:為反復(fù)發(fā)作腹痛伴惡心、嘔吐和厭食。腹痛完全具備以下特點(diǎn):中線(xiàn)部位、臍周或難以定位、性質(zhì)為脹痛、程度中重度。發(fā)作中至少有兩次惡心、嘔吐或面色蒼白取消交替性偏癱良性陣發(fā)性眩暈〔〕偏頭痛的診斷〔7〕視網(wǎng)膜性偏頭痛〔1.4〕偏頭痛并發(fā)癥〔1.5〕慢性偏頭痛〔〕:15天/月,3月以上,無(wú)濫用藥偏頭痛持續(xù)狀態(tài)〔〕:超過(guò)72小時(shí),性質(zhì)嚴(yán)重,衰弱無(wú)梗死的持續(xù)先兆〔〕超過(guò)1周1小時(shí)至1周為很可能的有先兆偏頭痛〔〕偏頭痛的診斷〔8〕偏頭痛性梗死〔〕影像學(xué)證據(jù)偏頭痛觸發(fā)的癇性發(fā)作〔〕兒童先兆1小時(shí)內(nèi)典型的癲癇發(fā)作很可能的偏頭痛〔1.6〕僅一條不符合標(biāo)準(zhǔn)頭痛篩查問(wèn)卷共54個(gè)問(wèn)題，可以作為以頭痛為主訴患者就診時(shí)的初篩問(wèn)卷，可以根據(jù)答復(fù)“是〞的數(shù)量趨勢(shì)初步判定患者的頭痛類(lèi)型。偏頭痛障礙評(píng)估測(cè)量調(diào)查表

〔HIT-6〕當(dāng)你頭痛時(shí)，病癥非常嚴(yán)重的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時(shí) 經(jīng)常 總是頭痛限制你的活動(dòng)包括家務(wù)、工作、上學(xué)等類(lèi)似活動(dòng)的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時(shí) 經(jīng)常 總是當(dāng)你頭痛時(shí)，你想躺下休息的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時(shí) 經(jīng)常 總是在過(guò)去4周里，你因?yàn)轭^痛而感到乏力以至于不能工作或日?；顒?dòng)的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時(shí) 經(jīng)常 總是在過(guò)去4周里，你因?yàn)轭^痛而感到乏力或易激惹的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時(shí) 經(jīng)常 總是在過(guò)去4周里，你因?yàn)轭^痛而在工作或日?；顒?dòng)方面的注意力下降的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時(shí) 經(jīng)常 總是小計(jì)〔每項(xiàng)6分〕小計(jì)〔每項(xiàng)8分〕小計(jì)〔每項(xiàng)10分〕小計(jì)〔每項(xiàng)11分〕小計(jì)〔每項(xiàng)13分〕依據(jù)每項(xiàng)得分相加，分?jǐn)?shù)越高，頭痛對(duì)生活影響越大。評(píng)分≥56分，采用中度到重度疾病治療方案評(píng)分50-55分，采用輕度疾病治療方案

偏頭痛障礙評(píng)估測(cè)量調(diào)查表〔MIDAS〕請(qǐng)答復(fù)以下關(guān)于你3個(gè)月內(nèi)所患所有頭痛的問(wèn)題。將答案寫(xiě)在每個(gè)問(wèn)題后面的方框內(nèi)。如果3個(gè)月內(nèi)你未曾做過(guò)請(qǐng)?zhí)?。3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能工作或去學(xué)校？ 天3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多〔不包括第1個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)〕？ 天3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能做家務(wù)？ 天3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多〔不包括第3個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能做家務(wù)的天數(shù)〕？ 天3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能參加家庭、社交或休閑活動(dòng)？ 天 A、3個(gè)月內(nèi)你患頭痛有幾天？〔如果一次頭痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)了1天，那么每天都計(jì)〕 天 B、在0-10的疼痛程度評(píng)分中，這些頭痛的平均水平是多少？〔0為根本不痛，10為痛到了極點(diǎn)〕 天偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛的分類(lèi)和診斷偏頭痛的治療急性發(fā)作期治療預(yù)防性治療偏頭痛防治的根本原那么確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并防止各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,生物反響,認(rèn)知行為治療和針灸等)藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療預(yù)防非藥物急性偏頭痛的治療是整合的治療處置完全止痛和不復(fù)發(fā)是絕大多數(shù)患者的期望因此樹(shù)立患者正確的治療預(yù)期非常重要偏頭痛患者的治療期望76798385870%25%50%75%100%緩解相關(guān)癥狀無(wú)副反應(yīng)快速起效無(wú)復(fù)發(fā)完全止痛偏頭痛急性期治療目的:緩解疼痛,消除伴隨病癥,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療:NSAIDs;巴比妥類(lèi);阿片類(lèi)特異性治療:麥角類(lèi);曲坦類(lèi)選用方法：分層法階梯法使用時(shí)機(jī)：盡早止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥使用頻率：不宜多,防止藥物濫用NSAIDs和止吐劑有很好療效各類(lèi)曲坦類(lèi)藥物均有很好的研究證據(jù)預(yù)防性治療可減少醫(yī)療資源的利用及相關(guān)費(fèi)用減少門(mén) 減少急 減少CT 減少M(fèi)RI診次數(shù) 診次數(shù) 檢查 檢查偏頭痛的預(yù)防性治療SilbersteinSDetal.Headache2003;43:171-178.頻率殘疾預(yù)防性治療并未得到充分認(rèn)識(shí)53%偏頭痛患者在殘疾程度和發(fā)作頻率方面符合偏頭痛預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)缺乏5%的偏頭痛患者接受了預(yù)防性治療LiptonRBetal.Headache.2001;41:648-657;LiptonRBetal.Neurology.2002;58:885-894偏頭痛預(yù)防性治療的適應(yīng)癥近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過(guò)4天急性期治療無(wú)效或有禁忌癥無(wú)法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類(lèi)型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛偏頭痛預(yù)防性治療的原那么排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反響少的藥物從小劑量開(kāi)始,逐漸加量4-8周評(píng)估療效堅(jiān)持3-6月的療程確立正確的預(yù)防期望偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多)β受體阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多)抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多)抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多)5-HT拮抗劑(苯噻啶)其他:維生素B2,肉毒毒素A注射,中藥,ACEI,鎂偏頭痛的預(yù)防性治療偏頭痛預(yù)防治療證據(jù)總結(jié)AnnInternMed2002偏頭痛預(yù)防治療證據(jù)總結(jié)AnnInternMed2002氟桂利嗪預(yù)防治療偏頭痛

療效與高劑量普萘洛爾相當(dāng)在與高劑量普萘洛爾比較