糖尿病微血管病變的臨床研究進(jìn)展

糖尿病微血管病變的臨床研究進(jìn)展

1dm血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及防治建議糖尿病微血管病變（畸變微血管病變（mda）是指由糖尿?。╩da）引起的微血管和微血流水平的形狀、功能和代謝障礙引起的組織和器官損傷。DMA是DM危害人類(lèi)健康的最大殺手,常導(dǎo)致心、腦、腎、眼、肢體等多臟器受損,不斷進(jìn)展和惡化是其致殘和致死的最直接因素,目前的醫(yī)療手段仍無(wú)法阻止其走向致殘和致死的最終結(jié)局。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(InternationalDiabetesFederation,IDF)提供的最新流行病學(xué)資料表明,全球有DM患者2.38億(占全球成年人口的6%),預(yù)計(jì)到2026年將達(dá)到3.8億,2010年3月25日,《新英格蘭雜志》公布中國(guó)現(xiàn)有DM患者9200萬(wàn),DM前期人群1.48億,20歲以上人群DM患病率已達(dá)9.7%;6年內(nèi),DM患者翻了兩番多,已成為全球DM第一大國(guó)。2005年衛(wèi)生部及WHO發(fā)布,未來(lái)十年,若無(wú)強(qiáng)有力的干預(yù)措施,DM死亡率將增加50%,成為所有慢病之首。2009年公布的中國(guó)內(nèi)地11城市調(diào)查結(jié)果顯示,2型DM及并發(fā)癥的醫(yī)療總成本為230億元人民幣,直接醫(yī)療費(fèi)用188億元,給國(guó)家造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。在2008年第68屆ADA年會(huì)上,ADVANCE、VADT及ACCORD等幾個(gè)有關(guān)DM的大型臨床研究結(jié)果揭曉,強(qiáng)化降糖治療并未使心血管事件的發(fā)生率顯著降低,ACCORD(控制糖尿病大血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng))的研究更是顯示出強(qiáng)化降糖治療組的死亡率及心血管病死亡率明顯高于常規(guī)治療組,以至于提前終止試驗(yàn)。這一結(jié)果說(shuō)明嚴(yán)格控制血糖對(duì)治療有益,但并不能完全阻止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展;強(qiáng)化胰島素治療雖能減少并發(fā)癥發(fā)生率,但有加快其發(fā)展進(jìn)程及發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。DM血管并發(fā)癥引發(fā)的高致殘率、高病死率并沒(méi)有得到有效遏制,如激光光凝和玻璃體切割雖然對(duì)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變有效,但以視野缺損和并發(fā)玻璃體積血、白內(nèi)障,甚至失明等為代價(jià);透析和腎移植是糖尿病腎病晚期的兩個(gè)主要治療方法,但價(jià)格昂貴,且仍無(wú)法最終挽救生命。當(dāng)前DM并發(fā)癥的治療理念正在發(fā)生重大轉(zhuǎn)變,即在強(qiáng)調(diào)飲食、體重、血糖、血壓、血脂等多種風(fēng)險(xiǎn)因素控制的基礎(chǔ)上,結(jié)合局部治療靶點(diǎn),進(jìn)行全方位綜合治療。2糖尿病“氣陰兩虛,痰凝瘀”病機(jī)理論體系的認(rèn)識(shí)DM屬于中醫(yī)“消渴病”范疇。中國(guó)是認(rèn)識(shí)DM最早的國(guó)家之一,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)DM及其并發(fā)癥的主要表現(xiàn)、病因病機(jī)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行了系統(tǒng)論述?！端貑?wèn)·奇病論》論“脾癉”指出:“有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名為脾癉。夫五味入口藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿(mǎn),故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴,治之以蘭,除陳氣也?！敝嗅t(yī)藥在DM及其并發(fā)癥防治方面有著豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),辨證論治是中醫(yī)診治DM的核心內(nèi)容,同樣在包括食療、運(yùn)動(dòng)、針灸、推拿等非藥物治療方面也積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。多年的臨床觀察和積累使中醫(yī)認(rèn)識(shí)到“氣陰兩虛”貫穿整個(gè)糖尿病病程始終,“痰凝血瘀”是重要兼證。對(duì)于DM治療,人們習(xí)慣于談所謂“從肝論治”、“從腎論治”、“從脾論治”等等,常常過(guò)分強(qiáng)調(diào)一方面而忽視另一方面,所以最終使認(rèn)識(shí)限于片面。DMA更是一種復(fù)雜的糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂,從中醫(yī)整體認(rèn)識(shí)疾病的觀念來(lái)分析,病變往往涉及到心、肺、脾、腎等多個(gè)臟腑。絡(luò)脈是構(gòu)成人體經(jīng)絡(luò)的微小單位,是十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈系統(tǒng)的微觀延伸,屬于西醫(yī)“微血管”范疇,絡(luò)脈內(nèi)運(yùn)行的氣血津液等精微物質(zhì),通過(guò)絡(luò)脈系統(tǒng)中始于脾,內(nèi)傳于心,下交于腎,上達(dá)于肺,具有溝通機(jī)體內(nèi)外,濡養(yǎng)臟腑的作用。消渴病并發(fā)的絡(luò)脈病變導(dǎo)致絡(luò)脈功能失司,引起絡(luò)脈內(nèi)氣血津液運(yùn)行失常,從而導(dǎo)致全身機(jī)體臟腑受損。筆者所在課題組基于傳統(tǒng)中醫(yī)八綱、臟腑、經(jīng)絡(luò)理論體系對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)DM及其并發(fā)癥的基礎(chǔ)與臨床研究成果,提出“糖尿病微血管病變太少合治”理論。其內(nèi)涵為糖尿病微血管病變,中始于脾,內(nèi)傳于心,下交于腎,上達(dá)于肺,病機(jī)關(guān)鍵在于太少二陰(手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng))功能失司導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡,臟腑失調(diào),營(yíng)衛(wèi)失和,出現(xiàn)“氣陰兩虛,痰凝血瘀”基本證候表現(xiàn),治療上圍繞“太少二陰功能失司”這一病機(jī)關(guān)鍵,采取“益氣養(yǎng)陰,化痰祛濕,活血通絡(luò)”的合治原則,達(dá)到平衡陰陽(yáng),調(diào)節(jié)臟腑,和達(dá)營(yíng)衛(wèi)的目的。并在“太少合治”理論指導(dǎo)下開(kāi)展了對(duì)DM及其并發(fā)癥(糖尿病周?chē)窠?jīng)病變DPN、糖尿病視網(wǎng)膜病變DR、糖尿病腎病DN)的基礎(chǔ)與臨床研究,力求從現(xiàn)代分子生物學(xué)及臨床藥效評(píng)價(jià)等方面確證“太少合治”理論的實(shí)用性、科學(xué)性。3治療組采用中藥進(jìn)行藥物治療在DMA“太少合治”理論指導(dǎo)下,課題組利用DPN大鼠成熟模型,采用分子生物學(xué)技術(shù),進(jìn)行通絡(luò)糖泰方的相關(guān)基礎(chǔ)研究,切實(shí)證明以通絡(luò)糖泰方為代表的具有“調(diào)營(yíng)衛(wèi),開(kāi)腠理,補(bǔ)脾腎”的中藥復(fù)方可以改善模型大鼠神經(jīng)功能;在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了中藥、針?biāo)幗Y(jié)合等相關(guān)臨床研究,結(jié)果表明療效優(yōu)于單純西藥治療,可明顯改善患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。在DMA“太少合治”理論指導(dǎo)下,課題組分別利用成熟的STZ誘導(dǎo)的高血糖大鼠模型和大鼠光損傷視網(wǎng)膜模型及體外培養(yǎng),采用分子生物學(xué)技術(shù),探索了DR的發(fā)病機(jī)制可能與PKC、bcl-2等蛋白表達(dá)升高有關(guān),最終導(dǎo)致“細(xì)胞凋亡”,在此基礎(chǔ)上采用養(yǎng)陰化痰活血的芪明顆粒、葛根素、明目“五子”等中藥進(jìn)行了相關(guān)基礎(chǔ)研究,證明此類(lèi)中藥具有抑制細(xì)胞凋亡率,抑制相關(guān)蛋白表達(dá)升高的作用;并進(jìn)行了光凝聯(lián)合中藥、針刺結(jié)合中藥的臨床研究,結(jié)果也表明療效優(yōu)于單純西藥治療。在DMA“太少合治”理論指導(dǎo)下,課題組利用成熟的DN大鼠模型,采用分子生物學(xué)技術(shù),進(jìn)行參芪復(fù)方、川芎嗪、益腎糖泰顆粒的相關(guān)基礎(chǔ)研究,初步證實(shí)具有“脾腎合治”作用的中藥可以增強(qiáng)PPARγ活性、減少模型大鼠尿蛋白、減輕腎小管間質(zhì)病變等,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的相關(guān)臨床研究,證明此類(lèi)中藥可以明顯改善癥狀,保護(hù)腎臟功能。4中醫(yī)綜合治療dpn的臨床優(yōu)勢(shì)和地位課題組在“太少合治”理論指導(dǎo)下,針對(duì)DPN、DR、DN三大DMA的典型疾病,分別進(jìn)行了相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究。提出DPN“調(diào)營(yíng)衛(wèi),開(kāi)腠理,補(bǔ)脾腎”分期論治原則、DR“一養(yǎng)陰,二化痰,三活血”微觀辨治原則及DN“脾腎合治”的診療理論。并通過(guò)研究揭示在“太少合治”理論指導(dǎo)下,中醫(yī)綜合治療有效緩解DPN臨床癥狀,解除患者痛苦,與化學(xué)合成藥單靶點(diǎn)、單系統(tǒng)作用相比具有明顯綜合優(yōu)勢(shì);在改善DR視覺(jué)功能、延緩致盲進(jìn)程、降低失明風(fēng)險(xiǎn)等方面效應(yīng)突出;在改善DN腎功能、延緩腎衰進(jìn)程、降低腎移植風(fēng)險(xiǎn)、提高生存質(zhì)量等方面