青春期避孕指導(dǎo)子宮內(nèi)膜異位癥保健科診療規(guī)范修訂版

青春期避孕指導(dǎo)子宮內(nèi)膜異位癥保健科診療規(guī)范修訂版目錄子宮內(nèi)膜異位癥診療規(guī)范青春期避孕指導(dǎo)診療規(guī)范類(lèi)別青春期保健科-診療規(guī)范編號(hào)QCQBJ-3-04名稱子宮內(nèi)膜異位癥生效日期今年-01-10制定單位青春期保健科修訂日期今年-12-10版本第5版一、概述：疾病概述：子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見(jiàn)病。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點(diǎn)。青少年內(nèi)異癥也是一種進(jìn)展性的疾病，影響青少年患者的生命質(zhì)量及未來(lái)的生育能力。對(duì)于青少年內(nèi)異癥患者，要警惕合并梗阻性生殖器官畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征。二、診斷1.臨床表現(xiàn)：內(nèi)異癥的臨床癥狀具有多樣性：最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛門(mén)墜痛等。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進(jìn)行性加重。臨床表現(xiàn)中也可有月經(jīng)異常。婦科檢查典型的體征是宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)以及附件粘連包塊。侵犯特殊器官的內(nèi)異癥常伴有其他癥狀：腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻。膀胱內(nèi)異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴(kuò)張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失。如果雙側(cè)輸尿管及腎受累，可有高血壓癥狀。不孕：40%～50%的患者合并不孕。盆腔結(jié)節(jié)及包塊：17%～44%的患者合并盆腔包塊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）。其他表現(xiàn)：肺及胸膜內(nèi)異癥可出現(xiàn)經(jīng)期咯血及氣胸。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口、會(huì)陰切口內(nèi)異位癥表現(xiàn)為瘢痕部位結(jié)節(jié)、與月經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛。2、輔助檢查：影像學(xué)檢查：彩超檢查，主要對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷有價(jià)值，典型的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的超聲影像為無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn)；經(jīng)陰道或直腸超聲、CT及MRI檢查對(duì)浸潤(rùn)直腸或陰道直腸隔的深部病變的診斷和評(píng)估有一定意義。腹腔鏡檢查：目前，內(nèi)異癥診斷的通行手段是腹腔鏡下對(duì)病灶形態(tài)的觀察，術(shù)中要仔細(xì)觀察盆腔，特別是宮骶韌帶、卵巢窩這些部位。確診需要病理檢查，組織病理學(xué)結(jié)果是內(nèi)異癥確診的基本證據(jù)（但臨床上有一定病例的確診未能找到組織病理學(xué)證據(jù)）；病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，伴有炎癥反應(yīng)及纖維化。血清CA125水平檢測(cè)：CA125水平檢測(cè)對(duì)早期內(nèi)異癥的診斷意義不大。CA125水平升高更多見(jiàn)于重度內(nèi)異癥、盆腔有明顯炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者?？梢砂螂變?nèi)異癥或腸道內(nèi)異癥，術(shù)前應(yīng)行膀胱鏡或腸鏡檢查并行活檢，以除外器官本身的病變特別是惡性腫瘤?；顧z診斷內(nèi)異癥的概率為10%～15%。三、鑒別診斷：卵巢惡性腫瘤：早期無(wú)癥狀，晚期腹痛、腹脹，B超顯示包塊為混合性或?qū)嵭匝狢A-125顯著升高。盆腔炎性包塊：多急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔炎病史，疼痛無(wú)周期性，可伴發(fā)熱和白細(xì)胞增高，抗生素治療有效。子宮腺肌?。和唇?jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，多位于下腹正中并更激烈，子宮呈球形增大、質(zhì)硬常與內(nèi)異癥并存。四治療原則：青少年內(nèi)異癥主要的問(wèn)題是疼痛和卵巢囊腫。長(zhǎng)期管理的目標(biāo)主要是控制疼痛、保護(hù)生育、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)。疼痛：疼痛的控制以藥物治療為主。藥物選擇應(yīng)考慮青少年的發(fā)育特點(diǎn)?？诜茉兴幨乔嗌倌陜?nèi)異癥患者的一線治療藥物，對(duì)于年齡<16歲的內(nèi)異癥患者也是安全、有效的。孕激素治療有效，但長(zhǎng)期使用需要警惕骨質(zhì)丟失，因此，青少年內(nèi)異癥患者應(yīng)慎用單一的孕激素類(lèi)藥物。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）是目前公認(rèn)的治療成年內(nèi)異癥最有效的藥物，也用于青少年內(nèi)異癥的治療。但由于可引起骨質(zhì)丟失，對(duì)于尚未達(dá)到骨密度峰值的青少年內(nèi)異癥患者，應(yīng)用GnRH-a對(duì)骨質(zhì)的沉積有一定的影響，因此建議，對(duì)年齡≤16歲的青少年內(nèi)異癥患者，選用連續(xù)或周期性口服避孕藥作為藥物治療的一線方案，>16歲的患者可考慮使用GnRH-a。囊腫：青少年內(nèi)異癥患者的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)方式首選腹腔鏡手術(shù)，但要注意掌握手術(shù)指征。單側(cè)卵巢囊腫，直徑<4cm，可經(jīng)驗(yàn)性使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）和（或）口服避孕藥緩解疼痛，減緩疾病進(jìn)展。用藥后，如癥狀緩解或改善，可長(zhǎng)期藥物治療；需每6個(gè)月隨訪影像學(xué)、婦科檢查、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等。如疼痛未緩解，建議行影像學(xué)檢查除外其他疾病，必要時(shí)行腹腔鏡檢查評(píng)估。對(duì)于雙側(cè)卵巢囊腫，手術(shù)可能影響卵巢儲(chǔ)備功能，且有囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行診治。需充分告知患者手術(shù)的利弊，術(shù)后需要輔助藥物治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)，保護(hù)生育功能，并根據(jù)青少年的特點(diǎn)進(jìn)行心理治療和健康教育。對(duì)合并有梗阻性生殖器官畸形的患者，應(yīng)及時(shí)解除梗阻。青少年內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的隨訪：建議青少年內(nèi)異癥患者每6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、有卵巢囊腫者應(yīng)復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，同時(shí)應(yīng)對(duì)青少年患者及其家屬進(jìn)行健康教育。類(lèi)別青春期保健科-診療規(guī)范編號(hào)QCQBJ-3-05名稱青春期避孕指導(dǎo)生效日期今年-01-10制定單位青春期保健科修訂日期今年-12-10版本第5版一、概述：中國(guó)15~24歲青少年占總?cè)丝诘?7.1%，接近2.3億。近20年來(lái)，青少年初次性行為的年齡提前，而結(jié)婚、生育的年齡后移，使青少年人群一旦發(fā)生非意愿妊娠，多以人工流產(chǎn)為結(jié)局。我國(guó)與歐洲聯(lián)盟合作的研究課題于2013年在全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，在近8萬(wàn)例人工流產(chǎn)婦女中，年齡<24歲者占28.5%。相關(guān)的調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)的青少年中重復(fù)流產(chǎn)也很常見(jiàn)。青少年非意愿妊娠的原因除因心存僥幸未采取避孕措施外，未能采取高效避孕方法的情況非常普遍。2009年，中國(guó)青少年生殖健康可及性調(diào)查基礎(chǔ)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，有過(guò)性行為的15~24歲青少年中，51.2%首次性行為未采取任何避孕措施。二、青少年避孕服務(wù)提供：1.由專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)為青少年提供避孕服務(wù)：青少年是一類(lèi)特殊的人群，在提供包括計(jì)劃生育在內(nèi)的生殖保健服務(wù)時(shí)，有特殊的要求。WHO對(duì)青少年友好服務(wù)的定義為，對(duì)年輕人提供平等、可及、可接受、適宜和有效的服務(wù)，同時(shí)注意尊重隱私和保密?？偟脑瓌t是，對(duì)青少年的避孕服務(wù)，組織專(zhuān)門(mén)的團(tuán)隊(duì)，在健康教育、咨詢、免費(fèi)避孕藥具發(fā)放、醫(yī)療服務(wù)和隨訪的各個(gè)環(huán)節(jié)，協(xié)同配合，以提高高效避孕方法的落實(shí)率、續(xù)用率和滿意度。為青少年提供避孕服務(wù)的原則：不歧視：青少年尋求計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)時(shí)不僅可能受到由于年齡原因的歧視，還可能受到由于道德評(píng)判、文化程度低、流動(dòng)人口、無(wú)穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)收入等多重原因的歧視。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的服務(wù)提供者接待青少年，可以消除青少年接受服務(wù)時(shí)的心理障礙，促進(jìn)她（他）們與服務(wù)提供者的交流。保密：性與生殖健康包含許多并未在家庭或社區(qū)內(nèi)被廣泛討論的敏感問(wèn)題，如果青少年感覺(jué)在接受計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的過(guò)程中其保密性和隱私不能得到保證，她（他）們有可能決定不尋求服務(wù)，這樣，不但損害其自身的健康，還會(huì)對(duì)其他人的健康造成威脅。對(duì)于我國(guó)普遍存在的對(duì)未成年人接受人工流產(chǎn)或避孕手術(shù)需要父母授權(quán)的要求，應(yīng)以符合青少年的最大利益為前提，以支持青少年同意和保護(hù)青少年隱私為原則。知情同意：知情同意以醫(yī)學(xué)、法律和權(quán)利為基礎(chǔ)，在充分了解各種避孕方法的特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，由青少年服務(wù)對(duì)象自主選擇適合于自己的避孕方法，不僅體現(xiàn)了對(duì)青少年服務(wù)對(duì)象知情權(quán)、選擇權(quán)的尊重，而且能夠提高她（他）們對(duì)避孕服務(wù)的滿意度和對(duì)持續(xù)避孕服務(wù)的可接受性。3.對(duì)服務(wù)提供者的培訓(xùn)：參與青少年保健的服務(wù)提供者，應(yīng)定期接受青少年保健專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，更新服務(wù)理念和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高人際交流的技能。服務(wù)提供者還應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)掌握與青少年充分交流的技巧，以便與青少年服務(wù)對(duì)象建立良好的關(guān)系，通過(guò)深入了解其個(gè)性化的需求，針對(duì)性地提供相關(guān)的信息和服務(wù)。三、青少年避孕服務(wù)流程：詢問(wèn)性行為史：在青少年尋求人工流產(chǎn)或計(jì)劃生育服務(wù)時(shí)，了解她（他）們的性行為情況，對(duì)于評(píng)估其非意愿妊娠和性傳播感染（STI）的風(fēng)險(xiǎn)、幫助她（他）們選擇高效的避孕方法十分重要，但青少年往往羞于討論這些敏感的話題，在收集性行為史時(shí)應(yīng)讓青少年單獨(dú)在場(chǎng)。服務(wù)提供者在采集性行為史時(shí)，要做到態(tài)度誠(chéng)懇、關(guān)切、不評(píng)判，并使用謹(jǐn)慎的語(yǔ)言。詢問(wèn)性行為情況時(shí)可以以美國(guó)疾病控制及預(yù)防中心（CDC）指南中提出的“5P”作為重點(diǎn)內(nèi)容，即Partners（性伴侶）、Practices（性行為）、ProtectionfromSTI（性傳播感染防護(hù)）、PosthistoryofSTI（STI既往史）、Preventionofpregnancy（預(yù)防妊娠）。詢問(wèn)病史：通過(guò)了解既往病史和家族史，可除外避孕方法使用的醫(yī)學(xué)禁忌情況；對(duì)于反復(fù)發(fā)作或近期發(fā)生的生殖道感染，還需結(jié)合臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查，確認(rèn)是否能夠立即進(jìn)行負(fù)壓吸引術(shù)或放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）。體格檢查：根據(jù)WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》，在使用大多數(shù)的避孕方法之前不需要行常規(guī)的臨床或輔助檢查，包括放置皮下埋植。但在放置IUD之前，除我國(guó)IUD放置常規(guī)包括的檢查項(xiàng)目外，建議根據(jù)病史和婦科檢查情況酌情進(jìn)行陰道分泌物的衣原體和淋病的檢測(cè)。咨詢：咨詢是青少年選擇和落實(shí)避孕方法的核心環(huán)節(jié)。在完成上述3個(gè)步驟后的咨詢階段，服務(wù)提供者可采用“REDI”或“GATHER”框架，通過(guò)充分的互動(dòng)，進(jìn)一步了解青少年服務(wù)對(duì)象對(duì)性與生殖健康相關(guān)知識(shí)的掌握情況（如人工流產(chǎn)的傷害，對(duì)各種避孕方法性能、優(yōu)缺點(diǎn)的了解）、對(duì)避孕的意識(shí)和方法選擇的意愿等，通過(guò)解疑釋惑和權(quán)衡不同避孕方法的利弊，幫助青少年服務(wù)對(duì)象在充分知情的情況下做出自主選擇。落實(shí)所選擇的避孕方法：在青少年服務(wù)對(duì)象決定選擇非長(zhǎng)效避孕方法后，應(yīng)即時(shí)提供短效復(fù)方口服避孕藥（COC）、避孕套等產(chǎn)品，告知其可以獲得免費(fèi)的避孕藥具，并在最早的適宜時(shí)間開(kāi)始使用。LARC均需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)放置，如果青少年不方便在下次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)返診放置，只要不存在醫(yī)學(xué)上的禁忌情況，則可即時(shí)放置，無(wú)需顧及其處于月經(jīng)周期的哪個(gè)時(shí)點(diǎn)。但如果放置的時(shí)間是在月經(jīng)來(lái)潮的7d后，務(wù)必告知其在接下來(lái)的7d內(nèi)應(yīng)避免性生活，或在性生活時(shí)使用避孕套。預(yù)約隨訪：與成年人相比，青少年對(duì)隨訪的依從性差，因此，需要向青少年說(shuō)明隨訪的必要性，特別應(yīng)告知期外返診的征象，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理避孕方法使用中的問(wèn)題。隨訪的形式可以結(jié)合青少年的特點(diǎn)，通過(guò)更多的途徑，如即時(shí)通訊工具（QQ、微信等），以提高隨訪率。對(duì)于使用LARC的青少年，加強(qiáng)隨訪，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其面臨的新的性與生殖健康的風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)其常規(guī)進(jìn)行STI的篩查。四、青少年避孕服務(wù)原則：（一）確保安全青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其開(kāi)始使用避孕方法的時(shí)間越早，則意味著使用的期限越長(zhǎng)，因此，對(duì)避孕方法的安全性應(yīng)有更高的要求，WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》中明確指出，目前不存在僅僅基于年齡小而不能使用避孕方法的醫(yī)學(xué)禁忌。也就是說(shuō)，避孕方法的使用不會(huì)造成對(duì)青少年身體的傷害。（二）效果可靠基于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和習(xí)俗的考慮，青少年尚不具備結(jié)婚生育的條件，一旦發(fā)生非意愿妊娠，多以人工終止妊娠為結(jié)局，因此，青少年應(yīng)選擇高效的避孕方法（三）易于使用出于各種原因，青少年對(duì)易于使用有多方面的需求。自主使用：青少年的性關(guān)系不穩(wěn)定，在性伴侶缺乏責(zé)任感的情況下，青少年女性需要選擇能夠自主使用的避孕方法，以確保避孕的主動(dòng)權(quán)。易于獲得：一般情況下青少年獲得避孕節(jié)育的信息和服務(wù)存在困難，因此，她（他）們更愿意使用那些容易獲得的避孕藥具，如通過(guò)自動(dòng)發(fā)放機(jī)獲取避孕套或在藥店購(gòu)買(mǎi)避孕藥。不干擾性生活：在使用對(duì)性生活有干擾的避孕方法時(shí)（如避孕套和殺精劑），有可能得不到性伴侶的理解和配合。因此，青少年更希望選擇那些對(duì)性生活沒(méi)有干擾的避孕方法。隱私性好：未婚的青少年一般不方便隨身攜帶COC、避孕套或外用避孕藥。不需要連續(xù)供應(yīng)：青少年的流動(dòng)性大，同時(shí)也不希望受定期服務(wù)的限制，1次放置可連續(xù)使用多年的避孕方法，可以將青少年的就診隨訪次數(shù)降至最少。（四）價(jià)格可以接受青少年沒(méi)有收入或收入很低，所提供的避孕方法的價(jià)格應(yīng)在其可接受的范圍內(nèi)。五、青少年可選用的避孕方法：（一）LARC“全球共識(shí)聲明”引用了國(guó)際上不同機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)對(duì)青少年使用LARC的積極倡導(dǎo)，明確為青少年提供LARC是安全的，并會(huì)使青少年從LARC的推廣使用中受益。WHO的第5版《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)包括青少年在內(nèi)的服務(wù)對(duì)象使用所有品種的IUC和皮下埋植的適用級(jí)別建議均為1級(jí)（即在任何情況下使用的方法）或2級(jí)（即通常使用的方法）。IUC：方法概述：IUC是目前國(guó)內(nèi)外使用較普遍的LARC方法，具有避孕效果好、使用簡(jiǎn)便、副作用小及經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。目前，我國(guó)使用的IUC主要分為3類(lèi)，一是目前使用最廣泛的含銅IUD；二是含藥含銅IUD，是在含銅IUD的基礎(chǔ)上加載了前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛（其他名稱：消炎痛），臨床研究證實(shí)含藥含銅IUD可有效控制IUD放置后月經(jīng)血量的增加；三是宮內(nèi)避孕系統(tǒng)（IUS），由于其使宮腔內(nèi)形成高濃度孕激素環(huán)境，對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，提高了避孕效果，也帶來(lái)了諸多非避孕獲益。影響IUC使用效果的主要因素包括帶器妊娠、脫落和因癥取出，總體而言，IUC均屬于高效避孕方法，但I(xiàn)US的比爾指數(shù)更低，使用1年的帶器妊娠率僅為0.2/100婦女年。無(wú)論何種類(lèi)型的IUC，使用者的年齡越小，妊娠率越高。不同種類(lèi)IUC使用1年的脫落率在（2~5）/100婦女年的范圍。脫落的原因與IUC本身的形狀、規(guī)格、材料的性質(zhì)及放置技術(shù)、放置時(shí)間、使用者的年齡有關(guān)，無(wú)支架固定式IUD采用固定式的放置技術(shù)可降低脫落率。因癥取出最常見(jiàn)的原因是疼痛和月經(jīng)出血模式的改變，不同種類(lèi)的IUC使用1年的因癥取出率也在（2~5）/100婦女年的范圍。IUC的常見(jiàn)副作用主要為月經(jīng)出血模式的改變、疼痛和陰道分泌物增多。對(duì)于放置IUD后月經(jīng)量持續(xù)過(guò)多，應(yīng)給予治療，并監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量。少量不規(guī)則出血和點(diǎn)滴出血雖給使用者帶來(lái)不便，但對(duì)健康無(wú)嚴(yán)重影響，可向服務(wù)對(duì)象解釋出血的原因，以提高她們的耐受性。疼痛和陰道分泌物增多與IUC的異物刺激有關(guān)，但一般為輕~中度的不適。疼痛嚴(yán)重、陰道分泌物增多而有異味并伴有發(fā)熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查，以排除感染和其他異常情況。放置IUC后3個(gè)月內(nèi)及每年應(yīng)定期返診隨訪，以了解IUC的使用情況（如有無(wú)脫落）并及時(shí)處理副作用。青少年使用的要點(diǎn)：①建議對(duì)青少年在放置IUC前常規(guī)篩查STI（如淋病和衣原體）［6］：國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，在所有年齡段中，15~19歲女性的淋病發(fā)生率最高，衣原體感染率居第2。因此，對(duì)于青少年應(yīng)強(qiáng)調(diào)在放置IUC前常規(guī)篩查STI。某些情況下，允許在獲得檢測(cè)結(jié)果前放置IUC，如果放置IUC后檢測(cè)出某種STI感染，應(yīng)進(jìn)行治療而無(wú)需取出IUC。不推薦在放置IUC之前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。②大多數(shù)青少年和未育女性放置IUC沒(méi)有技術(shù)性的困難：并無(wú)證據(jù)表明青少年比年長(zhǎng)女性放置IUC技術(shù)上更困難。目前尚無(wú)IUC放置過(guò)程中疼痛處理或預(yù)防性鎮(zhèn)痛的常規(guī)方案，可參考的方案包括支持性護(hù)理、使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）、麻醉藥物、抗焦慮藥物或給予宮旁阻滯麻醉。③IUC脫落在青少年人群中略有增加：一般人群使用者中IUC的脫落率為3%~5%，青少年人群為5%~22%。有限的研究發(fā)現(xiàn)，年輕、未育、既往IUC脫落史，可能會(huì)使脫落的風(fēng)險(xiǎn)略有增加。既往有IUC脫落史，不應(yīng)被視為再次放置IUC的禁忌，但可建議服務(wù)對(duì)象更換另一類(lèi)型的IUC，無(wú)支架固定式IUD可減少再次脫落的風(fēng)險(xiǎn)。④IUC可引起出血模式的變化：青少年無(wú)論使用含銅IUD還是IUS，出血模式的變化都在預(yù)料之中，尤其是在使用的第1個(gè)月。含銅IUD多會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)血量的增加，特別是在放置后的前3個(gè)月內(nèi)，使用吲哚美辛有很好的療效。使用IUS的婦女則多表現(xiàn)為月經(jīng)血量減少、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。在放置IUS之前向青少年告知出血模式變化的情況，并說(shuō)明這只是子宮內(nèi)膜變化的表現(xiàn)，對(duì)健康沒(méi)有傷害，能提高她們對(duì)出血模式變化的耐受性。⑤IUC不增加青少年不孕的風(fēng)險(xiǎn)：停用IUC后并不會(huì)增加不孕的風(fēng)險(xiǎn)，取出IUC后生育力迅速恢復(fù)。⑥IUS的健康益處：婦產(chǎn)科常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，如月經(jīng)過(guò)多、痛經(jīng)和盆腔感染等在青少年并不少見(jiàn)，因此，在為青少年提供避孕服務(wù)時(shí)，應(yīng)注意了解其是否存在相關(guān)的問(wèn)題，告知IUS改善月經(jīng)過(guò)多和痛經(jīng)癥狀、降低盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)的健康益處，有助于她們選擇和持續(xù)使用IUS。皮下埋植：方法概述：皮下埋植為單純?cè)屑に鼐忈屜到y(tǒng)，目前我國(guó)可獲得的皮下埋植劑有3種，含左炔諾孕酮的6根型和2根型皮下埋植劑，使用期限分別為5年和4年；含依托孕烯的單根皮下埋植劑，使用期限為3年。皮下埋植的放置時(shí)間為月經(jīng)來(lái)潮7d內(nèi)，經(jīng)全身和婦科檢查除外禁忌證即可放置。放置需由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在嚴(yán)格消毒條件下進(jìn)行，一般埋植部位在左前臂上1/3處。皮下埋植放置后即可發(fā)揮避孕作用，1年的累積妊娠率僅為0.05/100婦女年，體重>70kg的婦女妊娠率稍高于一般婦女。皮下埋植的主要副作用為出血模式的改變，初期表現(xiàn)為不規(guī)則出血，后期少數(shù)可出現(xiàn)閉經(jīng)；由于皮下埋植出血副作用的發(fā)生率較高（約70%），持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，故在放置前和副作用發(fā)生時(shí)，應(yīng)對(duì)使用者進(jìn)行充分、耐心的咨詢，以提高其對(duì)出血副作用的耐受性。同時(shí)還應(yīng)告知皮下埋植具有緩解由子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的盆腔疼痛和痛經(jīng)的健康益處，由此降低終止率。少數(shù)婦女可有體重增加或出現(xiàn)頭痛，如持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或嚴(yán)重時(shí)應(yīng)返診檢查。青少年使用的要點(diǎn)：①皮下埋植對(duì)于不喜歡需要定期服務(wù)但需要高效、長(zhǎng)效避孕的青少年非常理想。②尚無(wú)證據(jù)顯示青少年放置皮下埋植后出血模式的變化與成年婦女有明顯差別。③有學(xué)者對(duì)青少年使用單純?cè)屑に乇茉蟹椒▽?duì)骨密度的影響有所顧慮，已有的對(duì)孕激素皮下埋植使用者的前瞻性研究顯示，使用2年后骨密度的變化與IUD使用者無(wú)差別。④目前未見(jiàn)到關(guān)于青少年皮下埋植使用者中體重變化的前瞻性研究的文獻(xiàn)報(bào)道。長(zhǎng)效避孕針：常見(jiàn)的副作用主要為不規(guī)則出血和閉經(jīng)。由于使用方便和隱私性好，是國(guó)外青少年樂(lè)于選擇的避孕方法。落實(shí)LARC的時(shí)機(jī)：與已婚育齡期婦女不同，青少年一般較少主動(dòng)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求避孕服務(wù)，因此，人工流產(chǎn)后、緊急避孕時(shí)和產(chǎn)后均成為對(duì)青少年人群落實(shí)LARC的有利時(shí)機(jī)。人工流產(chǎn)后：與成年婦女一樣，自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后為青少年提供LARC的益處大于風(fēng)險(xiǎn)。任何流產(chǎn)后放置皮下埋植都是安全的，包括中期妊娠或感染性流產(chǎn)。在早期或中期妊娠手術(shù)流產(chǎn)后，若無(wú)并發(fā)癥，放置IUC也是安全的。緊急避孕橋接：在緊急避孕后及時(shí)落實(shí)常規(guī)避孕措施被稱為緊急避孕橋接。青少年中多次或頻繁使用緊急避孕藥的比例很高，在她們尋求專(zhuān)業(yè)幫助時(shí)，服務(wù)提供者應(yīng)抓住這個(gè)時(shí)機(jī)，對(duì)有需求的青少年服務(wù)對(duì)象推薦并放置IUD。甾體激素類(lèi)避孕藥具（皮下埋植、IUS、COC、避孕針等）可在服用緊急避孕藥后立刻使用，也可在下次月經(jīng)恢復(fù)后使用。若服務(wù)對(duì)象選擇在下次月經(jīng)恢復(fù)后再開(kāi)始使用常規(guī)避孕方法，則建議在等待期間使用避孕套。產(chǎn)后：國(guó)外的數(shù)據(jù)顯示，“少女?huà)寢尅笨焖僦貜?fù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)很高，在2年內(nèi)再次生育的比例高達(dá)20%，我國(guó)少數(shù)省份青少年母親增加的現(xiàn)象也值得關(guān)注。產(chǎn)后立即放置IUD或皮下埋植的優(yōu)勢(shì)是，此時(shí)服務(wù)對(duì)象有較強(qiáng)的避孕動(dòng)機(jī)，并且仍在醫(yī)院中，易于落實(shí)LARC。雖然產(chǎn)后即時(shí)放置IUD比延遲放置的脫落風(fēng)險(xiǎn)更高，但總體而言產(chǎn)后放置IUD的益處大于風(fēng)險(xiǎn)。專(zhuān)門(mén)用于胎盤(pán)娩出后放置的無(wú)支架固定式IUD，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的助產(chǎn)人員放置，可降低脫落率。對(duì)于不哺乳的婦女可在分娩后出院前的任何時(shí)間放置皮下埋植。分娩6周后，無(wú)論何種分娩方式和是否哺乳，所有女性均可以開(kāi)始使用LARC。提供咨詢或醫(yī)療、保健服務(wù)時(shí)：青少年可能會(huì)通過(guò)不同的途徑進(jìn)行避孕節(jié)育咨詢，也可能在體檢或因月經(jīng)問(wèn)題、皮膚問(wèn)題去醫(yī)院就診，還可能因擔(dān)心妊娠去計(jì)劃生育門(mén)診咨詢和檢查，服務(wù)提供者要善于探索、發(fā)現(xiàn)她們發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)和避孕需求，與她們討論落實(shí)LARC的必要性和途徑；應(yīng)建立起不同咨詢途徑與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診的綠色通道，以及時(shí)提供LARC的醫(yī)療服務(wù)。（二）短效避孕方法短效避孕方法是指通過(guò)使用藥物或者進(jìn)行人為的控制能夠在一定時(shí)間內(nèi)（如本次月經(jīng)周期）達(dá)到避孕效果的方法，如COC、復(fù)方避孕針（CIC）、陰道環(huán)和避孕貼劑，還包括易受孕期知曉法和哺乳閉經(jīng)避孕法（LAM）。COC：方法概述：COC含有低劑量雌激素和孕激素，是目前國(guó)際上使用較為廣泛的高效避孕方法，堅(jiān)持和正確使用COC的妊娠率僅為0.3/100婦女年。COC具有諸多的健康益處，除長(zhǎng)期使用可以減少子宮內(nèi)膜癌和卵巢上皮性癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)外，其他益處如下所述。常規(guī)使用時(shí)，可于月經(jīng)來(lái)潮的5d內(nèi)開(kāi)始服用COC，每天1片，服完1個(gè)藥品包裝。早孕期人工流產(chǎn)后當(dāng)晚即可開(kāi)始服用COC。服用緊急避孕藥后可以即時(shí)開(kāi)始服用COC，也可在下次月經(jīng)恢復(fù)后服用。COC的常見(jiàn)副作用是在服藥后短期內(nèi)出現(xiàn)類(lèi)早孕反應(yīng)（惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、嗜睡、乳房脹感）和不規(guī)則出血，一般癥狀輕微，不需治療，但可能導(dǎo)致終止使用。青少年使用的要點(diǎn)：①根據(jù)WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》推薦，月經(jīng)初潮后，青少年使用COC的適用級(jí)別為1級(jí)，即可安全地使用COC。盡管青少年所面臨的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不高，為安全用藥，仍應(yīng)對(duì)禁忌情況進(jìn)行規(guī)范篩查。②青少年使用COC的依從性較差，一方面會(huì)使使用失敗率增加，另一方面容易停止使用，故需做好使用方法的指導(dǎo)和持續(xù)的服務(wù)。在產(chǎn)后或流產(chǎn)后開(kāi)始口服COC的青少年中，18個(gè)月隨訪中有近一半（46%）因副作用停止使用。③COC可緩解痛經(jīng)。我國(guó)初中~大學(xué)在校生痛經(jīng)的發(fā)生率高達(dá)80.8%。青春期痛經(jīng)與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病關(guān)系密切，COC作為多國(guó)子宮內(nèi)膜異位癥指南推薦的一線用藥可有效緩解痛經(jīng)。④COC可改善痤瘡癥狀。我國(guó)10~18歲青春期女性痤瘡的發(fā)生率為51.6%。對(duì)有痤瘡的青少年女性，可建議使用含具有抗雄激素作用的新型孕激素的COC。⑤COC可以調(diào)整月經(jīng)周期。對(duì)于有排卵功能障礙相關(guān)的異常子宮出血（AUB）的青少年可推薦使用COC，以恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。⑥COC對(duì)體重?zé)o明顯影響，但處于青春期的女性由于生理因素會(huì)造成的體重變化，在使用COC之前或使用過(guò)程中，應(yīng)給予咨詢。⑦對(duì)青少年女性使用COC延遲月經(jīng)的要求，原則上應(yīng)持慎重態(tài)度。如確有需求，應(yīng)告知開(kāi)始使用階段可能出現(xiàn)的常見(jiàn)副作用并指導(dǎo)使用，包括從月經(jīng)的第1天或5d內(nèi)開(kāi)始服用，連續(xù)服用至預(yù)期的月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間前3d，多數(shù)情況下，連續(xù)服用的時(shí)間會(huì)超過(guò)21d。其他短效避孕方法：理論上，易受孕期知曉法和LAM也屬于短效避孕方法。易受孕期知曉法：即為周期性禁欲，準(zhǔn)確判斷排卵的時(shí)間是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前為止，除使用智能化的基礎(chǔ)體溫測(cè)定外，判斷排卵時(shí)間的方法雖然很多，但準(zhǔn)確預(yù)測(cè)排卵的時(shí)間仍存在一定的困難。而且排卵本身會(huì)受到多種因素的干擾，故使用失敗率較高是本方法的主要缺點(diǎn)。青少年女性的卵巢功能尚不穩(wěn)定，月經(jīng)周