流行病學(xué)：第一章 緒論

流行病學(xué)

——人群健康與疾病研究的流行學(xué)方法臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)本課程的意義一、幫助臨床醫(yī)師把握疾病在人群中總的情況和趨勢二、幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行診療、預(yù)后判斷和臨床決策三、幫助臨床醫(yī)師在自己的職業(yè)生涯中不斷進(jìn)步流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine，EBM）即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。EBM的證據(jù)來源于流行病學(xué)方法研究的結(jié)果。臨床上如果還沒有相關(guān)證據(jù)，那么這正是我們要去研究的課題。流行病學(xué)研究、基礎(chǔ)研究與臨床研究流行病學(xué)研究（病因?qū)W研究）基礎(chǔ)研究（機制研究）臨床研究（診治方法研究）疾病預(yù)防控制的應(yīng)用學(xué)科現(xiàn)代病因研究的方法學(xué)科臨床診療手段的循證學(xué)科衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學(xué)科流行病學(xué)的地位和作用21世紀(jì)的流行病學(xué)流行病學(xué)是一門以人群為基本研究單位的、關(guān)于健康或疾病的科學(xué)研究方法。在循證醫(yī)學(xué)時代，它將與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究分庭抗禮，成為醫(yī)學(xué)研究的脊梁。Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit.IntheeraofEBM,itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience.第一節(jié)流行病學(xué)簡史第二節(jié)流行病學(xué)的定義第三節(jié)流行病學(xué)的研究方法第四節(jié)流行病學(xué)的特征第五節(jié)流行病學(xué)與其他學(xué)科的關(guān)系第一章緒論第一節(jié)流行病學(xué)簡史一、學(xué)科形成前期（18世紀(jì)以前）

Hippocrates(公元前460-前377年)主要的流行病學(xué)著作：《OnAirs,WatersandPlaces》《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》主要貢獻(xiàn)：通過觀察發(fā)現(xiàn)環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》（公元前770年—前256年）

有“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似”等論述。參考李立明主編《流行病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-3最早的檢疫（14世紀(jì)）意大利威尼斯－外來船只必須在港外停留檢疫40天。中國：隋朝（公元581至960年）開設(shè)“癘人坊”（河南省汲縣）以隔離麻風(fēng)病人。參考李立明主編《流行病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-3JohnGraunt(1620-1674)主要的流行病學(xué)著作：《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》主要貢獻(xiàn)：將統(tǒng)計學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域利用死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設(shè)立比較組的思想?yún)⒖祭盍⒚髦骶帯读餍胁W(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-3二、學(xué)科形成期（18世紀(jì)末——20世紀(jì)初）

19世紀(jì)中葉以研究急性傳染病的流行及影響因素為主；19世紀(jì)后期和20世紀(jì)早期，比較人群不同特征之間的疾病率的流行病學(xué)方法已有廣泛的應(yīng)用。JamesLind(1716-1794)主要貢獻(xiàn)：開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河

VitC缺乏–壞血病(1747)

參考李立明主編《流行病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-3EdwardJenner

(1749-1823)主要貢獻(xiàn)：

開創(chuàng)了主動免疫的先河。

1796年發(fā)明了接種牛痘，預(yù)防天花。參考錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p38-42.WilliamFarr(1807-1883)主要貢獻(xiàn)：

現(xiàn)代流行病學(xué)的奠基人之一，公共衛(wèi)生運動的領(lǐng)導(dǎo)者之一。在英國首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集；提出許多流行病學(xué)的重要概念：標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系、患病率。參考李立明主編《流行病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-3JohnSnow(1813-1858)1854年倫敦寬街－霍亂爆發(fā)主要貢獻(xiàn)：標(biāo)點地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例參考錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p38-42.

1850年全世界第一個流行病學(xué)學(xué)會(LondonEpidemiologicalSociety)成立，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成。1863年首次使用這個稱呼——Scientificepidemiologists參考李立明主編《流行病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-320世紀(jì)50年代，美國流行病學(xué)情報所（epidemiologicalintelligenceservice）成立，開始系統(tǒng)培訓(xùn)現(xiàn)場人員。三、學(xué)科發(fā)展期（20世紀(jì)中葉至今）

1.第一階段(20世紀(jì)40年代－50年代)：研究范圍擴大Doll&Hill關(guān)于吸煙-肺癌研究開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域。開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地。FraminghamHeartStudy

通過對同一批人群的長期隨訪研究，分析心血管病及其影響因素。

確定了冠心病、腦卒中等疾病重要危險因素，為進(jìn)一步臨床試驗提供了依據(jù)。1951年Cornfield

提出相對危險度、比值比測量指標(biāo)。1959年Mentel

和Haenszel

提出分層分析方法。

參考錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p74-68.171-182.MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.2.第二階段（60年代－80年代）：研究方法拓展1962年Cornfield

建立了Logistic回歸模型(多變量分析)。1979年Sackett總結(jié)了35潛在偏倚；1985年Miettien進(jìn)一步分為比較、選擇、信息偏倚。代表性的流行病學(xué)教科書/專著MacMahonBandPughTF.EpidemiologyPrinciplesandMethods.Boston:Little,BrownandCompany.1970.LilienfeldAMandLilienfeldDE.FoundationsofEpidemiology(2nded.).NewYork:OxfordUniversityPress.1980LastJM.Adictionaryofepidemiology.OxfordUniversityPress.1983.RothmanKJ.ModernEpidemiology.Boston:Little,BrownandCompany.19861.CornfieldJ.FedProc1962;2:58-61.2.SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.3.MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.3.第三階段（20世紀(jì)90年代－至今）：應(yīng)用流行病學(xué)發(fā)展臨床流行病學(xué)的崛起流行病學(xué)從此進(jìn)入到臨床醫(yī)學(xué)的主要課程（Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.）用于研究設(shè)計、項目實施與項目評估等醫(yī)學(xué)科學(xué)的各個方面（Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.）隨機對照試驗:臨床流行病學(xué)的旗艦（Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinicalepidemiology.）

隨機對照臨床試驗是評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)；隨機分組以最簡單的方式解決了混雜的問題；安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚。meta分析應(yīng)運而生一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來自不同研究的(關(guān)于同一問題的)研究結(jié)果的綜述方法,又稱系統(tǒng)綜述。（Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.）1992循證醫(yī)學(xué)誕生一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起?！癆newparadigmformedicalpracticeisemerging…”二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最流行的一句話:證據(jù)在哪里?

（Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:Whereistheevidence?）

Evidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.四、流行病學(xué)發(fā)展概要起源于傳染病研究的方法慢性非感染性疾病研究:疾病分布學(xué)現(xiàn)代流行病學(xué):病因研究臨床流行病學(xué)(病因、診斷、治療、預(yù)后等)

健康研究1931年英國Stallybrass：“流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的科學(xué)——它們的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科?！?936前蘇聯(lián)《流行病學(xué)總論教程》：“流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施?！?970年MacMahon：“流行病學(xué)是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學(xué)?！?980年Lilienfeld：“流行病學(xué)是研究人群群體中疾病表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素?！?983年Last主編《流行病學(xué)辭典》：“流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康的問題?！钡诙?jié)流行病學(xué)的定義一、流行病學(xué)定義的演變

流行病學(xué)（Epidemiology）是研究人群中疾病與健康狀態(tài)的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。研究對象——人群研究內(nèi)容——疾病與健康狀態(tài)研究任務(wù)——防制疾病、促進(jìn)健康目前定義（1992年）：二、釋義研究對象：人群（自然人群、疾病人群）

研究內(nèi)容：

1）疾?。▊魅静?、寄生蟲病、地方病、非感染性疾?。?/p>

2）傷害（意外、殘疾、智障、心身）、

3）健康（身體、精神社會適應(yīng)、生活質(zhì)量）

研究任務(wù)：

1）揭示現(xiàn)象（流行、分布）

2）找出原因（原因、影響因素）

3）提供措施（策略、措施）

揭示現(xiàn)象找出原因提供措施流行、分布原因、影響因素策略、措施描述性研究方法分析性研究方法實驗研究方法流行病學(xué)研究任務(wù)三、現(xiàn)代定義及其認(rèn)識三個層次：疾病、傷殘、健康三個階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施三個范疇：描述、分析、實驗三種方法：觀察法、實驗法、數(shù)理法三大要素：原理、方法、應(yīng)用第三節(jié)流行病學(xué)研究方法

常規(guī)資料分析報告

描述性研究現(xiàn)況調(diào)查（橫斷面研究）觀察性研究敘述性研究篩檢生態(tài)學(xué)研究分析性研究病例對照研究隊列研究臨床試驗實驗性研究現(xiàn)場試驗社區(qū)試驗

數(shù)理性研究理論流行病學(xué)群體的特征對比的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征社會心理的特征預(yù)防為主的特征發(fā)展的特征第四節(jié)流行病學(xué)的特征流行病學(xué)傳染病慢性非傳染性疾病傷害健康狀態(tài)生物恐怖防范與應(yīng)急反應(yīng)第五節(jié)流行病學(xué)的發(fā)展一、應(yīng)用領(lǐng)域的持續(xù)擴展流行病學(xué)生殖流行病學(xué)遺傳流行病學(xué)人類基因組流行病學(xué)生態(tài)流行病學(xué)精神衛(wèi)生流行病學(xué)藥物流行病學(xué)二、新的分支學(xué)科不斷涌現(xiàn)?重大公共衛(wèi)生問題的確定?突發(fā)事件的應(yīng)急與處理?疾病相關(guān)監(jiān)測?疾病病因和危險因素研究?疾病的自然史研究?疾病防治的效果評價三、流行病學(xué)的應(yīng)用

人群(population)

以人群，而不是單一的、互不聯(lián)系的病例作為研究的對象，是流行病學(xué)區(qū)別于臨床醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的主要方面。

暴露(exposure)

在流行病學(xué)研究中，常常把一切研究感興趣的因素(研究因素)稱為暴露。

疾病(disease)

流行病學(xué)中把由暴露產(chǎn)生的后果稱為疾病(也稱為效應(yīng)、健康效應(yīng)、結(jié)局等)。流行病學(xué)特有的名詞概念

個體表現(xiàn)

疾病的表現(xiàn)

群體表現(xiàn)（流行病學(xué)表現(xiàn)）

任何疾病都有兩方面的表現(xiàn)，一方面是疾病的個體表現(xiàn)，每一種疾病都有相應(yīng)的癥狀、體征、功能變化和各種檢查的異常，這是認(rèn)識疾病的基礎(chǔ)；另一方面，疾病具有群體表現(xiàn)，一種疾病出現(xiàn)的頻率，在不同的時間、人群和地區(qū)均不同，有低發(fā)和高發(fā)現(xiàn)象，稱為疾病的分布(distributionofdisease)，或稱為流行病學(xué)表現(xiàn)。

第二章疾病的分布第一節(jié)疾病頻率測量指標(biāo)一、描述疾病發(fā)生頻率的指標(biāo)1.發(fā)病率(incidencerate)：是指一定期間內(nèi)，一定范圍人群中某病新發(fā)生病例出現(xiàn)的頻率。

K=100%，1000‰，10000/萬發(fā)病率是疾病流行強度指標(biāo)，反映疾病對人群健康影響的程度，發(fā)病率高對人群健康危害大。2.罹患率(attackrate)：測量某人群某病新病例發(fā)生頻率的指標(biāo)，通常指在某一局限范圍短時間內(nèi)的發(fā)病率。

K的取值常為100%，1000‰

3.續(xù)發(fā)率(secondaryattackrate,SAR)也稱二代發(fā)病率：指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分比。

K的取值常為100%，1000‰續(xù)發(fā)率可用于比較傳染病傳染力的強弱，分析傳染病流行因素及評價衛(wèi)生防疫措施的效果。二、描述疾病存在頻率的指標(biāo)1.患病率（prevalencerate）也稱現(xiàn)患率：是指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比例。

K=100%，1000‰，10000/萬，100000/10萬……2.感染率（infectionrate）：指在某時間內(nèi)被檢人群中某病原體現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例，通常用百分率表示。應(yīng)用較廣泛，特別是對那些隱性感染、病原攜帶者及輕型和不典型病例的調(diào)查較為常用。三、描述疾病死亡與生存頻率的指標(biāo)1.死亡率（mortalityrate）：表示在一定期間內(nèi)，某人群中總死亡人數(shù)在該人群中所占的比例，是測量人群死亡危險最常用的指標(biāo)。

K=100%，1000‰，10000/萬

死亡率是反映一個人群總死亡水平的指標(biāo)，用于衡量某一時期，某一地區(qū)人群死亡危險性的大小。2.病死率（fatalityrate）：一定時期內(nèi)因某病死亡者占該病患者的比例，表示某病患者因該病死亡的危險性。

表示確診某病者的死亡概率，可反映疾病的嚴(yán)重程度，也可反映醫(yī)療水平和診治能力，常用于急性傳染病，較少用于慢性病。3.生存率（survivalrate）：指接受某種治療的病人或某病患者中，經(jīng)n年隨訪尚存活的病人數(shù)所占的比例。

生存率反映疾病對生命的危害程度，可用于評價某些病程較長疾病的遠(yuǎn)期療效。4.潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）：是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的壽命損失。

式中：e為預(yù)期壽命（歲）

i為年齡組（通常計算其年齡組中值）

ai為剩余年齡，ai=e-（i+0.5）

di為某年齡組的死亡人數(shù)PYLL是人群中疾病負(fù)擔(dān)測量的一個直接指標(biāo)，也是評價人群健康水平的一個重要指標(biāo)，強調(diào)了早死對人群健康的損害。疾病流行的強度是指某病在某地某人群中一定時期內(nèi)發(fā)病率的變化及其病例間的聯(lián)系程度。1.散發(fā)（sporadic）：指發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點上無明顯聯(lián)系。

確定散發(fā)時多與當(dāng)?shù)亟暝摬〉陌l(fā)病率進(jìn)行比較。

2.暴發(fā)（outbreak）：是指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然發(fā)生很多癥狀相同的病人。

多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最短和最長潛伏期之間。3.流行（epidemic）：是指在某地區(qū)某病的發(fā)病率顯著超過該病歷年發(fā)病率水平。

流行出現(xiàn)時各病例之間呈現(xiàn)明顯的時間和空間聯(lián)系。具有共同的傳播因素。4.大流行（pandemic）：某病發(fā)病率顯著超過該病歷年發(fā)病率水平，疾病蔓延迅速，涉及地區(qū)廣，在短期內(nèi)跨越省界、國界甚至洲界形成世界性流行。第二節(jié)疾病流行水平測量指標(biāo)第三節(jié)疾病的分布形式疾病的分布是流行病學(xué)研究中重要的內(nèi)容是描述性研究的核心是分析性研究的基礎(chǔ)是制定疾病防制策略和措施的依據(jù)人群分布地區(qū)分布三間分布綜合描述時間分布一、人群分布年齡性別職業(yè)種族和民族婚姻與家庭行為生活方式其它（一）年齡

一般來說，慢性病有隨年齡增長發(fā)病率隨之增加的趨勢，急性傳染病有隨年齡的增加發(fā)病率下降的趨勢。

圖2-1我國年齡別慢性病患病率（‰）（2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）圖2-2美國1975-1999年肺癌年齡別發(fā)病率(1/10萬）（ZhangTZ,2011）圖2-3幾種急性傳染病發(fā)病率年齡曲線（Mausner1985）研究疾病年齡分布的分析方法：（1）橫斷面分析：主要分析不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率，多用于短潛伏期和短病程的急性疾病的分析。（2）出生隊列分析：利用同一年代出生的一組（隊）人，前瞻性地觀察他們在不同年齡時的發(fā)病、死亡或患病情況。出生隊列法適合于潛伏期長，致病因子在不同時間內(nèi)強度有變化的慢性病研究。

疾病的分布（二）性別

許多疾病在男、女性發(fā)病和死亡的危險性有差別。分析一種疾病發(fā)病的性別差異可以用性別比（sexratio）表示。圖2-4不同疾病性別比（三）職業(yè)

職業(yè)中暴露于不同的物理因素、化學(xué)因素、生物因素及職業(yè)性的精神緊張均可導(dǎo)致疾病分布的職業(yè)差異。表2.4上海過勞人群與心血管病研究（2011）研究職業(yè)與疾病的關(guān)系時應(yīng)考慮的因素：職業(yè)是勞動者所處的作業(yè)環(huán)境、社會經(jīng)濟地位、衛(wèi)生文化水平、體力勞動強度和精神緊張程度等因素的綜合指標(biāo)。疾病的職業(yè)分布與作業(yè)環(huán)境致病因子暴露有關(guān)。職業(yè)相關(guān)致病因子的暴露及其作用與勞動條件、防護(hù)設(shè)施有關(guān)。不同職業(yè)人群疾病種類不同，防制重點各異。職業(yè)暴露時間及既往職業(yè)史對疾病發(fā)生的影響。

（四）種族與民族應(yīng)考慮的因素：

遺傳因素、生活風(fēng)俗習(xí)慣、民族定居點所在的自然社會環(huán)境和經(jīng)濟文化的發(fā)展水平。表2.5美國2004-2008年不同種族癌癥年齡調(diào)整發(fā)病率（1/10萬）表2.6我國自然人群PAD患病率（%）（2009）（五）不良行為、生活方式

在惡性腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的病因中，40-70%左右與不良的行為生活方式和社會因素有關(guān)。最常見的不良行為有：吸煙、酗酒、吸毒、婚外性行為、靜坐生活方式等。二、地區(qū)分布

疾病在不同地區(qū)的分布特征反映出致病因子在這些地區(qū)作用的差別，根本的原因是由于疾病的危險因素的分布和致病條件不同所造成的。描述各地區(qū)某病的發(fā)病頻率，了解疾病在空間分布上的特征，為探索病因及流行因素提供線索。（一）疾病在國家間和國家內(nèi)的分布（二）疾病的城鄉(xiāng)分布（三）疾病的地方性

行政區(qū)域

地區(qū)劃分

自然地理區(qū)域圖2-5男性食管癌年齡調(diào)整發(fā)病率（1/10萬）（GLOBOCAN,2010）圖2.6部分國家35-74歲男性心血管疾病死亡率（1/10萬）（AHA,2002）表2.72003年我國血吸蟲病患者地區(qū)分布地區(qū)聚集性（endemicclustering）

某地區(qū)發(fā)病及患病等疾病頻率高于周圍地區(qū)的情況。提示該地區(qū)特定的致病因子對人群健康產(chǎn)生了影響。地方性（endemic）

由于自然因素或社會因素的影響，某種疾病經(jīng)常存在于某一地區(qū)或只在一定范圍人群中發(fā)生，而不需自外地輸入時稱為地方性。三類：統(tǒng)計地方性、自然地方性、自然疫源性輸入性疾病

又稱外來性疾病，凡本國或本地區(qū)不存在或已消滅的傳染病，從國外或其他地區(qū)傳入時，稱為輸入性傳染病。如：20世紀(jì)80年代，艾滋病傳入我國。地方性疾?。╡ndemicdisease）指局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。如：地方性氟中毒、地方性砷中毒、碘缺乏病。

判斷一種疾病是否屬于地方性疾病的依據(jù)是：該地區(qū)的居民發(fā)病率高。其它地區(qū)居住的人群發(fā)病率低，甚至不發(fā)病。遷入該地區(qū)一段時間后，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢?。遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降，患病癥狀減輕或自愈。當(dāng)?shù)氐囊赘袆游镆部砂l(fā)生同樣的疾病。三、時間分布

疾病頻率隨著時間的推移呈現(xiàn)出動態(tài)變化，這是由于隨人群所處的自然環(huán)境、社會環(huán)境、生物環(huán)境等因素的改變所致。（一）短期波動（rapidfluctuation）一般是指持續(xù)幾天、幾周或幾個月的疾病流行或疫情暴發(fā)，是疾病的特殊存在方式。短期波動——較大范圍；爆發(fā)——小范圍，如集體食堂的食物中毒，傷寒、痢疾和麻疹的暴發(fā)或流行。（二）季節(jié)性（seasonalvariatio，seasonality）疾病在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率增高的現(xiàn)象。嚴(yán)格的季節(jié)性

表現(xiàn)形式：季節(jié)性升高圖2.7四省市流行性乙型腦炎季節(jié)分布（1955年）（耿貫一，1996）（三）周期性指疾病頻率按照一定的時間間隔，有規(guī)律的起伏波動，每隔若干年出現(xiàn)一個流行高峰的現(xiàn)象。多見于呼吸道傳染病，流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、麻疹、百日咳、水痘、白喉等疾病。圖2.81951-2007年浙江省麻疹發(fā)病率（徐旭卿，2009）影響疾病周期性及間隔時間的常見原因：人口密集、交通擁擠和衛(wèi)生條件差等因素利于疾病的傳播。傳播機制容易實現(xiàn)的疾病，當(dāng)易感者積累到足夠數(shù)量便可迅速傳播。而疾病流行后，新的易感者積累的速度，特別是新生兒的增加，影響疾病周期間隔的時間，累積速度越快，間隔越短。病后可形成穩(wěn)固免疫的疾病，一度流行后發(fā)病率可迅速下降，流行后人群免疫水平持續(xù)時間越久，周期間隔越長。還取決于病原體變異及其變異的速度。（四）長期變異（seculartrend，secularchange）也稱長期變動，是指在一個比較長的時間內(nèi)，通常為幾年或幾十年，疾病的臨床特征、分布狀態(tài)、流行強度等方面所發(fā)生的變化。

圖2.9美國1930～1995年男性常見惡性腫瘤調(diào)整死亡率（1/10萬）疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述人群地區(qū)時間圖2-92002年中國3～12歲兒童維生素A缺乏率的地區(qū)、年齡分布（李立明等，2005）移民流行病學(xué)

通過觀察某種疾病在移民人群、移居國（地）人群及原居住國（地）人群的疾病發(fā)病率或死亡率差別，以探索遺傳和環(huán)境因素在該病病因中的作用。基本原則：

1．若某病發(fā)病率和死亡率的差別是由環(huán)境因素造成，則該病在移民人群中發(fā)病率或死亡率與原居住國（地）的人群不同，而接近于移居國（地）的發(fā)病率或死亡率。2．若該病的發(fā)病率或死亡率是由遺傳因素起作用，則移民與原居住國（地）人群的發(fā)病率或死亡率相同，而不同于移居國（地）。第三章描述性研究描述性研究（descriptivestudy)

又稱描述流行病學(xué)，是流行病學(xué)最基本的研究方法，它往往是病因不明疾病病因探索的起點。特點：以觀察為主要研究手段，不對研究對象采取任何干預(yù)措施其暴露因素的分配不是隨機的研究開始時一般不設(shè)立對照組暴露與結(jié)局關(guān)系的因果推斷無法確定為后續(xù)研究提供線索第一節(jié)描述性研究概述一、概念二、描述性研究的種類（一）病例調(diào)查（casesurvey）

病例報告(casereport)：臨床上某種罕見病的單個病例或少數(shù)病例的詳細(xì)介紹；定性研究的范疇；無須描述事物的集中趨勢或離散程度；為研究者提供分析和決策的線索。

病例系列分析(caseseriesanalysis)：一組相同疾病的臨床資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計、分析、總結(jié)并得出結(jié)論；一般用來分析某種疾病的臨床表現(xiàn)特征，評價預(yù)防、治療措施的效果；顯示某些病變的自然進(jìn)程的規(guī)律性；為進(jìn)一步研究提供線索。

個案研究(casestudy)：運用流行病學(xué)的原理和方法，到發(fā)病現(xiàn)場對新發(fā)病例的接觸史、家屬及周圍人群的發(fā)病或健康狀況以及與發(fā)病可能有關(guān)的環(huán)境因素進(jìn)行調(diào)查；查明所研究病例的發(fā)病原因和條件，防止再發(fā)生類似疾病，控制疫情擴散及消滅疫源地；研究對象一般為傳染病病人，但也可以是非傳染病病人或病因未明的病例；是醫(yī)療衛(wèi)生及疾病預(yù)防部門日常處理疾病報告登記工作的組成部分。（二）生態(tài)學(xué)研究（ecologicalstudy）（三）現(xiàn)況研究（cross-sectionalstudy，詳見第二節(jié)）三、描述性研究的主要用途描述性研究所獲得的主要是疾病或健康狀態(tài)及其相關(guān)因素在人群、時間和空間分布及其變動趨勢的信息。1.社區(qū)診斷（communitydiagnosis）、可描述疾病或健康狀態(tài)在人群中的分布及其特征。2.為進(jìn)一步的疾病病因研究和危險因素研究提供線索。3.為評價該對策與措施的效果提供基礎(chǔ)信息。描述性研究第二節(jié)現(xiàn)況研究概述一、概念

現(xiàn)況研究也稱現(xiàn)況調(diào)查，是研究特定時點(時期)和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)因素(變量)與疾病或健康狀況的關(guān)系。由于現(xiàn)況研究在某一時點或一較短時間收集的反映該時點的暴露或疾病情況，故又稱為橫斷面研究(cross-sectionalstudy)。由于這種研究所得到的疾病率，一般為在特定時點或時期與范圍內(nèi)該群體的患病頻率，故也稱之為患病率研究(prevalencestudy)。臨床案例

郭晶晶是醫(yī)學(xué)院七年制學(xué)生，每年寒假她都要去蘇北老家看望外婆。今年回到老家，可她看見68歲的外婆走路變得一拐一瘸，走走停停。她疑惑地問：外婆的腿怎么瘸了？外婆說：近半年每走十幾米，就感到左下肢疼痛，休息一會兒，疼痛可減輕的。外婆患糖尿病11年。平時喜靜，少運動，不吸煙，兩年來血壓偏高。服用的藥物有優(yōu)降糖，二甲雙胍，賴諾普利。

她帶著外婆去醫(yī)院做了一系列的檢查。BP:150/90mmHg；身高：1.57m,體重：77.5kg，向心性肥胖。腹部檢查:未見明顯異常。TC：204mg/dl（5.27）、LDL-C：130mg/dl（3.36）HDL-C：30mg/dl（0.77）TG：200mg/dl（2.48）空腹血糖：130mg/dl（7.45）。踝臂指數(shù)（AnkleBrachialIndex,ABI）測量值：上臂收縮壓高值為152mmHg，右下肢152mmHg，左下肢90mmHg。ABI右側(cè)152/152=1.00左側(cè)90/152=0.59。

在醫(yī)院，郭晶晶還看到了不少和外婆有相同癥狀的病人。診斷:左下肢中度外周動脈疾病(Peripheralarterialdisease，PAD)。

通過以上案例，作為臨床醫(yī)師，從臨床流行病學(xué)角度應(yīng)該考慮的問題：1.外周動脈疾病在自然人群中的患病率如何？2.外周動脈疾病的人群分布如何？3.外周動脈疾病患病主要危險因素是什么？4.不同危險因素的危險程度有多大？5.踝臂指數(shù)（ABI）的人群篩檢有何臨床意義和流行病學(xué)

意義？二、現(xiàn)況研究的目的掌握人群中疾病的患病率及其分布狀態(tài)提供疾病的致病因素的線索確定高危人群評價疾病監(jiān)測、預(yù)防接種效果及其他資料質(zhì)量我國自然人群PAD現(xiàn)況研究（中華心血管病雜志2009,；37:1127-31等）

——是迄今為止在我國規(guī)模最大覆蓋面最廣的PAD社區(qū)人群研究。

在2008年5月至9月，用分層整群隨機抽樣方法，選取北京、上海、長沙、內(nèi)蒙古和新疆社區(qū)自然人群21152例，用踝臂指數(shù)（Ankle-BrachialIndex,ABI，無創(chuàng)診斷技術(shù)）診斷PAD。發(fā)現(xiàn)我國自然人群PAD標(biāo)化患病率為3.04%，女性（4.31%）高于男性（1.84%），漢族（3.31%）高于維、族和其他少數(shù)民族。75歲以上PAD患病率顯著增高（7.8%）。年齡、女性、腹圍、吸煙、糖代謝異常、CHD、腦卒中等是獨立危險因素。項目人數(shù)PAD（例）PAD粗率（%）PAD標(biāo)化率（%）ABI（

x±s）ABI標(biāo)化值（

x）總計211526523.083.041.082±0.0931.055性別

男性108622752.511.841.095±0.0951.070女性102903773.664.311.068±0.0891.039民族

漢族169675623.313.401.084±0.095-維吾爾族1047232.202.021.093±0.097-蒙古族1450302.072.101.061±0.076-其他1688372.192.501.075±0.086-表1.PAD患病率及ABI均值（以2000年我國第5次人口普查數(shù)據(jù)標(biāo)化）圖1.我國自然人群不同年齡組PAD患病率變量OR值95%CIP值性別5.1203.374

7.7700.000年齡1.0101.000

1.0200.046漢族1.8171.258

2.6260.001腹圍1.0071.000

1.0150.047吸煙6.0563.974

9.2290.000血脂異常1.2961.016

1.6520.037冠心病1.3811.001

1.9040.049糖尿病1.4031.037

1.8970.028腦卒中2.1031.353

3.2670.001表2.PAD相關(guān)因素及共患疾病logistic回歸分析三、現(xiàn)況研究的特點開始時一般不設(shè)有對照組有特定時點或時期在確定因果聯(lián)系時受到限制對不會發(fā)生改變的暴露因素，可以作因果推論定期重復(fù)進(jìn)行可以獲得發(fā)病率資料四、現(xiàn)況研究的種類（一）普查(census)目的：主要是為了疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷優(yōu)點：能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷病人，理論上能尋找出全部病缺點：工作量大而不易細(xì)致，診斷可能不夠準(zhǔn)確；如果儀器等設(shè)備及人力等不足會影響檢查的速度與精確性；不適用于患病率低、無簡便易行診斷手段的疾病；普查的費用往往較大。（二）抽樣調(diào)查(samplingsurvey)目的：

主要是描述疾病在時間、空間和人群特征上的分布及其影響分布的因素；衡量群體的衛(wèi)生水平；檢查與衡量資料的質(zhì)量等等。優(yōu)點：

省時間、人力、物力和由于調(diào)查范圍小使工作易于做得細(xì)致。缺點：設(shè)計、實施與資料分析均比普查要復(fù)雜；重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn)；對于變異過大的材料和需要普查普治的情況則不適合用抽樣調(diào)查；患病率太低的疾病也不適合抽樣調(diào)查。

第三節(jié)現(xiàn)況研究的設(shè)計與實施一、明確調(diào)查目的和類型二、確定研究對象三、樣本含量和抽樣方法(一)樣本量決定現(xiàn)況研究的樣本大小的主要因素：預(yù)期的現(xiàn)患率(P)對調(diào)查結(jié)果精確性的要求，即允許誤差(d)顯著性水平（α）p為預(yù)期的現(xiàn)患率，q=1-p，d為容許誤差，z

為顯著性檢驗的統(tǒng)計量，n為樣本量。計量資料樣本大小估計公式現(xiàn)患率調(diào)查樣本大小估計公式n為樣本量，d為容許誤差，S為總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計值確定樣本量(二)抽樣方法抽樣可分為非隨機抽樣和隨機抽樣。

非隨機抽樣：選擇樣本時，加入人主觀因素，使總體中每個個體被抽取的機會是不均等的。

隨機抽樣：遵循隨機化原則，保證總體中每一個對象都有同等機會被選入作為研究對象。常見的隨機抽樣方法：單純隨機抽樣系統(tǒng)抽樣(systemicsampling)分層抽樣（stratifiedsampling）整群抽樣（clustersampling）多級抽樣（multistagesampling）四、確定收集資料的方法五、現(xiàn)況研究中常見的偏倚與質(zhì)量控制

(一)現(xiàn)況研究中常見的偏倚(二)質(zhì)量控制六、調(diào)查表與調(diào)查員

(一)調(diào)查表編制方法(二)調(diào)查項目(變量)的規(guī)定(三)調(diào)查員七、現(xiàn)況研究的資料分析第四節(jié)現(xiàn)況研究的常見偏倚及其控制一、定義：偏倚是指從研究設(shè)計、到實施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實情況之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系，則稱之為偏倚。二、產(chǎn)生原因主觀選擇研究對象任意變換抽樣方法調(diào)查對象不合作或因種種原因拒絕參加調(diào)查到的對象均為幸存者，無法調(diào)查死亡者回答不準(zhǔn)確或回憶不清調(diào)查員有意識得深入某些特征調(diào)查而忽略其他特征測量誤差三、現(xiàn)況研究的常見偏倚控制嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機化原則提高研究對象的依從性和受檢率正確選擇測量工具和檢測方法培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識作好資料的復(fù)查復(fù)核工作選擇正確的統(tǒng)計分析方法，辨析混雜因素現(xiàn)況研究的優(yōu)缺點優(yōu)點：研究結(jié)果有較強的推廣意義有來自同一群體的自然形成的同期對照組，結(jié)果具有可比性可同時觀察多種因素缺點：難以確定先因后果的時相關(guān)系不能獲得發(fā)病率資料研究對象可能處于臨床前期而被誤定為正常人踝臂指數(shù)可作為中國心血管高?；颊邉用}粥樣硬化標(biāo)記物PAD現(xiàn)況研究同濟大學(xué)心肺血管中心背景動脈粥樣硬化性疾病已成為人類的第一殺手。外周動脈疾?。≒AD）是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)。PAD與心血管事件的發(fā)生和死亡密切相關(guān)踝臂指數(shù)

(ABI)

是PAD簡單、迅速和無創(chuàng)傷的診斷方法。國外研究表明，踝臂指數(shù)（ABI）不但是診斷外周動脈疾病的良好方法，而且可以預(yù)測心血管事件。但ABI異常在國人中尚缺乏資料。同濟大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究目的調(diào)查存在動脈粥樣硬化危險因素人群中PAD的發(fā)生率，共患率及治療情況；評價ABI的臨床應(yīng)用價值；評價ABI對心血管事件的預(yù)測價值。同濟大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究研究方法連續(xù)入選50歲以上伴多重危險因素的住院患者5646名。危險因素包括肥胖、吸煙、

糖尿病、高血壓、血脂紊亂、冠心病、腦卒中和PAD病史。得到患者的知情同意后，測量ABI和問卷調(diào)查。利用醫(yī)療記錄獲取實驗室數(shù)據(jù)多因素logistic回歸分析用于PAD相關(guān)因素分析。同濟大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究下肢動脈疾?。≒AD）的診：斷任一下肢

ABI

0.9。脛后動脈或足背動脈收縮壓上臂收縮壓（高的一側(cè)）ABI=ABI計算方法同濟大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究結(jié)果5646患者中,為避免假陰性，剔除ABI>1.4者(n=192)；

191患者因數(shù)據(jù)缺失剔除，對5263患者進(jìn)行分析。PAD總患病率為

25.4%,女性患病率高于男性

(27.1%vs.23.9%;OR:1.64),這與國外研究不一致,可能的解釋為我們?nèi)脒x對象年齡較大

(平均

67.3歲),絕經(jīng)后女性可能具有更高的動脈粥樣硬化危險.PAD患者比非PAD患者年老，更多伴有糖尿病(43.3%OR:2.02),冠心病

(27.0%OR:1.67),腦卒中

(44.4%OR:1.78),吸煙

(42.7%OR:1.52).同濟大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究共患率同濟大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究PAD主要危險因素ReducedIncreasedFemaleAgeSmokingDiabetesTCHDL-CCreatinineUricacid0.75 12 345 6OR同濟大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究第四章隊列研究第一節(jié)基本原理一、概

念

（一）定義

隊列研究(cohortstudy)：又稱前瞻性研究(prospectivestudy)，發(fā)病率研究(

incidencestudy)，

隨訪研究(

follow-upstudy)。

是指將一個范圍明確的人群按是否暴露于某種可疑因素分為暴露組和非暴露組，或按是否不同程度地暴露于某種可疑因素分成多個亞組，追蹤其有關(guān)所研究疾病的結(jié)局，比較不同暴露水平的各組之間疾病結(jié)局發(fā)生頻率的差別，分析和推斷該暴露因素是否為所研究疾病的危險因素或病因的研究方法。（二）關(guān)鍵詞暴露（exposure）是指研究對象接觸過某種待研究的物質(zhì)（如X射線）、具備某種待研究的特征（如年齡、性別、高血壓或有某種基因等）或行為（如吸煙、多性伴）等。結(jié)局(outcome)是指所研究的疾?。ò膊〉牟煌愋秃筒煌瑖?yán)重程度），或是某種健康狀態(tài)或死亡。隊列(cohort)是指一個特定的研究人群(群組)，它是一組在特定時期內(nèi)出生的人群(birthcohort)，或是一組具有某種共同暴露或特征的人群。危險因素(riskfactor)是指能引起某種疾病或不良健康狀態(tài)發(fā)生或發(fā)生概率增加的各種環(huán)境、行為、社會和遺傳等方面的因素。

二、基本原理結(jié)果判定：

假使暴露組（或高劑量暴露組）預(yù)期結(jié)局的發(fā)生率顯著高于非暴露組（或低劑量組）?？赏茰y該暴露因子可能是所預(yù)期結(jié)局的危險因素或兩者之間存在病因?qū)W聯(lián)系。注意：

隊列研究開始時，全部的研究對象都還沒有發(fā)生所研究的預(yù)期結(jié)局。也就是說并不是所研究疾病的病人，而是在研究的觀察期間，這些對象具有發(fā)生這種結(jié)局的可能性。固定隊列（fixedcohort）研究開始研究結(jié)束未出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局失訪動態(tài)隊列（dynamiccohort）研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪為出現(xiàn)結(jié)局三、研究目的

（一）檢驗病因假設(shè)

由于隊列研究具有時序性特征，即由“因”及“果”的研究，并對結(jié)局的發(fā)生可較為準(zhǔn)確的測量。因此可深入檢驗一個或多個病因假設(shè)。（二）評價因素的保護(hù)性效果

有些暴露有預(yù)防某結(jié)局發(fā)生的效應(yīng)，即出現(xiàn)預(yù)防效果。如戒煙可減少吸煙者肺癌發(fā)生的危險等，這里的預(yù)防措施不是人為給予的，而是研究對象自發(fā)行為。這種現(xiàn)象被稱為“人群的自然實驗”。

（三）研究疾病的自然史

隊列研究可以觀察人群從暴露于某因素后，疾病逐漸發(fā)生、發(fā)展，直至結(jié)局的全過程，不但可了解個體疾病的全部自然史，而且可了解全部人群疾病的發(fā)展過程。四、研究類型

（一）前瞻性隊列研究(prospectivecohortstudy)（二）回顧性隊列研究(retrospectivecohortstudy)（三）雙向性隊列研究研究開始研究結(jié)束現(xiàn)在研究開始研究結(jié)束前瞻性隊列研究回顧性隊列研究五、

隊列研究的特征（一）觀察性

對象的暴露是客觀存在的，而不是人為安排的。（二）比較性

研究比較不同暴露狀態(tài)下，各組預(yù)期結(jié)局的發(fā)生率。（三）時序性

觀察對象在某種暴露狀態(tài)下，疾病從無到有，是由“因”及“果”的

研究。（四）可以確證暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系

能準(zhǔn)確地計算特定數(shù)目的暴露人群中結(jié)局時間的發(fā)生率，估計暴露人

群發(fā)生結(jié)局事件的危險性。這和描述性研究是不同的。第二節(jié)隊列研究的設(shè)計和實施一、確定研究因素

主要暴露因素：在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定。

可能影響結(jié)局的因素：混雜因素及人口學(xué)特征等。因素的測量：

需測量暴露的水平，暴露的時間，及暴露的方式。暴露的測量應(yīng)采用敏感、精確、簡單和可靠的方法。性質(zhì)：定性(quality)，定量(quantity)方法：訪談，實驗室檢查，查閱記錄二、確定研究結(jié)局

結(jié)局是研究隊列中預(yù)期結(jié)果事件，是隊列研的自然終點（naturalend）。研究結(jié)局的確定應(yīng)全面、具體、客觀。

包括：發(fā)病、死亡、健康狀況和生命質(zhì)量。終極結(jié)果（發(fā)?。┗蛑虚g結(jié)局（血清變化）正面（生命延長）和負(fù)面（發(fā)?。┒ㄐ曰蚨靠啥鄠€或多方面

三、確定研究現(xiàn)場與研究人群（一）研究現(xiàn)場有足夠符合條件的研究對象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高有代表性（二）研究人群

隊列研究的人群包括暴露組和非暴露組，以及不同水平的暴露亞組。1.暴露人群的選擇

(1)職業(yè)人群(2)特殊暴露人群(3)一般人群(4)有組織的人群團(tuán)體2.對照人群的選擇(1)內(nèi)對照：人群研究對象內(nèi)部(2)外對照：人群研究對象外部

1)特設(shè)對照：另選一個除暴露因素外，其他方面與暴露組相似的對照組。2)總?cè)丝趯φ眨豪矛F(xiàn)有的發(fā)病或死亡統(tǒng)計資料，以整個地區(qū)的全人口率為對照。

3)多重對照：兩種或以上的對照形式四、確定隊列大?。ㄒ唬Q定樣本大小的參數(shù)一般人群（對照人群）中所研究疾病的發(fā)病率(p0)暴露組與非病例組的發(fā)病率之差(d)顯著性水平(α值)研究的把握度又稱效力(1-β)計算樣本量時需考慮的問題

抽樣方法暴露組與對照組的比例失訪率

（二）樣本量計算公式查表公式計算（條件暴露組和對照組樣本含量相等）:兩個發(fā)病率的平均值p1：暴露組預(yù)期發(fā)病率p0：對照組預(yù)期發(fā)病率

和為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布下雙（單）側(cè)尾部面積為

a或b時所對應(yīng)的正態(tài)變量Z界值，可查表求得。五、資料收集和隨訪（一）基礎(chǔ)資料收集

收集人口學(xué)資料記錄和檔案詢問隊列中的研究對象醫(yī)學(xué)檢查和生物標(biāo)志物信息環(huán)境測量資料（二）隨訪

觀察終點：

一個研究對象出現(xiàn)了所預(yù)期的研究結(jié)局，如發(fā)病、死亡、或某些指標(biāo)發(fā)生變化。

隨訪：

對各比較組對象的追蹤隨訪應(yīng)持續(xù)到對象出現(xiàn)觀察終點或達(dá)到觀察終止時間。

第三節(jié)數(shù)據(jù)資料的整理和分析

一、資料整理二、人時的計算

當(dāng)隊列內(nèi)對象的動態(tài)變化較大時，以人數(shù)為基數(shù)計算發(fā)病率就顯得不盡合理。此時，應(yīng)考慮每個觀察對象的觀察時間，以人時的方式來表示對象的觀察時間。常用的人時單位包括人年，人月和人日等?？?cè)藭r指的是所有觀察對象總的觀察年（月、天）數(shù)。

如100人觀察10年等于1000人年；1000人觀察1年、或500人觀察2年也等于1000人年。三、率的計算及其顯著性檢驗1.累積發(fā)病率(cumulativeincidence)

對于一個比較穩(wěn)定的觀察隊列，可以計算累積發(fā)病率或死亡率。2.發(fā)病密度(incidencedensity)

用人時為單位計算的發(fā)病率具有瞬時頻率性質(zhì)，因此，稱為發(fā)病密度。3.標(biāo)化死亡比(standardizedmortalityratio，SMR)ID

=觀察期內(nèi)發(fā)病（或死亡）人數(shù)觀察人時觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察開始時的人口數(shù)CI=4.顯著性檢驗u檢驗：當(dāng)樣本量較大，p和1-p都不太小時

直接概率法二項分布檢驗泊松（Poisson）分布檢驗

2檢驗計分檢驗（scoretest）效應(yīng)的估計相對危險度歸因危險度歸因危險度百分比人群歸因危險度人群歸因危險度百分比劑量-反應(yīng)關(guān)系1.相對危險度（relativerisk,RR）意義：暴露發(fā)病或死亡的危險是非暴露的多少倍RR值增高，暴露的效應(yīng)增大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強度增強非暴露組率

通常包括了危險度比（riskratio）或率比(rateratio,RR)。即暴露組的危險度（累積發(fā)病率）或發(fā)病密度與對照組的危險度或發(fā)病密度之比。暴露組率RR的95%CI

RR95%CIWoolf法()dcbaRRVar1111+++=ln()RRVarRRln96.1±lnln2.歸因危險度(attributablerisk,AR)

又稱特異危險度或率差，是暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率的差值，表示發(fā)病危險特異地歸因與暴露因素的程度。3.歸因危險度百分比(attributableriskpercent,AR%)指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。RR

或-%100%0×=eIIIeAR%1001%×-=RRAR意義：暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。4.人群歸因危險度與人群歸因危險度百分比(populationattributiverisk,PAR和PAR%)指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分。PAR=It－I0

It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率意義：暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小。PAR值增高暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量增高。第四節(jié)隊列研究中的偏倚及其控制一、常見偏倚種類

隊列研究中常見的偏倚包括觀察偏倚、選擇偏倚和混雜偏倚等。結(jié)局測量偏倚暴露測量偏倚無應(yīng)答與失訪偏倚分析偏倚健康工人效應(yīng)混雜偏倚二、常見偏倚的預(yù)防

１．嚴(yán)格控制對象納入標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地獲取人群、有代表性的樣本；２．條件許可時設(shè)立多個比較組；３．加強隨訪、提高應(yīng)答率；４．采用統(tǒng)一的資料收集方法和結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)；５．設(shè)計中力可采用隨機化、限制、匹配等方法力求達(dá)到各比較組的齊同對比，避免混雜因素的影響。

第五節(jié)隊列研究的優(yōu)缺點一、優(yōu)點１．可直接獲得發(fā)病率或死亡率，直接估計相對危險度；２．檢驗病因假說的能力較強，一般可證實病因聯(lián)系；３．有助于了解疾病的自然史；４．可用于了解一種暴露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系；５．回憶偏倚的影響較小，所獲資料較可靠；６．樣本量大，結(jié)果較穩(wěn)定。二、缺點１．不適合于發(fā)病率很低的疾病的病因?qū)W研究；２．研究需要較長的觀察隨訪時間，此時，對象的依從性較難保持；３．隨著時間的推移，未知變量的引入和人群中已知變量的變化，都可能影響結(jié)局，且增加了分析的難度；４．費時、費力、花費高；５．研究的設(shè)計要求高，實施難度大。心血管疾病高危人群踝臂指數(shù)異常隨訪研究

Acohortstudyinhigh-riskatheroscleroticpatientswithmultipleriskfactors

同濟大學(xué)心肺血管中心李覺研究設(shè)計方案研究目的研究在心血管疾病高危人群中，踝臂指數(shù)（ABI）對全因及心血管病（CVD）死亡的預(yù)測價值。研究對象研究對象來自2004年ABI基線調(diào)查人群；排除聯(lián)系方式缺如、資料不全及ABI>1.4者，共獲一年隨訪病例3732例，三年隨訪病例3210例。隨訪率86.1%。研究設(shè)計方案隨訪日期一年隨訪：2005年11月～2006年1月三年隨訪：2007年12月～2008年2月隨訪方式電話隨訪＋家庭訪問平均隨訪時間一年隨訪（13.6±1.3）月三年隨訪（37.7±1.5）月死亡確認(rèn)患者死亡信息由患者家屬及醫(yī)院病史記錄提供研究內(nèi)容基線情況一年隨訪研究結(jié)果(略)三年隨訪研究結(jié)果吸煙與PAD對生存率的影響基線情況研究對象基本情況研究對象來自2004年ABI基線調(diào)查人群。共獲得完整隨訪資料病例3732例；研究對象平均年齡67.30±11.37歲，其中：男性1980例（53.1%）女性1752例（46.9%）。基線情況研究對象分組：將所有研究對象分為三組：有癥狀PAD組（ABI≤0.9伴間歇性跛行）194例（5.2%）；無癥狀PAD組（ABI≤0.9無間歇性跛行）

775例（20.8%）；

ABI正常組（0.9<ABI≤1.4）：

2763例（74.0%）表1心血管疾病高危人群基線特征基線特征PAD分組P值有癥狀PADN=194無癥狀PADN=775ABI正常組N=2763年齡（歲）72.24±8.7472.11±10.1665.61±11.37<0.001男性n(%)100(51.5%)374(48.3%)1506(54.5%)0.008體重指數(shù)(Kg/m2)24.54±3.5923.83±3.7024.46±3.60<0.001高血壓史n(%)170(87.6%)605(78.1%)1937(70.1%)<0.001收縮壓(mmHg)146.28±25.85142.27±25.22138.43±22.76<0.001舒張壓(mmHg)80.28±14.0680.68±13.0480.65±12.660.924血脂異常n(%)88(57.5%)266(42.9%)968(41.9%)0.001TC(mmol/L)4.68±1.234.69±1.184.61±1.140.197TG(mmol/L)1.71±0.981.74±1.461.65±1.090.102LDL-C(mmol/L)2.79±0.882.75±0.892.75±1.520.924HDL-C(mmol/L)1.14±0.291.19±0.421.21±0.420.032糖尿病n(%)117(60.3%)359(46.3%)991(35.9%)<0.001空腹血糖(mmol/L)6.93±3.036.64±2.926.41±2.820.013吸煙史n(%)94(48.5%)315(40.6%)1047(37.9%)0.008心血管疾病高危人群中PAD（ABI異常）的患病率

正常74.1%PAD25.9%入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥50歲

危險因素：肥胖

吸煙

糖尿病

高血壓

血脂紊亂冠心病/腦卒中任何一側(cè)肢體的ABI

0.9診斷為PAD

PAD患者間歇性跛行患病率三年隨訪結(jié)果三年隨訪死亡情況：三年隨訪共死亡502例，其中因心血管系統(tǒng)病死亡321例，占全部死亡的63.9%三年隨訪結(jié)果圖3A三年隨訪全因死亡率比較三年隨訪研究圖3B三年隨訪CVD死亡率比較三年隨訪研究圖4A3年隨訪生存率比較（終點事件:全因死亡）三年隨訪研究圖4B3年隨訪生存率比較（終點事件:CVD死亡）不同ABI水平生存率三年隨訪研究COX回歸調(diào)整年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史后，有癥狀PAD和無癥狀PAD相對于ABI正常者發(fā)生全因死亡和CVD死亡的相對危險度分別為RR1和RR2，如下：三年隨訪研究RR1（95%CI)RR2(95%CI)全因死亡2.017(1.451~2.805)1.695(1.378~2.083)CVD死亡2.521(1.575~4.035)2.168(1.602~2.933)吸煙是PAD重要危險因素羅盈怡李覺胡大一等中華醫(yī)學(xué)雜志85;3071-3074,2005

結(jié)果顯示，吸煙和PAD的存在會使死亡率及心血管病死亡率上升（P<0.001）吸煙與PAD對死亡結(jié)局的影響圖53年隨訪吸煙和PAD患者死亡率比較

研究表明，吸煙合并PAD的患者三年累積生存率最低，經(jīng)K-M檢驗差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）吸煙與PAD生存分析圖6A3年隨訪吸煙和PAD患者生存率比較（終點事件:全因死亡）ABI隨訪研究吸煙與PAD生存分析圖6B3年隨訪吸煙和PAD患者生存率比較(終點事件：CVD死亡）COX回歸調(diào)整年齡、性別、高血壓史、糖尿病史后，吸煙合并PAD者、無吸煙有PAD者和有吸煙無PAD者相對于無吸煙無PAD者發(fā)生全因死亡和CVD死亡的相對危險度如下：吸煙與PAD死亡危險因素分析全因死亡RR（95%CI)CVD死亡RR(95%CI)吸煙合并PAD2.111(1.593