高血壓藥物治療課件

社區(qū)高血壓的藥物治療1.社區(qū)高血壓的藥物治療1.血壓的定義血壓是血液對(duì)血管壁的側(cè)壓收縮壓是動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈血壓急劇上升達(dá)到的最大壓力舒張壓是動(dòng)脈壁回縮，動(dòng)脈血壓降到最低的壓力2.血壓的定義血壓是血液對(duì)血管壁的側(cè)壓2.高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。3.高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/中國(guó)高血壓防治指南修訂版

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-90高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<904.中國(guó)高血壓防治指南修訂版

類別收縮壓（mmHg）舒高血壓的危險(xiǎn)分層

高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要依據(jù)以下諸方面：

1危險(xiǎn)因素

2靶器官損害

3糖尿病

4并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。5.高血壓的危險(xiǎn)分層高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-17或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危（男性<55歲、女性<65歲）

中危高危Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危Ⅳ靶器官損害或糖尿病并存的臨床情況很高危很高危很高危6.其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓

高血壓的治療

治療目的治療原則非藥物治療高血壓的藥物治療7.高血壓的治療治療

基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。8.基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患極高/高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)生活方式干預(yù)9.初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、極高/高危中危低危立即開始按低危、中危、高危及很高危分層治療策略極高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期約1個(gè)月的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。低危病人：對(duì)患者進(jìn)行約3個(gè)月的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。10.按低危、中危、高危及很高危分層治療策略10.高血壓的藥物治療用藥目的用藥時(shí)機(jī)用藥原則藥物種類聯(lián)合用藥危險(xiǎn)因素的處理11.高血壓的藥物治療用藥目的11.I、高血壓的藥物治療目的通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。12.I、高血壓的藥物治療目的通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中II降壓藥物治療的時(shí)機(jī)高危、極高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開始降壓藥物治療。13.II降壓藥物治療的時(shí)機(jī)高危、極高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立III抗高血壓藥物治療的原則1）小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。14.III抗高血壓藥物治療的原則1）小劑量：初始治療時(shí)通常3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。15.3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治IV抗高壓藥的種類

利尿藥β受體阻斷劑（β-RB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，CCB）16.IV抗高壓藥的種類利尿藥16.

降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

17.降壓藥物（5類一線藥物）17.

利尿劑

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。18.利尿劑18.

2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β

（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

19.2、β－受體阻滯劑19.

β－受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。20.β－受體阻滯劑20.

3、鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

21.3、鈣通道阻滯劑21.

鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。22.鈣通道阻滯劑22.4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。23.4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑23.

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用。24.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑24.5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

25.5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑25.V降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。26.V降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用26.聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。27.聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，

聯(lián)合治療方案推薦參考

（D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）

28.聯(lián)合治療方案推薦參考

（D-CVII相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理1.調(diào)脂冶療血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險(xiǎn)，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其它心血管病危險(xiǎn)因素。29.VII相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理1.調(diào)脂冶療29.對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議如下：首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。他汀類藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測(cè)血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。30.對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度2抗血小板治療

阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認(rèn)可，可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。31.2抗血小板治療阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用有3.血糖控制

1）治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。

2)于老年人，血糖控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可

3)對(duì)于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平.(即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時(shí)≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%）32.3.血糖控制1）治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤64.綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素

高血壓患者往往同時(shí)存在多個(gè)心血管病危險(xiǎn)組分，包括危險(xiǎn)因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。33.4.綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素高血壓患者往往同時(shí)存在多個(gè)心血李xx男50歲平素吸煙喝酒健康體檢發(fā)現(xiàn)BP170／102mmHgBMI26.5FPG10.1mmol

心電圖顯示：左心室肥厚彩超：重度脂肪肝

血脂：CHO5.9MMOL／LTG6.3MMOL／LLDL-C4.58MMOL／L家族史：其父患高血壓案例