內(nèi)科-呼吸衰竭課件1

呼吸衰竭唐城醫(yī)院呼吸科王建輝呼吸衰竭唐城醫(yī)院呼吸科王建輝內(nèi)科-呼吸衰竭課件12023/9/143概念

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。2023/8/53概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣2023/9/144病因

1、呼吸道阻塞性病變

2、肺組織病變3、肺血管疾病4、胸廓胸膜病變5、神經(jīng)肌肉疾病2023/8/54病因1、呼吸道阻塞性病變2023/9/145病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見氣道阻塞性病變：COPD、哮喘肺組織病變：肺結(jié)核、肺炎肺血管疾?。悍嗡ㄈ乩c胸膜病變：氣胸、胸廓畸形神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病：腦血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎2023/8/55病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見2023/9/146分類呼吸衰竭急性慢性按血?dú)馔庵苄园窗l(fā)病機(jī)制按呼吸環(huán)節(jié)中樞性按發(fā)生過(guò)程Ⅰ型Ⅱ型換氣障礙通氣障礙2023/8/56分類呼吸衰竭急性慢性按血?dú)馔庵苄园窗l(fā)2023/9/147一、根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?.I型呼吸衰竭

血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是（PaO2）<60mmHg，PaCO2降低或正常。主要見于肺換氣障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈分流）疾病。2.II型呼吸衰竭

血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是（PaO2）<60mmHg，同時(shí)伴有（PaCO2）>50mmHg。系肺泡通氣不足所致。2023/8/57一、根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?023/9/148分類

PaO2

（mmHg）

PaCO2

（mmHg）正常80-10035-45Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭2023/8/58分類PaO2PaCO2正常80-12023/9/149二、根據(jù)病程分類1.急性呼吸衰竭

由于某些突發(fā)的致病因素引起，如ARDS。2.慢性呼吸衰竭指一些慢性疾病，如COPD。

另一種臨床較常見的情況是在慢性呼吸衰竭的基礎(chǔ)上，因合并呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣或并發(fā)氣胸等情況，病情急性加重，稱為慢性呼吸衰竭急性加重。2023/8/59二、根據(jù)病程分類2023/9/1410三、按發(fā)病機(jī)制分類：

①中樞性呼衰：

呼吸泵:

驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織、胸廓

泵衰竭:

主要引起通氣功能障礙，表現(xiàn)為Ⅱ

型呼衰2023/8/510三、按發(fā)病機(jī)制分類：2023/9/1411②周圍性呼衰：

肺衰竭：肺組織、氣道阻塞和肺血管病變?cè)斐傻暮羲?/p>

肺組織和肺血管病變常引起換氣功能障礙，表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭氣道阻塞性疾病影響通氣功能障礙，表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭2023/8/511②周圍性呼衰：2023/9/1412發(fā)病機(jī)制

肺通氣功能障礙

通氣/血流比例失調(diào)

肺動(dòng)-靜脈樣分流增加

彌散障礙2023/8/512發(fā)病機(jī)制肺通氣功能障礙2023/9/14131.

肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙

肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓

、肺泡二氧化碳

Ⅱ型呼吸衰竭。2023/8/5131.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總2023/9/1414通氣減少2023/8/514通氣減少2023/9/1415肺泡通氣量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通氣不足引起PAO2降低和PACO2升高肺通氣不足2023/8/515肺泡通氣量（L/min）PAO2（mmH2023/9/14162.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)現(xiàn)。彌散障礙指O2、CO2等氣體通過(guò)肺泡膜進(jìn)行交換的彌散過(guò)程發(fā)生障礙。2023/8/5162.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)影響彌散的因素：

彌散面積

肺泡膜的厚度和通透性

氣體和血液的接觸時(shí)間

氣體彌散能力

氣體分壓差

其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。影響彌散的因素：CO2通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜的彌散能力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。CO2通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜的彌散能力為氧的21倍，彌散2023/9/1419通常以低氧為主彌散障礙O22023/8/519通常以低氧為主彌散障礙O22023/9/1420

3.通氣/血流比例失調(diào)

正常成人靜息狀態(tài)下，通氣/血流比值約為0.8。正常情況下，每分鐘通氣量為4升，每分鐘血流量為5升。通氣/血流比例失調(diào)通常僅產(chǎn)生低氧血癥，而無(wú)CO2潴留，然而嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。2023/8/5203.通氣/血流比例失調(diào)2023/9/1421肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖2023/8/521肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖2023/9/1422通氣/血流比例失調(diào)通氣／血流比例對(duì)氣體交換的影響2023/8/522通氣/血流比例失調(diào)通氣／血流比例對(duì)氣體交2023/9/1423

4.肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加，使肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行氣體交換，未經(jīng)氧合的靜脈血直接流入肺靜脈，導(dǎo)致PAO2降低，是通氣/血流比例失調(diào)的特例。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。2023/8/5234.肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加肺動(dòng)-靜脈呼吸衰竭主要病理生理特點(diǎn)為：

1、缺氧

2、CO2潴留呼吸衰竭主要病理生理特點(diǎn)為：2023/9/1425缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響（一）對(duì)中樞神經(jīng)的影響（二）對(duì)心臟、血管的影響（三）對(duì)呼吸的影響（四）對(duì)肝、腎、胃腸道和造血系統(tǒng)的影響（五）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響2023/8/525缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響2023/9/1426缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦組織對(duì)缺氧敏感，缺氧最容易引起腦功能障礙完全停止供氧4～5min

不可逆的腦損害急性缺氧

煩躁不安、抽搐，短時(shí)間內(nèi)死亡輕度缺氧注意力不集中、智力減退、定向障礙PaO2＜50mmHg

煩躁不安、神志恍惚、譫妄PaO2＜30mmHg神志喪失、昏迷PaO2＜20mmHg不可逆的腦細(xì)胞損傷2023/8/526缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦組織對(duì)缺氧敏感2023/9/1427CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕度CO2增加

腦皮質(zhì)興奮

失眠、精神興奮、煩躁不安等癥狀PaCO2繼續(xù)升高腦皮質(zhì)下層受抑制

中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)

肺性腦病CO2潴留

腦血管擴(kuò)張、腦血管通透性增加

腦細(xì)胞及間質(zhì)水腫

顱內(nèi)壓增高

壓迫腦組織和血管加重腦缺氧2023/8/527CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕度CO22023/9/1428缺氧對(duì)心臟、循環(huán)的影響缺氧早期可興奮心血管運(yùn)動(dòng)中樞

心率、心排血量、血壓

保證心腦血液供應(yīng)。嚴(yán)重缺氧

心率

、心肌的舒縮功能、心輸出量血壓心力衰竭、休克；心律失常甚至室顫致死。長(zhǎng)期慢性缺氧

肺小動(dòng)脈血管收縮、痙攣，肺循環(huán)阻力

肺動(dòng)脈高壓慢性肺源性心臟病。2023/8/528缺氧對(duì)心臟、循環(huán)的影響缺氧早期可興奮心血2023/9/1429CO2潴留對(duì)心臟、循環(huán)的影響心排血量、心率、血壓腦血管、冠狀血管舒張皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張

四肢紅潤(rùn)、溫暖、多汗腎、脾和肌肉血管收縮嚴(yán)重CO2潴留

心輸出量、心律失常甚至室顫致死2023/8/529CO2潴留對(duì)心臟、循環(huán)的影響心排血量、2023/9/1430缺氧對(duì)呼吸的影響缺氧（PaO2<60mmHg）興奮頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性使呼吸加深加快。缺氧加重PaO2<30mmHg，抑制呼吸中樞呼吸變淺變慢。2023/8/530缺氧對(duì)呼吸的影響缺氧（PaO2<60mm2023/9/1431CO2潴留對(duì)呼吸的影響PaCO2

刺激呼吸中樞化學(xué)感受器呼吸加深加快通氣量。

PaCO2每增加1mmHg、通氣量增加2L/min。PaCO2>80mmHg

呼吸中樞受抑制

通氣量↓較長(zhǎng)時(shí)間高PaCO2使呼吸中樞適應(yīng)高PaCO2，此時(shí)若吸入高濃度的氧會(huì)解除低氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用，反而使通氣量減少，加重了高碳酸血癥。2023/8/531CO2潴留對(duì)呼吸的影響PaCO2刺激2023/9/1432缺氧對(duì)造血系統(tǒng)的影響缺氧可以刺激骨髓造血功能增強(qiáng)使紅細(xì)胞生成素增加紅細(xì)胞、血蛋白增多，有利于增加血液攜氧量，但亦增加血液粘稠度，加重肺循環(huán)和右心負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期缺氧可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，血液進(jìn)入高凝狀態(tài)，DIC。2023/8/532缺氧對(duì)造血系統(tǒng)的影響缺氧可以刺激骨髓造血2023/9/1433缺氧對(duì)消化系統(tǒng)的影響缺氧可引起肝血管收縮、損害肝細(xì)胞使轉(zhuǎn)移酶增高。缺氧糾正后肝功能可恢復(fù)正常。缺氧使胃壁血管收縮、胃酸分泌增多，胃粘膜糜爛、壞死、出血與潰瘍形成。2023/8/533缺氧對(duì)消化系統(tǒng)的影響缺氧可引起肝血管收縮2023/9/1434缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。2023/8/534缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響2023/9/1435臨床表現(xiàn)

呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與缺氧和高碳酸血癥的嚴(yán)重程度和發(fā)生速度有關(guān)。一、導(dǎo)致呼吸衰竭原發(fā)疾病的表現(xiàn)；二、低氧血癥的表現(xiàn)；三、高碳酸血癥的表現(xiàn)；四、呼吸衰竭所致并發(fā)癥；五、多臟器功能衰竭的表現(xiàn)。2023/8/535臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與缺2023/9/1436肺性腦病的表現(xiàn)

肺性腦病是呼吸衰竭患者缺氧和高碳酸血癥引起的神經(jīng)精神障礙綜合癥，為慢性肺心病晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生率約為30%，病死率高。肺性腦病的發(fā)病機(jī)制主要由于高碳酸血癥、低氧血癥和酸中毒引起的腦水腫有關(guān)，尤其是高碳酸血癥，PaCO2升高引起腦血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致腦細(xì)胞間質(zhì)水腫。2023/8/536肺性腦病的表現(xiàn)肺性腦病是呼吸衰竭2023/9/1437臨床表現(xiàn)多臟器功能衰竭：

機(jī)體在遭受呼吸衰竭的打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn)２個(gè)或２個(gè)以上臟器功能衰竭。如休克、上消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭、肝功能衰竭等。2023/8/537臨床表現(xiàn)多臟器功能衰竭：2023/9/14PresentationByZhaoJie38呼吸衰竭的診斷2023/8/5PresentationByZhaoJi2023/9/1439診斷

①根據(jù)能夠引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病，如慢性阻塞性肺病、肺心病，支氣管哮喘等；

②根據(jù)缺氧和高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)，及由此造成的全身多臟器功能損害的臨床表現(xiàn)；③根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

④排除其他能誘發(fā)精神障礙的原因；2023/8/539診斷①根據(jù)能夠引起呼吸衰竭的原發(fā)疾2023/9/1440動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ咴\斷中最重要的輔助檢查！2023/8/540動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ咴\斷中最重要的輔助檢2023/9/1441PaO2>60mmHgPaCO235～45mmHg

無(wú)呼吸衰竭PaO2<60mmHgPaCO2

正?；蚪档汀裥秃羲aO2<60mmHgPaCO2>50mmHg

→Ⅱ型呼衰

一、判斷有無(wú)呼吸衰竭

(PaO2\PaCO2)2023/8/541PaO2>60mmHgPaCO22023/9/1442二、判斷有無(wú)酸堿失衡（ＰH）

ＰH7.35－7.45

→正?；虼鷥斝运釅A失衡ＰH<7.35

→失代償性酸中毒(呼吸性或代謝性)

ＰH>7.45

→失代償性堿中毒(呼吸性或代謝性)2023/8/542二、判斷有無(wú)酸堿失衡（ＰH）2023/9/1443呼吸衰竭的治療2023/8/543呼吸衰竭的治療2023/9/1444治療的原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥2023/8/544治療的原則保持呼吸道通暢2023/9/1445一、保持呼吸道通暢

對(duì)任何類型的呼吸衰竭，保持呼吸道暢通是最基本、最重要的治療措施。氣道不暢使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，會(huì)加重呼吸肌疲勞，氣道阻塞致分泌物排出困難將加重感染。通氣量減少是PaO2下降和PaCO2上升的最主要原因。氣道暢通是保持病人呼吸及氧療的基礎(chǔ)。2023/8/545一、保持呼吸道通暢對(duì)任何類2023/9/1446保持呼吸道通暢清除呼吸道分泌物，暢通氣道（一）鼓勵(lì)患者咳嗽,主動(dòng)將痰咳出；（二）病情允許時(shí)勤翻身,勤拍背,物理排痰；（三）化痰祛痰藥物,禁用鎮(zhèn)咳劑；（四）霧化吸入,保持氣道濕潤(rùn)；（五）補(bǔ)充足夠的液體；（六）解痙平喘：使用支氣管擴(kuò)張劑；（七）昏迷病人及不能主動(dòng)排痰的病人可行氣管插管或氣管切開建立人工氣道,機(jī)械通氣。2023/8/546保持呼吸道通暢清除呼吸道分泌物，暢通氣道2023/9/1447人工氣道的選擇無(wú)創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣有創(chuàng)性經(jīng)口插管有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管有創(chuàng)性氣管切開2023/8/547人工氣道的選擇無(wú)創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2023/9/14482023/8/5482023/9/1449適應(yīng)癥自主呼吸消失通氣不足，二氧化碳潴留緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難癥狀改善吸入氣在肺內(nèi)分布，糾正通氣/血流比例失調(diào)機(jī)械通氣臨床思維要點(diǎn)是否需要機(jī)械通氣2023/8/549適應(yīng)癥機(jī)械通氣臨床思維要點(diǎn)是否需要機(jī)械通2023/9/14502023/8/5502023/9/14512023/8/5512023/9/14522023/8/5522023/9/1453相對(duì)禁忌證

大咯血發(fā)生窒息肺大泡急性心肌梗塞氣胸未作胸腔引流者2023/8/553相對(duì)禁忌證2023/9/1454呼吸興奮劑通過(guò)刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。臨床適應(yīng)證：因中樞抑制為主的低通氣量要權(quán)衡利弊在應(yīng)用呼吸興奮劑的同時(shí)，應(yīng)重視減輕胸、肺和氣道的機(jī)械負(fù)荷。如；吸痰、支擴(kuò)劑、消除肺間質(zhì)水腫等。2023/8/554呼吸興奮劑通過(guò)刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受2023/9/1455

注意：呼吸興奮劑的使用應(yīng)首先改善其呼吸道的阻塞，如氣道內(nèi)存在大量的分泌物，僅加大呼吸運(yùn)動(dòng)是無(wú)法增加通氣量的，反而增大氧耗，增加呼吸功，還會(huì)加速呼吸肌疲勞，加重呼吸衰竭。呼吸興奮劑:

2023/8/555注意：呼吸興奮劑的使用應(yīng)首先改善2023/9/1456治療：

二、氧療氧療：通過(guò)增加吸入氧濃度來(lái)糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧氣療法。合理的氧療使體內(nèi)可利用氧明顯增加，減少呼吸作功，降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓。COPD引起的呼衰病人長(zhǎng)期低流量吸氧能降低肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓，增強(qiáng)心肌收縮力，提高病人活動(dòng)耐力，延長(zhǎng)生存時(shí)間。2023/8/556治療：

二、氧療氧療：通過(guò)增加吸入氧濃度2023/9/1457氧療慢性呼吸衰竭患者合理的氧療：方法：控制性低濃度給氧；目標(biāo)：爭(zhēng)取在較短時(shí)間內(nèi)使患者PaO2在60mmHg或SaO2于90%或略高；PaCO2不出現(xiàn)明顯上升。（PaO2的恢復(fù)優(yōu)先考慮）2023/8/557氧療慢性呼吸衰竭患者合理的氧療：2023/9/1458合理氧療急性呼吸衰竭通過(guò)吸氧盡可能使PaO2接近正常范圍慢性缺O(jiān)2使PaO2在60mmHg

或SaO2在90%

不伴CO2潴留的低氧血癥可予較高濃度的吸氧(>35%)。使PaO2提高到60mmHg或SaO2達(dá)90%以上。伴CO2潴留的低氧血癥應(yīng)予低濃度持續(xù)吸氧(〈35%)。控制PaO2在60mmHg或SaO2于90%或略高。2023/8/558合理氧療急性呼吸衰竭通過(guò)吸氧盡可能使Pa2023/9/1459氧療常用給氧法：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管插管機(jī)械通氣給氧。吸入氧濃度（FiO2）與吸入氧流量的關(guān)系FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）慢性呼吸衰竭，特別是Ⅱ型呼吸衰竭患者氧療的原則是持續(xù)低流量，低濃度吸氧。低流量是指氧流量1-2升/分。低濃度是指氧濃度25-29%。持續(xù)24小時(shí)，至少15小時(shí)給氧。2023/8/559氧療常用給氧法：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管2023/9/14602023/8/5602023/9/14612023/8/5612023/9/1462治療：

三、糾正酸堿平衡失調(diào)

慢性呼吸衰竭的酸堿紊亂主要包括：1、呼吸性酸中毒；2、呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒；3、呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒；4、代謝性堿中毒；5、三重紊亂。2023/8/562治療：

三、糾正酸堿平衡失調(diào)慢性呼吸衰2023/9/14631呼酸：只有增加肺泡通氣量才能糾正。2呼酸并代酸：

由于缺氧、血容量不足、心排量減少和周圍循環(huán)障礙，體內(nèi)固定酸增加，腎功能損害影響酸性代謝產(chǎn)物的排出。

pH＜7.20時(shí)，才補(bǔ)充堿劑。3呼酸并代堿：由于藥物補(bǔ)堿、利尿劑、激素的應(yīng)用等因素。適量給予氯化鉀。2023/8/5631呼酸：只有增加肺泡通氣量才能糾正。2023/9/14644呼堿：因通氣過(guò)度排出CO2過(guò)多所致。紙袋呼吸、面罩給氧。5呼堿并代堿：短期內(nèi)排出CO2過(guò)多，又因腎代償，機(jī)體碳酸氫鹽絕對(duì)量增多所致。精氨酸10～20g，定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?023/8/5644呼堿：因通氣過(guò)度排出CO2過(guò)多所致2023/9/1465糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀低鈉為常見，應(yīng)及時(shí)糾正。2023/8/565糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)