醫(yī)療糾紛處理有關(guān)法律問題座醫(yī)生

醫(yī)療糾紛涉及的有關(guān)法律問題

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背景材料

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)顯示，從2006年到2010年，全國醫(yī)療暴力事件增加70%

全國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起，尤其近兩年來，醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯上升，增長幅度超過100%。在數(shù)量龐大的醫(yī)療糾紛中，有將近70%的醫(yī)療糾紛滯留在醫(yī)院，只有30%的糾紛得到了解決，部分糾紛演化成了上訪案件-----北京市西城區(qū)法院報(bào)告2011.3

2013年3月兩會期間，全國人大代表、山東省腫瘤防治研究院院長于金明帶來的一項(xiàng)華東地區(qū)30家醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系的調(diào)查結(jié)果顯示，僅10%的患者信任醫(yī)生

針對醫(yī)護(hù)人員的暴力升級

近年來先后出現(xiàn)多起惡性事件哈爾濱醫(yī)大附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)師被殺案件北大人民醫(yī)院醫(yī)生被砍案件溫嶺醫(yī)院醫(yī)生被殺案件廣州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)生被傷害案件處理醫(yī)患糾紛所涉及的主要法律法規(guī)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》2010.7實(shí)施《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》1999.5醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范等第一講概述一、概念辨析：

醫(yī)療糾紛非法行醫(yī)醫(yī)療損害醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛：醫(yī)患雙方基于醫(yī)療行為所發(fā)生的權(quán)利義務(wù)爭議非法行醫(yī)：無醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)從事診療活動，包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動和擅自開業(yè)從事診療活動

醫(yī)療損害：

醫(yī)療損害是指因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未盡相關(guān)法律法規(guī)和診療技術(shù)規(guī)范所規(guī)定的注意義務(wù)，在診療過程中發(fā)生過錯(cuò)，而對患者造成身體上或精神上的損害結(jié)果。

醫(yī)療美容出現(xiàn)損害，屬于醫(yī)療損害嗎？

《侵權(quán)責(zé)任法》出臺之前醫(yī)療糾紛醫(yī)療損害賠償糾紛（侵權(quán)糾紛）醫(yī)療合同糾紛（違約糾紛）醫(yī)療事故賠償糾紛一般醫(yī)療損害賠償糾紛醫(yī)療事故：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

分為四級：一級：造成患者死亡、重度殘疾的二級：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的三級：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的四級：造成患者明顯人身損害的其他后果的《侵權(quán)責(zé)任法》生效后，醫(yī)療事故概念已被醫(yī)療損害取代《侵權(quán)責(zé)任法》出臺后醫(yī)療糾紛醫(yī)療損害賠償糾紛（侵權(quán)糾紛）醫(yī)療合同糾紛（違約糾紛）二、醫(yī)患雙方法律關(guān)系的屬性主要是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系：要約承諾合同內(nèi)容事先無法確定醫(yī)方不得拒絕締約手段債務(wù)而非結(jié)果債務(wù)醫(yī)生高度注意義務(wù)及治療特權(quán)

患者的協(xié)力義務(wù)

三、醫(yī)療糾紛所涉及的患者權(quán)利主要種類生命權(quán)健康權(quán)身體權(quán)隱私權(quán):私人生活秘密、私生活空間以及私生活的安寧狀態(tài)知情權(quán)：知情、理解、同意選擇權(quán)拒絕權(quán)同意權(quán)財(cái)產(chǎn)權(quán)四、醫(yī)患糾紛的主要訴訟類型當(dāng)患者權(quán)益受損，可選擇提起合同違約責(zé)任之訴或侵權(quán)責(zé)任之訴合同違約之訴：

無過錯(cuò)原則

一般不支持精神損害賠償

訴訟時(shí)效2年

侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件：

過錯(cuò)

違法行為

損害后果

因果關(guān)系

人身損害侵權(quán)之訴訴訟時(shí)效1年五、醫(yī)療損害賠償責(zé)任主要特征

1、過錯(cuò)責(zé)任無過錯(cuò)無責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。2、醫(yī)方承擔(dān)高度謹(jǐn)慎義務(wù)3、醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件

診療行為

醫(yī)方過錯(cuò)

患者損害

診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系過錯(cuò)的判斷：主觀狀態(tài)→客觀行為：注意義務(wù)分為疏忽大意（疏忽）的過錯(cuò)與過于自信（懈?。┑倪^錯(cuò)界定：一般以是否違反謹(jǐn)慎注意義務(wù)為判斷依據(jù)。謹(jǐn)慎義務(wù)的來源：法律醫(yī)療常規(guī)規(guī)范等若有違反即為違反謹(jǐn)慎義務(wù)，構(gòu)成過錯(cuò)。因果關(guān)系的判斷因果關(guān)系分法律上的因果關(guān)系和事實(shí)上的因果關(guān)系法律上的因果關(guān)系：法律事實(shí)相當(dāng)因果關(guān)系

“無此行為，雖不必生此損害；有此行為，通常必生此種損害”

事實(shí)（醫(yī)學(xué)）因果關(guān)系：有無臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，以判斷是否存在因果關(guān)系

病人院外自殺，醫(yī)院是否擔(dān)責(zé)

2009年3月，患者李某到醫(yī)院就診，被診斷為肺癌晚期，住院治療。同年4月3日19時(shí)許，患者在醫(yī)院門口天橋跳橋自殺身亡。

患者家屬訴稱，雖然患者死亡的主觀原因是其自身造成，但客觀上醫(yī)院作為具備三甲資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)院，沒有盡到其應(yīng)盡的護(hù)理義務(wù)，疏于管理，任由病人自由出入醫(yī)院。在發(fā)現(xiàn)病人失蹤后，醫(yī)院也未采取任何有效的措施尋找或及時(shí)告知病人家屬。患者的死亡在客觀上與醫(yī)院的重大過失具有直接因果關(guān)系，由于醫(yī)院的過錯(cuò)使得家屬蒙受失去親人的巨大精神痛苦。要求醫(yī)院賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計(jì)17.3萬余元。

醫(yī)院辯稱，入院當(dāng)時(shí)，醫(yī)院就明確以書面形式告知患者及家屬，住院病人不得隨便外出?；颊呷朐汉?，醫(yī)院確定其護(hù)理等級為三級，其在治療期間病情平穩(wěn)，無任何異常表現(xiàn)。事發(fā)當(dāng)天，患者在醫(yī)院門口過街天橋跳橋自殺，其死亡系自殺，應(yīng)由其自行承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)院已經(jīng)盡到了診療義務(wù)范圍內(nèi)的注意義務(wù)和管理職責(zé)，沒有過錯(cuò)，患者死亡與醫(yī)院診療活動之間沒有因果關(guān)系，不同意賠償。參考資料：

美國醫(yī)療事故認(rèn)定四大要素：1.明確的醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)生路過相助，不算建立醫(yī)患關(guān)系）；2.醫(yī)護(hù)/醫(yī)院存在偏離常規(guī)的診療行為；3.直接的因果關(guān)系：醫(yī)護(hù)/醫(yī)院的不當(dāng)行為是損傷的直接原因；4.必須存在損傷。即使不當(dāng)行為存在，但若缺乏損傷，不足以立案賠償。這四條必須全部滿足，舉證責(zé)任在原告。六、醫(yī)療糾紛處理方式歷史回顧第一階段（1950年——1959年）：這一時(shí)期側(cè)重于法律裁決，直接由司法部門處理,多涉及刑事第二階段(1959年——1977年）：這一時(shí)期主要由衛(wèi)生行政部門定性處理，法院一般不參與第三階段(1978年——l997年）國務(wù)院于1987年6月29日發(fā)布了《醫(yī)療事故處理辦法》，就醫(yī)療事故的處理程序做出了明確的規(guī)定第四階段(1997年——2002年3月）：1997年3月l4日，第八屆全國人民代表大會第五次會議修訂通過了《中華人民共和國刑法》，新《刑法》增加了醫(yī)療事故罪第五個(gè)階段(2002年4月-2010年7月）：2002年4月1日，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》開始生效。2002年4月14曰國務(wù)院正式頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第六個(gè)階段（2010年7月至今）：《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》于2010年7月1日正式實(shí)施七、目前醫(yī)療糾紛解決途徑雙方和解：調(diào)解：

行政調(diào)解

人民調(diào)解

行業(yè)調(diào)解

民事訴訟：案由：醫(yī)療損害賠償

醫(yī)療服務(wù)合同違約

訴前調(diào)解由法院確認(rèn)調(diào)解書的法律效力

八、當(dāng)前醫(yī)療糾紛訴訟案件的主要特點(diǎn)一）高索賠金額（1）患方對醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識不夠，且在糾紛發(fā)生后缺乏必要指導(dǎo)，僅以診療效果作為判斷依據(jù)，盲目訴訟，提出高額賠償要求（2）由于醫(yī)患雙方溝通不暢，信息不對等，一些患方自認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在診療過錯(cuò)或瑕疵，為宣泄不滿而在主張?jiān)V訟請求時(shí)，脫離實(shí)際地漫天要價(jià)（3）患者在診療過程中經(jīng)歷了較嚴(yán)重的身體創(chuàng)傷和精神痛苦，并支出高額費(fèi)用。二）因診療行為的細(xì)節(jié)瑕疵等引發(fā)矛盾的案件增多常見的患者訴因：1、檢查、治療、用藥不當(dāng)；

2、操作程序不規(guī)范；3、病史記錄不完整或涂改；4、術(shù)前缺乏溝通或者治療方案與患者協(xié)商不夠等等三）出現(xiàn)了一些以醫(yī)鬧為主體的高額索賠事件27歲男性患急性重癥胰腺炎，送瑞金醫(yī)院、中山醫(yī)院、華山醫(yī)院均被拒收，華東醫(yī)院同意收治，后病重死亡，家屬請來職業(yè)醫(yī)鬧，要求賠償140萬。華東醫(yī)院于2013年5月29日發(fā)出聲明稱“醫(yī)院不予賠償?！?/p>

醫(yī)療事故（或醫(yī)療損害）發(fā)生的直接原因

（訴訟實(shí)務(wù)總結(jié)）不進(jìn)行鑒別診斷漏診或誤診疾病手術(shù)醫(yī)生未嚴(yán)格保護(hù)鄰近器官，未嚴(yán)格觀察病情延誤手術(shù)時(shí)機(jī)不按藥典規(guī)范用藥不重視重要檢測報(bào)告涂改或篡改病歷等第二講醫(yī)療損害賠償分述------以侵權(quán)責(zé)任法為核心主要內(nèi)容評述未盡事宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)及其應(yīng)對《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)醫(yī)療損害賠償糾紛處理規(guī)定的評述一、特征：結(jié)束兩個(gè)雙軌制的局面：

案由雙軌制：統(tǒng)一為醫(yī)療損害責(zé)任賠償雙軌制：項(xiàng)目及計(jì)算

責(zé)任鑒定雙軌制仍存：醫(yī)療事故鑒定司法鑒定類型化處理醫(yī)療損害賠償糾紛分為三種基本類型：醫(yī)療倫理損害責(zé)任醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任把握醫(yī)患雙方的利益均衡：從實(shí)際上的過錯(cuò)推定回歸過錯(cuò)責(zé)任

第54條2、舉證責(zé)任實(shí)現(xiàn)大體均衡

從舉證責(zé)任倒置到誰主張誰舉證特殊規(guī)定:推定醫(yī)方有過錯(cuò)的情形：第58條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料：程度的判斷？電子病歷的挑戰(zhàn)

案例：見習(xí)醫(yī)師獨(dú)立行醫(yī)，患者受損害，責(zé)任誰擔(dān)？2009年9月18日，莫某不慎跌傷左前臂，隨后被送至富川縣某醫(yī)院，并由不具備醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)資格的首診門診見習(xí)醫(yī)生徐東為其診治，診斷為“左尺橈骨骨折”，并為其做了“左尺橈骨骨折”手法復(fù)位夾板外固定手術(shù)，復(fù)查X線，只建議三天后復(fù)查，沒有交代“不適隨診”處理。同月21日，莫某復(fù)診，檢查“左手腫脹明顯，見水泡形成，左手活動受限，肢端血運(yùn)尚可，左前臂夾板無松脫，松緊適合”，建議“加強(qiáng)功能鍛煉，注意肢端血運(yùn)，3天后復(fù)診，不適隨診”等，同月24日到該院復(fù)診時(shí)，徐東未予以處置；當(dāng)天莫某被送到賀州市廣濟(jì)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)師檢查見：左手明顯腫脹、呈爪形，手指不能運(yùn)動，感覺喪失，松開夾板，前臂皮膚起水泡，夾板壓迫處皮膚呈暗紅色。左前臂DR片示：左尺橈骨遠(yuǎn)段骨折，對線欠佳。診斷為“左尺橈骨骨折、前臂肌肉神經(jīng)缺血性損傷？”經(jīng)司法鑒定，認(rèn)為醫(yī)方診療存在過錯(cuò)并錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，造成骨筋膜室綜合癥，造成莫某左前臂肌肉明顯萎縮、左手指畸形、腕關(guān)節(jié)以下運(yùn)動功能完全喪失的嚴(yán)重傷殘后果。3.統(tǒng)一的人身損害賠償?shù)谑鶙l

侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。第二十二條侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償二、《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)醫(yī)療損害賠償?shù)幕緝?nèi)容解讀

1、知情同意2、治療特權(quán)與患者知情同意3、過錯(cuò)衡量標(biāo)準(zhǔn)----醫(yī)療水準(zhǔn)4、醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量瑕疵責(zé)任5、免責(zé)事由6、病例資料妥善保管義務(wù)7、隱私權(quán)保護(hù)義務(wù)8、合理檢查義務(wù)案例：醫(yī)院變更手術(shù)方式，是否涉嫌侵權(quán)2011年4月18日，患者李桂珍因“雙耳流膿伴聽力下降30年，加重1月”，到重慶主城某醫(yī)院治療。4月20日，李桂珍在醫(yī)院提供的慢性化膿性中耳炎手術(shù)知情同意書和醫(yī)患溝通記錄上簽名。2011年4月21日，李桂珍在全麻下行左耳鼓式探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者自身情況不宜適用原定手術(shù)方式，醫(yī)院決定改行左耳乳突根治手術(shù)。術(shù)后李桂珍左側(cè)嘴角歪斜。李桂珍于2011年4月27日出院，用去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)2.3萬余元。

法院認(rèn)為，根據(jù)重慶市法醫(yī)學(xué)會司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》、《復(fù)函》以及重慶市法醫(yī)學(xué)會司法鑒定所的有關(guān)鑒定人員出庭接受雙方當(dāng)事人質(zhì)詢的有關(guān)情況，足以認(rèn)定醫(yī)院對李桂珍的病情并不存在誤診。但在手術(shù)過程中因手術(shù)方式的變更可能造成的損害，醫(yī)院并未對李桂珍的家屬盡到充分告知的義務(wù)，侵犯了其知情權(quán)和決定權(quán)，讓其承擔(dān)了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，該行為存在過錯(cuò)。醫(yī)院的過錯(cuò)行為與李桂珍目前的損害后果存在一定的因果關(guān)系，是導(dǎo)致其損害后果的間接因素?？紤]到醫(yī)院對李桂珍行左耳乳突根治術(shù)，符合手術(shù)目的，且醫(yī)院的過錯(cuò)行為系間接因素，賠償數(shù)額不宜過高。

具體法條分析：醫(yī)療倫理損害責(zé)任：第55條

（違反告知義務(wù)）醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)：患者為被告知對象

一般情況下的告知

特殊情況的告知

不便告知的情況的處理

生命危急情況的告知（第56條）告知形式及具體要求書面形式要求：說明的程度：明白易懂范圍包括：病情和醫(yī)療措施

手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等還需書面形式內(nèi)容：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)替代方案等第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。如何理解第56條案例：醫(yī)生治療特權(quán)與患者自決權(quán)如何取舍？

2010年12月3日，廣州一名孕婦臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)胎盤早剝，因危及母子生命，必須進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而經(jīng)醫(yī)生、家人輪番勸說，她仍堅(jiān)決拒絕簽字，甚至在手術(shù)臺上也大喊“要自己生”。最終，醫(yī)生征得其家人同意后，強(qiáng)行為其進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任：第57條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

衡量醫(yī)方存在過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療水平實(shí)踐水準(zhǔn)合理醫(yī)生

醫(yī)療水平如何確定

案例

2004年2月25日，欣欣在某醫(yī)院出生，早產(chǎn)3個(gè)月，體重只有1.2公斤，還出現(xiàn)了呼吸窘迫的癥狀，不得不在醫(yī)院住院治療至4月18日。期間，醫(yī)院對欣欣進(jìn)行了插管以及呼吸機(jī)吸氧等治療。兩周后，欣欣又接受了高壓氧治療。欣欣出院時(shí)，醫(yī)生在醫(yī)囑上注明：每個(gè)季度要檢查視力狀況。5月26日，中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院對欣欣進(jìn)行了詳細(xì)檢查，結(jié)果顯示欣欣已達(dá)“視網(wǎng)膜病變晚期”。

欣欣父母稱：該醫(yī)院在整個(gè)治療過程當(dāng)中，沒有對家屬進(jìn)行任何必要的風(fēng)險(xiǎn)告知。早在1984年人民衛(wèi)生出版社出版的《新生兒重癥監(jiān)護(hù)》一書，就曾談到視網(wǎng)膜發(fā)生病變的危險(xiǎn)因素有“給氧治療連續(xù)超過6小時(shí)”等。而該醫(yī)院作為三級甲等醫(yī)院，即使不具備相關(guān)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，也應(yīng)如實(shí)告知家屬治療的風(fēng)險(xiǎn)并通知家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)診。醫(yī)院辯稱：《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》2004年4月才由衛(wèi)生部出臺，欣欣出生的時(shí)候治療并無標(biāo)準(zhǔn)。而事實(shí)上，醫(yī)院方此前采取的操作規(guī)范也與目前的《指南》要求完全相符。院方強(qiáng)調(diào)，早產(chǎn)兒呼吸困難，用氧不可避免，但用氧并非導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生視網(wǎng)膜病變的唯一原因，其根本原因乃是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜本身發(fā)育不全。主治醫(yī)師并非不知道這種治療方式存在潛在危險(xiǎn)，但不用氧可能導(dǎo)致患兒死亡更為嚴(yán)重的后果。案例：醫(yī)生開藥應(yīng)合乎診療規(guī)范2013年7月9日，因感覺不適,懷孕9個(gè)多月的劉女士到新干縣某醫(yī)院婦產(chǎn)科檢查，被告知有血壓較高的癥狀，醫(yī)生為其開了四天量的降壓藥。劉女士回家服用后，感覺身體不適，再次到被告處檢查，發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)胎兒已胎死腹中。后查實(shí)，醫(yī)生開具的降壓藥卡托普利片說明書中載明“可影響胎兒發(fā)育，甚至引起胎兒死亡，孕婦禁用”。高齡懷孕的劉女士得知胎兒死亡原因，異常悲憤。后雙方就賠償事宜協(xié)商未果，原告遂向法院起訴。

案例檢查結(jié)果互認(rèn)帶來的問題

2011年3月21日，袁女士和丈夫到深圳中山泌尿外科醫(yī)院就診。同年7月26日，袁女士夫婦在該醫(yī)院進(jìn)行了胚胎子宮腔內(nèi)移植術(shù)。8月8日顯示受孕成功。在懷孕3個(gè)多月以后流產(chǎn)，原因是梅毒。袁女士稱，流產(chǎn)后，她去醫(yī)院查看檔案，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院檢查報(bào)告單只是做了TRUST一項(xiàng)檢查，袁女士的丈夫在醫(yī)院做了兩項(xiàng)檢查。因認(rèn)為醫(yī)院在沒有排除梅毒的情況下給她做了試管嬰兒手術(shù)，導(dǎo)致流產(chǎn)，袁女士將醫(yī)院告上法庭，索賠共計(jì)18萬余元。

治療前，醫(yī)院曾建議袁女士進(jìn)行腹腔鏡處理輸卵管積液以便提高懷孕幾率，袁女士隨后前往宜春市婦幼保健院行腹腔鏡檢查，2011年4月14日進(jìn)行HIV抗體測定和梅毒TRUST檢查均為陰性。中山泌尿外科醫(yī)院隨后采信并認(rèn)可宜春婦保院的檢查報(bào)告結(jié)果，未重新進(jìn)行梅毒篩查就進(jìn)行了手術(shù)2010年國家衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》的文件，醫(yī)院認(rèn)為他們直接認(rèn)可宜春婦保院的檢查結(jié)果有文件依據(jù)。討論：

不同醫(yī)院結(jié)果互認(rèn)具有積極意義。結(jié)果互認(rèn)具有法律效力的前提：1、該檢驗(yàn)結(jié)果在合理時(shí)間內(nèi)具有醫(yī)學(xué)上的穩(wěn)定性，人為影響大的項(xiàng)目如病理、外來性感染病原等不具有這一特性；2、檢驗(yàn)程序應(yīng)當(dāng)具備統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；3、醫(yī)院等級、水準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)接近。醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任：第59條

因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。

案例：齊二藥賠償案中醫(yī)院的角色與責(zé)任

2006年4月19日起，11名患者在中山三院接受治療時(shí)被注射了后來被認(rèn)定為假藥的齊二藥亮菌甲素注射液，后出現(xiàn)腎衰竭等中毒反應(yīng)，其中9名患者相繼離世。患者和遺屬于2007年3月將中山三院告上廣州市天河區(qū)法院，后法院又依中山三院申請追加齊二藥、廣東省醫(yī)藥保健品有限公司、廣州金蘅源醫(yī)藥貿(mào)易有限公司為系列案被告。11名原告索賠金額從26萬余元至290萬余元不等。

案例：醫(yī)院使用過期藥品的責(zé)任2012年8月26日，張某因腹痛到浦北縣某醫(yī)院處就診，經(jīng)醫(yī)生確診原告患有急性胃炎及急性上呼吸道感染，后住院觀察治療。入院后，張某經(jīng)治療病情有所好轉(zhuǎn)。2012年8月28日，該醫(yī)院對張某注射了有效期至2012年7月的5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml+肌苷注射液+氯化鉀，張某在注射過程中再次出現(xiàn)頭疼等癥狀，體溫再度升高，停止注射之后原告的癥狀有所減輕。此后，張某在該醫(yī)院住院治療，病情時(shí)有反復(fù)，共住院51天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)9140.5元。在其住院期間，主要由其丈夫護(hù)理。2012年9月20日，浦北縣某醫(yī)院就錯(cuò)誤使用過期藥物作出了調(diào)查報(bào)告，并與張某協(xié)商解決，但雙方未能達(dá)成一致意見。無奈之下，張某將醫(yī)院告上了法庭，要求醫(yī)院對給其造成的損失承擔(dān)全部賠償責(zé)任。醫(yī)方免責(zé)的情形：第60條

患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：1.患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；2.醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；3.限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。醫(yī)方其他義務(wù)：醫(yī)方對病歷的保管和提供義務(wù)：第61條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。保護(hù)患者隱私：第62條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。關(guān)于過度檢查：第63條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。有關(guān)病歷的具體要求和實(shí)務(wù)中的做法

1、訴訟實(shí)務(wù)中作為證據(jù)不區(qū)分客觀病歷和主觀病歷2、病歷之間不應(yīng)存在矛盾；應(yīng)當(dāng)如實(shí)書寫，即使有所改動，也應(yīng)保留原始痕跡

實(shí)務(wù)中，常用筆跡鑒定等物證方法鑒定真?zhèn)?/p>

3、按照法律規(guī)定，封存病歷是患者的法定權(quán)利在實(shí)務(wù)中，患方辯護(hù)人一般主張未經(jīng)封存的病歷不作為鑒定檢材。

4、患者對于已經(jīng)完成的病歷隨時(shí)可以復(fù)印復(fù)印件與原件不得存在矛盾

5、病歷完成時(shí)間，絕大部分應(yīng)當(dāng)隨時(shí)或在24小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)生首次查房記錄可在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，最長的為死亡病歷討論記錄，在患者死亡后7天內(nèi)也必須完成。

瑕疵病歷：基本包括：添加內(nèi)容；掩蓋真實(shí)病情；缺頁或不完整；涂改或偽造簽名；整體重寫或偽造案例：醫(yī)方提供病歷有瑕疵被推定有過錯(cuò)2010年8月7日，小慧因“嚴(yán)重頭暈、眼花”經(jīng)120急救車接診至日照某醫(yī)院處，被診斷為心肌炎，先被安排入住保健科病區(qū)，次日下午又轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，后在急救室內(nèi)死亡。小慧父母認(rèn)為醫(yī)院在診療、護(hù)理以及搶救過程中發(fā)生嚴(yán)重失誤，致其女死亡，并給其帶來巨大痛苦，后經(jīng)多次協(xié)商未果，訴至法院要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)45萬元。

醫(yī)院辯稱其診療護(hù)理行為完全符合醫(yī)療操作規(guī)范，無過錯(cuò)，不應(yīng)承擔(dān)小慧死亡的賠償責(zé)任，并提交了小慧的住院病歷予以證明。針對該病歷，原告對病歷的真實(shí)性不認(rèn)可，認(rèn)為病歷中記載對患者搶救關(guān)鍵的一小時(shí)內(nèi)簽名下醫(yī)囑的醫(yī)生根本就不在搶救現(xiàn)場，病歷為虛假病例，不是治療過程的真實(shí)記錄，要求醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。案例：醫(yī)院完成教學(xué)任務(wù)與患者隱私保護(hù)的矛盾如何解決？

2001年9月15日，未婚先孕的王某在男友陪同下到新疆石河子醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院做人工流產(chǎn)。在婦產(chǎn)科醫(yī)生孫某的安排下，王某按要求躺在檢查床上等待檢查。這時(shí)，醫(yī)生叫進(jìn)20多名身穿白大褂的男女圍在床前，王某非常緊張，要求醫(yī)生讓他們出去。醫(yī)生說，沒關(guān)系，他們都是實(shí)習(xí)生。醫(yī)生讓王某躺好，一邊觸摸其身體，一邊向?qū)嵙?xí)生介紹各部位名稱、癥狀等，檢查講解過程約五六分鐘。見習(xí)生均為石河子大學(xué)醫(yī)科大學(xué)九七級本科生。2001年10月8日，王某向新疆石河子市人民法院提起訴訟，狀告新疆石河子醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及當(dāng)事醫(yī)生侵犯其隱私權(quán)，要求給予精神損害賠償。醫(yī)生合理檢查義務(wù)：

案例：

哈爾濱一女童隨母親和外婆到杭州旅游，因臨時(shí)發(fā)病，到杭州某醫(yī)院做“闌尾割除”手術(shù)。7天住院時(shí)間，女童所做的化驗(yàn)包括甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝系列檢查，還有全套檢查，尿常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血譜分析全套檢查、生化全套檢查等，總計(jì)104項(xiàng)。術(shù)后還做了艾滋病檢測。《侵權(quán)責(zé)任法》在“醫(yī)療損害賠償”方面的未盡事宜一、鑒定二元制維持現(xiàn)狀？司法鑒定醫(yī)學(xué)會技術(shù)鑒定一元制？各地的不同做法及其問題：北京上海醫(yī)學(xué)會技術(shù)鑒定存在的硬傷：

專家公開、簽名及出庭

法條鏈接經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)；支付鑒定費(fèi)用的當(dāng)事人可以要求返還鑒定費(fèi)----民事訴訟法第25條最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》若干問題的解釋：人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。衛(wèi)生部關(guān)于做好《侵權(quán)責(zé)任法》貫徹實(shí)施工作的通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]61號）

四、(一)各級醫(yī)學(xué)會要繼續(xù)依法履行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等法定鑒定職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)專家隊(duì)伍建設(shè)和規(guī)章制度建設(shè)

(二)對于司法機(jī)關(guān)或醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定，醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)受理，并可參照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，依法組織鑒定。醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定分級參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行。

二、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的效力問題1、自動失效說2、仍然有效說3、修改說

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)及其應(yīng)對一、《侵權(quán)責(zé)任法》框架下醫(yī)方義務(wù)更加明確醫(yī)方義務(wù)的具體內(nèi)容：告知遵守法律法規(guī)及其他診療規(guī)范尊重患者隱私權(quán)的義務(wù)妥善保管并提供病歷材料的義務(wù)合理檢查的義務(wù)承擔(dān)產(chǎn)品質(zhì)量侵權(quán)不真正連帶責(zé)任的義務(wù)二、推定過錯(cuò)的情形在一定程度彌補(bǔ)了雙方舉證能力的懸殊，同時(shí)強(qiáng)化了醫(yī)方的責(zé)任1、違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

2、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

3、偽造、篡改或者銷毀病歷資料在以上情形下

沒有因果關(guān)系亦有可能擔(dān)責(zé)

三、糾正不良診療習(xí)慣，提高法律風(fēng)險(xiǎn)意識1、檢查、治療、用藥不當(dāng)；過度檢查過度治療大處方

2、操作程序不規(guī)范；3、病史記錄不完整或涂改；4、醫(yī)方態(tài)度差，醫(yī)患缺乏溝通或者治療方案與患者協(xié)商不夠人文素養(yǎng)溝通技巧同理心

四、互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高危機(jī)公關(guān)意識少數(shù)媒體的推波助瀾

“產(chǎn)婦肛門被縫”事件深圳市兒童醫(yī)院“八毛門”事件

1、及時(shí)回應(yīng)媒體迅速跟進(jìn)正面報(bào)道

2.要善于訴諸法律手段

3.求助權(quán)威的檢測和監(jiān)管機(jī)構(gòu)4.重視自媒體及社交媒體意見領(lǐng)袖的作用微博微信五、如何在法律框架內(nèi)杜絕針對醫(yī)務(wù)人員的暴力事件制度性的原因人員和技術(shù)準(zhǔn)入問題

醫(yī)保水平偏低

醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利問題司法救濟(jì)實(shí)效低

現(xiàn)實(shí)解決途徑：

1、醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)

醫(yī)療水平法律意識服務(wù)意識溝通技巧尊重患者

2、方便快捷的糾紛解決機(jī)制患者與醫(yī)務(wù)人員的適當(dāng)隔離3、醫(yī)療保障機(jī)制的完善最終的解決途徑討論：

醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革醫(yī)保體制的完善

謝謝兒童慢性咳嗽與處理1急性咳嗽，時(shí)間短于4周單擊此處添加文本具體內(nèi)容2亞急性咳嗽，時(shí)間介于4－8周單擊此處添加文本具體內(nèi)容3慢性咳嗽，時(shí)間超過8周單擊此處添加文本具體內(nèi)容一.定義CONTENTSONE1二.咳嗽感受器與部位三種感受器

RARlike（快速適應(yīng)性感受器，機(jī)械刺激為主）

Nociceptive（傷害感受器，化學(xué)刺激為主）

Polymodal（咳嗽感受器，機(jī)械刺激與酸）有髓神經(jīng)纖維口咽部、喉、支氣管樹、外耳道與鼓膜A

神經(jīng)纖維C神經(jīng)纖維C類神經(jīng)纖維感受器(VR1)無髓神經(jīng)纖維通過釋放神經(jīng)多肽，刺激RARs主要位于支氣管Opioidreceptor阿片受體,有μ、κ、δ和σ亞型麻醉鎮(zhèn)痛劑通過某些肽類物質(zhì)(如β-內(nèi)啡肽)及μ阿片受體抑制咳嗽呼吸道中也存在μ受體,參與了芬太尼誘發(fā)嗆咳過程慢性咳嗽經(jīng)常（16~62%）同時(shí)由一種以上病因引起UACS，哮喘，GERD是各年齡慢性咳嗽最常見的三種原因慢性咳嗽是57%哮喘和75%GERD的唯一癥狀大多數(shù)慢性咳嗽能明確病因，使治療有效率達(dá)84~98%三.慢性咳嗽的常見病因上呼吸道咳嗽綜合癥(UACS)

慢性鼻竇炎慢性鼻炎，包括過敏性鼻炎增殖體肥大吸入綜合癥

胃食道反流病(GERD)

會厭功能障礙支氣管源性疾病哮喘綜合征病毒感染后咳嗽心因性疾病兒童慢性咳嗽(胸片正常)的常見原因常見的支氣管源性疾病是兒童慢性咳嗽的第一大原因支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘(CVA)

非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(NAEB)<一>哮喘綜合征有慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能異常有咳嗽及喘息發(fā)作，以夜間和清晨為重有特應(yīng)性家族史對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥及支氣管擴(kuò)張藥有效1.支氣管哮喘有慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能大多正常；中央氣道慢性炎癥和支氣管反應(yīng)增高平滑肌收縮刺激肌梭內(nèi)咳嗽感受器以咳嗽為主，偶爾有喘息發(fā)作以夜間和清晨為重對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥，支氣管擴(kuò)張藥有效2.咳嗽變異性哮喘又稱過敏性咳嗽有慢性氣道炎癥，痰液嗜酸細(xì)胞>2.5~5%無氣道高反應(yīng)和肺功能異常僅有咳嗽，無喘息發(fā)作對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥有效；支氣管擴(kuò)張藥無效3.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎激素敏感性咳嗽常用的相關(guān)檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)3％NaCl霧化吸入誘導(dǎo)咳嗽痰液咳出或吸出處理后計(jì)數(shù)嗜酸細(xì)胞數(shù)痰液嗜酸細(xì)胞>2.5~5%誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)RSV毛細(xì)支氣管炎與慢性咳嗽有密切關(guān)系RSV導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)或功能的持續(xù)損害RSV改變神經(jīng)敏感閾值，咳嗽感受器閾值降低RSV誘導(dǎo)RSV-IgE形成，ECP增高RSV誘發(fā)咳嗽(哮喘、肺發(fā)育不全、氣道吸入)<二>病毒感染后咳嗽以夜間及清晨咳嗽為主，可伴有喘息發(fā)作多持續(xù)3－8周，但對于早產(chǎn)兒、小于3個(gè)月的嬰兒及伴有基礎(chǔ)疾病的患兒持續(xù)時(shí)間較長部分伴有特異體質(zhì)的患兒，對糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物治療有效是兒童慢性咳嗽常見原因之一分泌物直接刺激鼻咽部分泌物反流刺激咽喉分泌物導(dǎo)致鼻咽喉部神經(jīng)敏感度增加<三>上呼吸道咳嗽綜合癥

慢性鼻炎過敏性鼻炎常年性非過敏性鼻炎血管運(yùn)動性鼻炎感染性鼻炎慢性鼻竇炎增殖體肥大引起UACS的原因有：臨床表現(xiàn)喉部發(fā)癢、疼痛，咳粘液性痰及清嗓動作有咽后壁分泌物流動感咽后壁可見粘液樣分泌物咽部粘膜呈鵝卵石改變(結(jié)節(jié)狀淋巴濾泡)一代抗組胺藥物/鼻減充藥物有效胃食道反流酸性反流非酸性反流氣管食管瘺吞咽協(xié)調(diào)障礙<四>吸入綜合癥胃食道反流反流形式：食道下端咳嗽感受器反流到咽下部或喉部(咽喉部反流)吸入氣管或支氣管肺多見于小齡幼兒，表現(xiàn)為喂水或奶時(shí)的嗆咳部分見于神經(jīng)肌肉受損或發(fā)育異常的患兒上呼吸道感染后會加重癥狀進(jìn)食稠厚流質(zhì)或鼻飼能明顯改善癥狀吞咽協(xié)調(diào)障礙1.室內(nèi)環(huán)境空氣污染污穢或刺激性有害氣體；氣媒性過敏原2.在集體環(huán)境中生活

幼兒園和小學(xué)<五>慢性或反復(fù)呼吸道感染3.支氣管肺功能結(jié)構(gòu)異常氣道堵塞

支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)壓迫、異位血管.氣道結(jié)構(gòu)異常原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙慢性氣道炎癥麻疹肺炎后,先天性心臟病肺功能異常早產(chǎn)兒、支氣管發(fā)育不良胸部平片或CT：明確肺部病變鼻腔鏡：明確鼻炎及鼻竇炎鼻竇平片或CT：明確鼻竇炎吞鋇、同位素、食道下端pH測定：明確胃食道返流支氣管擴(kuò)張或激發(fā)試驗(yàn)：明確哮喘或病毒感染后咳嗽誘導(dǎo)痰液試驗(yàn)：明確嗜酸細(xì)胞支氣管炎纖支鏡檢查：明確異物超聲心動圖檢查：心臟情況四.常用輔助診斷措施ONE1常見慢性咳嗽的處理方法過敏性鼻炎：鼻用糖皮質(zhì)激素抗組胺藥-減充劑/抗組胺藥避免過敏原/刺激物血管運(yùn)動性鼻炎：鼻用嗅化異丙托品感染后鼻炎：第一代抗組胺藥-減充劑鼻用嗅化異丙托品慢性鼻竇炎：抗生素+抗組胺藥-減充劑

上呼吸道咳嗽綜合癥治療原則避免接觸過敏原;

阻斷或減輕炎癥反應(yīng)和分泌物的產(chǎn)生;

治療感染;

糾正結(jié)構(gòu)異常

診斷為UACS誘發(fā)咳嗽的患者,如果第一代抗組胺藥物和(或)減充血?jiǎng)?A/D)的經(jīng)驗(yàn)性治療沒有效果,下一步應(yīng)進(jìn)行鼻竇的影像學(xué)檢查吸入皮質(zhì)醇，減輕氣道炎癥和氣道反應(yīng)性白三烯受體拮抗劑，

受體激動劑，治療夜間陣發(fā)性咳嗽一般不用祛痰藥、中樞性止咳藥和抗生素咳嗽變異性哮喘

(Coughvariantasthma)吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效對支氣管擴(kuò)張藥物無效嗜酸細(xì)胞性支氣管炎避免反復(fù)呼吸道感染

受體激動劑或溴化異丙托品緩解咳嗽必要時(shí)可吸入糖皮質(zhì)激素一般在1歲后逐漸好轉(zhuǎn)

感染后氣道高反應(yīng)性加強(qiáng)喂養(yǎng)指導(dǎo)稠厚食品鼻飼喂養(yǎng)吞咽協(xié)調(diào)障礙1.針對性抗病原治療2.治療局部慢性病灶3.調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)4.加強(qiáng)營養(yǎng)與鍛煉

慢性遷移性感染重視病史與體檢，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)病史與體檢結(jié)果選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜。先檢查常見病，后少見病。診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如前者條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。慢性咳嗽的病因診斷原則

1．病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍

2．常規(guī)X線胸片檢查

3．胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。

4．胸片無明顯病變者，如被動吸煙、環(huán)境刺激物，則脫離刺激物的接觸，觀察4周。咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素，則進(jìn)入下一步診斷程序。

慢性咳嗽病因診斷流程具體步驟：5．肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)，診斷和鑒別哮喘通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查

6．懷疑呼吸道過敏者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE

和咳嗽敏感性檢測。7．存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS治療，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)ψ儜?yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡

8．對于飲水或喂奶嗆咳者，可考慮改用稠厚食品，必要時(shí)進(jìn)行短期鼻飼喂養(yǎng)。

9．上述檢查仍未確診，或試驗(yàn)治療仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮進(jìn)行高分辨率CT和纖支鏡以及心臟超聲檢查，除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。

10．反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽患者，夜間不咳，較敏感，如上述各項(xiàng)檢查和針對性治療均無效時(shí)，應(yīng)除外心因性咳嗽。

注意點(diǎn)：

1．經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立。

2．部分患者可同時(shí)存在多種病因。如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其它病因謝謝第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過抓時(shí)間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實(shí)、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個(gè)人的評價(jià)，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時(shí)是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡龅牟煌蚨斜匾膮^(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時(shí)行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項(xiàng)考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評論性文字既是對

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價(jià)。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會人脈，動員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實(shí)地測繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅(jiān)持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實(shí)可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點(diǎn)？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個(gè)情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時(shí)已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實(shí)可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實(shí)，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個(gè)性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時(shí)，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎(jiǎng)及其在頒獎(jiǎng)儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎(jiǎng)的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點(diǎn)出了楊振寧獲獎(jiǎng)的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對世界的劫難感到憂傷時(shí)，他會到我們身旁來，好似坐在一個(gè)穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時(shí)候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶