中藥治療亞急性甲狀腺炎的研究進(jìn)展

中藥治療亞急性甲狀腺炎的研究進(jìn)展

亞甲基炎（亞洲炎）也稱為肉芽腫性甲狀腺炎、細(xì)胞性甲狀腺炎或dequirev陽(yáng)性甲狀腺炎。這是一種臨床上常見(jiàn)的甲狀腺炎，約占所有甲狀腺疾病的5%，通常出現(xiàn)在20至40歲的女性。這是一種非選擇性甲狀腺炎。病程較長(zhǎng),一般4~8周,重者長(zhǎng)達(dá)半年以上。臨床上對(duì)于亞急性甲狀腺炎引起的疼痛沒(méi)有確切的治療藥物,西醫(yī)多采用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素治療,雖起效迅速,但減量或停藥易引起病情反復(fù),復(fù)發(fā)率可達(dá)33.3%。所以,如何治療本病及預(yù)防其復(fù)發(fā),仍然是目前治療上的一個(gè)棘手問(wèn)題,中藥在抗病毒方面有獨(dú)到之處,既可避免激素引起的副反應(yīng),又能顯著降低該病的復(fù)發(fā)率。陳如泉教授是湖北省名師,湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,全國(guó)第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,從事臨床、教學(xué)、科研工作五十余載,在甲狀腺疾病診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者隨師侍診,獲益非淺,將老師治療復(fù)發(fā)性亞甲炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1亞甲基炎復(fù)發(fā)的病因和發(fā)病機(jī)制1.1疼痛、犯罪由于長(zhǎng)期使用強(qiáng)的松可能會(huì)誘發(fā)消化道潰瘍、糖尿病、結(jié)核及高血壓病,會(huì)出現(xiàn)滿月臉、水牛背和骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng),故部分患者在疼痛稍緩解后即停藥,激素用量不足,治療不徹底,易反復(fù)發(fā)作。1.2風(fēng)溫邪的熱襲表患者平素體虛,易反復(fù)感染風(fēng)熱邪毒,風(fēng)溫邪熱襲表,熱毒壅盛,灼傷津液,煉液為痰,痰阻氣機(jī),血行不暢,最終致氣血痰熱互結(jié)于頸前而發(fā)“痛癭”。1.3情感異常是從毒副反應(yīng)的表現(xiàn)本病基本病因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱,風(fēng)為百病之長(zhǎng),易兼它邪致病,風(fēng)熱夾痰結(jié)毒,壅滯于頸前,見(jiàn)癭腫而痛,結(jié)聚日久以致氣血阻滯而不暢,導(dǎo)致痰瘀毒邪互結(jié),發(fā)為“結(jié)節(jié)”,則見(jiàn)癭腫堅(jiān)硬而痛。本病病變臟腑主要為肝臟,以肝火上炎為主,同時(shí)存在心火、胃熱等火毒,若兼夾火毒,可見(jiàn)頸前喉結(jié)兩旁腫大,煩熱,多汗,納亢,急躁易怒,面赤,舌紅,苔黃,脈弦數(shù),發(fā)為“甲亢”,火毒上延至頸部,發(fā)為“痛癭”。故患者兼夾有結(jié)節(jié)或甲亢時(shí)易復(fù)發(fā)。1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)患者反復(fù)感染風(fēng)熱毒邪,病邪日久,灼傷津液,煉液為痰,痰阻氣機(jī),影響肝經(jīng)疏泄,肝失疏泄,氣行郁滯,出現(xiàn)肝氣郁結(jié),郁久化熱,郁熱互結(jié)于頸項(xiàng),外熱內(nèi)火相合,可形成肝經(jīng)實(shí)熱證,隨著病情進(jìn)展及藥物治療,大多數(shù)患者正氣恢復(fù),毒邪消散,疾病痊愈,部分患者由于病程遷延日久或失治誤治,病程反復(fù),日久耗氣傷陰,或因素體陽(yáng)氣不足,或陰損及陽(yáng)而致脾腎陽(yáng)虛,陰寒內(nèi)盛,寒凝血瘀,痰血結(jié)于頸前,經(jīng)久不消,形成虛實(shí)夾雜,故病情反復(fù)。2散而不郁,以養(yǎng)血清酶亞急性甲狀腺炎復(fù)發(fā)的病理變化復(fù)雜,累及臟腑很多,病變臟腑涉及肝、肺、胃、心、脾、腎,尤為肝臟。肝的主要生理功能是疏泄,保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá),通而不滯,散而不郁,是調(diào)暢全身氣機(jī),推動(dòng)血和津液運(yùn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié),也是情志活動(dòng)的主要影響。亞甲炎患者往往服藥不規(guī)律、治療不徹底,導(dǎo)致肝經(jīng)郁熱未盡,痰血瘀阻。若肝失疏泄,則氣的升發(fā)不足,氣機(jī)的疏通和發(fā)散不力,氣行郁滯,出現(xiàn)肝氣郁結(jié),兼以外感風(fēng)熱,病邪郁久化熱,郁熱互結(jié)于頸項(xiàng),導(dǎo)致血液的運(yùn)行障礙,則可形成血瘀,或?qū)е陆蛞旱妮敳即x障礙,聚而成痰,痰氣交阻于咽喉,則喉頭有異物感,壓之有觸疼,發(fā)為本病。3治瀉血清,化瘀痛陳教授在對(duì)復(fù)發(fā)性亞甲炎病因、病機(jī)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)和辨證求因的基礎(chǔ)上確定了清肝活血、化瘀止痛的治療大法。該病病位在頸部結(jié)喉處,系肝經(jīng)所行路線,本病始因“肝氣郁結(jié)”而致病變叢生,肝氣不疏則郁而化火,可見(jiàn)發(fā)熱口干、急躁易怒、舌紅脈數(shù)之癥。氣滯必致血瘀,阻于經(jīng)絡(luò),故疼痛明顯,局部腫大,必須得到活血藥方消。所以從肝論治,在辨證求因,審因論治的基礎(chǔ)上確定了清肝活血、化瘀止痛的治療大法,基本方:柴胡、黃芩、玄胡、天葵子、夏枯草、赤芍、貓爪草。遣方用藥,隨癥加減:疼痛加川楝子、忍冬藤,發(fā)熱加板藍(lán)根、蒲公英或連翹,合并甲狀腺結(jié)節(jié)者,加三棱、莪術(shù)、制乳沒(méi)、生甘草。伴有結(jié)節(jié)者,另可加服我院自制活血消癭片、金黃消癭膏或散結(jié)消癭膏外敷。4辨治化痰,結(jié)果見(jiàn)表1部分患者由于病程遷延日久或失治誤治,病程反復(fù),日久耗氣傷陰,損傷正氣,或因素體陽(yáng)氣不足,或陰損及陽(yáng)而致脾腎陽(yáng)虛,陰寒內(nèi)盛,寒凝血瘀,痰血結(jié)于頸前,經(jīng)久不消,致病情反復(fù),故溫陽(yáng)化痰、活血止痛是常用治療變法。方藥:陽(yáng)和湯加減。常用藥物:熟地、肉桂、干姜、當(dāng)歸、蘇子、鹿角膠、麻黃、黨參、甘草。局部腫痛者加赤芍、郁金、延胡索;夾痰者加貝母、瓜蔞皮、貓爪草;如見(jiàn)面色不華、身倦乏力等氣血兩虛癥狀者加黃芪。5復(fù)發(fā)性甲炎的辨證分型亞甲炎復(fù)發(fā)患者與初發(fā)患者,雖然病情有所不同,但復(fù)發(fā)時(shí)病證與初發(fā)者有相同之處,其辨證分型結(jié)合臨床表現(xiàn)主要分為以下三型。5.1亞甲炎—外感風(fēng)熱證甲狀腺腫脹,輕微疼痛,發(fā)熱,頭痛咽痛,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。治法疏風(fēng)清熱,消腫止痛。方藥銀翹散或桑菊飲加減。常用藥物金銀花、連翹、桑葉、杏仁、桔梗、黃芩、板藍(lán)根、牛蒡子、鮮蘆根、生甘草。局部疼痛者加防風(fēng)、白芷以解熱鎮(zhèn)痛;口干明顯者加花粉、沙參、麥冬以清熱生津止渴,痰稠難咯出,加浙貝母、沙參以清肺化痰。金銀花、連翹輕清透表、清熱解毒,板藍(lán)根清熱解毒,有很好的抗菌、抗病毒作用,牛蒡子疏散風(fēng)熱、利咽散結(jié)、解毒消腫,桔梗、杏仁,一升一降,解肌肅肺,全方共奏疏散風(fēng)熱、清熱化痰、消腫止痛之功。病案舉例:某女,48歲,2012年10月9日初診。患者2011年因頸部疼痛在某醫(yī)院診斷為亞甲炎,予口服強(qiáng)的松每日3次,每次10mg,服藥后疼痛止,減量至5mg即疼痛復(fù)發(fā),近一年來(lái)間斷服用強(qiáng)的松,現(xiàn)服用強(qiáng)的松每日1次,每次5mg。1周前突發(fā)感冒,疼痛再次復(fù)發(fā)?，F(xiàn)感左側(cè)頸部隱痛,咽喉疼痛近一周,咳嗽咳黃綠色膿痰,畏寒,余無(wú)特殊不適。否認(rèn)甲狀腺病家族史。查體:甲狀腺腫大不明顯,左側(cè)壓痛(+),無(wú)結(jié)節(jié)及血管雜音,突眼(-),手抖(-),心率100次/分。舌紅,苔薄黃,脈數(shù)。查血沉30mm/h,FT3:3.5pg/ml,FT4:1.38ng/dl,TSH:2.2ulU/L。甲狀腺穿刺:亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷:痛癭,外感風(fēng)熱證。西醫(yī)診斷:亞甲炎。本病外感風(fēng)熱是發(fā)病的關(guān)鍵。治宜疏風(fēng)清熱,宣肺止咳。處方:桑葉10g,杏仁10g,桔梗10g,前胡10g,浙貝母10g,牛蒡子12g,陳皮10g,葛根15g,生甘草10g,沙參15g。7劑,水煎服,每日1劑,分2次溫服。同時(shí),服用強(qiáng)的松每日5mg。二診(2001年10月30日)服上方后,患者畏寒、咽痛、咳嗽咳痰有所好轉(zhuǎn),仍感頸部時(shí)有隱痛,時(shí)左時(shí)右,余未訴特殊不適。查體:甲狀腺腫大不明顯,輕微壓痛,無(wú)結(jié)節(jié)及血管雜音,突眼(-),手抖(-),心率72次/分,律齊。舌紅,苔白,脈弦。本案發(fā)病關(guān)鍵是病久反復(fù)發(fā)作,病邪久郁,肝經(jīng)化熱,痰血瘀阻,治宜疏肝理氣,活血消癭。處方:郁金12g,丹參15g,赤芍15g,貓爪草15g,王不留行15g,鬼箭羽10g,浙貝母12g,制香附10g,生黃芪24g,瓜蔞皮12g,柴胡10g、黃藥子10g。7劑,水煎服,每日1劑,分2次溫服。半年后回訪,患者無(wú)再發(fā)。5.2亞甲炎伴甲醇—肝經(jīng)蘊(yùn)熱證頸部腫脹疼痛,壓痛明顯,畏寒發(fā)熱,多汗、口苦咽干,渴而欲飲、心悸手抖,急躁易怒,多食易饑,小便黃,大便干,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。治法清肝泄熱,活血止痛。方藥:丹梔逍遙散加減。常用藥物:柴胡、黃芩、知母、丹皮、梔子、夏枯草、連翹、板藍(lán)根、乳香、沒(méi)藥、貓爪草、浙貝母、生甘草。局部疼痛明顯者加赤芍以清熱活血、散瘀止痛。柴胡疏肝解郁,使肝氣條達(dá),以復(fù)肝用,具有解熱、抗菌、抗炎、提高免疫力等作用,配伍黃芩、川楝子、牡丹皮、梔子清肝熱瀉肝火,其中炒山梔善清肝熱,并導(dǎo)熱下行,牡丹皮亦能入肝膽血分,清血中之伏火。忍冬藤、玄胡、蒲公英、生甘草清熱解毒、消腫止痛。制乳沒(méi)行氣活血、消癭散結(jié)。赤芍、夏枯草、貓爪草活血化痰散結(jié)。病案舉例:某女,25歲,2013年12月3日初診?；颊?月前因感冒出現(xiàn)咽喉疼痛,發(fā)熱,頸部疼痛在某醫(yī)院診斷為亞甲炎,予以抗炎及激素治療后病情好轉(zhuǎn),一周前再次出現(xiàn)頸部疼痛,偶有心慌,納亢易饑,小便可,大便次數(shù)增多。查體:甲腫Ⅰ度,質(zhì)中,壓痛(+),眼突(-),手抖(+),HR80次/分,舌紅苔黃,脈弦。輔檢:11月28日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血沉20mm/h,FT3:16.74pg/ml,FT4:35.38ng/dl,TSH:0.01uIU/L,甲狀腺彩超示:甲狀腺?gòu)浡圆∽儼榻Y(jié)節(jié)樣改變。甲狀腺穿刺示:亞急性甲狀腺炎(考慮)。中醫(yī)診斷:痛癭,肝郁蘊(yùn)熱證。西醫(yī)診斷:亞甲炎伴甲亢。治法:清肝瀉火,消癭止痛。處方:柴胡l5g,黃芩l5g,連翹15g,玄胡15g,天葵子15g,夏枯草15g,赤芍15g,貓爪草15g,川楝子15g,忍冬藤30g,甘草10g。15劑,每日1劑,水煎服,分2次溫服。同時(shí)服用強(qiáng)的松每天3次,每次10mg;復(fù)方甲亢片5片,每天1次;金黃消癭膏外敷,每日1次。二診(2013年12月17日):服藥半月后,患者頸部疼痛明顯減輕,時(shí)有疼痛,余無(wú)特殊不適。查體:甲腫I度,質(zhì)中,輕微壓痛,突眼(-),手顫(-),HR78次/分,律齊。舌紅,苔白,脈細(xì)。中藥守上方,15劑,每日1劑,水煎服,分2次溫服。強(qiáng)的松減量至每天1次,每次15mg;復(fù)方甲亢片5片,每天1次;金黃消癭膏外敷,每日1次。三診(2014年1月7日):患者訴頸部無(wú)明顯疼痛,納眠可,二便調(diào)。查體:甲腫稍顯,質(zhì)中,無(wú)壓痛,突眼(-),手顫(-),HR75次/分,律齊。舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。查甲狀腺功能正常,血沉4mm/小時(shí)(0~15)。強(qiáng)的松減量至5mg,每天1次;活血消癭片,每次4片,每天3次。5.3溫陽(yáng)化痰,通主血?dú)饧谞钕倌[,疼痛不甚,畏寒肢冷,面色少華,小便清長(zhǎng),大便溏薄,舌苔白膩,脈沉緊。治法溫陽(yáng)化痰,活血止痛。方藥:陽(yáng)和湯加減。常用藥物:熟地、肉桂、干姜、當(dāng)歸、白蘇子、鹿角片、麻黃、黨參、甘草。遣方用藥,隨癥加減:局部腫痛者加赤芍、郁金、延胡索以行氣活血止痛;夾痰者加貝母、瓜蔞皮、貓爪草化痰散結(jié);如見(jiàn)面色不華、身倦乏力等氣血兩虛癥狀者加黃芪益氣養(yǎng)血。方中重用熟地,滋補(bǔ)陰血、填精益髓;配以血肉有情之鹿角膠補(bǔ)腎助陽(yáng)、益精養(yǎng)血,兩者合用,溫陽(yáng)養(yǎng)血,加黃芪補(bǔ)脾益氣,以治其本。少佐以麻黃,宣通經(jīng)絡(luò),與肉桂、白芥子補(bǔ)腎溫經(jīng),散寒化痰藥相配合,可以開(kāi)腠里,散寒結(jié),引陽(yáng)氣由里達(dá)表,通行周身;甘草生用為使,解毒而調(diào)諸藥。病案舉例:某女,39歲,2008年9月23日初診?；颊哂?007年10月因左側(cè)頸部疼痛在某醫(yī)院診斷為亞甲炎,予以口服強(qiáng)的松l0mg每日3次,左側(cè)頸部疼痛較前緩解,逐步減量至停藥后自覺(jué)右側(cè)頸部開(kāi)始出現(xiàn)疼痛,現(xiàn)頸部疼痛較前緩解,仍感頸部不適,痰多,色白,時(shí)感心慌,雙下肢乏力,月經(jīng)正常。否認(rèn)甲狀腺病家族史。查體:甲狀腺腫大不明顯,壓痛(-),無(wú)結(jié)節(jié)及血管雜音,突眼(-),心率76次/分,無(wú)手顫。舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。查FT3:2.97pg/ml,FT4:1.11ng/dl,TSH:2.98ulU/ml。甲狀腺穿刺:亞急性甲狀腺炎。本案發(fā)病關(guān)鍵是病久陽(yáng)氣已虛,陰寒內(nèi)盛,津聚成痰,痰血瘀滯,結(jié)于頸前。治法:溫陽(yáng)化痰,活血止痛。處方:麻黃5g,肉桂5g,鹿角膠l0g(另包烊化)、熟地30g,炒白芥子15g,玄胡20g,川楝子20g,郁金12g,紫背天葵15g,丹參15g,黃芪24g,甘草l0g,赤白芍各15g。7劑,水煎服,每日1劑,分2次溫服。二診(2008年10月21日):服上方后,患者頸部疼痛、痰多癥狀較前緩解,偶有頸部不適,余無(wú)明顯不適。查體:甲狀腺腫大不明顯,壓痛(-),無(wú)結(jié)節(jié)及血管雜音,一般可,突眼(-),心率78次/分,無(wú)手顫。舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。查血沉正常,甲狀腺功能正常。守上方去白芍,加玄參15g。15劑,水煎服,日1劑,分2次溫服。6討論6.1抗用糖激素治療復(fù)蘇西醫(yī)對(duì)于亞急性甲狀腺炎的治療多選用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素治療,但口服強(qiáng)的松療程長(zhǎng)、劑量較大,長(zhǎng)期使用會(huì)有較多不良反應(yīng),以致較多患者不能足量、足療程用藥,甚或自行減藥、停藥,在減量過(guò)程中有不少病例會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)患者,西藥除用糖皮質(zhì)激素外,尚需加用甲狀腺素片治療幾個(gè)月,以防再發(fā),加用甲狀腺素片數(shù)月,可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和心肌耗氧量增加,易誘發(fā)心絞痛,甚至心肌梗塞、心力衰竭等并發(fā)癥。中藥在抗病毒方面有獨(dú)到之處,既可避免激素引起的副反應(yīng),又能顯著降低該病的復(fù)發(fā)率,陳教授治療本病多以中藥為主,同時(shí)予以小劑量激素輔助治療。所以應(yīng)堅(jiān)持治療全過(guò)程,保證足量用藥,不能任意中斷治療,以減少?gòu)?fù)發(fā)的誘因。6.2抗掃碼治療亞甲炎亞急性甲狀腺炎合并甲亢的處理與單純的亞急性甲狀腺炎不同,單純性的亞急性甲狀腺炎一過(guò)性甲亢僅給予心得安等對(duì)癥處理即可,往往忌用抗甲狀腺藥物,以防甲減。而當(dāng)亞急性甲狀腺炎合并甲亢時(shí),抗甲狀腺藥物的應(yīng)用與否則要根據(jù)患者甲狀腺功能的具體情況而定。有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者兩病合并時(shí)可以不需要給予抗甲狀腺藥物。但是如果患者甲狀腺功能亢進(jìn)明顯,且在亞急性甲狀腺炎癥狀緩解后仍無(wú)明顯改善,應(yīng)給予抗甲狀腺藥物治療。在治療過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。亞甲炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)者,二者應(yīng)同時(shí)治療,可給予我院自制的活血消癭片,每天3次,每次4片,金黃消癭膏外敷,每日1次。臨床上對(duì)于有亞急性甲狀腺炎癥狀伴橋本氏甲狀腺炎者,應(yīng)優(yōu)先治療亞急性甲狀腺炎,待病情穩(wěn)定后治療橋本甲狀腺炎。6.3清肝泄熱,火之血初期外感風(fēng)熱證治以疏風(fēng)清熱、消腫止痛;風(fēng)熱之邪外襲,客于肝膽,循經(jīng)上達(dá),止于頸