盆底綜合征-徐亮

盆底綜合征的診治瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院徐亮瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院盆底綜合征是指盆底結(jié)構(gòu)包括直腸、肛提肌以及肛門內(nèi)外括約肌等神經(jīng)肌肉異常引起的幾組綜合征，含盆底松馳綜合征和盆底痙攣綜合征。如大便失禁、會(huì)陰下降綜合征、出口梗阻性便秘、慢性肛門疼痛綜合征等。臨床上主要表現(xiàn)為排便困難或失禁以及盆底壓迫感、疼痛等。這些功能障礙有時(shí)以排便困難為主，有時(shí)表現(xiàn)為大便失禁，嚴(yán)重者常異常痛苦。臨床醫(yī)生對本癥認(rèn)識不足，且病因、機(jī)理較為復(fù)雜，因此療效不佳。癥狀體征：最常見的癥狀為便秘、大便失禁、盆底壓迫感、疼痛、里急后重、排便不暢及直腸脫垂。其中便秘最含糊，大多數(shù)病人的便次是3次/天～3次/周，如仔細(xì)詢問，將會(huì)提示排便困難、費(fèi)力、不暢或無便意、無法發(fā)動(dòng)排便等。如排便中有1/4時(shí)間需用力則提示盆底功能障礙。盆底壓迫感、排便不能或困難、有阻滯感也提示盆底功能障礙。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院長期用力排便出現(xiàn)血便和黏液往往提示直腸脫垂,同時(shí)也有相關(guān)直腸孤立性潰瘍，但要除外腫瘤和炎癥性腸病的可能。病人常有長期大便用力史。分娩是造成盆底損傷的一個(gè)重要因素，了解分娩情況、會(huì)陰切開或陰部撕傷、牽拉術(shù)、產(chǎn)程延長及分娩超重兒等重要因素有助于診斷。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院病因：盆底功能異常是由神經(jīng)，肌肉異常所致。病理情況下出現(xiàn)大便節(jié)制或排便功能障礙,表現(xiàn)為以排便困難為主或以大便失禁為主的癥狀群。病變部位可能位于盆底，也可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有的可能存在局部的解剖異常,例如直腸脫垂；有的病人在不同階段交替出現(xiàn)排便困難和大便失禁。但其共同點(diǎn)是肛門直腸盆底功能障礙。

常見病因：瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院出口梗阻性便秘(outletobstructedconstipation)表現(xiàn)為糞便通過肛管極其困難，排便費(fèi)力。病因和機(jī)制不很清楚，可能是一組多源性功能障礙。(1)肛門痙攣：由于盆底橫紋肌，主要是恥骨直腸肌和肛門外括約肌不能松馳，有時(shí)在排便時(shí)恥骨直腸肌的活動(dòng)反而增強(qiáng)，喪失協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，以致會(huì)陰下降不全,引起排便困難、排便不徹底、肛門疼痛。病人常濫用潤滑劑、灌腸劑，并有糞便泄漏及直腸疼痛。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院(2)成人型巨結(jié)腸：肛門直腸交界處缺乏某些神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。(3)肛門直腸感覺障礙：長期過度的用力排便可能損傷會(huì)陰神經(jīng)（支配肛門外括約肌及尿道括約肌和恥骨直腸?。斐稍谥蹦c充盈擴(kuò)張時(shí)便意遲鈍，感覺閾升高，且多伴肛門外括約肌和直腸恥骨肌對直腸充盈擴(kuò)張的反應(yīng)障礙,引起排便困難。有的伴有大便失禁。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院(4)會(huì)陰下降綜合征：由盆底肌群肌力減弱引起，可能因衰老或神經(jīng)受損所致。分娩時(shí)也可損傷支配恥骨直腸肌的骶神經(jīng)(S3和S4)，盆底肌群一旦減弱，任何用力都可引起會(huì)陰明顯下降，致直腸擴(kuò)張，過多的直腸黏膜突入直腸內(nèi)。病人常有排便不暢、經(jīng)常有便意感，排便常用力，肛門靜息壓和縮窄壓均較高。盆底反復(fù)的快速下降牽拉支配肛門外括約肌的會(huì)陰神經(jīng)，可導(dǎo)致神經(jīng)進(jìn)行性損傷，后期可出現(xiàn)大便失禁。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院2.直腸膨出：直腸前壁疝入陰道后壁。部分無癥狀，但多數(shù)表現(xiàn)為排便困難，伴肛門疼痛、糞便滲漏等,還可有陰道脫垂、尿失禁等其他癥狀。體檢或排便造成影時(shí)可發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔松馳。低位者位于肛提肌上方，多由于于分娩時(shí)創(chuàng)傷,以肛門括約肌區(qū)松馳為主。高位者多見于會(huì)陰下降時(shí)經(jīng)陰道近端膨出，多呈腸膨出、生殖器脫垂。中位直腸膨出最多見，典型病人排便時(shí)需用手頂住陰道，有手指摳大便史,或排糞造影示一段不排空的直腸突出，其長度大于3cm等情況。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院3.直腸脫垂：表現(xiàn)為前壁黏膜脫垂，過度用力可造成直腸套疊。直腸套疊或脫垂的頂部緊緊套進(jìn)盆底而受創(chuàng)傷,引起直腸孤立性潰瘍?？梢鸪鲅⒏貎?nèi)疼痛、排便障礙等。很可能是功能性出口受阻在先，由于用力排便，繼發(fā)直腸脫垂。直腸脫垂及會(huì)陰下垂都會(huì)反復(fù)牽拉并損傷陰部神經(jīng)，導(dǎo)致大便失禁。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院4.慢性肛門疼痛綜合征：肛提肌綜合征、痙攣性肛門痛、尾骨痛、會(huì)陰下降綜合征、慢性特發(fā)性肛門痛。其中，痙攣性肛門痛病因是肛提肌、尾骨肌痙攣，遺傳性肛門內(nèi)括約肌肌病也可能和疼痛有關(guān)。此外，乙狀結(jié)腸收縮也可起作用。尾骨痛是功能性的,病因不清。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院(1)肛提肌綜合征：與肛提肌痙攣有關(guān)，多找不到明顯原因。表現(xiàn)為肛門直腸區(qū)疼痛，程度多不重，為鈍痛或壓迫感，坐位時(shí)加重，站立位或臥位時(shí)消失，故多發(fā)生于白天。疼痛可向臀部放射，行肛門指診可觸發(fā)疼痛。部分患者與精神緊張有關(guān)。查體無陽性發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可能觸及肛提肌緊張感，甚至呈索帶狀。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院(2)痙攣性肛門疼痛：為肛提肌綜合征的一種變異

型,為肛提肌痙攣、直腸肛管缺血或直腸痙攣

所致?？赡苓€與心理因素有關(guān)，多數(shù)為女性，

常伴有焦慮過度或神經(jīng)質(zhì)傾向。表現(xiàn)為發(fā)作性

疼痛，可出現(xiàn)于便后或不愉快的性交后,尤以

夜間發(fā)作多。疼痛為持續(xù)性，不放射，持續(xù)數(shù)

秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作時(shí)行直腸指診可觸及肛

提肌痙攣，或行直腸鏡檢示直-乙狀結(jié)腸交界

處痙攣（難以通過腸鏡）。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院(3)尾骨痛：表現(xiàn)為下部骶骨、會(huì)陰、肛管、大腿及尾骨區(qū)的疼痛，呈持續(xù)性隱痛、燒灼感或痙攣性痛，可伴有骶尾區(qū)域壓痛，肛提肌痙攣。常因排便、坐位、尾骨創(chuàng)傷誘發(fā)，發(fā)作多在白天。多數(shù)病人精神緊張或壓抑，心理治療有一定效果。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院(4)慢性特發(fā)性肛門痛：多見女性，主要表現(xiàn)為中段肛管持續(xù)性跳動(dòng)燒灼感，或間斷性，可單側(cè),向腹部、大腿、骶骨及陰道放射，可伴有盆底或脊柱手術(shù)史，多在坐位誘發(fā)，可發(fā)生在任何時(shí)間，取臥位時(shí)有時(shí)可緩解。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院5.特發(fā)性大便失禁：又稱神經(jīng)源性大便失禁，其病因是支配盆底橫紋肌及肛外括約肌的神經(jīng)進(jìn)行性損害及內(nèi)括約肌功能減退。病人肛門靜息壓及縮窄壓下降，肛外括約肌肌電異常。大便失禁病人的肛門直腸角變鈍。如肛內(nèi)靜息壓及縮窄壓無明顯下降，還可能不出現(xiàn)大便失禁；若肛門括約肌功能不全，但只要肛門直腸角正常，通常仍能節(jié)制成形便。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院病理生理：肛門直腸區(qū)域和盆底的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，既有橫紋肌部分又有平滑肌部分，主要有：1.直腸、肛提肌、恥骨直腸肌及其支配它們的骶神經(jīng)。2.肛門外括約肌及會(huì)陰神經(jīng)。3.肛門內(nèi)括約?。ㄆ交。┘芭枭窠?jīng)等。這些肌群在節(jié)制排便和排便中高度協(xié)調(diào)。中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)參加了調(diào)節(jié)。胃腸激素可能也起一定作用。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院(1)大便節(jié)制的相關(guān)因素：大便之所以能節(jié)制是由于肛管高壓帶、肛門外括約肌的縮窄壓、肛門直腸角的“閥門”作用。此外，直腸壁的順應(yīng)性和肛門直腸抑制反射在大便節(jié)制中也起調(diào)節(jié)作用。

大便節(jié)制的因素有：瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院①肛管高壓帶：肛管在靜息時(shí)呈高壓，主要由肛門內(nèi)括約肌的持續(xù)收縮產(chǎn)生。肛門內(nèi)括約肌收縮，防止腸內(nèi)容物泄漏。肛管高壓帶和直腸內(nèi)壓之間的壓力差，是較長時(shí)間能節(jié)制大便的重要條件。②肛門外括約肌的縮窄壓：如不能立即排便，則肛門外括約肌和盆底的恥骨直腸肌持續(xù)時(shí)間較短，不超過1min。因而，如直腸內(nèi)壓明顯增加，近端肛管的腸內(nèi)容物可能會(huì)泄漏。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院③肛門直腸角“閥門”的作用：靜息左側(cè)臥位時(shí)，這個(gè)角度為102°±18°，坐位時(shí)109°±17°，盆底肌群收縮時(shí)，盆底抬高,角度變小，起“閥門”作用。④肛門直腸抑制反射：正常情況下，當(dāng)糞便進(jìn)入直腸時(shí)，會(huì)引起肛門直腸抑制反射，即肛門內(nèi)括約肌松馳，肛門外括約肌收縮。后者防止直腸內(nèi)容物排出，具有節(jié)制大便的作用。如不能立刻排便，肛門內(nèi)括約肌不再松馳。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院⑤直腸壁順應(yīng)性：直腸內(nèi)容物增加時(shí)，直腸能夠被動(dòng)地適應(yīng)張力，腔內(nèi)的壓力依然很低，能有效地防止腔內(nèi)壓力超過肛內(nèi)壓,起到大便節(jié)制的作用。但如果繼續(xù)增加直腸內(nèi)容物，則會(huì)增加直腸內(nèi)壓，通常最大耐受容量為200~300ml。⑥結(jié)腸內(nèi)糞便成形的作用:排出成形便要比水樣便難度大,這也是糞便節(jié)制機(jī)制之一。而水樣便可大量進(jìn)入直腸，克服大便的節(jié)制機(jī)制，易引起失禁。在正常情況下，以上控制機(jī)制完善，不至發(fā)生大