使用血管活性藥物的安全規(guī)范

使用血管活性藥物的安全規(guī)范血管活性藥物的概述1藥物的作用機(jī)制2臨床用藥調(diào)節(jié)注意事項(xiàng)3血管活性藥物定義：

血管活性藥物是指具有調(diào)節(jié)血管收縮、舒張功能的藥物。（血管活性藥物通過改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，影響心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷，并影響心臟的變力、變時(shí)效應(yīng)。因此，習(xí)慣上也稱為心血管活性藥物。）血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面：（1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時(shí)效應(yīng)。

臨床上常將此類藥物用于：改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注血管功能調(diào)控：受體調(diào)控腎上腺素能受體

-腎上腺素能受體（

1，

2）

-腎上腺素能受體（

1，

1）

多巴胺受體（DA1,DA2）腎上腺素能受體的分布和生理功能

1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，

激活后主要引起小動(dòng)脈收縮

1-受體存在于心肌，

激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo)

2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌

激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛使血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓。DA1受體存在于腎臟和腸系膜

激活引起腎臟、和腸系膜血管擴(kuò)張，具有利鈉效應(yīng)。常用血管活性藥分類1.血管收縮藥物2.血管擴(kuò)張藥物

3.正性肌力藥物1.血管收縮藥物血管收縮藥物多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素間羥胺多巴胺（Dopamine,Dopa）

最常用的血管活性藥以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體，

1、

1受體，促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放0.5~2ug/kg/min多巴胺受體2~5ug/kg/min多巴胺受體（80%~100%）

1受體（5%~20%）5~10ug/kg/min

1受體作用為主

1受體作用逐漸增強(qiáng)10～20ug/kg/min

1受體作用占優(yōu)勢>20ug/kg/min血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上腺素多多巴胺（Dopamine,Dopa）多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量（1~2μg/kg·min）(多巴胺受體）使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及鈉排泄量增加血壓中劑量（2~10μg/kg·min）（

1、

1受體)心率升高、心肌收縮力升高、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯大劑量10μg/kg·min以上(

1受體)使全身動(dòng)、靜脈血管收縮。>20μg/kg·min時(shí)作用類似去甲腎上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）

適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足多巴胺（Dopamine,Dopa）

劑量>5μg/kg·min時(shí)，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應(yīng)采取能改善組織灌注的最低劑量如多巴胺劑量達(dá)到20μg/kg·min，患者血壓仍難以維持，應(yīng)加用去去甲腎上腺素，因?yàn)槟I上腺素不能增強(qiáng)大劑量多巴胺的縮血管效應(yīng)

休克患者多巴胺初始劑量為5~10μg/kg·min，逐漸增至血壓、尿量及其他組織灌注指標(biāo)改善。劑量過大（20~40μg/kg·min）可導(dǎo)致心率過快內(nèi)源性去甲腎上腺素儲(chǔ)備耗竭，使患者對縮血管藥物喪失反應(yīng)。多巴胺應(yīng)用中注意1采用有效的最低劑量2用注射泵或輸液泵給藥，以確保劑量的精確控制和輸入速率均一3有指征的患者應(yīng)盡早使用6大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死（及時(shí)發(fā)現(xiàn)可局部應(yīng)用普魯卡因或酚妥拉明）4停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時(shí)要使容量負(fù)荷達(dá)到優(yōu)化7不可與堿性藥物混用（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情況下可導(dǎo)致心肌缺血）和乳酸產(chǎn)生增加，增加肺循環(huán)阻力（有時(shí)可使心排量下降）

腎上腺素（Epinephrine，Epi）腎上腺素（Epinephrine，Epi）

強(qiáng)效的正性肌力藥物?？杉涌煨穆剩岣呙坎?，并增加心肌血流量，也有明顯的致心律失常作用，作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管具有極強(qiáng)效的血管收縮作用。對腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對冠狀動(dòng)脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。低劑量時(shí)，血管擴(kuò)張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降。心肺復(fù)蘇和搶救過敏性休克的首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無效時(shí)的二線藥物。性質(zhì)不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質(zhì)在中性尤其堿性溶液中迅速氧化變色而失效腎上腺素（Epinephrine，Epi）

去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)

是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質(zhì)。強(qiáng)力

受體興奮劑，收縮血管(動(dòng)脈和靜脈），

1興奮劑（促進(jìn)心肌收縮）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈

受體），冠脈供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在緊急情況下用以在補(bǔ)足容量前維持冠脈和腦的灌注。4~8μg/min監(jiān)測血壓和尿量，調(diào)整用藥速度。極量25μg/min。預(yù)防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，可同時(shí)靜滴小劑量多巴胺（1~2μg/min）或者酚妥拉明。去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)

使用時(shí)注意為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導(dǎo)管方法或選擇大靜脈給藥注意血容量補(bǔ)充（根據(jù)中心靜脈壓）小劑量和低濃度給藥，不宜長時(shí)間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙腎上腺素與去甲腎上腺素的比較血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)所分泌，兩者對心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，這是因?yàn)樗鼈兣c心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上不同的腎上腺素能受體，結(jié)合能力不同所致。腎上腺素是α、β受體激動(dòng)劑，作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1和β2受體。臨床常作為強(qiáng)心急救藥。去甲腎上腺素是α受體激動(dòng)藥，對心臟β1受體作用較弱，對β2受體幾乎無作用。臨床常作為升壓藥應(yīng)用。

異丙腎上腺素（Isoproterenol）異丙腎上腺素（Isoproterenol）

異丙腎上腺素為純

-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要激動(dòng)β受體，對β1和β2受體選擇性很低，對α受體幾乎無作用。它可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心肌氧耗。作為一線藥物用于治療嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、心臟阻滯和其他傳導(dǎo)異常以及心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。其

2-受體興奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴(kuò)張。異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脈供血不足者。劑量通常從0.5~1.0μg/min開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應(yīng)。間羥胺（Metaraminat）

間羥胺，阿拉明直接興奮

-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。血管擴(kuò)張藥的臨床應(yīng)用硝普鈉硝酸甘油

藥理作用:

直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜脈為主；主要減輕心臟前負(fù)荷。

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴(kuò)血管作用，除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。臨床應(yīng)用：

左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴(yán)重的心絞痛常規(guī)劑量：

開始劑量5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加劑量，維持速度3-5μg/kg/min，一般不超過10μg/kg/min，總量不超過0.5mg/kg/h；有效后，應(yīng)緩慢減量，不應(yīng)驟停，以防心絞痛復(fù)發(fā)副作用：

有頭痛、頭暈、也可出現(xiàn)體位性低血壓；

青光眼，冠狀動(dòng)脈閉塞及血栓形成、腦出血、顱內(nèi)壓增高者忌用。硝酸甘油（Nitroglycerin）硝酸甘油（Nitroglycerin）

使用時(shí)注意防止血壓極度下降，加強(qiáng)對血壓的監(jiān)測作用短暫，停藥后15~30分鐘即可失效，故應(yīng)持續(xù)靜脈滴注用藥后病人可以迅速耐受，只適用于急性期用藥藥理作用:

由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，為一種強(qiáng)力短效血管擴(kuò)張劑，直接使小動(dòng)脈及靜脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血臨床應(yīng)用：

各種高血壓危象或急癥

急性左心衰常規(guī)劑量：

起始滴速一般為0.3μg/kg·min，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。常用劑量為0.1～5μg/kg·min

副作用：長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭；低血壓；氰化物中毒硝普鈉(SodiumNitroprusside)硝普鈉(SodiumNitroprusside)

使用時(shí)注意易致低血壓應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下使用用藥時(shí)間延長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退在避光條件下應(yīng)用，4－6h更換正性肌力藥物多巴酚丁胺西地蘭

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺為多巴胺同系物，為一選擇性心臟β1-受體興奮劑。對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2及α受體作用相對較小。能直接激動(dòng)心臟β1受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加?？山档屯庵苎茏枇Γê筘?fù)荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加本品與多巴胺不同，多巴酚丁胺并不間接通過內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟。

為快速強(qiáng)心藥，能加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率與傳導(dǎo)，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強(qiáng)心甙?？诜谀c中吸收不完全，服后2小時(shí)見效，經(jīng)3—6日作用消失。

急癥危重病人常選用速效類強(qiáng)心甙，最常用者為西地蘭

西地蘭(cedilanid）)臨床應(yīng)用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。

2．對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。

西地蘭(cedilanid）莨菪類藥東莨菪堿阿托品山莨菪堿（654-2）抗膽堿類藥抗膽堿類藥其抗休克的主要藥理作用是解除小動(dòng)脈和微血管的痙攣，改善休克時(shí)的微循環(huán)障礙。臨床主要用于感染性休克，特別是休克伴有呼吸衰竭者療效更好。納洛酮（Naloxone）

特異性阿片受體拮抗劑阻斷心血管上

、

受體，從而解除

-內(nèi)啡肽對血管的抑制作用（休克時(shí)血中的

-內(nèi)啡肽水平增高，升高的程度與其血壓水平呈負(fù)相關(guān)），故可逆轉(zhuǎn)休克對正常人并無加壓作用，僅在休克狀態(tài)下才呈升壓作用?？捎糜诟鞣N類型的休克，更適用于感染性休克，對創(chuàng)傷性休克，可能降低病人的痛閾血管活性藥用藥原則

一類使血管收縮一類使血管舒張既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強(qiáng)調(diào)使用血管擴(kuò)張藥，造成器官灌注不足。

抗休克血管收縮藥應(yīng)用指征1休克時(shí)血壓急劇下降，應(yīng)用血管收縮藥以維持生命器官的灌注壓和灌注量，為其他治療贏得時(shí)間。2由于微血管舒縮功能喪失，導(dǎo)致外周循環(huán)衰竭引起血壓下降，如過敏性休克、藥物中毒和麻醉引起的低血壓等。3已使用過相當(dāng)量的血管擴(kuò)張藥，病人的休克癥狀不見改善或加重，血壓仍然偏低，可考慮使用小劑量血管收縮藥4心源性休克，使用血管收縮藥可增加心肌收縮力和改善冠脈血流。目前臨床已多用多巴胺和或多巴酚丁胺，若血壓不見回升時(shí)，應(yīng)選用去甲腎上腺素為好。5與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合用藥血管擴(kuò)張藥應(yīng)用指征1當(dāng)休克表現(xiàn)為血管收縮占優(yōu)勢時(shí)，臨床表現(xiàn)有面色蒼白、發(fā)紺、四肢寒冷和潮濕、脈壓窄小、脈搏細(xì)速無力、少尿或無尿等2補(bǔ)充血容后中心靜脈壓已恢復(fù)或超過正常，而休克仍不見好轉(zhuǎn)時(shí)。3使用血管收縮藥后，血壓已達(dá)到預(yù)期水平而末梢循環(huán)仍不見改善時(shí)，可適當(dāng)加用血管擴(kuò)張藥。血管擴(kuò)張藥應(yīng)用指征4難治性休克導(dǎo)致多器官衰竭時(shí)，需用血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán)。5心臟后負(fù)荷增高（體、肺循環(huán)阻力高）并由此引起左、右心室充盈壓高。6與血管收縮藥聯(lián)合用藥。臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問題

1無論何種類型的休克，必須在補(bǔ)充有效血容量基礎(chǔ)上酌情使用血管活性藥。2應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下用藥。3血壓的顯著升高是以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價(jià)，將患者收縮壓以維持在90~100mmHg，如癥狀改善不滿意，則應(yīng)采取其他措施，切忌盲目加大劑量臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問題

5血管活性藥物作用與劑量有關(guān)，開始時(shí)盡可能使用小劑量，避免用量過大，也要避免長期持續(xù)用藥，防止血管強(qiáng)烈收縮，加劇微循環(huán)障礙，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。6應(yīng)用血管活性藥物過程中要密切觀察尿量