心肺腦復蘇基礎與新進展

心肺腦復蘇根底與新進展安慶醫(yī)藥高等專科學校胡忠亞編輯ppt心肺復蘇〔CardioPulmonaryResuscitation,CPR〕心肺腦復蘇〔CardiopulmonaryCerebralResuscitation,簡寫CPCR〕編輯ppt所謂心跳驟?！瞔ardiacarrest〕，顧名思義是指原來并無嚴重器質性病變的心臟因一過性的急性原因而突然中止搏血導致的循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)。因此，狹義的心跳驟停尚不包括原有嚴重心臟病或其他治療乏術的慢性病晚期發(fā)生的心跳停止，也缺乏CPCR的實際意義。

編輯ppt平安時限傳統(tǒng)觀點認為，大腦缺血缺氧超過4～5分鐘可遭受不可逆的損傷，故把心跳驟停的復活時間(saferevivaltime)定為5分鐘。但在環(huán)境溫度、病人機體狀況、原發(fā)疾病等不同情況下尚存在一定的差異，切不可生搬硬套。而心跳停止時間的計算按國際醫(yī)學界慣例是從心跳驟停起至開始實施有效CPR止。編輯ppt

編輯ppt編輯ppt心跳驟停的類型①心搏停止(asystole)或滿意室停頓(ventricularstandstill)②心室纖顫③電機械別離(EMD)編輯ppt心跳驟停的診斷

①原來清醒的病人神志突然喪失②摸不到大動脈搏動③聽不到心音，測不到血壓④呼吸停止或呈嘆息樣呼吸，面色蒼白或灰白⑤手術創(chuàng)面血色變紫、滲血或出血停止⑥瞳孔散大，對光反響消失。編輯pptCPCR分期與步驟

１、根底生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱初期復蘇２、進一步生命支持〔advancedlifesupport,ALS〕或稱后期復蘇３、延續(xù)生命支持(prolongedlifesupport,PLS)或稱復蘇后處理編輯ppt根底生命支持〔初期復蘇〕主要任務：迅速有效地恢復生命器官〔特別是心臟和腦〕的氧合血液灌流。編輯ppt復蘇步驟：第一步：判斷

觀察與呼叫、看呼吸動作與聽呼吸聲、觸摸動脈搏動能觸及橈動脈：說明動脈壓〉80mmHg能觸及股動脈：說明動脈壓〉70mmHg能觸及頸動脈：說明動脈壓〉60mmHg腦動脈必須>30～40mmHg，腦血流(CBF)>50%才能維持和恢復意識；CBF>20%，可維持存活。

編輯ppt第二步：適宜的體位：平臥、去枕、抬上下肢、硬板或地面。

第三步：去除呼吸道異物，保持呼吸道通暢(Ａ、airway)，去除呼吸道內異物或分泌物，托起下頜。

第四步：人工呼吸和心臟擠壓(Ｂ、breathing與Ｃ、circulation)

編輯ppt第五步：呼救文獻報告，心臟復蘇每延遲1min，存活率下降3%，除顫延遲1min，存活率下降4%。因此，應盡早呼叫或求助于醫(yī)學專業(yè)人員。

編輯ppt編輯ppt人工呼吸〔一〕口對口〔鼻〕人工呼吸缺點：易疲勞。并發(fā)癥：①胃擴張；②交叉感染〔救護人員〕特殊用具：①Ｓ型通氣道；②單向活門面罩；③食管阻塞氣道(EOA)④喉罩氣道(LMA)〔二〕簡易人工呼吸器

〔三〕便攜式CPR機

〔四〕氣管插管和機械通氣

編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt心臟按壓〔一〕胸外心臟按壓(externalchestcompression，ECC)〔二〕開胸心臟按壓術(openchestcardiaccompressionOCC)編輯ppt胸外心臟按壓(ECC)

機理：⑴心泵機理⑵胸泵機理——"咳嗽CPR"

⑶聯(lián)合作用編輯ppt操作要領

手法：一只手的掌根部置于胸骨中下1/3交界處，另一只手壓在該手的手背上。肘關節(jié)伸直，利用體重和肩部力量垂直向下用力擠壓，使胸骨下陷3.8～5.0cm〔兒童為2.5～4.0cm,嬰兒為1～2cm〕略作停頓后在原位放松。〔按壓、放松時間比為1:1〕要求：有規(guī)那么、平穩(wěn)、不間斷次數(shù)：每分鐘80-100次〔嬰幼兒100～120次/min〕。單人急救：連續(xù)按壓心臟15次后，口對口吹氣2次。雙人急救：每作5次心臟按壓，口對口吹氣1次。禁忌：心包填塞、張力性氣胸、新鮮的肋骨骨折、心瓣膜置換術后。謹慎：老年人。

編輯ppt改進方法增快ECC頻率〔即“高沖動ECC〞〕同步壓胸－通氣CPR〔SCV-CPR〕插入式壓腹CPR〔IAC-CPR〕CPR時加用軍用抗休克褲〔MAST〕編輯ppt搶救效果的判斷

①出現(xiàn)大動脈搏動、收縮壓在60mmHg以上；②瞳孔由大縮小；③紫紺減退；④自主呼吸恢復。

編輯ppt開胸心臟按壓術(openchestcardiaccompressionOCC)

開胸心臟按壓優(yōu)于胸外心臟按壓：

開胸直接心臟按壓(60次/min)，所產生的平均動脈壓高于7kPa(50mmHg)，為正常的45%以上，心臟指數(shù)為正常的52%。不增高胸內壓和中心靜脈壓，灌流量明顯增加，而顱內壓明顯低于胸外心臟按壓。停搏后，立即開胸心臟按壓，腦血流可接近正常水平；甚至心臟按壓數(shù)小時，病人仍可平安恢復。

編輯ppt胸外心臟按壓可作為心臟復蘇現(xiàn)場救治常規(guī)手段，在心跳停止后4～5min內立即胸外按壓，建立有效人工循環(huán)。有條件開胸心臟按壓時應在心跳停止8～10min內，最多不超過20min時進行。如在院內搶救，有動脈直接測壓，舒張壓在<5kPa時，就應行開胸心臟按壓。如體外除顫不成功，有作者提出體外除顫２次心臟不復跳，亦為開胸心臟按壓指征。編輯ppt開胸心臟按壓指證

①凡心跳驟停時間較長或ECC效果不佳持續(xù)10min以上；②合并胸內損傷：胸內出血、胸部穿透傷、胸部擠壓傷、連枷胸、張力性氣胸、心包壓塞和心臟外傷等；③胸廓或脊柱畸形伴有心臟移位者；④屢次胸外除顫無效的頑固VF或VT，需針對原因進行處理者，例如肺動脈大塊栓塞便于碎栓或取栓、意外低溫便于直接心臟復溫和除顫。⑤開胸狀態(tài)下心跳停止；或存在二尖瓣狹窄或梗阻〔如粘液瘤脫落〕只有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復蘇的可能。

編輯ppt進一步生命支持〔后期復蘇〕給藥途徑的選擇：外周靜脈、中心靜脈通道；氣管插管〔禁用碳酸氫鈉〕；心內注射〔慎用，禁用碳酸氫鈉〕

編輯ppt常用藥物的治療目的

①提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復跳、增強肌收縮力；②提高周圍血管阻力，增多心肌血流(MBF)和腦血流(CBF)；③降低除顫閾值，利于除顫和／防止VF的復發(fā)；④糾正酸血癥或電解質失衡。編輯ppt腎上腺素：腎上腺素仍然是心臟復蘇時最常使用、最有效的藥物。慎用鈣劑：血漿Ca2+濃度過高，細胞內Ca2+負荷過度可使心肌和血管平滑肌處于痙攣狀態(tài)，形成“石頭心〞的時機增多，也可能加重腦的再灌注損傷。

適應證僅限于高鉀血癥、低〔游離〕鈣狀態(tài)〔大量應用ACD抗凝血后〕或鈣通道阻滯紅中毒等情況所致的心搏無力。堿性藥物：根據(jù)酸堿平衡的"寧酸勿堿"原那么，補堿應慎重，以免導致醫(yī)源性堿血癥，對機體危害更大。編輯ppt電擊除顫現(xiàn)在認為宜早除顫。只要具備除顫條件，必要時可盲目除顫。如果能在室顫發(fā)生3min內進行除顫，70%～80%的病人將恢復足夠灌注心率。時機：①發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2min內可立即除顫；②心跳驟停未及時發(fā)現(xiàn)者，在根底生命支持ABC2min后即行除顫。室顫分為粗顫和細顫。編輯ppt復蘇后處理〔一〕穩(wěn)定循環(huán)功能〔二〕呼吸功能的維護呼吸機支持療法；

〔三〕調整酸堿平衡

〔四〕穩(wěn)定其他臟器功能、防治MSOF

〔五〕營養(yǎng)支持

〔六〕處理其他并發(fā)癥編輯ppt腦復蘇腦損傷程度的判斷①心跳停止前缺氧時間；②心跳驟停時間；③CPR時間“CPR低灌注期〞；④后續(xù)缺氧期編輯ppt腦死亡的判斷

①自主呼吸遲不恢復；②瞳孔散大、無反射；③在足量補充血容量及其他支持循環(huán)措施后，仍不能停滴升壓藥，甚至加量方能免強維持血壓；④全身肌肉軟癱無抽搐；⑤未經物理降溫而體溫自行下降至35℃以下。

編輯ppt低溫綜合療法的實施要點

①重點頭部降溫及早實施，尤其在腦缺血缺氧最初10min內是降溫關鍵時刻。②足夠降溫，降溫至聽力恢復為止。③抗驚厥、控制抽搐和寒戰(zhàn)，④維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定⑤配合其他治療手段：脫水療法、高壓氧治療(HPO)等。⑥慎用催醒藥。編輯ppt脫水療法甘露醇有減輕細胞外水腫、降低顱內壓、減低血液粘稠度和自由基去除作用。編輯ppt大劑量皮質激素

大多數(shù)學者仍然堅持：早期、短期、大劑量應用皮質激素可能對腦復蘇有益。編輯ppt高壓氧療法高壓氧可減輕腦水腫，降低顱內壓，３個大氣壓下吸純氧，血氧分壓較吸空氣時可提高21倍，氧彌散力在為增強，可為缺血組織提供一定的氧供給。編輯ppt鈣拮抗藥國外曾提倡將鈣通道阻滯藥用于腦復蘇。但未能證實腦缺血后給予尼莫地平或其他鈣拮抗藥可提高腦復蘇率。

編輯ppt新的自由基去除藥聚二醛結合的SOD和α-苯基-N-三丁硝酸靈已被證實可以改善顱腦損傷患者及雙側頸動脈阻塞動物模型的神經學預后，是目前最有價值的兩種自由基去除藥。

編輯ppt心肺復蘇歸納為9個步驟A、氣道(Airway)：保持通暢，頭后仰，提下頜。B、呼吸(Breathing)：口對口人工呼吸，14－16次/min。C、循環(huán)(Circulation)：心臟按壓次數(shù)80－100次/min。

D、藥物(Drug)：腎上腺素1mg，碳酸氫鈉1mmol/kg。

E、心電圖(ECG)監(jiān)測：明確心停、心顫及心電機械別離。

F、心室纖顫(Fibrillation)：胸外除顫200－300J。

G、估計(Gauge}：對心停原因進行治療。

H、腦復蘇(Humanmentation)。I、重癥監(jiān)測治療(Intensivecareunit)：維持呼吸、腎及腦功能。編輯ppt2005年CPR治療建議國際會議共識

回憶性評價自2000年心肺復蘇(CPR)和心血管病急診(ECC)指南以來在世界范圍內有關CPR和ECC的科學進展,并利用循證程序就CPR和ECC任何能夠廣泛實施的治療推薦方案達成一致性意見。

編輯ppt1.胸外按壓與通氣

一致同意,在CPR時,將胸外按壓與通氣比由過去15∶2改為15∶1或者30∶2,而對嬰幼兒那么可為15∶2。

編輯ppt2.如何評價病人的無反響性新的改進包括如病人僅有臨終呼吸應判為心臟停搏,即應做CPR編輯ppt3.除顫

有除顫心律表現(xiàn)者應首選除顫。對于沒有除顫心律表現(xiàn)者,在除顫前推薦做CPR1.5~3分鐘。

編輯ppt4.自動體外除顫(AED)

可選用單向波、雙向波、手工或AED進行除顫,但是,何種方法最好,目前尚無定論。

編輯ppt5.根本生命支持中的除顫問題本次會議最大的改變是強調只除顫1次,立即行CPR,因為除顫浪費時間,導致胸外有效按壓中斷。

編輯ppt6.通氣裝置使用問題

院前急救醫(yī)師認為,膠囊及面罩復蘇器(BVM)與氣管插管對心臟停搏通氣一樣平安有效。編輯ppt7.不同CPR與標準CPR的比較⑴開胸CPR與閉式CPR比較:沒有新的文獻報告。

⑵在比較機械性活塞CPR(MP-CPR)與標準CPR的對照試驗中,前者未顯示出較后者在血流動力學重建生存和呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)上更多的益處。

⑶間隙性腹部按壓心肺復蘇、高頻率胸外按壓CPR、復蘇背心、和胸腹聯(lián)合加壓-減壓CPR與標準CPR比較,均未顯示能提高心肺復蘇成功率。

⑷主動加壓-減壓(ACD)CPR與標準CPR相比:未能提高院內生存率和出院后生存率。⑸在ACD+吸氣阻力閥-CPR與標準CPR對照試驗中,前者可顯著改善自主循環(huán)以及24小時生存率,并能改善血流動力學。編輯ppt8.胸前捶擊

胸前捶擊治療室速平安、有效、可靠。在19項研究中,有14項顯示胸前捶擊使室速轉為竇性占49%,5項顯示無效者占41%,引起室速惡化者占10%。對于室速,如除顫儀快速到位,可選擇除顫;如無除顫儀,可選擇胸前捶擊。因此,胸前捶擊可以推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速在電除顫未到位時施行的治療措施。

編輯ppt9.血氣分析在復蘇時的作用

常規(guī)測定動脈血氣和混合靜脈血氣不能指導心臟驟停復蘇的救治。

編輯ppt10.起搏

經皮起搏對心動過緩者有效,對無收縮狀態(tài)的心臟無效。因此,在心臟驟停時不推薦使用經皮起搏治療。

編輯ppt11.心肺復蘇時的藥物應用

⑴腎上腺素:1mg靜脈推注、每3分鐘1次仍是首選。⑵血管加壓素:對難治性室顫,與腎上腺素相比,血管加壓素作為CPR一線藥物效果好。2個劑量的血管加壓素+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素,2種藥物合用效果可能會更好。對于無脈電活動(PEA),腎上腺素、血管加壓素均未被證明有效。⑶堿性藥物:在CPR時,沒有足夠的證據(jù)支持可使用堿性藥緩沖劑。在高級生命支持時,使用碳酸氫鈉是平安的。⑷鎂:心臟停搏時的鎂治療未能改善自主循環(huán)重建或出院生存率。⑸阿托品:對恢復自主循環(huán)方面沒有顯示出有益。在將要停搏的心臟緩慢心率時,每隔3~5分鐘靜注1mg可能有效。⑹氨茶堿:使用氨茶堿沒有顯示對重建自主循環(huán)有效,也未被證明能提高出院生存率。編輯ppt12.心臟驟停原因與CPR哮喘致心臟驟停除顫易失敗,原因是肺過度充氣,電阻增大,需要使用高能量除顫。氮氧混合氣體吸入通氣有益,應及早插管通氣,但應防止大潮氣量、快頻率的通氣方式。在高度疑心為肺動脈栓塞導致的心臟停搏時,有理由應用溶栓劑。在溶栓過程中,繼續(xù)進行CPR。溶栓治療有助于復蘇成功,在初次復蘇時可用溶栓,對高齡肺動脈栓塞病人也可用溶栓治療。

編輯ppt13.CRP與高血糖

心臟驟停復蘇后的血糖升高,可能與腎上腺素應激有關。沒有證據(jù)說明嚴格控制血糖對心臟停搏復蘇后有益,也沒有隨機對照研究說明心臟驟停復蘇后監(jiān)測血糖有益。但有文獻報道,危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關。

亞低溫治療可能導致高血糖,應嚴密觀察;在心臟停搏復蘇后應注意血糖監(jiān)測;小兒心臟停搏復蘇后應防止使用含糖液體,應將血糖維持在正常值上限,以防止急性低血糖發(fā)生。

編輯ppt14.亞低溫療法在復蘇后的作用

心臟驟停復蘇后可使用亞低溫治療,溫度控制在32℃~34℃(直腸),12~24小時的治療對病人有益,但易導致心律失常發(fā)生。方法:靜點30℃生理鹽水,外用降溫毯。編輯ppt15.心臟驟停復蘇后并發(fā)癥的處理

⑴癲癇發(fā)作:要積極控制癲癇發(fā)作,但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預防癲癇發(fā)作。⑵復蘇后48小時常有高熱,降溫對復蘇病人有益,可行物理或藥物降溫。⑶鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對CPR術后有益,但易引起呼吸道阻塞,造成肺