冠心病的護(hù)理

第一節(jié)冠心病一、基本概念1979年世界衛(wèi)生組織對冠心病的定義是：由于冠狀動脈功能性改變或器質(zhì)性病變引起的冠狀血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害，包括急性暫時(shí)性的和慢性的情況。冠心病通常是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是由于冠狀動脈粥樣硬化病變使動脈變窄、閉塞及功能性改變（如痙攣），導(dǎo)致心肌相對性或絕對性缺血、缺氧而引起的心臟病。亦稱缺血性心臟病二、病因及誘因冠心病絕大多數(shù)由冠狀動脈粥樣硬化引起。流行病調(diào)查和實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，冠心病是多種因素綜合和長期積累所造成的后果，其中高血壓、高脂血癥和吸煙為最重要的因素，另外飲食習(xí)慣、肥胖、緊張而少動的工作性質(zhì)和生活習(xí)慣、糖尿病以及遺傳因素也是起作用的因素。三、病理基礎(chǔ)冠狀動脈粥樣硬化是全身動脈系統(tǒng)動脈硬化進(jìn)程的一部分。早期為動脈壁細(xì)胞內(nèi)以及細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)脂肪沉著，逐步聚積、擴(kuò)大形成黃白色隆起于內(nèi)膜的斑點(diǎn)塊，即粥樣硬化斑塊。斑塊基底部可能出現(xiàn)中心組織退變，脂肪堆積崩解而呈"粥"祥。斑塊表層有膠原纖維層覆蓋，基底部往往有毛細(xì)血管供給營養(yǎng)。斑塊的基礎(chǔ)上可發(fā)生鈣化，出血或潰破，形成潰瘍或伴血栓，從而使動脈腔變窄。冠狀動脈內(nèi)腔按狹窄程度分為4級：管腔縮小25%以內(nèi)為一級，26%?50%為二級，51%?75%為三級，76%?100%為四級。三、四級狹窄使心肌供血明顯下降。冠狀動脈粥樣硬化可發(fā)生于任何分支，其中以左前降支最為多見。慢性梗阻可能在缺血區(qū)周圍逐步形成側(cè)支供血，但急性梗阻可能造成急性心肌梗死甚至心室壁穿孔。急性心肌梗死后，鏡下可見心肌小灶壞死，以后累及大片心肌。輕者局限于心內(nèi)膜下，而重者則穿透心室壁全層。1周后可有肉芽長入梗死區(qū)并開始修復(fù)，5?6個(gè)月后形成瘢痕。瘢痕區(qū)失去心室收縮功能，在心室收縮期有反常搏動，即形成室壁瘤。四、生理基礎(chǔ)心肌氧的供需應(yīng)保持平衡，心肌不停的收縮活動需氧量較高，在安靜狀態(tài)下，心肌已經(jīng)從冠狀動脈循環(huán)中攝取75%的可利用氧，因?yàn)橛醒醮x是心肌能量的主要來源，所以心肌耗氧量與心臟能量的需求密切相關(guān)。心肌耗氧的3個(gè)主要決定因素包括：心率、心肌收縮力、室壁張力。冠狀動脈血流量是影響心肌供氧量最主要的因素，氧的供應(yīng)包括氧的攝取和傳送。在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上的冠狀動脈狹窄，使心肌供氧和需氧失去平衡，造成心肌缺血、缺氧。五、臨床表現(xiàn)臨床上本病可有心絞痛、心律失常、心力衰竭、心肌梗死等表現(xiàn)，甚至可發(fā)生猝死。心肌缺血尤其是在運(yùn)動后急性缺血，首先引起的癥狀是心絞痛。隨著病情的加重，心臟功能下降，血流動力學(xué)嚴(yán)重障礙，在臨床為心力衰竭的相應(yīng)表現(xiàn)。此外可能導(dǎo)致各類嚴(yán)重的心律失常。心絞痛的典型癥狀為心前區(qū)劇痛，并向左肩及左上肢放散，疼痛持續(xù)時(shí)間可數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，患者出冷汗，在用硝酸甘油等擴(kuò)冠藥物后癥狀可得到緩解。心絞痛的臨床分型很復(fù)雜雜。我國采用聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織（WHO）的基本分類方法，即分為勞力心絞痛與自發(fā)心絞痛兩大類。勞力心絞痛在活動后發(fā)作，胸痛與心肌耗氧量增加有明確關(guān)系。自發(fā)性心絞痛乃指心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無固定關(guān)系。輕癥自發(fā)心絞痛在發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)ST段下降。心肌梗死是由冠狀動脈閉塞，心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。疼痛為最突出早期癥狀，其性質(zhì)與心絞痛基本相同，但更為劇烈，常達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日之久。雖經(jīng)休息或口含硝酸甘油亦不能緩解，患者常煩躁不安和恐懼。少數(shù)患者疼痛輕或完全無痛，主要是老年人。嚴(yán)重心肌梗死可以發(fā)生血壓降低，面色蒼白，神志遲鈍等休克征象。心肌梗死時(shí)也可發(fā)生心律失常、心功能不全，也可有惡心嘔吐等胃腸道癥狀和發(fā)熱。心電圖有特殊表現(xiàn)，對診斷極有價(jià)值。血清酶的檢查（主要是血清谷氨酸-草酸乙酸轉(zhuǎn)氨酸和肌酸磷酸激酶及乳酸脫氫酶等）對診斷心肌梗死也很有幫助。大面積急性心肌梗死或急性室間隔穿孔則出現(xiàn)急性左心或全心衰弱，進(jìn)而血壓下降呈現(xiàn)心源性休克。心肌梗死后可發(fā)生心室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟破裂而迅速死亡。六、外科治療手段目前可以把冠心病的治療手段歸納為3類：①藥物治療，包括擴(kuò)冠藥物，抗心律失常藥物，強(qiáng)心利尿藥物及其他各種藥物治療。②介入治療，主要指冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈放置內(nèi)支架或作其他治療。③傳統(tǒng)冠心外科手術(shù)，采用體外循環(huán)行冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypass葩稱fCABG術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)），以及“微創(chuàng)冠心病外科技術(shù)”。外科治療主要指通過外科手術(shù)使心肌再血管化。最早的嘗試是將乳內(nèi)動脈遠(yuǎn)端理入心肌內(nèi)，，或?qū)⒐跔顒用}梗阻處切開并補(bǔ)片加寬。而近40年來主要是在冠狀動脈梗阻的遠(yuǎn)端與體循環(huán)之間建立血流旁路，即冠狀動脈旁路移植術(shù)。最常用的方法是選擇人體自身的靜脈（如大隱靜脈）、動脈（如內(nèi)乳動脈），或其他血管代用品做旁路移植材料。一端吻合在主動脈，另一端吻合在病變的冠狀動脈段的遠(yuǎn)端，建立升主動脈和冠狀動脈之間血流旁路，將主動脈的血流引向冠狀動脈狹窄以遠(yuǎn)的缺血區(qū)域的心肌，改善心肌血液供應(yīng)，為其提供足夠的氧合血，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心肌功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。見圖33-1圖33-1冠心病外科治療七、護(hù)理措施對于行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，護(hù)理工作的核心目的是減少并發(fā)癥，并促進(jìn)其康復(fù)。就要求做到：術(shù)前準(zhǔn)備完善、術(shù)中情況知曉、術(shù)后監(jiān)護(hù)及處理準(zhǔn)確及時(shí)。（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.一般為擇期手術(shù)，術(shù)前要進(jìn)行冠狀動脈造影，了解冠狀動脈病變的程度和范圍。2.測量心率、血壓等生命體征。治療和控制高血壓、糖尿病、心功能不全、心律失常。了解血小板、凝血功能及用藥狀況。吸煙患者必須戒煙，以防呼吸道感染。了解患者有無哮喘等呼吸道疾病以及肺功能情況。了解患者有無過敏史。了解患者營養(yǎng)狀況，有無同期并發(fā)癥。了解患者心理、社會狀況，使之保持心情平靜。要向患者介紹手術(shù)目的、手術(shù)簡單的過程，術(shù)后在監(jiān)護(hù)室的情況如需帶氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)測等；向家屬介紹監(jiān)護(hù)室的探視制度等，以減少他們對于未知的恐懼，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前1d備皮、洗澡、備血。術(shù)前1d晚10時(shí)后禁食，為幫助休息可遵醫(yī)囑服用催眠藥。手術(shù)當(dāng)日晨遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，使患者放松迎接手術(shù)。冠狀動脈病變嚴(yán)重的患者手術(shù)當(dāng)日晨需要繼續(xù)服用抗心肌缺血藥物，以防術(shù)前出現(xiàn)心肌缺血或者圍術(shù)期心肌梗死。（二）術(shù)中知曉手術(shù)過程往往在很大程度上決定了術(shù)后監(jiān)護(hù)的難易。因此，雖然并未參與患者的手術(shù)過程，護(hù)士也必須知曉術(shù)中一些特殊情況，以指導(dǎo)術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。手術(shù)名稱及部位、方法。是否經(jīng)過體外循環(huán)。手術(shù)過程中是否發(fā)生何種意外。使用過何種輔助治療，如起搏器、IABP、左心輔助等。使用過何種藥物等。（三）術(shù)后監(jiān)護(hù)患者術(shù)后通常要送監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸一段時(shí)間，輔助時(shí)間的長短應(yīng)視患者的呼吸、循環(huán)功能狀態(tài)及麻醉蘇醒的情況而定。完善均監(jiān)測手段這期間除了嚴(yán)密監(jiān)測生命指標(biāo)、CVP、血?dú)馀c酸堿平衡、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿量、引流液量（創(chuàng)面滲、出血；胸腔積液、腹水；胃、腸引流）、胸部X線片、神志、末梢循環(huán)、皮膚組織水腫等常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目以外，與CABG手術(shù)特別有關(guān)的特殊監(jiān)測項(xiàng)目包括：①左心房壓與肺毛壓與心排血量：②心電圖變化；③酶學(xué)檢查；④呼吸功能監(jiān)測；⑤其他老年性多發(fā)病如糖尿病，腎功能不全的監(jiān)測。監(jiān)護(hù)核心由于冠心病患者術(shù)前心肌氧的供需平衡已經(jīng)改變，因此糾正異常供氧需氧狀態(tài)成為圍手術(shù)期治療及護(hù)理的核心目標(biāo)。CABG術(shù)后處理，既要遵循心臟手術(shù)后一般的處理原則，維持生命體征的平穩(wěn)，又應(yīng)具有其特殊性，必須保持心臟血氧供需平衡。①術(shù)后早期保證心肌氧供的因素：注意保持穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)，包括良好的心肌灌注壓水平、有效的冠狀動脈痙攣預(yù)防措施、正常的動脈血氧水平。②術(shù)后早期減少心肌氧耗的因素：包括控制圍術(shù)期高血壓、減慢心率、保持良好的呼吸功能、減少患者不良反應(yīng)。③維持氧供、氧耗平衡：在保證循環(huán)良好的條件下，維持滿意的氧供，降低耗氧因素。早期血流動力學(xué)動態(tài)監(jiān)護(hù)通過持續(xù)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測，可有助我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后早期低心排血量、早期合并肺動脈高壓、圍術(shù)期心肌梗死、心功能不全等并發(fā)癥，為臨床治療用藥提供及時(shí)的信息。對于重癥患者則需要放置Swan-Gan導(dǎo)管進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，以便對患者的病情變化作出判斷，及時(shí)調(diào)整治療措施。術(shù)后處理的基本內(nèi)容包括水、電解質(zhì)、酸堿平衡、保證麻醉恢復(fù)過程的平穩(wěn)、維持穩(wěn)定的循環(huán)功能、及時(shí)有效的藥物輔助治療、防治術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后并發(fā)癥的處理(1)圍術(shù)期心肌缺血或心肌梗死。需要針對可能原因選擇相應(yīng)的處理措施，首先需要排除外科因素，如吻合口不通暢，血管橋堵塞等，必要時(shí)考慮開胸探查，明確血管橋是否通暢。如果術(shù)中血管吻合比較滿意，測量血管流量滿意，需要考慮動脈血管橋痙攣，橈動脈橋相對比較容易出現(xiàn)血管痙攣，可以適當(dāng)提高動脈灌注壓，使用鈣通道拮抗藥等。(2)低心排綜合征。低心排的處理首先要排除可能導(dǎo)致原因，如血管化不全或者血管橋不通暢導(dǎo)致的心肌缺血，需要積極予以糾正。處理的核心是維護(hù)循環(huán)功能和組織灌注，保證有效的前負(fù)荷、防治心律失常、減少血壓波動、糾正低血壓狀態(tài)、及時(shí)有效的藥物治療、循環(huán)輔助裝置的應(yīng)用。(3)心律失常。心房顫動是CABG術(shù)后最容易出現(xiàn)的心律失常，處理原則除糾正電解質(zhì)紊亂、適當(dāng)補(bǔ)充容量、改善缺氧外，可以考慮藥物，胺碘酮、B-受體拮抗藥和洋地黃類都可以考慮使用，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)使用大劑量抗心律失常藥物或者合并使用。術(shù)后早期頻發(fā)或者成對等惡性室性心律失常需要高度懷疑心肌缺血的可能。處理包括糾正低血鉀和低氧血癥，必要時(shí)可以考慮使用胺碘酮和B-受體拮抗藥等抗心律失常藥物。(4)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥最好的對策是預(yù)防。高?；颊卟恢行枰⒁獗３謩用}灌注壓，避免或減少主動脈的操作，考慮非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者主要注意防止并發(fā)癥和康復(fù)治療。(5)肺部并發(fā)癥。處理措施包括：解除外科因素、改善心功能、適當(dāng)提高血壓水平、控制液體入量、加強(qiáng)利尿、呼吸機(jī)輔助呼吸、5?7d不能脫氣管插管者行氣管切開、合理有效的抗生素治療、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。(6)低氧血癥。術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的表現(xiàn)為：血?dú)釶02<60mmHg(Fi02>O.6)和呼吸機(jī)依賴等。處理：延續(xù)呼吸機(jī)輔助、調(diào)整呼吸機(jī)輔助模式及參數(shù)、祛除致病因素、有效的抗感染治療、較高吸人氧濃度、利尿、預(yù)防和治療肺部感染；呼吸機(jī)加壓給氧；二次插氣管插管；注意營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜等綜合監(jiān)護(hù)。(7)高血壓。冠心患者術(shù)前多伴有高血壓病史。術(shù)后出現(xiàn)高血壓原因包括：低溫、體外循環(huán)；麻醉、手術(shù)早期應(yīng)激反應(yīng)，腦部并發(fā)癥、藥物因素等。術(shù)后高血壓增加心肌氧耗、增加術(shù)后早期滲、出血、高壓性利尿，從而導(dǎo)致心肌供血不足、腦卒中等連鎖反應(yīng)。處理措施：手術(shù)后期適當(dāng)加深麻醉、手術(shù)后期復(fù)溫充分，注意保溫、術(shù)后早期維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、減少搬動患者、適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)輔助時(shí)間、維護(hù)良好的呼吸功能、藥物治療。(8)糖尿病。高血糖的主要危害是影響患者水、電解質(zhì)、酸堿代謝平衡。術(shù)后監(jiān)測：術(shù)后早期，每天早、晚各測血糖1次，必要時(shí)，加測快速血糖。調(diào)節(jié)患者的飲食，給予適當(dāng)?shù)目诜幓蛘咭葝u素，定時(shí)監(jiān)測血糖以防過高、過低。（9）腎功能不全?；颊叱霈F(xiàn)腎功能不全護(hù)理要點(diǎn)：觀察尿量、BUN、