心肌微血管病變(正稿)

心肌微血管病變

懷化市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科

譚碧峰主任醫(yī)師

編輯ppt勞力性胸痛運動平板檢測陽性冠脈造影提示：冠脈慢血流診斷？心肌微血管病變！編輯ppt

心肌微血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)及動脈微循環(huán)冠狀大動脈：位于心外膜，血管直徑500um~5mm，CAG可見，PCI可處理。冠狀中動脈和前小動脈：大動脈分支，血管直徑100um~500um，CAG200um以上可見，PCI不可處理冠狀小動脈：位于心肌間，血管直徑小于100um，CAG不可見，PCI不可處理。冠狀大動脈冠狀小動脈冠狀中動脈冠狀靜脈

進入心肌發(fā)散為樹枝狀的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

心肌微靜脈心心肌肌動內(nèi)脈阻微力循血環(huán)管<150um的微動脈編輯ppt心肌微血管病的定義由于各種危險因素、冠狀動脈、心肌疾病引起心肌內(nèi)阻力血管的病變而導(dǎo)致在冠脈造影正?；驔]有發(fā)現(xiàn)冠脈梗阻證據(jù)的患者身上出現(xiàn)心絞痛病癥，局部患者可能反復(fù)出現(xiàn)不明原因〔慢性〕呼吸困難。編輯pptCirculation,2021,120Circulation,2021,120心肌微血管病的流行病學(xué)心肌微血管病變患者局部為存在心絞痛冠脈造影正常患者。冠脈造影正常的患者中約有20%-30%存在心絞痛。國內(nèi)目前還沒有心肌微血管病流行病學(xué)資料。編輯ppt心肌微血管病的發(fā)生機制內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜受損微血管對調(diào)節(jié)信號的反響降低微血管網(wǎng)內(nèi)血流紊亂微血管內(nèi)高凝狀態(tài)生長激素水平增高微血管內(nèi)高灌注狀態(tài)微血管內(nèi)壁增厚、血管扭曲、血管壁滲透性增高、微血管內(nèi)血栓形成及血管閉塞。病理變化編輯ppt心肌微血管病的病理改變病變組正常對照組管徑狹窄管壁增厚周圍組織結(jié)構(gòu)紊亂Circulation,2021,120編輯ppt收縮功能障礙局部室壁運動節(jié)段灌注減少舒張功能障礙心肌輕微梗死/纖維化心肌代謝異常/ST段異常心內(nèi)膜下灌注減少內(nèi)皮和微血管功能障礙短期長期心肌需氧/消耗矛盾時間長短反復(fù)/進行性心肌缺血的特點JAmCollCardiol.2021Oct20;54(17)心肌微血管病變的自然病程編輯ppt與心肌微血管病變相關(guān)的臨床疾病

冠脈慢血流綜合癥1.JournalofCardiovascularMagneticResonance2021,13(Suppl1):P147.2.EuropeanHeartJournal,doi:10.1093/eurheartj/ehl002.3.JThrombHaemost2004;2:1903–07..4.ClinResCardiol(2021)99:475–481.冠脈慢血流綜合征編輯ppt心肌微血管病分類有常見冠心病危險因素而無梗阻性冠心病和心肌病的患者。通過減少危險因素程度的治療可能可以改善微血管功能。本身就有原發(fā)性或繼發(fā)性心臟病的患者，他們的心肌間質(zhì)內(nèi)冠狀小動脈正發(fā)生重構(gòu)。藥物治療是否可以改善大局部的微血管功能目前尚不清楚。有梗阻性冠心病的患者。包括冠脈結(jié)構(gòu)正常但合并有心絞痛和冠脈造影顯示可能是由于微血管病變導(dǎo)致大量血小板聚集形成梗阻的患者。I類Camici和Crea將心肌微血管病患者分為如下四類“醫(yī)源性冠狀微血管功能障礙〞，包括冠脈血運重建后形成遠端栓塞患者。II類III類IV類NEnglJMed.2007Feb22;356(8)編輯ppt心肌微血管病的檢查手段目前的醫(yī)療技術(shù)條件下，還無法對活體心肌微血管情況進行直接觀察，只能通過對心肌血流量、冠狀動脈血流儲藏和冠狀動脈循環(huán)血量等指標(biāo)的測定來反映微血管功能。觀察患者冠脈內(nèi)血流儲藏、心肌血流情況，應(yīng)激狀態(tài)時的患者是否出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難。正電子發(fā)光影像〔SPECT/PET〕心臟核磁共振成像MR冠脈內(nèi)多普勒超聲腺苷/乙酰膽堿激發(fā)試驗編輯ppt基線乙酰膽堿硝酸甘油紅色箭頭所示為試驗時出現(xiàn)ST段弓背上抬正常冠脈刺激試驗時冠脈靜息灌注時冠脈Heart,2021,96乙酰膽堿激發(fā)試驗編輯ppt診斷要點有心絞痛癥狀、心電圖及運動實驗陽性而冠脈造影陰性。檢查發(fā)現(xiàn)冠脈血流減少或微循環(huán)障礙、排除其他原因（如冠脈痙攣、肥厚型心肌病等）引起微血管循環(huán)障礙的疾病。心肌活檢或尸檢發(fā)現(xiàn)微血管病變證據(jù)。編輯ppt心肌微血管病的治療2006年ESC和2007年中國穩(wěn)定性心絞痛治療指南;Heart2021,98.控制危險因素

控制血壓、血糖、血脂

控制體重、戒煙以及改善生活方式抗凝治療控制心絞痛

有證據(jù)顯示阿司匹林抗血小板為I級適應(yīng)癥鈣離子拮抗劑β受體阻滯劑單獨或聯(lián)用〔LevelB〕硝酸酯類藥物ACEI/ARB〔合并高血壓時推薦使用ACEI〕。他汀類〔合并高脂血癥時使用他汀〕。原那么：盡可能改善微血管內(nèi)血流編輯ppt編輯pptKATPchannelopeningATP敏感的鉀離子通道開放作用-擴張微小冠脈，增加缺血區(qū)氧供-模擬缺血預(yù)適應(yīng)，保護心肌尼可地爾Nitrates-likeeffects類硝酸酯作用-擴張大冠脈和容量血管-降低前負(fù)荷尼可地爾:具有獨特雙重機制的K通道開放劑編輯ppt如何診斷心肌微血管病？

如何更準(zhǔn)確的診斷心肌微血管病？

BNP

hs-CRP血漿D-二聚體血小板計數(shù)及紅細(xì)胞形態(tài)現(xiàn)病史臨床病癥危險因素心電圖運動平板心肌微血管功能檢測冠脈造影診斷編輯ppt設(shè)計危險因子累計分?jǐn)?shù)量表對患者進行危險分層心室壁節(jié)段運動異常心肌舒縮能力改變冠脈內(nèi)血流情況改變心肌灌注情況變化年齡、性別、血糖、血脂、血壓、心肌酶學(xué)、肌酐水平、心電圖ST段異常、既往心絞痛病史等情況心功能評價冠脈內(nèi)血流情況傳統(tǒng)冠心病危險因素心肌微血管病面臨的診斷問題如何對患者進行危險分層？編輯ppt如何制定最正確治療方案？抗血小板、抗凝藥物聯(lián)用？肝素低分子肝素氯吡格雷阿司匹林急性冠脈綜合征患者獲益，但是否適用于心肌微血管病變患者？是否需要抗凝？高凝狀態(tài)時是否加用？I類證據(jù)糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑是否會獲益？心肌微血管病的治療方案藥物治療中危、高危組藥物？改善生活方式？低危組如何選擇最優(yōu)化的個體化治療方案編輯ppt如何選擇心肌保護藥物？β-受體阻滯劑鈣離子受體拮抗劑他汀類藥物ACEI/ARB類藥物以患者病癥改善、長期生存率、不良事件發(fā)生率作為評估標(biāo)準(zhǔn)改善心肌需氧/供氧矛盾，防心室重構(gòu)改善心肌能量代謝類藥物心肌微血管病的治療方案編輯ppt是否需要溶栓治療？溶栓or不溶栓是否需與風(fēng)險分層結(jié)合評估劑量？如何評估溶栓風(fēng)險〔確立溶栓禁忌癥？〕使用何種溶栓藥物？如何評估溶栓治療時機最正確時間窗口確實定？心肌微血管病治療面臨的問題編輯ppt

以下治療尚需進一步明確療效及風(fēng)險血漿置換干細(xì)胞移植心內(nèi)自動除顫儀心肌微血管病治療進展與設(shè)想編輯ppt小結(jié)231診斷：結(jié)合病癥、體征、實驗室檢查，排除其他引起心絞痛的情況或心肌活檢確診。疾病特點：心肌微血管病可為原發(fā)/繼發(fā)于其他