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結(jié)核性腦膜炎病歷劉玉杰,M19,C800719,6月17日入院主訴:間斷發(fā)熱2個月,頭痛、嘔吐6天。結(jié)核性腦膜炎病歷劉玉杰,M19,C800719,6月171病史患者于2個月前勞累后出現(xiàn)間斷發(fā)熱,多在午后,TMAX:38.8℃,伴畏寒、乏力、盜汗,發(fā)熱時全身酸痛。給予頭孢類抗生素控制感染和柴胡、APC退熱治療,效果不佳。6日前受涼后發(fā)熱,TMAX:38.8℃,伴畏寒,前額部劇烈頭痛,惡心,嘔吐,非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無意識障礙、視物模糊。外院行頭顱CT未見異常。病史患者于2個月前勞累后出現(xiàn)間斷發(fā)熱,多在午后,TMAX:32病人來到急診室,做哪些檢查?追問哪些病史?病人來到急診室,做哪些檢查?3顱部CT/MRI腦水腫腦梗死炎性滲出物蛛網(wǎng)膜下腔出血腦積水顱部CT/MRI腦水腫4腰穿適應(yīng)證1、腦膜刺激癥狀2、疑有顱內(nèi)出血3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤4、脫髓鞘疾病5、劇烈頭痛、昏迷、抽搐、癱瘓,疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患6、需椎管內(nèi)給藥腰穿適應(yīng)證1、腦膜刺激癥狀5禁忌證顱內(nèi)壓升高,出現(xiàn)明顯視乳頭水腫的需慎重腰穿,必要時先降顱壓休克、衰竭或瀕危狀態(tài)局部皮膚有炎癥均為相對禁忌證!禁忌證顱內(nèi)壓升高,出現(xiàn)明顯視乳頭水腫的需慎重腰穿,必要時先降6病史(續(xù))急診查:煩躁不安,頭痛加重,但對答切題,查體:存在頸抵抗。查血常規(guī):WBC12.48×109/l,GR89.5%,ESR88mm/h,胸片:雙上肺點片狀影。行腰穿,腦脊液外觀無色清亮,壓力>300mmH2O,細(xì)胞總數(shù)240個/ul,白細(xì)胞120個/ul,單核95%,多核5%,Pro195.4mg/dl,Glu19mg/dl,Cl-112mg/dl,墨汁染色陰性。給予抗感染、降顱壓治療,四日前開始抗結(jié)核治療(INH0.4靜點qd,乙胺丁醇0.25qd,利福平0.45qd,丁胺卡那0.4靜注qd)和強(qiáng)的松30mgqd?;颊哳^痛、惡心、嘔吐有所減輕,為進(jìn)一步診治收入院。病史(續(xù))急診查:煩躁不安,頭痛加重,但對答切題,查體:存在7病史(續(xù))患者病來體重減輕約3公斤,體力明顯下降。否認(rèn)結(jié)核接觸史,否認(rèn)鴿子接觸史,鏈霉素皮試陽性。生長于河南農(nóng)村,未婚。家族史無特殊。病史(續(xù))患者病來體重減輕約3公斤,體力明顯下降。8入院查體T38.2℃,P98次/分,R20次/分,Bp90/60mmHg.神志尚清,雙瞳孔等大等圓,D=3mm,對光反射靈敏。頸強(qiáng)直(+),頸頦距4指??耸险?+),雙巴氏征(-)。雙側(cè)呼吸動度及語顫基本對稱,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕羅音。入院查體T38.2℃,P98次/分,R20次/分,Bp9Question病例特點?Question病例特點?10病例特點1、青年男性,慢性病程,急性加重。2、勞累后出現(xiàn)午后發(fā)熱2個月,頭痛、嘔吐6天。3、查體:頸抵抗存在。4、腦脊液外觀無色清亮,壓力>300mmH2O,WBC120個/ul,單核95%,多核5%,Pro195.4mg/dl,Glu19mg/dl,Cl-112mg/dl,墨汁染色陰性。5、患者病來體重減輕約3公斤,體力明顯下降。否認(rèn)結(jié)核接觸史,否認(rèn)鴿子接觸史。病例特點1、青年男性,慢性病程,急性加重。11如何診斷?下一步如何處理?如何診斷?12鑒別?化腦(流腦)、隱腦、病腦、乙腦。螺旋體、立克次體、寄生蟲(阿米巴、瘧原蟲、弓形蟲)等引起的腦膜炎。虛性腦膜炎。腦膜癌。蛛網(wǎng)膜下腔出血。中毒性菌痢腦型。鑒別?化腦(流腦)、隱腦、病腦、乙腦。13虛性腦膜炎多發(fā)生于傷寒,大葉性肺炎以及其他細(xì)菌所致敗血癥有顯著毒血癥狀者,可產(chǎn)生腦膜刺激征和腦脊液壓力增高。蛋白、細(xì)胞、糖、氯均無異常。虛性腦膜炎多發(fā)生于傷寒,大葉性肺炎以及其他細(xì)菌所致敗血癥有顯14腦膜癌頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直、昏迷、嗜睡、癲癇發(fā)作、精神癥狀。查體:2~7對顱神經(jīng)受損,腱反射減弱消失,克氏征陽性。CSF:壓力增高(輕度~>400mmH2O),蛋白增加(輕度~黃變),糖和氯化物下見,細(xì)胞<100/mm3。找到瘤細(xì)胞,腫瘤標(biāo)記物陽性。腦膜癌頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直、昏迷、嗜睡、癲癇發(fā)作、精神癥狀。15蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)劇烈頭痛,嘔吐,腦膜刺激征,意識障礙,視網(wǎng)膜出血,視乳頭水腫。頸項強(qiáng)直,克氏征、布氏征陽性。CSF:血性,壓力高,蛋白高,糖和氯化物基本正常。發(fā)病12小時內(nèi)黃變。CT可鑒別。感染性腦膜炎往往先出現(xiàn)發(fā)熱,后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、刺激征,SAH往往相反。蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)劇烈頭痛,嘔吐,腦膜刺激征,意識障礙16中毒性菌痢腦型高熱。腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫以及顱內(nèi)壓升高,嚴(yán)重者導(dǎo)致腦疝。表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、昏迷抽搐、瞳孔大小不等,對光反射消失。可出現(xiàn)呼衰。血培養(yǎng)可鑒別。中毒性菌痢腦型高熱。17入院檢查腰穿,腦脊液外觀無色清亮,壓力>300mmH2O,細(xì)胞總數(shù)200個/ul,白細(xì)胞100個/ul,單核55%,多核45%,蛋白240.1mg/dl,糖24mg/dl,氯108mg/dl,墨汁染色陰性,乳膠凝集試驗(-),抗酸染色(-)。痰抗酸染色(-),ESR24mm/h,PPD試驗(-),結(jié)核抗體(+)。胸片:雙上肺斑片狀影,雙下肺點片狀影。胸部CT:雙肺結(jié)核,部分空洞形成及支氣管擴(kuò)張,縱隔內(nèi)有小淋巴結(jié),部分鈣化。頭CT:未見異常。入院檢查腰穿,腦脊液外觀無色清亮,壓力>300mmH2O,細(xì)18入院治療異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丁胺卡那、可樂必妥、利福星。強(qiáng)的松。鞘注(異煙肼+地塞米松)。甘露醇脫水治療。醋氮酰胺。腦脊液引流。入院治療異煙肼、利福平、
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