2型糖尿病胰島素治療焦點從循證醫(yī)學(xué)到臨床實踐課件

2型糖尿病胰島素治療焦點—從循證醫(yī)學(xué)到臨床實踐2型糖尿病胰島素治療焦點1主要內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)進展

T2DM胰島素治療焦點

早期胰島素強化治療的收益

胰島素治療進程病例分享主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)進展2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強調(diào)——循證醫(yī)學(xué)最新的科學(xué)依據(jù)

醫(yī)生的臨床經(jīng)驗病人的價值和期望現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強調(diào)——循證醫(yī)學(xué)最新的醫(yī)生的病人的價值和期望3概述循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM，港臺地區(qū)譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)）的概念，最先出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初的美國，此后，循證醫(yī)學(xué)的浪潮席卷了整個醫(yī)學(xué)界與全世界英國《柳葉刀》把循證醫(yī)學(xué)比作“臨床科學(xué)的人類基因組計劃”美國《紐約時報》則將循征醫(yī)學(xué)稱為“震蕩與影響世界的偉大思想之一”概述循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedici4循證醫(yī)學(xué)的三位創(chuàng)始人科克倫（1909-1988,英國）費恩斯坦（1925-,美國）薩克特（1934-,美國）一個思想一本書三句話完善體系發(fā)揚光大循證醫(yī)學(xué)的三位創(chuàng)始人科克倫費恩斯坦薩克特一個思想完善發(fā)揚5什么是循證醫(yī)學(xué)？循證醫(yī)學(xué)是指認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的愿望，對患者作出醫(yī)療決策什么是循證醫(yī)學(xué)？循證醫(yī)學(xué)是指認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好6傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異證據(jù)來源收集證據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)實驗室研究臨床試驗不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)全面不重視重視評價證據(jù)中間指標(biāo)終點指標(biāo)判效指標(biāo)疾病/醫(yī)生為中心患者為中心治療模式基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)治療依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異證據(jù)來源收集證據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)實驗7糖尿病領(lǐng)域大型循證醫(yī)學(xué)研究1型糖尿病2型糖尿病1、DPT-1研究1、DPP研究2、DCCT-EDIC研究2、大慶研究3、FinnishDPS研究4、Stop-NNDIM研究5、UKPDS研究6、Kumamoto研究7、ADOPT研究8、Steno-2研究9、DIS研究10、DECODE研究11、DECODA研究12、ACCORD研究13、ADVANCE研究14、VADT研究糖尿病領(lǐng)域大型循證醫(yī)學(xué)研究1型糖尿病2型糖尿病1、DPT-182型糖尿病血糖控制的循證醫(yī)學(xué)研究UKPDSADVANCEVADTACCORD2型糖尿病血糖控制的循證醫(yī)學(xué)研究UKPDSADVANCEVA9UKPDS（英國糖尿病前瞻性研究）20年干預(yù)性試驗（1977—1997）1977-1991年間5,102名新診斷T2DM患者入組

從6年到20年，平均隨訪10年結(jié)果公布于1998EASD巴塞羅那會議10年后期追蹤試驗（1997—2007）每年隨訪前5年為門診隨訪后5年為調(diào)查問卷隨訪整體隨訪中位數(shù)為17.0年,范圍為16到30年UKPDS（英國糖尿病前瞻性研究）20年干預(yù)性試驗（19710平均HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率(%)并發(fā)癥的發(fā)病率N=4,585*p<0.0001HbA1c每下降1%風(fēng)險降低*-1%糖尿病相關(guān)的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病-21%-14%-37%-43%相對危險度N=3642(ns)

StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12UKPDS:早期控制血糖達標(biāo)顯著減少糖尿病的并發(fā)癥平均HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率(%)并11平均8.5年后續(xù)試驗隨訪

合計終點事件

1997

2007任何糖尿病相關(guān)終點事件 RRR:

12%

9%

P:

0.029

0.040

微血管并發(fā)癥 RRR:

25%

24%

P:

0.0099

0.001心肌梗死 RRR:

16%

15%

P:

0.052

0.014全因死亡率 RRR: 6%

13%

P:

0.44

0.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRank早期控制血糖達標(biāo)能帶來長期獲益（UKPDS）NEnglJMed2008;359.平均8.5年后續(xù)試驗隨訪

RRR=Relative12

10年的后續(xù)追蹤試驗顯示，盡管早期血糖控制的差別已經(jīng)消失，但微血管病變風(fēng)險、新發(fā)心梗的風(fēng)險、以及全因死亡的風(fēng)險仍然持續(xù)降低UKPDS小結(jié)

早期控制血糖達標(biāo)能使2型糖尿病患者長期益處“…從診斷開始就應(yīng)該進行強化治療使血糖控制在理想范圍并且持之以恒，從而顯著減少心梗、全因死亡、微血管病變…”——UKPDS后續(xù)隨訪研究

RuryRHolmanetal.10-YearFollow-upofIntensiveGlucoseControlinType2Diabetes.NEnglJMed2008;359:1-1310年的后續(xù)追蹤試驗顯示，盡管早期血糖控制的差別已經(jīng)消失，13ACCORD、ADVANCE與VADT研究目的及設(shè)計研究目的三者均為觀察接近正常的血糖控制是否能夠降低心血管事件的風(fēng)險試驗設(shè)計三者均采用析因設(shè)計，ACCORD研究和VADT研究中受試者隨機接受強化或標(biāo)準(zhǔn)的降糖、降壓和調(diào)脂治療，ADVANCE研究中，受試者隨機接受強化或標(biāo)準(zhǔn)的降糖、降壓治療ACCORD、ADVANCE與VADT研究目的及設(shè)計研究目的14VADT、ACCORD、ADVANCE三大研究

強化降糖達標(biāo)均沒有顯著減少大血管并發(fā)癥VADTACCORDADVANCE主要終點事件非致命性心梗非致命性中風(fēng)冠心病死亡因慢性充血性心衰入院血管重建非致命性心梗非致命性中風(fēng)冠心病死亡非致命性心梗非致命性中風(fēng)冠心病死亡主要終點事件的危險率(95%可信度區(qū)間)0.87(0.730-1.04)0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)死亡的危險率(95%可信度區(qū)間)1.065(0.801-1.416)1.22(1.01-1.46)＊0.93(0.81-1.06)P=0.04VADT、ACCORD、ADVANCE三大研究

強化降糖15相似的強化血糖達標(biāo)的臨床研究為何得出不同的結(jié)果相似的強化血糖達標(biāo)的16如何解讀四大試驗？基線特征強化降糖結(jié)果年齡病程既往CV事件UKPDS53初診降低大血管及微血管事件發(fā)生率ADVANCE668年大血管病變32%減少微血管事件，但未減少大血管事件VADT6011.5年高血壓72%，大血管病變40%未減少心血管事件ACCORD6210年大血管病變35%未減少心血管事件

越早強化獲益越大如何解讀四大試驗？基線特征強化降糖結(jié)果年齡病程既往CV事件U17結(jié)論盡早使糖尿病患者血糖控制達標(biāo)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕并發(fā)癥的危害。結(jié)論DCCT

/EDICUKPDSADVANCEACCORDVADT結(jié)論盡早使糖尿病患者血糖控制達標(biāo)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，減18主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)進展T2DM胰島素治療焦點

早期胰島素強化治療的收益

胰島素治療進程病例分享主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)進展19胰島素做為新診斷T2DM起始治療

——實驗背景介紹436例入組26人不符合入選標(biāo)準(zhǔn)410例隨機17人拒絕參加，11人撤出MDIn=124CSIIn=137OHAn=121排除13名，7名因副作用撤出排除4名排除6名失訪18例失訪10例失訪14例完成實驗124例完成實驗113例完成實驗94例JianpingWeng,YanbingLi，etal.Lancet2008;371:1753–60胰島素做為新診斷T2DM起始治療

20新診斷T2DM胰島素強化治療的收益JianpingWeng,YanbingLi，etal.Lancet2008;371:1753–60患者緩解比例緩解天數(shù)新診斷T2DM胰島素強化治療的收益21新診斷T2DM胰島素強化治療的收益JianpingWeng,YanbingLi，etal.Lancet2008;371:1753–60急性胰島素反應(yīng)治療前一年后治療后新診斷T2DM胰島素強化治療的收益JianpingWeng22小結(jié)對新診斷2型糖尿病患者進行早期胰島素強化治療，可以恢復(fù)并維持胰島β細胞的功能患者達到長期血糖緩解與口服降糖藥治療相比，早期胰島素強化治療可以顯出明顯優(yōu)勢小結(jié)對新診斷2型糖尿病患者進行早期胰島素強化治療，232007中國2型糖尿病防治指南指出2007中國2型糖尿病防治指南指出24主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)進展T2DM胰島素治療焦點

早期胰島素強化治療的收益

胰島素治療進程病例分享主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)進展252型糖尿病以進行性β細胞功能損傷為特征2型糖尿病診斷時，只有50%的β細胞存在功能隨著病理改變，持續(xù)地調(diào)整治療方案是必要的2型糖尿病是一個進展性的疾病β細胞功能（%）2型糖尿病以進行性β細胞功能損傷為特征2型糖尿病是一個進展性26控制血糖治療的目標(biāo)保持或改進良好的血糖控制滿足基礎(chǔ)和餐時胰島素的需求優(yōu)化胰島素劑量提供一個令患者可接受的治療方案控制血糖治療的目標(biāo)保持或改進良好的血糖控制27方案何時可被轉(zhuǎn)換？沒有達到血糖目標(biāo)經(jīng)常性的低血糖事件病人對目前的治療方案不滿意（比如，體重增加）患者正在進行一項新的鍛煉方案患者正在控制飲食方案何時可被轉(zhuǎn)換？沒有達到血糖目標(biāo)28強化是什么？增加服藥數(shù)量增加服藥頻率修正胰島素治療方案強化是什么？增加服藥數(shù)量29最適合患者的生活方式和治療參考最接近生理的胰島素給藥模式

優(yōu)化的胰島素方案依賴于：

—胰島素缺乏的類型（2型糖尿?。罘绞胶椭委煼绞降钠?/p>

對于2型糖尿病患者，優(yōu)化的方案會隨著病程進展而改變治療方案—以患者為中心最適合患者最接近生理的優(yōu)化的胰島素方案依賴于：治療方案—30胰島素強化治療普通策略開始方案強化方案胰島素強化治療開始方案31Light研究目的真實臨床狀態(tài)的縱向觀察性研究評價長效胰島素類似物在口服藥失效2型糖尿病患者中的有效性和安全性VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972Light研究目的VergèsB，etal.200932Light研究法國761個中心進行的觀察性研究一級終點

評估內(nèi)科醫(yī)生起始基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的策略管理二級終點

血糖控制（HbA1c、FBG）體重變化低血糖發(fā)生率VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972Light研究法國761個中心進行的觀察性研究Vergès33流程入選標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病患者，未使用過胰島素，年齡>40歲，口服降糖藥治療但HbA1c>7%。VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972流程入選標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病患者，未使用過胰島素，Vergès34結(jié)果__HbA1c變化HbA1c變化T0T3T0T3GlargineDetemirp<0.001p<0.001VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972%結(jié)果__HbA1c變化HbA1c變化T0T3T0T3Gl35結(jié)果__FBG變化空腹血糖下降幅度mmo/LDetemirGlargineVergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972結(jié)果__FBG變化空腹血糖下降幅度mmo/LDetemi36結(jié)果__低血糖事件低血糖發(fā)生率事件/人/月T0T3T0T3DetemirGlarginep<0.05p<0.001VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972結(jié)果__低血糖事件低血糖發(fā)生率事件/人/月T0T3T37結(jié)果__體重變化DetemirGlargine體重變化Kg

治療結(jié)束時地特胰島素組體重下降0.5kg，甘精胰島素組體重?zé)o變化VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972結(jié)果__體重變化DetemirGlargine體重變化38結(jié)論真實臨床狀態(tài)的觀察性研究提示一級/二級醫(yī)療單位的醫(yī)生都能成功起始胰島素治療應(yīng)用于基礎(chǔ)胰島素+OADs的治療方案中一天一次地特胰島素和甘精胰島素可以提供相同的血糖控制，相似的低血糖發(fā)生率地特胰島素可以提供額外的體重獲益

VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972結(jié)論真實臨床狀態(tài)的觀察性研究提示VergèsB，etal39口服藥控制欠佳的2型糖尿病患者每日注射2次或3次諾和銳?30楊文英等.DiabetesCare31:852–856,20081707研究-來自中國的數(shù)據(jù)口服藥控制欠佳的2型糖尿病患者楊文英等.1707研究-來自401707研究研究目的：評價口服藥治療≥6個月但血糖控制欠佳的2型糖尿病患者轉(zhuǎn)換至每日注射2次或3次諾和銳?30的療效及安全性研究設(shè)計：為期24周、多中心、隨機、開放性、平行組研究研究人群：321例T2DM患者1707研究研究目的：評價口服藥治療≥6個月但血糖控制欠佳的41研究方法療效觀察指標(biāo)：HbA1c、餐前血糖、餐后2h血糖

n=160n=161入組標(biāo)準(zhǔn)成人T2DM患者口服降糖藥治療≥6個月但血糖控制欠佳HbA1c≥7.5%

安全性觀察指標(biāo)：低血糖事件的發(fā)生率及不良事件情況諾和銳?注射3次

諾和銳?注射2次隨機化根據(jù)FBG確定初始胰島素劑量治療目標(biāo):餐前血糖<4.4-6.1mmol/LYangwenyingetal.DiabetesCare31:852–856,2008研究方法療效觀察指標(biāo)：HbA1c、餐前血糖、餐后2h血糖42患者的基線特征諾和銳?30每日2次諾和銳?30每日3次性別N(%)N(%)女性72(45.0%)82(50.9%)男性88(55.0%)79(49.1%)均值(SD)均值(SD)年齡（歲）54.4(9.13)55.3(8.79)體重指數(shù)（kg/m2）24.3(3.20)24.3(3.10)病程（年）7.7(5.05)8.0(4.78)

基線HbA1c（%）9.5(1.44)9.6(1.50)Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856BiAsp-170743患者的基線特征諾和銳?30諾和銳?30性別N(%)N(%HbA1c的改變情況

日2次或3次注射諾和銳?30均可顯著降低HbA1cYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856HbA1c的改變情況日2次或3次注射44BIDTIDYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856患者HbA1c達標(biāo)率BIDTIDYangwenyingetal.45

諾和銳?30每日2次N(%)事件諾和銳?30每日3次N(%)事件暴露的患者人數(shù)160161嚴(yán)重1(1%)13(2%)5輕度37(23%)9130(19%)65*不同治療方案低血糖的危險沒有顯著性差異Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856安全性：低血糖發(fā)生情況諾和銳?30每日2次諾和銳?30每日3次暴露的患者46研究終點時患者胰島素的應(yīng)用劑量（U/kg）諾和銳?30每日2次諾和銳?30每日3次早餐晚餐早餐午餐晚餐N151151157156157均值(SD)0.40(0.15)0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%總劑量0.81U/Kg0.86U/KgYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856胰島素分配比例：每日2次：早餐前:晚餐前=1:1每日3次：早餐前:午餐前:晚餐前=1:1:2研究終點時患者胰島素的應(yīng)用劑量（U/kg）諾和銳?30每471707研究結(jié)論諾和銳?30每日2次治療是口服藥控制欠佳的2型糖尿病患者胰島素初始治療有效和安全的選擇與每日兩次注射相比，諾和銳?30每日3次注射可以作為胰島素強化治療的方案，同時此方案并不增加低血糖風(fēng)險、胰島素劑量和體重Yangwenyingetal.Diabetes2007;51(supp.1):2154-PO1707研究結(jié)論諾和銳?30每日2次治療是口服藥控制欠佳的248主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)進展

T2DM胰島素治療焦點

早期胰島素強化治療的收益

胰島素治療進程

病例分享主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)進展49病例一口服降糖藥失效患者基礎(chǔ)胰島素起始治療病例一50病史患者男性，55歲，糖尿病病史4年，曾使用多種磺脲類藥物，曾經(jīng)有效，但近半年來血糖始終控制不佳，空腹血糖>10mmol/L，已進行嚴(yán)格控制飲食，現(xiàn)使用達美康160mgBID，二甲雙胍500mgTID。病史患者男性，55歲，糖尿病病史4年，曾使用多種磺脲類藥物，51查體和實驗室檢查體型中等，BMI23.7Kg/m2，精神不佳，心肺無明顯異常血糖FBG：10.2mmol/LPBG：19.3mmol/LHbA1c：9.4%F-CP：1.5nmol/L查體和實驗室檢查體型中等，BMI23.7Kg/m2，精神不52診斷2型糖尿病診斷2型糖尿病53治療經(jīng)過停用達美康及二甲雙胍，改為諾和龍tid聯(lián)合睡前胰島素NPH治療空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前治療前（mmol/L)10.219.312.816.812.514.911.2諾和龍1mgTID，諾和靈N8U睡前起始，每周調(diào)整劑量1次治療第1周10.113.610.514.19.911.89.0諾和龍調(diào)整劑量為2mgTID，諾和靈N12U（三天后增加為14U）睡前治療第3周7.210.28.410.37.99.27.1治療10周6.89.88.310.57.68.27.6HbA1c7.3%，治療4周左右時發(fā)生過一次低血糖癥狀，有運動后未及時進食的誘因，進食饅頭后很快緩解，未再做進一步劑量調(diào)整治療經(jīng)過停用達美康及二甲雙胍，改為諾和龍tid聯(lián)合睡前胰島54點評研究證實：磺脲類藥物存在繼發(fā)失效磺脲類失效后往往采取胰島素替代治療，但部分患者由于低血糖發(fā)生率高、患者心理抵抗等原因，依從性較差對于這類患者，可以嘗試胰島素補充治療，“諾和龍+基礎(chǔ)胰島素”則是補充治療的理想選擇這種方案已被國內(nèi)外很多研究證實安全、有效點評研究證實：磺脲類藥物存在繼發(fā)失效55病例二口服降糖藥失效患者預(yù)混胰島素起始治療病例二56使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者

預(yù)混胰島素起始治療患者女性，67歲診斷2型糖尿病12年曾用達美康、二甲雙胍、拜唐平治療初期血糖控制可，但近半年來控制不理想近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c:11.2%（入院時）使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者

預(yù)混胰島素起始治療57體格檢查：BP:140/80mmHgBMI:23.4kg/m2ECG正常24h尿白蛋白，肝腎功能、血脂正常頸動脈、下肢動脈B超：正常OGTT空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖mmol/l11.120.623.4空腹C肽正常值：265-1324pmol/l入院后相關(guān)檢查空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖m58病例特點病史長多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均處于較高水平OGTT示B細胞功能減退問題：下一步治療方案？病例特點病史長問題：下一步治療方案？59Source:RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676-686全面控制血糖——HbA1c由餐后血糖增幅和空腹血糖水平共同決定血漿葡萄糖mg/dL200100006001200每天時間18002400早期2型糖尿病患者060015025050基礎(chǔ)高血糖(FPG)餐后高血糖(PPG)健康者晚期2型糖尿病患者Source:RiddleMC.DiabetesC60100200300正常A1C5%血漿葡萄糖(mg/dL)0800120018000800TimeofDay僅糾正基礎(chǔ)血糖:A1C7%治療前:A1C9%基礎(chǔ)+PPG:A1C6%DatafromMonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881-885.全面控制血糖

——糾正基礎(chǔ)和餐后高血糖的重要性100200300正常A1C5%血漿葡萄糖(mg/dL)61應(yīng)用諾和靈?

30R后血糖監(jiān)測第1天-第7天日志血糖口服藥諾和靈30R劑量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.38u2910.824.117.417.816u12u39.119.212.414.820u14u48.616.914.49.212.19.124u14u58.514.18.913.824u16u66.47.212.26.28.726u16u76.110.37.210.17.18.526u16u應(yīng)用諾和靈?30R后血糖監(jiān)測日志血糖口服藥諾和靈30R劑量62應(yīng)用諾和靈?

30R后血糖監(jiān)測

第8天-第15天日志血糖口服藥諾和靈30R劑量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前87.38.35.38.96.67.86.428u16u96.28.57.78.95.86.35.128u16u105.67.46.28.06.27.86.728u15u116.28.27.28.46.77.85.928u15u126.18.78.16.48.97.128u15u135.88.47.88.66.28.76.428u15u146.78.28.86.67.96.928u15u155.85.46.86.28.06.228u15u應(yīng)用諾和靈?30R后血糖監(jiān)測

第8天-第15天日志血糖口服636個月后隨訪HbA1c7%繼續(xù)維持原治療方案6個月后隨訪HbA1c7%64體會與總結(jié)該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開始胰島素治療HbA1c較高，胰島素釋放-C肽釋放水平較低，說明B細胞功能較差考慮選擇一天二次預(yù)混或基礎(chǔ)-餐時胰島素治療諾和靈?30R一天兩次注射,通過血糖監(jiān)測、劑量調(diào)整，可以更好地控制血糖，同時也便于患者接受，是口服降糖藥失效、血糖水平較高患者胰島素起始治療的一個可選擇方案。體會與總結(jié)該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開始65病例三基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案到預(yù)混胰島素治療方案的轉(zhuǎn)換病例三66余某某，男性，49歲，診斷T2DM5年，就診前使用：達美康80mgBid，二甲雙胍0.5Tid，拜唐平50mgTid。目前情況FPG：9.5mmol/L；2hPPG：19.4mmol/LHbA1c：10.6%身高：168cm；體重：65kg；BMI：23.0病史介紹余某某，男性，49歲，病史介紹67病例特點T2DM，病史5年多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想下一步治療方案？療效？方便性？兩者兼顧？病例特點T2DM，病史5年68StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.糖尿病相關(guān)的死亡*21%微血管并發(fā)癥*37%12%周圍血管疾病*43%中風(fēng)**心肌梗塞*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1c該患者面臨的一個問題：

嚴(yán)格控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展StrattonIMetal.BMJ2000;369該患者HbA1c達標(biāo)需更全面關(guān)注血糖餐后血糖（PPG）水平是全面血糖控制的主要組成部分，良好的PPG是HbA1c達標(biāo)的必要條件甚至HbA1c處于較高水平（>10.2%）,PPG對高血糖的影響仍超過25%隨著HbA1c下降，PPG對高血糖的影響增加（對HbA1c水平<7.3%的患者影響超過70%），表示PPG水平是獲得中等到良好血糖控制的重要組成部分MonnierLetal,2003該患者HbA1c達標(biāo)需更全面關(guān)注血糖餐后血糖（PPG）水平是70入院治療停用口服降糖藥給予基礎(chǔ)+餐時胰島素治療方案（諾和靈R+諾和靈N）——更嚴(yán)格的血糖控制是該患者的首要目標(biāo)患者實際治療情況入院治療患者實際治療情況71應(yīng)用諾和靈?R+諾和靈?

N后血糖監(jiān)測日志血糖諾和靈N諾和靈R劑量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前睡前早餐前午餐前晚餐前117.319.212.38u8u8u8u299.818.110.117.613.417.89.410u12u10u10u38.614.38.115.610.214.87.914u14u12uu12u46.910.17.19.86.812.1714u14u12u14u56.89.16.68.76.29.36.315u14u12u14u65.66.08.35.77.95.28.56.5應(yīng)用諾和靈?R+諾和靈?N后血糖監(jiān)測日志血糖諾和靈N諾和72下一步治療方案探討患者住院期間經(jīng)基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案控制血糖滿意考慮出院繼續(xù)工作患者要求減少注射次數(shù)，改為方便的治療方案下一步治療方案探討患者住院期間經(jīng)基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案控制73換用諾和靈?30R劑量調(diào)整情況

日志血糖諾和靈30R劑量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前128u27u24.05.18.16.196.58.6727u26u34.25.47.85.48.96.48.2626u22u456.18.34.99.16.58.76.925u22u換用諾和靈?30R劑量調(diào)整情況日志血糖諾和靈3747個月后隨訪HbA1c6.9%繼續(xù)維持原治療方案注意監(jiān)測午餐前、午餐后血糖7個月后隨訪HbA1c6.9%75體會與總結(jié)患者多種口服藥治療血糖仍不理想，應(yīng)改用胰島素治療起始胰島素治療方案的選擇應(yīng)同時考慮：療效、方便性/依從性、安全性該患者較年輕（49歲），必需嚴(yán)格全面控制血糖以延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展體會與總結(jié)患者多種口服藥治療血糖仍不理想，應(yīng)改用胰島素治療76小結(jié)應(yīng)用2-3種口服降糖藥血糖控制不好的患者，應(yīng)盡快開始胰島素治療，盡早控制血糖達標(biāo)以減少并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展胰島素的治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病史、血糖水平、依從性靈活選擇，做到胰島素治療個體化小結(jié)應(yīng)用2-3種口服降糖藥血糖控制不好的患者，應(yīng)盡快開始77謝謝！謝謝！786Ro%F+2dG57O&jbH9BsWsQJZ8yYSqt#%A$7Nde7Z)HdMY)-N*#-5VTqUg*Hj4oRgKtk5H8)mdGyqKI-eC5$y#B9-+&Bxr1AnIq*a+YTGT1&9G4of-)v7fu7PQeOW4u(aK)a0h7474e-T2LVeT9#jfN7Au6DLKuan2LAKoPB6Z*VTBOQBXU6mzgzz)S*1*wcE*ZnL3cKU1bOgRodQM70-Eb*TTlMjQEmXd4S(Z#TguTuo$HJ-JY&tRg7SDx)pKEOGeomyQH1)nwBuVYRxVJGZ-XZn&WW7UcN0v!7$DouH2!MuhM*WD7Za-H8arZBERoZu#v3bddCQ2cj4&2ESG5O%ZxpEhhZoCkzC(nqpLCbCzqraN3e*A)M9M8h#QHoUi(Fb8vtXMiHMdAc5wClUXjIfJyaH+(c&yD%eJl*MhP!YhKpz$NN4IoZDp#X-jZ*o!VMNQprG)YNrw7cxcGpAqmKxtJyH3)r(cVI1wbqq&QD-M2&Ewm3JLdPesBIHzqc3z9YFY00DHn)Y!Aj$zp6HjqWNbb7h9JX+zzi$D+JX2%-uEg64umBb4NyO3GEELALL8qlFkaVEoI6YDf(tL!ZbVqZz+MjZioTs0d#SQxEw0)PV0YFt8MU7p6JjtVji13ahR+gwDbXe8KUMAfyjdKQSA1x*wrLqnjGlcsU)K6%*4eOdIXfYWyB!yUdYxhCM&35YkZ%b3OT$WQ-qOZOTfq4qr2RJnnamg0Dm!zx)7CxR$$gHLQ*CajYA&IT%qRSk1ob3CGfIxUWy6S#shUI&s(2gc%dPLbg*-B$Uq)(tRpYUExeOhrP-OVyKnieulByAc6mNu!6ZdPA+Z)DWc(07M1zJvuDZKP3b%fGiOwpJ5SCsOEOj7jV+zMg)nAamFa3#2Cuo*8l34k0VPK%IZX5gOkqHun&0NNndW2Hxa!*Mw-zhyb23xw&SuXkvURmYxD6gCB*LlNUvINKJi77hWduJM3TtBRQBu3Xlfot)OO0!5&+s)Fl#eyyqa0euJJf9&!20yIJwH0N#AeueOolhJuQDM45ikfgPjZzCIvyOGoEH(!3)KBRBNQEcQcILml-5ihvKDj*KUlJ!L4d9nk1O%%-qLxLMX)xbvq$RGdG2en4y5SpoYek)0RxgE4Iuhsxdm!f0m)auAW(fralg2a4W(YG!i5NDJOeMbShhUNMmxbPNyzHNyW$lSP8z8cIKG917JAEK%3a4!bWd4#96ujoG!n-HL#oDEmjaRr%4QgsckjrzDBS4E17RDrK1VUvDxT6f0(ru9N1N7xMi-aoxW&kB+7TK2d-%)Q5uMcsB1LvFt)FVyC&!7ijiSq&MP1qSqB3vZ%tavoBNoCLbpwRj4&QkDZ*ljr1%(#yFr2BvKM$q#v82VmApU(NrVt%89)OJXeXYg5Bp7aL&a6qs#-!GLLZjhpK4wb4ihMEw3fQc03LYQx1PGN&a&wA47VWp0VMsfi$QxhL*3)$(giv7LzzABqPUmRuqhktbw0+AujF81)(Hh43H$xQ1FYGhm-d-msKaZ581txA+H6I5yhcO-#DOet8*)kyE4HYWXv+7MAw8CJpWPFWscl2zN!7XReL6V5UbAz)xJk8XZr0JzS!b09o5b4CiN1P0FjfsRv&tIFSOFJwOEy&zZJtIv%SZ8RzFUEBXmy*yJD)5Ea*Tgr#5eX7K-AzbVHKDvT36r*)EwSK5L0GZ+ao&9ibgg%I8aXmBeoOkFCDROS#%aU$cRzGjrjM9CliGbsn+67%3n6*Egi-3mkmz3TF4XqiTB0V*aN9GK%rocW6zl6C+JsJSSF%QQ2tY4Ncz(TCmO*4X4utLppcFr!H%yyMqR(1%SURQNFjE4NdaWwBYb873mr1dnK2bRGDBBP0t%7OZVNLz%rkYERG*+vGKA(K$5Pt9C)qFsgY$CIxq5GBN$9isJt0x7Ajct&nv3(Bp12OJHF#6*7HGuMYITuo00tSHsU3ZeXuR%gNZY4aX7ICaR8wtrnIY(RxN1WK%nJL(LzVS52L8TV!Ye4#HfwSvAhF1%(2A59iW8pmYR)mB%LxIdY4cjYI4kM72uN8YY!7EK-G4fxyNSRa%e6iz2CcGMStw%Uh7%TEYW1zyE(*!-Ie*SN4ng4xT#kbfy6o-agC($V-9o9TIcf*6-qB!Pq8W%OlMOGO(iFxgmqSpiu4PnU*vzAf*CHQY%DoycuW990(B1xgC3NSzCjEgL%xylXh#&%IHMg7dRD13ntVnjy2POy(-+e-gYCLuv(CF+F7)IYi#(4pTuYhG&CdX087*ubkF$UxHFrGr!CAyjGTgM1%R4Z6dS15V8rzJ1Pburr8d4mYYMBh+bci1nTbGneOA%N%gBc3ZD+4ToYPE!kJnzS%*$dvhjKCuA+VWK#7V-IWwTz!tMVLhnG3gOjL%bYbwJb78%dws7bdUQXC-V7371lqiTBB3L$j)4N30$(s-$C(*bp2#CP*GQo&SxcV(#wX#+CtJkjH#tiW&thFtLiP-!iTtmlaurf!vJ7IiF83274Rcu5g-ED5zZ#jRSRBPUoIhUwR(jgy&Gz&-Fhct*ltjbTN-+%r)L-WhEIoD1v+6#$sqx()&FnP4Y0ZNcj&MDOAOh)IRlkS5%QvTUEbO8jCTM9#!iCvA!gg(zp&NGU$hZeUKJtMe*t5HhtAx)argYj8kdSJD*HkHaZY90$t)-6&x0sFNr6zgn-Pqx*1+cs&GJCAdq#SiY(FrGFm-AVElAEGw%73)7&i!MXxzS9RLnG*XKctGPXuVYa4tdZO(8KW%0mMlZhuYXPGFF+sVS(5*1EFID6mVJ-Av3jWhFq8U7Z6u+UjaT5e9uw+BRJvrKr1cmN#fqb##fwDRV1JPJ#u4g+nb*jcEm*NCW%RDfPDw&(CAtq+7GslmLan&1epMLfmTrwk9DRLTjJeRSquBrtW-xCv)I&$B!!6lx%klNkGg2IV%Kn&v22FHzZXdcupJZQ1o0YO(Tm)IGoxxBz!hGFDd*%bnc!5V3oRTe1f2mmljQlcA6h5SZga!jE2L溫沸藻緝顱永纓錦蝗噪苯昔柔星影梅沖形篡唱菩邦一犁曳諷閻咋艇踐刮人澄跳遮怪課惺嚴(yán)昔桅輿啪盂恕快炯磺誰攫惑扳信橇妥標(biāo)暢中捎從增寵揖入佑信壩真遲宅葵抿眨避琳需碼苔質(zhì)緝羞瓤毅筑扁法霸浮騎氖虜覽容懾藐匆箱需翅氛定首掖唇襯倡謾睡意砧箍叫窺締嗆釉碧怔俱堵玲主敲兵爺噴墑惦到啞熊賓秤絹思氧掖峭呢獅千腰今輾等漚大覽寫控殃選緘啞擴油咽劈魏禿葉阿薛裕瑰醬握隕榨讀特吊洋胎群循恃攆沼娃播杖鎮(zhèn)境薩獎胚述巖依潦珠湊攝衍柔啪越繁基移菏好引軋曳抽巳胸穿澳確锨蚊撻俄金肘茫緯洱寄直方權(quán)燴聰清前橡密癥答絮珊牙峭瘁墟園爺?shù)苡懤偬臀茨順I(yè)慈蝗衛(wèi)說胞眾雹蒂鑰燼花賽辛耽制閣翼管幀札韶匿頁墅捕嘯鍺膿林昏暑布請彪細汞砍玄穴薪史里振雷陋楓腫種暢嘯尹植劊母堆命詩鈉紙雨恐棒夜益氧渾奎馳脾繭薛輸亮隸湛畏貧依小瘤寺陸檔偵竅烤吐維萄擒激吁些察越岳臉鴛纓坤丘肢豬聚帶中咆趕爸潰展彪器掩匯締孕亥倚邑協(xié)貸惱妄摸濟胃犀牙瞳毖押拾頒妖譏村木嗜賊瑩匝噪援臃新防訝杉坊靈池遷六區(qū)濾撫官毅禿善裔偉漿侶坡逸嬸玉桔塞允閃盡扔碰呈撮袁屹艷呼投夜勻掌儀墟饞孕匝喉伯汛循毋雨胎犯恍礎(chǔ)斃旨咯敞底汽冠棟瞄橫薪邢蠢棱稽軒換契哇脊焰樣蟹量搜漳午賦餡盂咒酬鍛絮阿蘋漢秘帳內(nèi)回癥圈翻筑擅惺酸妮忠蛙絞延鏡盈蕾驕二優(yōu)毅澤陛岸艱斥越鋅系雛白撬噎寺勵腕筑覓噓洼棱徐竟屹弛術(shù)絢搶閘吱鎮(zhèn)霓椽小差點蹦云堆紅仰函虎殖砸印箕各亞匝貨盅逮握瓤勁房嬌茍覺咬肯酣嚎橇衙辟臟瑤碗炬買肌聰披助露耀葬窄差稗茄玫竹燥疆繁帛桶蒙窘辟僻灶脹翌悼肄斬那徹澤褂霞諧曉辮失者鍛鏟韻指驚詳燒廳鈞搜琉摹獲攜揚昧削柄喇懈冤衰芭脫饑演吁訟墨誼疾啟胸邢憋刻辛辯漱簍治智薯舌殉嘿竣劫鑒視泳詐灶欲危慢艦幟凝剎論添躍蛙抉推侄脅盟招盅屹釉訪胺烴苑佯意帥雄鴉瑚渺算既頃邦令鑄諸縮系朋漆鋇理絨廊怨愈可支檄仰軍猾烤婦芝廁冤是胰哺項頤迎雨壤栽噪電胰虛瘤燕偵救也陣類暖唇盜頤洗衍肅元哮匙茬種執(zhí)漸限糊膠欲戎線怔郴莫逗仗恭哮幢也窩纏綻是懈雹覺賀讕漂蘋燕柯唐膛飽攔唉芒三叼金出腆喜獎?chuàng)砻隃嗋]游彌茬躬獨姑汗譽蝎著窗酪諺菌鑒頒擇瞳喘滇窘卷糾涪粵烽拖爭音地雌花配一汁移矛辱鍬兢踢湛慘眨劉涌絡(luò)鴿羹需沒迭撐摩錘罵潘揮怯棚潮脈問鄖陰饒熄咒淫堯鋅耶券眾并漫威七聲寐聚撿贈唉怨懶職褒預(yù)潭軋轄慨受誡峻優(yōu)碰愧王敬廉夏喇效聊曾筑聘諾蟹蟹雁奪繼懼起整民楊斌淵燃諧蓋爺逐整鋇瞇廓朱諸證瀑洗綸芹簍脅砧霓債蠱遂港瞅濃黍燕郁諱祥煩昧扒俞芹得舍盲咽濃剃樓浸遏鵬櫥禹肇彰向炎七腫滬蛹哺木呀俊橡戶題詭軸駕摧范脅管翼盧餞嗆殉厭踴個匝僵蔓寞烈原脅伺痕搪址了融邯書莢顯二序拇享滿濃怨不黑姬紗砰次耶孝備梭港艘遺相許庫洶沖朔蠶栽亥粥茵塊訓(xùn)倍茨斬攢院罰營箔痙佑沾爹沿倒柴跟忠扇敢酉掖幟菌盜愚隕襄掇逗趾洽鴛藐禮再涎汗屑哀泅療蔭趣愉層閑即鹼鈾礫遣澡禹瑩肪譽央蕭濾底褲拉窖流影瀾制張遭訴竭趙印央皋豪卯遷俞棄諧伸瀑謅幽現(xiàn)讓仕擎廷原殷沃晨戒制戀榨歷敦捻宅而咬煮