十八項核心制度培訓(xùn)-課件

十八項核心制度解讀（2016年新版）永壽縣人民醫(yī)院張孝文十八項核心制度解讀（2016年新版）永壽縣人民醫(yī)院1現(xiàn)狀現(xiàn)實意義要點(diǎn)介紹現(xiàn)狀2

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度;

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;3

誤區(qū)

重制度形式輕制度內(nèi)涵重處方開具輕病歷書寫重手術(shù)操作輕術(shù)后觀察重醫(yī)療技術(shù)輕人文溝通重事后管理輕前瞻控制

誤區(qū)重制度形式輕制度內(nèi)涵4執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神5

首診負(fù)責(zé)制度死亡病例討論制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病例討論制度病歷書寫與管理制度會診制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度分級護(hù)理制度危急值報告制度值班與交接班制度抗菌藥物分級管理制度急危重患者搶救制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度臨床用血審核制度術(shù)前討論制度信息安全管理制度

首診負(fù)責(zé)制度死亡病例討論制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病6十八項核心制度培訓(xùn)_課件7十八項核心制度培訓(xùn)_課件8

要點(diǎn)頻率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。新入院患者：住院醫(yī)師8h內(nèi)→主治48h內(nèi)→副主任以上醫(yī)師

72h內(nèi)。準(zhǔn)備工作：病歷、X片、檢查報告、檢查器材。住院醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師指示。各級醫(yī)師掌握各自的查房內(nèi)容。2三級醫(yī)師查房制度

要點(diǎn)2三級醫(yī)師查房制度9

要點(diǎn)病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關(guān)人員（科內(nèi)、他科）。頻率：≥1次/2周具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準(zhǔn)備、匯報→三級醫(yī)師發(fā)言（由低到高）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病程中）3疑難病例討論制度

要點(diǎn)3疑難病例討論制度10科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

4會診制度分類科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

4會診制度分類11

要點(diǎn)①急診會診：電話、書面通知→10min內(nèi)到位→寫會診意見時精確到分鐘。②科內(nèi)會診：全科，1次/周，疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及具有科研教學(xué)價值的病例。③科間會診：主管醫(yī)師提出、填會診單（目的及要求）→24h內(nèi)主治以上→主管醫(yī)師陪同→記錄。④全院會診：病情需多科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、特殊患者→科主任提出（病情摘要、會診目的、擬邀人員）→醫(yī)務(wù)部同意并主持→主管醫(yī)師記錄。全院死亡、糾紛病例→回顧性討論→醫(yī)務(wù)部主持→≥2次/年⑤院外會診：邀請、被邀請者，按衛(wèi)生部2005年42號令《醫(yī)師外出會診管理暫

行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。4會診制度

要點(diǎn)4會診制度12

5分級護(hù)理制度一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理特級護(hù)理

5分級護(hù)理制度一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理特級護(hù)理13

要點(diǎn)設(shè)置一二三線值班人員，24h值班制；負(fù)責(zé)臨時性醫(yī)療工作，注意記錄；不能脫崗、不能“一崗雙責(zé)”；急危重病床前交班；做好晨交班；完成交接班記錄：清晰、準(zhǔn)確。6值班及交接班制度

要點(diǎn)6值班及交接班制度14

要點(diǎn)建立制度負(fù)責(zé)人：正常上班時間→醫(yī)療組各級醫(yī)師；值班或特殊情況（主管醫(yī)師手術(shù)、上門診、請假）→值班醫(yī)師→重大搶救逐級匯報科主任、醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)。主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字搶救時：快速、準(zhǔn)確、醫(yī)護(hù)配合、口頭醫(yī)囑需復(fù)訴一遍、記錄（可6h內(nèi)補(bǔ)記）搶救室：制度、設(shè)備、急救用品

7危重患者搶救制度……

要點(diǎn)7危重患者搶救制度……15

依據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：一類：手術(shù)過程簡單、技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。二類：小型手術(shù)、手術(shù)過程不復(fù)雜、有技術(shù)難度不大的中等手術(shù)。三類：中型手術(shù)、一般大型手術(shù)。四類：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)及多科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)分類8手術(shù)分級管理制度

依據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：手術(shù)分類8手術(shù)分16

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院，根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務(wù)分為：住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

手術(shù)醫(yī)師分級8手術(shù)分級管理制度

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院，根17

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；三類手術(shù)的術(shù)者（在副主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；四類手術(shù)的術(shù)者（在主任醫(yī)師的幫助下）。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。各級醫(yī)師手術(shù)范圍8手術(shù)分級管理制度

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。各級醫(yī)師18

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：術(shù)前討論→科主任簽字→報醫(yī)務(wù)部→院內(nèi)會診或主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。急診手術(shù)：主管醫(yī)師實施搶救手術(shù)→匯報上級醫(yī)師及總值班室。手術(shù)審批權(quán)限8手術(shù)分級管理制度

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。手術(shù)審批19

要點(diǎn)范圍：所有擇期手術(shù)；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開展手術(shù)。參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士）。內(nèi)容：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；麻醉及手術(shù)方式；術(shù)中及術(shù)后注意事項；意外、并發(fā)癥的可能及預(yù)防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)：提前2~3天請麻醉科及相關(guān)科室會診。9術(shù)前討論制度

要點(diǎn)9術(shù)前討論制度20

要點(diǎn)

時間：1周內(nèi)；特殊病例（醫(yī)療糾紛的）24h內(nèi)；尸檢病例：待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)討論。參加者：科主任主持+醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員（必要時醫(yī)務(wù)部派人）。具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準(zhǔn)備、匯報→三級醫(yī)師逐級發(fā)言（分析死亡原因、死亡診斷及經(jīng)驗教訓(xùn)）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病歷中）10死亡病例討論制度

要點(diǎn)10死亡病例討論制度21

要點(diǎn)所有診療行為都需查對如何核對病人身份臨床、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室11查對制度

要點(diǎn)11查對制度22

要點(diǎn)建立“三級”病歷質(zhì)控體系

12病歷書寫與管理制度三級質(zhì)控組織科主任、科護(hù)士長、病案委員二級質(zhì)控部門醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦一級質(zhì)控小組院長、業(yè)務(wù)副院長、高級職稱的醫(yī)護(hù)技人員、主要業(yè)務(wù)管理負(fù)責(zé)人

要點(diǎn)12病歷書寫與管理制度三級質(zhì)控組織科主任、科護(hù)士長23

要點(diǎn)運(yùn)行病歷的管理；出院病歷3天歸檔；建立科室病歷質(zhì)量獎懲機(jī)制；病歷保存年限。12病歷書寫與管理制度

要點(diǎn)12病歷書寫與管理制度24

要點(diǎn)實行分級管理；申報流程：實施者填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》→寫出臨床應(yīng)用可行性報告，建立風(fēng)險預(yù)案→科主任簽字→報醫(yī)務(wù)部審核→

院專家委員會論證→報主管院長批準(zhǔn)→

醫(yī)務(wù)科備案→

通知科室開展。實施流程：簽知情同意書→醫(yī)務(wù)部全程監(jiān)管并記錄→科室及時總結(jié)→醫(yī)務(wù)部討論決定是否全面開展。13新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

要點(diǎn)13新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度25

要點(diǎn)醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)“危急值”該怎么辦？臨床科室接到“危急值”報告電話后該如何做？計算機(jī)系統(tǒng)的預(yù)警和維護(hù)。牢記危急值項目及數(shù)據(jù)。14危急值報告制度

要點(diǎn)14危急值報告制度2615、抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用與特殊使用三級授權(quán)：醫(yī)師和藥師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，方可獲得相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用權(quán)限分三級：非限制使用（住院醫(yī)師）、限制使用（主治醫(yī)師）與特殊使用（副主任醫(yī)師以上或科主任）15、抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用2716.手術(shù)安全核查制度三方：手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）；核查時間：分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前；核查內(nèi)容：患者身份和手術(shù)部位等。16.手術(shù)安全核查制度三方：手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）28

要點(diǎn)嚴(yán)格指征，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；輸血前評估；填寫輸血同意書，交代輸血副反應(yīng)；完成輸