內(nèi)分泌病人的麻醉

內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉安徽省立醫(yī)院麻醉科

第一節(jié)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)

的麻醉處理

甲亢的定義1.甲狀腺機(jī)能增高，分泌激素增高。2.血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高。甲亢的分類（1）原發(fā)性（彌漫性）

（2）繼發(fā)性（結(jié)節(jié)性)

（3）高功能腺瘤

一、甲亢發(fā)病率我國總發(fā)病率為3%女性4.1%男性1.6%以青年及中年女性多見二、病因?qū)W甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答仚C(jī)制失控，導(dǎo)致循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。

發(fā)病機(jī)制遺傳因素精神創(chuàng)傷自身免疫感染因素三、臨床特征臨床表現(xiàn)女性多于男性，主要是代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高表現(xiàn)，如情緒激動(dòng)，失眠多食，體重減輕，代謝增加，多汗，心率增快，心律失常（甲亢性心臟?。＜谞钕袤w積彌漫腫大，突眼癥。甲亢臨床表現(xiàn)突眼甲狀腺腫高代謝癥候群循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查血清游離T3和T4的診斷價(jià)值高于血清總T4或T3。特殊檢查:

(1)BMR升高：

應(yīng)在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行，正常

10％。＋20～30％為輕度甲亢；＋30～60％中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。

計(jì)算公式：

BMR＝（脈率＋脈壓）－111。

(2)131I測(cè)定：

正常甲狀腺在24h以內(nèi)攝取碘為人體總量的30～40％；如果在2小時(shí)>25％；或在24小時(shí).50％，且131I高峰提前（6小時(shí)吸碘率大于24小時(shí)吸碘率，即>50％），表示有甲亢。治療方法藥物是治療甲亢的主要方法，包括抗甲狀腺藥物和碘劑?？辜谞钕偎幬镉屑谆蜓踵奏ぃ瓦蚝图卓浩降?。由于抗甲狀腺藥物能引起甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)，因此服用后必須加用碘劑二周，使甲狀腺縮小變硬，有利于手術(shù)操作。手術(shù)治療適于甲狀腺腫大有壓迫癥和藥物治療復(fù)發(fā)。手術(shù)治療也會(huì)復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲減。

外科治療常用而有效的方法,90～95％痊愈；4～5％復(fù)發(fā)；

缺點(diǎn)有一定的并發(fā)癥；手術(shù)死亡率低于1％甲亢手術(shù)指征：

①繼發(fā)性甲亢，高功能性腺瘤；

②中度以上原發(fā)性甲亢；

③壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；

④藥物及131I治療失敗的。

甲亢性心臟病甲亢合并以下異常至少一項(xiàng)者，并排除其他原因。心臟增大充血性心力衰竭心律失常竇性心動(dòng)過速、房早、房顫心絞痛或心肌梗死四、術(shù)前評(píng)估1、根據(jù)病人的體征、精神狀態(tài)、心率心律變化、化驗(yàn)檢查和治療情況進(jìn)行估計(jì)。手術(shù)宜在甲狀腺功能已控制正常，避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、除遇到危及生命的情況，未經(jīng)充分治療的病人不應(yīng)行急癥手術(shù)，必須手術(shù)的病人需控制心室率。3、對(duì)有巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻的病人，應(yīng)與其他類似情況病人處理。4、甲亢合并妊娠選擇在妊娠4—6月手術(shù)，放射治療絕對(duì)禁忌。手術(shù)前準(zhǔn)備主要目的：預(yù)防圍手術(shù)期甲狀腺危象標(biāo)準(zhǔn)：所有擇期手術(shù)的患者應(yīng)進(jìn)行6～8周的抗甲狀腺藥物治療，以使甲狀腺功能恢復(fù)正常，T3；T4正常，臨床癥狀減輕：心率80次/分左右，血壓低于140/90 mmHg。術(shù)前7-14天應(yīng)給予碘化鉀治療。β受體阻滯劑控制心率。相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不足，適當(dāng)使用皮質(zhì)激素五、術(shù)前準(zhǔn)備：1.一般準(zhǔn)備

：（1）病人思想工作;

（2）鎮(zhèn)靜劑;

（3）心率快者用心得安;心衰者用洋地黃。2.術(shù)前檢查：除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，

應(yīng)包括：（1）頸部透視或攝片;

（2）詳細(xì)檢查心臟;

（3）喉鏡檢查；

（4）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率；

（5）鈣、磷測(cè)定。3.藥物準(zhǔn)備：（1）單純用I劑；

（2）抗甲狀腺藥物十I劑；

（3）普萘洛爾：?jiǎn)斡没蚱蛰谅鍫柺甀劑。

術(shù)前準(zhǔn)備注意的問題甲亢癥狀控制得到手術(shù)條件：情緒穩(wěn)定、睡眠良好，體重增加，P<90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率<+20%碘劑：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，抑制甲狀腺素釋放，但不抑制其合成，停藥后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，加重甲癥狀，不手術(shù)者，不能服用碘劑

麻醉前用藥

鎮(zhèn)靜劑:術(shù)前避免緊張及情緒激動(dòng)很重要,可用安定或力月西口服或肌注.對(duì)情況差特別是呼吸道受壓的病人，應(yīng)保持清醒狀態(tài)；繼續(xù)服用抗甲亢藥；抗膽堿類藥物－東莨菪堿或長(zhǎng)托寧。六、麻醉方法頸叢神經(jīng)阻滯（麻醉效果難以滿足手術(shù)要求，牽拉甲狀腺時(shí)病人仍感不適）

注意：局麻藥中應(yīng)避免加用腎上腺素。麻醉期間需嚴(yán)密觀察患者呼吸功能變化，避免呼吸道梗阻及窒息發(fā)生，同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管用具。全身麻醉:首選能確保病人呼吸道通暢，完全消除手術(shù)牽拉所致的不適，增加了手術(shù)和麻醉安全性。若病人術(shù)中發(fā)生甲狀腺危象則體征可能不夠明顯，必須予以重視。藥物選擇：氯胺酮及潘庫溴胺可明顯增加病人心率,不宜使用,吸入麻醉藥乙醚、氟烷可引起甲狀腺素增加和心律失常,慎用.靜脈全麻藥丙泊酚及強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼作用時(shí)間短又可減慢心率（首選）。吸入麻醉劑恩氟烷，異氟烷等可抑制手術(shù)刺激引起的交感反應(yīng)，且不增加心臟兒茶酚胺的敏感性，復(fù)合氧化亞氮仍是目前麻醉中較好選擇。監(jiān)測(cè)：除常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)外，術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)甲亢危象很有幫助。七、圍術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治甲狀腺危象

1)根本原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分,甲亢癥狀控制不滿意.2)誘因:精神緊張.創(chuàng)傷.手術(shù)刺激.感染.麻醉.3)主要特點(diǎn):突然高燒,體溫40℃以上,心動(dòng)過速,血壓增高,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率紊亂如室早.房顫

4)治療:以對(duì)癥處理為主.包括吸氧.物理降溫.鎮(zhèn)靜冬眠療法.使用降壓藥β-受體租滯劑等,如有心衰可用強(qiáng)心藥,腎上腺機(jī)能不全者可給氫考

5)為早期發(fā)現(xiàn)危象,術(shù)中行體溫監(jiān)測(cè).

出血呼吸道梗阻1氣管軟化2喉返神經(jīng)麻痹與損傷3喉水腫

第二節(jié)

嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理腎上腺生理功能：腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺Epinephrine占80%Norepinephrine占18%Dopamine占2%小球區(qū)（外層）醛固酮束狀層（中層）糖激素網(wǎng)狀區(qū)（內(nèi)層）性激素一、病理生理1嗜鉻細(xì)胞由腎上腺髓質(zhì)分泌，異位的嗜鉻細(xì)胞瘤還可出現(xiàn)在腸系膜下靜脈，膀胱等部。2基本病理生理變化是內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。3麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)根本原因是循環(huán)功能的急劇變化4術(shù)前血液濃縮,常有血容量不足5腫瘤癌變者,術(shù)中出血量大二、典型臨床表現(xiàn):

陣發(fā)性高血壓:

持續(xù)性高血壓,陣發(fā)性發(fā)作

200-300/150-180mmHg頭痛:較劇烈心悸:伴胸悶，壓榨感多汗:平時(shí)怕熱,大汗淋漓，面色蒼白，四肢發(fā)涼其他臨床表現(xiàn)：▲體位性低血壓:血容量減少;自主神經(jīng)功能受損,血管收縮障礙▲紅細(xì)胞壓積?45%:血容量減少血液濃縮▲代謝紊亂，血糖升高：CA抑制胰島素▲局灶性心肌壞死和心肌?。篊A毒性▲死亡:充血性心衰，心梗和顱內(nèi)出血三、術(shù)前準(zhǔn)備1使用

-受體阻滯劑，控制血壓在適當(dāng)較正常高的水平,酚芐明口服及酚妥拉明靜注2改善血容量,糾正血液濃縮3控制心動(dòng)過速,心律失常等αβ-受體阻滯藥物配合使用,使用劑量與期限以循環(huán)穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn).4改善營養(yǎng)狀況.5備足夠庫血.6術(shù)前用藥常選鎮(zhèn)靜抗焦慮藥，阿片類可選嗎啡?？鼓憠A藥選東莨菪堿。術(shù)前準(zhǔn)備良好的參考標(biāo)準(zhǔn)●出汗減少，體重增加●血壓得到控制（術(shù)前48小時(shí)血壓不超過165/90mmHg