眼科藥理與激素在眼科中合理使用2

眼科藥理及激素在眼科合理使用

唐細蘭

一、眼科常用的給藥方式●眼局部給藥：眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝膠）

眼周注射（球結(jié)膜下、球筋膜下、眼球后）眼球內(nèi)注射（前房、玻璃體腔）●全身給藥：口服、肌肉注射、靜脈注射二、滴眼劑的藥動學與正確給藥●結(jié)膜囊最大容納30μl液體淚液7-9μl

最多溶納20μl藥液

滴眼液每滴平均39μl

●兩種滴眼液點眼的間隔：5min左右滴眼間隔第二種

滴眼藥使用２種以上的滴眼藥時各滴眼藥的滴眼需間隔５分左右５分５分第一種

滴眼藥一定間隔后滴生理鹽水對毛果蕓香堿滴眼液房水濃度的影響毛果蕓香堿濃度滴眼順

序?混懸性滴眼藥有些不易溶于水、吸收慢、后滴。?滴眼藥和眼膏合用時，眼膏排斥水溶性滴眼藥，所以眼膏要后滴。?原則上，希望發(fā)揮最大效果的藥后滴。滴眼劑的成分（添加劑）主成分（藥物）等滲劑（氯化鈉）緩沖劑（pH值調(diào)整）：刺激性防腐劑（苯扎氯銨等）：安全性其他（抗氧化劑）滴眼液在眼表溶解的示意圖單劑量包裝滴眼液單劑量包裝不含防腐劑，避免了防腐劑對角膜上皮損害。術(shù)前使用單劑量包裝可避免交叉感染。多劑量包裝的滴眼液開封后，使用不應(yīng)超過4個星期，除非另有說明。醫(yī)院病房用滴眼液一般為開封后1星期丟棄。

眼局部用藥的全身吸收

眼局部用藥后的吸收包括眼內(nèi)吸收及全身吸收結(jié)膜囊內(nèi)給藥全身吸收(途徑：結(jié)膜、鼻腔黏膜)眼內(nèi)吸收(約10%)非角膜途徑(結(jié)膜、鞏膜)角膜途徑房水眼組織結(jié)膜囊給藥后藥物主要通過角膜進入眼內(nèi)，結(jié)膜囊吸收甚微，藥物能否到達眼內(nèi)多半取決于其角膜穿透性角膜穿透性受角膜的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)、藥物的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)及滴眼液配方影響●藥物在淚液中丟失的高峰時間：滴藥后頭幾分鐘。

80%滴眼液經(jīng)鼻粘膜吸收不經(jīng)過首過代謝滴眼液的劑量應(yīng)視為靜脈注射劑量●措施：滴眼后閉眼并壓淚點2~5min

增加藥物黏度三、糖皮質(zhì)激素在眼科中合理使用使用現(xiàn)狀分類主要藥理作用及適應(yīng)癥作用機理常用藥物比較

合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案主要不良反應(yīng)注意事項（一）糖皮質(zhì)激素使用現(xiàn)狀各科多種疾病治療上廣泛應(yīng)用不合理應(yīng)用非常突出給患者的健康乃至生命造成重大影響

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導原則避免或減少不良反應(yīng)保障患者用藥安全提高療效降低醫(yī)藥費用（二）腎上腺皮質(zhì)激素按生理效應(yīng)分類外層球狀帶細胞分泌鹽皮質(zhì)激素醛固酮和去氧皮質(zhì)酮等影響水鹽代謝中間層束狀帶細胞分泌糖皮質(zhì)激素氫化可的松、可的松等影響糖蛋白質(zhì)代謝內(nèi)層網(wǎng)狀帶細胞分泌性激素

雄激素分泌量大但活性低內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松、氫化可的松糖皮質(zhì)激素的分類外源性糖皮質(zhì)激素潑尼松氫化潑尼松甲潑尼龍倍他米松地塞米松內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素內(nèi)源性

糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性

4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5（三）糖皮質(zhì)激素生理作用促進糖異生：升高血糖抑制蛋白質(zhì)合成，增加分解。抑制脂肪合成，增加分解。潴鈉排鉀（弱鹽皮質(zhì)激素作用）

生理劑量：對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官功能有重要的影響，是維持生命所必需。糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎：炎癥早期可改善紅腫痛熱癥狀，炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成。免疫抑制：抑制吞噬細胞對抗原的吞噬和處理；使淋巴細胞破壞和解體等?？剐菘耍悍€(wěn)定溶酶體膜、減少心肌抑制因子形成（中毒性休克）。其他：刺激骨髓造血功能、提高CNS興奮性、增加胃酸和胃酶的分泌?？寡鬃饔脵C理20細胞膜磷脂質(zhì)磷脂酶A2花生四烯酸

前列腺素血小板凝集素白三烯環(huán)氧化酶脂氧化酶NSAID抑制神經(jīng)致敏組織充血水腫疼痛感增強組織充血水腫組織損傷NSAID糖皮質(zhì)激素抑制（四）眼科適應(yīng)癥治療眼前段炎癥，如過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎、皰疹性結(jié)膜角膜炎、角膜基質(zhì)炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎。葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病眼科手術(shù)后（五）常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計等效劑量以氫化可的松為標準計

眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物藥物名稱常用濃度（%）滴眼液

眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氫化可的松0.50.5醋酸潑尼松龍(百力特)1%地塞米松磷酸鈉0.1%氟米龍(氟美瞳)0.10.1氯替潑諾(露達舒)0.5（六）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

品種選擇給藥劑量：潑尼松（強的松）為例

維持劑量：2.5

15.0mg/d

小劑量：<0.5mg/kg/d

中等劑量：0.5

1.0mg/kg/d

大劑量：>1.0mg/kg/d

沖擊劑量：甲潑尼龍7.5

30.0mg/kg/d療程

沖擊治療：<5d

短程治療：<1m

中程治療：3m以內(nèi)長程治療：>3m

隔日療法將每天維持量于當日晨8時一次頓服。隔日療法：將兩天的維持量于頭天晨8時一次頓服，次日休息。中效制劑：潑尼松（強的松）、潑尼松龍。先每日分次給藥，病情控制改維持量。適用需長期治療的疾病理由：激素分泌的晝夜節(jié)律性，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制小。角膜移植術(shù)后

靜滴氫化可的松，口服潑尼松。術(shù)后2周內(nèi)，1%濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液4～6次/d。2周后改為低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液，如0.02%氟米龍滴眼液4次/d維持，視病情至術(shù)后2～3個月停用白內(nèi)障術(shù)后糖皮質(zhì)激素眼水滴眼約2周，以降低手術(shù)炎癥反應(yīng)。炎癥消失的患者可縮短點藥時間。

0.1%氟米龍滴眼液、0.5%氯替潑諾滴眼液、0.1%地塞米松滴眼液青光眼術(shù)后常規(guī)局部滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水和（或）眼膏約4周抑制炎癥、瘢痕化。前房反應(yīng)較重者球旁注射曲安奈德40mg。視網(wǎng)膜扣帶術(shù)后術(shù)后2～4周內(nèi)：0.1%氟米龍滴眼液4次/d、0.5%氯替潑諾眼水。術(shù)后球后一次注射地塞米松2.5mg,或曲安奈德0.5～1mg/kg等。玻璃體手術(shù)后

術(shù)后球旁注射地塞米松2.5mg或曲安奈德0.5～1mg/kg。0.1%氟米龍眼水等。

眼表急性炎癥和干眼急性細菌性結(jié)膜炎流行性出血性結(jié)膜炎腺病毒性結(jié)膜炎（急性期）低濃度、低劑量的糖皮質(zhì)激素，癥狀控制后即停藥（病變未累及角膜）急性變應(yīng)性結(jié)膜炎重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素，其原則為大劑量、短時間。

自身免疫性結(jié)膜炎急性發(fā)作全身或局部使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑

細菌性角膜潰瘍一般不用，如病情控制