美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)肥厚型心肌病專家共識(shí)

美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)肥厚型心肌病專家共識(shí)

2003年11月，美國心臟病理學(xué)會(huì)（acc）與歐洲心臟病理學(xué)會(huì)（es）在美國和歐洲之間發(fā)表了一份厚心肌?。╤ypericchatian）的專家共識(shí)。2004年美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA)以科學(xué)聲明形式發(fā)表有關(guān)青年遺傳心血管病患者體力活動(dòng)和競賽體育運(yùn)動(dòng)的建議。上述文件的內(nèi)容與1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)/世界心臟病協(xié)會(huì)(ISFC)的心肌病定義和分類相比,變化很大。專家們就HCM的臨床和治療方面提出新的共識(shí),如HCM定義、診斷、藥物以外的治療選擇和HCM心原性猝死(SCD)的預(yù)防、治療及置入心臟復(fù)律除顫器(ICD)裝置的治療價(jià)值等。本文參考新近文獻(xiàn)和指南,以ACC/ESC和AHA文件為依據(jù),簡介HCM發(fā)病、診斷及治療的相關(guān)內(nèi)容,以引起國內(nèi)同行和研究工作者對HCM的關(guān)注。一、hcm的臨床研究自1958年病理學(xué)家描述左室肥厚以來,HCM已不是少見病。世界范圍人群發(fā)病200人/10萬,即1∶500。HCM是青少年和運(yùn)動(dòng)員SCD的主要原因。以往的HCM定義和分類以組織形態(tài)和臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ),近期以心臟二維超聲和多普勒資料為診斷和治療依據(jù)。1988年首次報(bào)告HCM與心肌收縮蛋白基因突變相關(guān),2002年已將HCM定義為遺傳(基因變異)疾病,基因變異、基因診斷已影響到HCM患者的生命過程。有關(guān)HCM的臨床資料十分豐富,因此ACC和ESC共同邀請北美和歐洲特別專長于HCM的心血管病專家和分子生物學(xué)專家組成工作組,由美國BarryJMaron醫(yī)生擔(dān)任主席,討論HCM的各個(gè)方面,獲得共識(shí),發(fā)表文件。共識(shí)是提供實(shí)踐的前瞻性建議,避免有專家組個(gè)人的興趣和經(jīng)驗(yàn),并排除寫作組以外團(tuán)體或公司的影響和需求。AHA寫作組主席也是BarryJMaron,對青年HCM患者體育競賽建議的部分內(nèi)容將納入2005年美國Bethesda醫(yī)學(xué)指南協(xié)會(huì)討論。二、hcm的診斷和治療HCM是依據(jù)心臟二維超聲判斷左室肥厚的臨床診斷,確定有彌散性或節(jié)段性肥厚不伴左室擴(kuò)張、左室高動(dòng)力腔徑,排除全身性和其他原因的心臟病,如高血壓病、主動(dòng)脈瓣狹窄左室肥厚。左室壁大于15mm診斷左室肥厚,13~14mm時(shí)要注意與職業(yè)運(yùn)動(dòng)員的左室肥厚相區(qū)別。有關(guān)HCM的名稱多達(dá)59種,如左室流出道梗阻、特發(fā)性主動(dòng)脈瓣下狹窄等,相當(dāng)紊亂。HCM命名已經(jīng)被廣泛接受,能較全面反映疾病。絕大多數(shù)HCM患者不伴安靜時(shí)左室流出道梗阻,依據(jù)多普勒超聲測定安靜或負(fù)荷時(shí)(包括運(yùn)動(dòng)和藥物)左室流出道階差,確定有無流出道梗阻。組織多普勒、核素顯影能夠更具體的定位室間隔和左室的節(jié)段活動(dòng)異常。主動(dòng)脈下壓力階差(subaorticgradient)達(dá)到或超過30mmHg(1mmHg=0.133kPa)伴左室腔內(nèi)壓力升高,表明流出道阻力增加,對判斷HCM患者病理生理和預(yù)后十分重要。壓力階差>30mmHg可作為HCM患者猝死、嚴(yán)重心力衰竭(心衰)、腦卒中的獨(dú)立預(yù)后因素。最近文獻(xiàn)指出,安靜時(shí)流出道階差>30mmHg,總死亡危險(xiǎn)增加(RR2.0,95%CI1.3~3.0),對SCD陰性(排除)預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)95%,但陽性預(yù)測準(zhǔn)確性只有7%。共識(shí)提出HCM的三種類型:(1)梗阻型,安靜時(shí)壓力階差>30mmHg;(2)隱匿型梗阻,負(fù)荷運(yùn)動(dòng)后壓力階差>30mmHg;(3)無梗阻型,安靜和負(fù)荷后壓力階差均低于30mmHg。HCM患者壓力階差>50mmHg可作為外科手術(shù)或酒精消融的指征。12導(dǎo)聯(lián)心電圖可提供篩選和診斷HCM的依據(jù),左房增大、胸前導(dǎo)聯(lián)異常Q波以及前壁巨大倒置的T波最具意義,心電圖左室肥厚無特異性。HCM心律失常應(yīng)有動(dòng)態(tài)心電圖記錄,為治療和預(yù)防猝死提供證據(jù)。冠狀動(dòng)脈造影不作為診斷依據(jù),可幫助認(rèn)識(shí)HCM心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈痙攣和微循環(huán)障礙。三、hcm基因變異的臨床研究ACC/ESC共識(shí)用相當(dāng)篇幅介紹、評(píng)述了遺傳、基因變異對HCM發(fā)病、診斷和預(yù)后的影響。隨著基因檢測和基因診斷廣泛開展,將會(huì)改變HCM的發(fā)病率,遺傳和基因變異的HCM占總發(fā)病率的60%以上。15年來已經(jīng)發(fā)現(xiàn)至少11個(gè)基因,近400個(gè)位點(diǎn)變異與HCM相關(guān),多為單個(gè)位點(diǎn)錯(cuò)義突變。其中10個(gè)基因?qū)傩募〗Y(jié)構(gòu)蛋白。HCM患者最多見的基因變異為β-肌球蛋白重鏈(β-MHC)、肌球蛋白結(jié)合蛋白C(MyBP-C)和肌鈣蛋白T(cTnT)。上述三種基因變異在歐美HCM出現(xiàn)頻率高,與HCM心肌肥厚程度、猝死、嚴(yán)重心衰相關(guān)。基因變異是否致HCM發(fā)病不僅取決于變異本身,還與遺傳背景和環(huán)境因素相關(guān)。同一基因、同一位點(diǎn)變異不僅導(dǎo)致HCM,還可發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病,或直接發(fā)生擴(kuò)張型心肌病。近期,北京學(xué)者報(bào)告,世界地區(qū)和種族不同,基因變異頻數(shù)和HCM的臨床表現(xiàn)可能不同。在中國,β-MHC、MyBP-C和cTnT變異導(dǎo)致HCM發(fā)病的嚴(yán)重性與歐美有所不同。美國、加拿大、歐洲、日本、澳大利亞都有自己的大范圍HCM家族和基因變異資料。我國北京阜外心血管病醫(yī)院較早進(jìn)行了HCM基因分型和研究;南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院報(bào)告漢人cTnI基因變異的HCM家系,母親和兒子cTnI點(diǎn)突變,兒子為典型HCM,母親未發(fā)病。對HCM患者及親屬作基因檢測和篩選,具有重要的臨床診斷、預(yù)后評(píng)判和指導(dǎo)治療價(jià)值。AHA和意大利已有對兒童和青少年尤其是職業(yè)比賽運(yùn)動(dòng)員作基因檢測的聲明或指南。檢測基因變異的技術(shù)并不復(fù)雜,但涉及到規(guī)范、經(jīng)濟(jì)和操作等問題,國外限于在大的檢測中心完成。HCM患者基因檢測在先證者的同代親屬中應(yīng)該完成,對于國家和國際級(jí)水平競賽運(yùn)動(dòng)員在參加訓(xùn)練前也應(yīng)有相關(guān)基因篩選和檢測資料。四、患者生命期限及死亡率HCM發(fā)病出現(xiàn)在任何年齡段,從1天到90歲。25%的HCM患者生命期限超過75歲,多數(shù)HCM患者出現(xiàn)SCD、嚴(yán)重心衰、腦卒中、嚴(yán)重心律失常及暈厥,HCM患者年死亡率為3%~6%。ACC/ESC共識(shí)以圖示描述HCM臨床和治療戰(zhàn)略,簡明易用。(一)hcm的治療推薦β受體阻滯劑,有助于緩解HCM患者胸痛、呼吸困難,改善運(yùn)動(dòng)耐量,減低最大氧耗量。普萘洛爾可用到240mg/d,兒童2mg/kg,缺少大范圍臨床循證資料評(píng)價(jià)治療效果。維拉帕米用量可達(dá)480mg/d。對流出道梗阻的HCM患者建議用Ⅰ類抗心律失常藥物,不鼓勵(lì)用維拉帕米。丙吡胺用于有流出道梗阻的患者,劑量可達(dá)300~600mg/d。上述藥物均有明顯的心臟抑制和全身副作用。對伴有收縮功能障礙、心室腔增大的HCM,可用ACEI、血管緊張素Ⅱ1型受體阻滯劑,預(yù)防治療只用于高危SCD的HCM患者。應(yīng)注意對HCM患者感染性心內(nèi)膜炎的防治。通常,婦女患HCM不影響其妊娠和分娩,但全過程必須接受心內(nèi)科及產(chǎn)科醫(yī)生的觀察和處理。(二)藥物難治性hcm的治療難治是指藥物治療無效、生命過程變得不能預(yù)測。治療選擇包括外科手術(shù)、雙腔起搏以及酒精消融等方法,減低和解除流出道梗阻。1.hcm患者的手術(shù)時(shí)機(jī)Morrow及改良方法切除和修剪室間隔肥厚心肌。選擇手術(shù)患者的條件:連續(xù)多普勒超聲檢測安靜或負(fù)荷時(shí)流出道壓力階差≥50mmHg,嚴(yán)重胸痛、勞力性呼吸困難和NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí),這類患者大致占HCM患者的5%。對無癥狀或輕度癥狀的HCM患者不主張手術(shù)。青少年患者有明顯流出道梗阻(壓力階差75~100mmHg)者,是否手術(shù)依據(jù)猝死危險(xiǎn)因素存在而定。外科手術(shù)是緩解和解除流出道梗阻的有效和標(biāo)準(zhǔn)治療程序,已成為治療兒童和成人藥物難治性HCM的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)應(yīng)當(dāng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心完成,手術(shù)死亡率1%~3%。北美和歐洲地區(qū)中心已有2000多例患者手術(shù),治療效果極明顯,90%以上的患者5年內(nèi)癥狀改善,左室舒張和收縮功能恢復(fù),暈厥次數(shù)減少。2.雙腔起采血系統(tǒng)的選擇對于距離好的手術(shù)中心太遠(yuǎn)或手術(shù)后的觀察和治療不能持續(xù)進(jìn)行、不愿接受手術(shù)治療等原因而不選擇外科手術(shù)的患者,置入雙腔起搏器是治療選擇之一。雙腔起搏治療HCM的觀察時(shí)間不長,資料比較分散。雙腔起搏可持續(xù)降低HCM患者壓力階差,改善癥狀。歐洲一組多中心、隨機(jī)、交叉、單盲觀察結(jié)果指出:對流出道梗阻伴嚴(yán)重癥狀、藥物難治的HCM患者,雙腔起搏是一種選擇,但并非該類患者的首選治療;外科手術(shù)改善患者血流動(dòng)力學(xué)和改善癥狀優(yōu)于起搏。3.酒精消解hcm酒精消融是難治性HCM的有效治療途徑,病例選擇同外科手術(shù)患者。在超聲或X線精確導(dǎo)向下,導(dǎo)管進(jìn)入肥厚間隔段的冠狀動(dòng)脈間隔支,注入1~3ml純酒精,導(dǎo)致局部肥厚心肌壞死,減輕室間隔肥厚,降低壓力階差。酒精消融是近10年來治療HCM的新技術(shù)。6年內(nèi),世界范圍內(nèi)酒精消融已超過3000例,超過40年外科治療的病例。共識(shí)中對比外科手術(shù)和酒精消融治療難治性HCM在降低死亡率、改善癥狀、降低壓力階差方面的效果相似,酒精消融方便、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小。共識(shí)和近期文獻(xiàn)指出,術(shù)中酒精可能進(jìn)入其他冠狀動(dòng)脈分支,引起急性心肌梗死。三度房室傳導(dǎo)阻滯、室間隔穿孔是手術(shù)期間的重要并發(fā)癥。酒精消融致室間隔心肌壞死、重構(gòu)、結(jié)締組織增生、留下瘢痕可能增加嚴(yán)重折返性心律失常。消融對SCD的影響需要繼續(xù)和長期觀察。五、hcm患者scd發(fā)生率高,危險(xiǎn)因素并存ACC/ESC共識(shí)對HCM患者的SCD和心房顫動(dòng)(房顫)列出章節(jié)重點(diǎn)闡述,以往有關(guān)HCM的文獻(xiàn)未見如此重視。HCM是突然發(fā)生SCD的主要原因,最多見于青少年HCM患者或有HCM的競賽運(yùn)動(dòng)員。發(fā)生SCD的HCM患者雖然只占總數(shù)的一小部分,但發(fā)生SCD的時(shí)間、主要危險(xiǎn)因素難以預(yù)測。應(yīng)特別警惕和重視下列SCD的危險(xiǎn)因素,即:心臟驟停(心室顫動(dòng))、自發(fā)性持續(xù)性心動(dòng)過速、家庭成員中未成年人猝死的記錄、無原因可尋的暈厥、左心室壁厚度≥30mm、異常負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)后收縮壓反應(yīng)改變(指負(fù)荷運(yùn)動(dòng)記錄每分鐘血壓,收縮壓無變化或降低或血壓值升高低于25mmHg)、動(dòng)態(tài)心電圖記錄到非持續(xù)性心動(dòng)過速。具體患者的SCD的可能危險(xiǎn)因素有房顫、心肌缺血、左室流出道梗阻、高危險(xiǎn)的基因變異(通常指β-MHC、MyBP-C和cTnT基因變異)以及對無癥狀或輕度癥狀HCM者競賽為宗旨的體育訓(xùn)練。兩種以上危險(xiǎn)因素并存的HCM患者,SCD發(fā)生率高。對60歲以上的HCM患者,每年應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的危險(xiǎn)因素評(píng)估和分類。成年HCM患者,有以下條件可能屬低SCD和心臟事件人群:無或僅有輕度胸痛,輕度勞力性呼吸困難(NYHA功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)),家族中無未成年人猝死的記錄,無與HCM相關(guān)的暈厥,動(dòng)態(tài)心電圖無持續(xù)性室性心動(dòng)過速記錄,安靜時(shí)流出道壓差<30mmHg,左房大小正常或輕度增大(<45mm),直立訓(xùn)練血壓反應(yīng)正常,左室壁厚<20mm。這類患者無需治療,但建議不參加競賽運(yùn)動(dòng)。對HCM患者發(fā)生SCD的危險(xiǎn)因素評(píng)估尚缺少大范圍臨床觀察和結(jié)論。通常單個(gè)危險(xiǎn)因素陽性預(yù)測率較低,兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素并存的HCM患者預(yù)測率升高,陰性排除率即特異性都高達(dá)90%以上。當(dāng)SCD危險(xiǎn)性評(píng)估極高,已不能被接受時(shí),對該類HCM患者置入ICD是最可信和可靠的治療措施,它能改變HCM患者的生命過程。一項(xiàng)多中心研究顯示,置入ICD以后的3年內(nèi),25%的高危HCM患者通過恢復(fù)竇性心律自動(dòng)終止致命性室性心律失常。目前,ICD用于二級(jí)預(yù)防(心臟驟停、反應(yīng)性及持續(xù)性室速)置入率為11%,一級(jí)預(yù)防置入率5%。ACC/AHA/NASPE指南提出了置入ICD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防范圍,黃德嘉教授曾作詳細(xì)闡述。近期文獻(xiàn)指出,有關(guān)HCM患者置入ICD的大范圍臨床觀察共有三個(gè)資料,持肯定的只有一個(gè)。ICD對擴(kuò)張型心肌病患者左室射血分?jǐn)?shù)<30%或嚴(yán)重心衰左室射血分?jǐn)?shù)<30%的患者也有治療效果。ICD臨床需求量很大,但費(fèi)用十分昂貴,并非家庭和保險(xiǎn)能夠支付。特別是對兒童和青少年患者置入ICD的長期效用和合并癥有待觀察和累積資料。應(yīng)嚴(yán)格界定和把握置入適應(yīng)證,排除和摒棄經(jīng)驗(yàn)和金錢對醫(yī)生決策的影響。六、房顫的抗凝治療近1/4的HCM患者發(fā)生陣發(fā)性或持續(xù)性房顫,動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的為亞臨床房顫,其中1/3的患者能耐受,不一定引起HCM患者猝死。HCM患者中房顫可能促發(fā)致命性室性心律失常,易發(fā)生心衰死亡和腦卒中。房顫發(fā)生在48h內(nèi)可用電復(fù)律和藥物復(fù)律,此時(shí)血栓尚未形成。推薦用胺碘酮。慢性房顫可用β受體阻滯劑、維拉帕米或地高辛等控制心室率;對于少數(shù)快心室率的房顫患者,如藥物治療不滿意,可選用消融房室結(jié),阻斷房室傳導(dǎo)再置入起搏器治療。抗凝治療適用于HCM的房顫患者,華法林優(yōu)于阿司匹林,劑量從小開始,逐漸和緩慢增加劑量。抗凝治療有效但不能完全阻斷腦卒中的危險(xiǎn)。對無癥狀非持續(xù)性室上性心動(dòng)過速伴左房增大的HCM患者尚無良好對策。通過肺靜脈消融或外科手術(shù)治療HCM房顫的經(jīng)驗(yàn)尚不足。七、hcm的臨床應(yīng)用依據(jù)鑒于HCM