正確采集微生物培養(yǎng)標(biāo)本課件

重視細(xì)菌耐藥性

正確采集微生物培養(yǎng)標(biāo)本趙旺勝南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科2010.7.8重視細(xì)菌耐藥性

正確采集微生物培養(yǎng)標(biāo)本趙旺勝1正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確的標(biāo)本采取正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)2結(jié)果無(wú)意義規(guī)范化采集不符合要求提供重要臨床感染信息處理失當(dāng)造成污染誤導(dǎo)臨床標(biāo)本結(jié)果無(wú)意義規(guī)范化采集不符合要求提供重要臨床感染信息處理失當(dāng)造3抗生素耐藥的最新動(dòng)態(tài)在亞洲有60%的人過(guò)量使用抗生素,而美國(guó)和加拿大過(guò)量使用抗生素的比例只有30%和15%，遠(yuǎn)低于亞洲地區(qū)。據(jù)揚(yáng)子晚報(bào)報(bào)道:中國(guó)已成為世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一,中國(guó)每年有10多萬(wàn)人死于抗生素濫用.有幾十萬(wàn)人出現(xiàn)不良反應(yīng).WHO的最新資料顯示:中國(guó)國(guó)內(nèi)住院病人的抗生素使用率高達(dá)80%,住院病人抗菌藥物的費(fèi)用占總費(fèi)用的50%(國(guó)外一般在15-30%).抗生素耐藥的最新動(dòng)態(tài)在亞洲有60%的人過(guò)量使用抗生素,而美國(guó)4抗生素耐藥的最新動(dòng)態(tài)北京協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料認(rèn)為，在治療性用藥上，不合理用藥占30~40%；在預(yù)防性用藥上，不合理用藥比例更高，達(dá)到40~50%以上。由于過(guò)量使用抗生素，經(jīng)費(fèi)開(kāi)支和浪費(fèi)相當(dāng)驚人。美國(guó)CDC報(bào)告：每年用于耐藥菌感染的治療費(fèi)用高達(dá)570億；中國(guó)一年藥物費(fèi)用達(dá)數(shù)百億.國(guó)內(nèi)目前使用量和銷售量列在前15位的藥品中,有10種是抗菌藥物；上海市統(tǒng)計(jì)一年各種藥物費(fèi)用40個(gè)億，其中11個(gè)億是抗生素藥物；省人民醫(yī)院09年收入18億，藥品收入8.85億，其中抗生素占30%省人醫(yī)住院病人出院平均費(fèi)用14000元抗生素耐藥的最新動(dòng)態(tài)北京協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料認(rèn)為，在治療性用藥52008年中國(guó)18家醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況2008年中國(guó)18家醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況6上海不同時(shí)期耐甲氧西林葡萄球菌的檢出率檢出率（%）80年前80中期902000200120052007200880604020上海不同時(shí)期耐甲氧西林葡萄球菌的檢出率檢出率（%）87南京地區(qū)2007年各大醫(yī)院綠膿桿菌耐藥率比較南京地區(qū)2007年各大醫(yī)院綠膿桿菌耐藥率比較8江蘇省人民醫(yī)院2009年1-5月份金黃色葡萄球菌抗生素耐藥情況抗生素名稱分離株(耐藥率%)萬(wàn)古霉素3130.5替考拉寧3111.9阿米卡星32541.8復(fù)方新諾明29344.6克林霉素26659.4頭孢唑啉27161.6哌拉西林/他唑巴坦19063.2左旋氧氟沙星31767.5紅霉素31884.9青霉素G31595.2江蘇省人民醫(yī)院抗生素名稱分離株(耐藥率%)萬(wàn)古霉素3130.9抗生素名稱分離株(耐藥率%)亞胺培南1855.4阿米卡星31023.4頭孢哌酮/舒巴坦26940.9頭孢他啶32157.9頭孢吡肟32159.8頭孢噻肟30169.8左旋氧氟沙星29571.9頭孢呋辛鈉25475.6頭孢唑啉26775.7江蘇省人民醫(yī)院2009年1-5月份大腸埃希菌抗生素耐藥性抗生素名稱分離株(耐藥率%)亞胺培南1855.4阿米卡星3110

臨床細(xì)菌耐藥的原因1、細(xì)菌本身因素

細(xì)菌可通過(guò)基因突變或獲得耐藥質(zhì)粒而產(chǎn)生耐藥性如不動(dòng)桿菌gyrA和parC基因突變對(duì)喹諾酮類耐藥ESBL大腸桿菌質(zhì)粒敏感大腸桿菌一種細(xì)菌可通過(guò)多種耐藥機(jī)制對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥如綠膿桿菌產(chǎn)生鈍化酶外膜蛋白缺損藥物作用靶位的改變生物被膜的影響泵的機(jī)制臨床細(xì)菌耐藥的原因1、細(xì)菌本身因素11

2.人類大量使用抗生素抗菌藥物所占全部藥物比例（2003年）上海：超過(guò)總量（45億）1/4其中抗生素占3/4，頭孢菌素近一半世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥為主頭孢菌素及抗菌復(fù)合制劑僅占2%銷售排名前十位的藥物上海：有四種，均為頭孢類抗生素，且排第一、二、四、五位世界：前十位排名沒(méi)有抗生素臨床細(xì)菌耐藥的原因2.人類大量使用抗生素臨床細(xì)菌耐藥的原因12臨床細(xì)菌耐藥的原因3.大量的抗生素用于食用動(dòng)物的飼料添加劑氟喹諾酮的獸業(yè)用量大早幾年香港結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，查原因是配培養(yǎng)基的雞蛋內(nèi)利福平含量超標(biāo)，臨床細(xì)菌耐藥的原因13抗生素的不合理和不規(guī)范使用4.抗生素使用不合理，甚至濫用抗生素某醫(yī)院一個(gè)病區(qū)只開(kāi)一、二種抗菌藥一個(gè)病人單用特治星7萬(wàn)元,萬(wàn)古霉素9萬(wàn)元一個(gè)病人同時(shí)使用3種同一類抗生素某夜班醫(yī)生看15個(gè)病人，14人開(kāi)頭孢曲松有的科室排班表一出來(lái)就沒(méi)有了，全被醫(yī)藥代表?yè)屪呖股氐牟缓侠砗筒灰?guī)范使用4.抗生素使用不合理，甚至濫用抗生14細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的原因5、生產(chǎn)抗生素的廠家太多全國(guó)頭孢他啶的商品名有63個(gè)左氧氟沙星有97藥廠在生產(chǎn)加替沙星全國(guó)有172家企業(yè)在賣市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下眾多廠家促銷同一種抗生素必會(huì)出現(xiàn)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)院有人統(tǒng)方某藥物用量特高導(dǎo)致某地區(qū)細(xì)菌耐藥性快速增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的原因5、生產(chǎn)抗生素的廠家太多15目前培養(yǎng)標(biāo)本送檢狀況血培養(yǎng)：省人民醫(yī)院20瓶/天2臺(tái)血培養(yǎng)儀香港瑪利醫(yī)院200瓶/天8臺(tái)血培養(yǎng)儀臺(tái)灣臺(tái)大醫(yī)院500瓶/天13臺(tái)血培養(yǎng)儀痰培養(yǎng)：省人民醫(yī)院60份/天香港瑪利醫(yī)院300份/天目前培養(yǎng)標(biāo)本送檢狀況血培養(yǎng)：16香港和內(nèi)地醫(yī)院送檢標(biāo)本差距的原因1.病人除支付住院費(fèi)外,藥物和檢查費(fèi)政府埋單2.醫(yī)療行為規(guī)范,醫(yī)生不做培養(yǎng),不能給病人開(kāi)抗生素香港和內(nèi)地醫(yī)院送檢標(biāo)本差距的原因17如何合理使用抗生素嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。應(yīng)用抗生素前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本，然后依據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。嚴(yán)格掌握抗生素聯(lián)合用藥的指征。嚴(yán)格掌握預(yù)防性抗生素應(yīng)用指針，尤其應(yīng)正確掌握圍手術(shù)期抗生素預(yù)防應(yīng)用的適應(yīng)癥和療程。嚴(yán)格控制局部外用抗生素制定個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間及給藥途徑。密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗生素的使用。如何合理使用抗生素嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和禁忌癥，密切觀察藥18為何送檢培養(yǎng)標(biāo)本1.正確的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，可為臨床醫(yī)生提供有效的治療依據(jù)2.合理使用抗生素，規(guī)范醫(yī)療行為3.減少細(xì)菌耐藥性為何送檢培養(yǎng)標(biāo)本1.正確的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，可為臨床醫(yī)生提供有19病例一：

幾年前外科一病人腹膜炎術(shù)后3天，發(fā)現(xiàn)引流管流膿，體溫39度，單用頭孢他啶治療15天，感染不能控制，但錢已花去了2萬(wàn)。后來(lái)取膿液培養(yǎng)，分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，藥敏結(jié)果顯示除萬(wàn)古霉素外所有抗生素均耐藥，后改用萬(wàn)古霉素治療，4天體溫下降，7天傷口愈合，出院時(shí)共用人民幣4萬(wàn)多。這個(gè)說(shuō)明有感染未做培養(yǎng)，使治療時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增多。另外提示頭孢類、青霉素類對(duì)MRSA無(wú)效病例一：幾年前外科一病人腹膜炎術(shù)后3天，發(fā)現(xiàn)引流管流膿，20病例二：

心內(nèi)科一個(gè)外地轉(zhuǎn)來(lái)的心內(nèi)膜炎病人，是指甲破損感染了表皮葡萄球菌，發(fā)熱一個(gè)月，先用丁胺卡那治療無(wú)效后該用三代頭孢及喹諾酮也無(wú)效，此時(shí)心臟瓣膜已有贅生物，轉(zhuǎn)我院行瓣膜置換術(shù)，在手術(shù)室取贅生物培養(yǎng)，分離出表皮葡萄球菌，藥敏結(jié)果顯示頭孢唑林(一代頭孢)敏感，經(jīng)用敏感藥物治療后，病情控制。該例說(shuō)明G+球菌用三代頭孢、喹諾酮治療效果不如一代頭孢，不是頭孢代數(shù)越高就效果好，要看是什么細(xì)菌和藥敏結(jié)果。病例二：心內(nèi)科一個(gè)外地轉(zhuǎn)來(lái)的心內(nèi)膜炎21病例三:血液科一病人發(fā)燒，連續(xù)四天送血培養(yǎng)，細(xì)菌室均分離出白色念珠菌，臨床給予大扶康治療，溫度下不來(lái)藥敏結(jié)果大扶康耐藥，后來(lái)改用其它抗真菌藥治療有效．說(shuō)明正確的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，可為臨床醫(yī)生提供有效的治療依據(jù).白色念珠菌病例三:血液科一病人發(fā)燒，連續(xù)四天送血培養(yǎng)，細(xì)菌室均分離出白22病例四：某銀行退休行長(zhǎng)，因肺部感染住海軍414醫(yī)院，痰培養(yǎng)分離出嗜麥芽窄食單胞菌，泰能及其他抗生素均耐藥，醫(yī)生束手無(wú)策。后來(lái)將標(biāo)本分送省人醫(yī)和鼓樓醫(yī)院，結(jié)果均分離出嗜麥芽窄食單胞菌，且產(chǎn)ESBL酶和金屬酶，最終病人死亡。該例說(shuō)明感染高耐藥菌株，治療極為困難病例四：某銀行退休行長(zhǎng)23一、血培養(yǎng)標(biāo)本的采集與處理一、血培養(yǎng)標(biāo)本的采集與處理24采血指征

患者出現(xiàn)以下體癥時(shí)可作為血培養(yǎng)的重要指征:1、發(fā)熱（

38

C）或低溫（

36

C），寒戰(zhàn)2、白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10

109/L）3、粒細(xì)胞減少（成熟的多形核白細(xì)胞<1

109/L）4、血小板減少，皮膚粘膜出血5、昏迷，多器官衰竭，血壓降低6、CRP升高及呼吸快，或同時(shí)具備上述幾種體癥時(shí)7、對(duì)入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前采血指征25以下情況必須送標(biāo)本做血培養(yǎng)使用限制用抗菌藥物；發(fā)熱≥38℃伴有；發(fā)生HAP；深靜脈留置導(dǎo)管48小時(shí)以上以下情況必須送標(biāo)本做血培養(yǎng)26血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)

采血應(yīng)該在使用抗菌藥物之前進(jìn)行.

對(duì)間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前0.5

1h采集血液。

在大汗淋漓時(shí)多數(shù)細(xì)菌已裂解死亡。BACTEC9120血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)采血應(yīng)該在使用抗菌藥物之前進(jìn)行.BAC27采血部位和套數(shù)CLSI規(guī)范：每次采集2－3套標(biāo)本，每套應(yīng)包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶衛(wèi)生部要求：血培養(yǎng)送檢至少為雙套雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側(cè)手臂（可排除污染）單側(cè)表皮葡萄球菌多數(shù)為污染雙瓶------需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽(yáng)性率）兼性厭氧菌在厭氧瓶?jī)?nèi)能生長(zhǎng)

采血部位和套數(shù)CLSI規(guī)范：2875%15%上海醫(yī)院管理年考核指標(biāo)：雙套雙瓶采血比例>80％我院先在ICU和血液科病區(qū)試點(diǎn)推廣4-5月:133份血培養(yǎng),雙側(cè)雙瓶56(42%);單側(cè)雙瓶20(15%);單側(cè)單瓶57(43%);75%15%上海醫(yī)院管理年考核指標(biāo)：雙套雙瓶采血比例>80％292008年上海

瑞金醫(yī)院血培養(yǎng)送檢符合要求的科室科室總數(shù)合格率皮膚科病區(qū)177100%呼吸科八樓病區(qū)53100%九舍三病區(qū)32100%神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)30100%九舍六病區(qū)16100%急診內(nèi)科病房12100%內(nèi)分泌21樓病區(qū)7100%外科八病區(qū)7100%高血壓病區(qū)5100%九舍十一病區(qū)4100%產(chǎn)休病區(qū)2100%骨科四病區(qū)2100%九舍八病區(qū)2100%神外二病區(qū)2100%38舍特需婦產(chǎn)科1100%2008年上海

瑞金醫(yī)院血培養(yǎng)送檢符合要求的科室科室總數(shù)合格30選用含吸附劑的血培養(yǎng)瓶臨床大多數(shù)病人血培養(yǎng)前都使用過(guò)抗生素用吸附劑吸附抗生素可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率選用含吸附劑的血培養(yǎng)瓶臨床大多數(shù)病人血培養(yǎng)前都使用過(guò)抗生素31血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送要求1、采血后培養(yǎng)瓶立即送檢2、培養(yǎng)瓶切記不能放冰箱3、室溫保存<18小時(shí)血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送要求1、采血后培養(yǎng)瓶立即送檢32血培養(yǎng)分級(jí)報(bào)告1級(jí)報(bào)告：革蘭染色，鏡檢電話報(bào)告2級(jí)報(bào)告：細(xì)菌培養(yǎng)，鑒定電話報(bào)告3級(jí)報(bào)告：鑒定＋藥敏，最終書面報(bào)告陰性分級(jí)報(bào)告72小時(shí)陰性電話報(bào)告,五天陰性書面報(bào)告血培養(yǎng)分級(jí)報(bào)告1級(jí)報(bào)告：33二、痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集與處理二、痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集與處理34留取前刷牙、清水漱口3次用力咳出呼吸道深部的痰液至無(wú)菌小盒內(nèi)，蓋好蓋切忌用紙、藥瓶、無(wú)蓋容器留取痰標(biāo)本!!!痰量少的病人可用3%NaCl液霧化吸入導(dǎo)痰作結(jié)核培養(yǎng)的痰量要多，一般需5～10ml，連續(xù)送三天痰標(biāo)本留取方法—自然咳痰法留取前刷牙、清水漱口3次痰標(biāo)本留取方法—自然咳痰法35唾液、鼻液為不合格標(biāo)本最好留取晨痰（晨痰量多，含菌量多）強(qiáng)調(diào)肺部咳出的痰。給病人詳細(xì)介紹痰與唾液的區(qū)別TB菌唾液、鼻液為不合格標(biāo)本最好留取晨痰（晨痰量多，含菌量多）TB36痰標(biāo)本運(yùn)送要求送檢：留出合格的標(biāo)本要及時(shí)送檢，培養(yǎng)的陽(yáng)性率與送檢是否及時(shí)密切相關(guān)。最好在病人留痰以后半小時(shí)之內(nèi)接種，最長(zhǎng)不超過(guò)２小時(shí)。若不能及時(shí)送檢者，可暫存4℃冰箱可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、禽流感、肺鼠疫等）的患者檢驗(yàn)標(biāo)本，在采集、運(yùn)送或保存中必須注意生物安全防護(hù)

痰標(biāo)本運(yùn)送要求送檢：留出合格的標(biāo)本要及時(shí)送檢，培養(yǎng)的陽(yáng)性率與37三、尿液標(biāo)本的采集與處理三、尿液標(biāo)本的采集與處理38尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法清潔中段尿：簡(jiǎn)單、易行，是最常用的尿培養(yǎng)標(biāo)本收集方法，但容易受到會(huì)陰部細(xì)菌污染，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下正確留取。恥骨上膀胱穿刺：是評(píng)估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有一定的痛苦，病人難以接受。直接導(dǎo)尿：可減少尿液標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反映膀胱感染情況，但有可能將下尿道細(xì)菌引入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法清潔中段尿：簡(jiǎn)單、易行，是最常用的尿培養(yǎng)標(biāo)39尿液標(biāo)本的采集方法中段尿女性采樣前應(yīng)先用肥皂水或0.1%高錳酸鉀溶液沖