復(fù)件 心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件

心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)

2013年心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)2013年1心律失常因?yàn)楣跔顒?dòng)脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會(huì)被打亂，而出現(xiàn)心律失常。分類(lèi)：a房性早博1、期前收縮（早博）b室性早博

c結(jié)性早博2、逸博與竇性停博3、快速節(jié)律a陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、室性）

b心房纖顫心房撲動(dòng)

c心室纖顫心室撲動(dòng)4、無(wú)規(guī)律節(jié)律竇性心律失常、游走心律心律失常因?yàn)楣跔顒?dòng)脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會(huì)被打亂，2目錄心律失常緊急處理的總體原則

1各種心律失常的緊急處理

2急性心律失常處理常用技術(shù)

3目錄心律失常緊急處理的總體原則1各種心律失常的緊急處理23一、心律失常緊急處理的總體原則一、心律失常緊急處理的總體原則4心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心。急性期處理強(qiáng)調(diào)效率，通過(guò)糾正或控制心律失常，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心律失常的處理不能僅5①首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙：心律失常失常急性期控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識(shí)障礙等。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，如不及時(shí)處理，會(huì)繼續(xù)惡化，甚至危及生命。此時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。情況緊急時(shí)沒(méi)有充足時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體檢，應(yīng)邊詢(xún)問(wèn)邊搶救。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。①首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙：6診治要點(diǎn)

①竇速頻率過(guò)快（如超過(guò)150次/分）時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動(dòng)過(guò)速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別[12][13]。②尋找并去除引起竇速的原因，針對(duì)病因治療是根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情況。③控制竇速建議使用對(duì)基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時(shí)使用β-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無(wú)關(guān)的減慢心率的藥物。診治要點(diǎn)②基礎(chǔ)疾病和誘因的治療：基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，無(wú)癥狀左室功能不全患者60%~90%的有頻發(fā)或多形室性期前收縮（室早）、40%~60%有短陣室性心動(dòng)過(guò)速（室速）；有癥狀的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并頻發(fā)和多形的室早，85%合并短陣室速【ZipesDP,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2099–2140】。伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行。②基礎(chǔ)疾病和誘因的治療：8某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)等，糾正誘因后，心律失常得到控制。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件9基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)性室速，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫，應(yīng)優(yōu)先終止室速，之后盡早進(jìn)行血運(yùn)重建。如ST段抬高急性心肌梗死合并室早，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行血運(yùn)重建，降低發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，而不應(yīng)為處理室早延誤血運(yùn)重建。心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫動(dòng)（房顫）的藥物轉(zhuǎn)復(fù)，器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)該使用胺碘酮，而不應(yīng)使用普羅帕酮。無(wú)器質(zhì)性心臟病患者可以使用普羅帕酮或伊布利特?；A(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為10③衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比：對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。③衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比：11④對(duì)心律失常本身的處理：終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）、癥狀明顯的房顫等。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動(dòng)（房撲）。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥狀，也可適當(dāng)用藥，緩解癥狀，但不能過(guò)度應(yīng)用抗心律失常藥物。④對(duì)心律失常本身的處理：12⑤正確處理治療矛盾：在心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾。如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時(shí)血壓偏低但需要用胺碘酮。此時(shí)的處理原則是首先顧及矛盾的主要方面，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面進(jìn)行處理，而對(duì)另一方面則需做好預(yù)案。當(dāng)病情不允許進(jìn)行抗心律失常藥物治療時(shí)，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。⑤正確處理治療矛盾：13二、各種心律失常的緊急處理二、各種心律失常的緊急處理1.竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）竇速指成人的竇性心率＞100次/分，可由多種因素引起如生理(如運(yùn)動(dòng)，興奮)或病理（如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）原因引起。但臨床所見(jiàn)竇速更常見(jiàn)于合并基礎(chǔ)疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見(jiàn)原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時(shí)也可引起竇速(直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征)、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動(dòng)過(guò)速，屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇）1.竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）竇性心動(dòng)過(guò)速(1)竇性心律,心率>100bpm; (R-R間期或P-P間期)<0.60sec（2）P-R和Q-T間期減??；（3）S-T段輕度壓低，T波低平。竇性心動(dòng)過(guò)速(1)竇性心律,心率>100bpm;16竇性停搏竇性停搏：（1）在顯著處長(zhǎng)的PP間期內(nèi)無(wú)P波，長(zhǎng)PP與短PP無(wú)倍數(shù)關(guān)系。（2）可有逸搏或逸搏心律竇性停搏竇性停搏：17竇房阻滯竇性阻滯：

ⅡO—Ⅰ型（1）PP間期進(jìn)行性縮短，直至一次P波脫落（出現(xiàn)一較長(zhǎng)無(wú)P波的間隔）（2）長(zhǎng)PP間期<2倍短PP間期ⅡO—II型（1）PP間期固定（2）長(zhǎng)PP間期=2倍短PP間期竇房阻滯竇性阻滯：18病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn)（1）顯著的心動(dòng)過(guò)緩（<50bpm）（2）竇性停搏或竇房阻滯（3）竇房阻滯與房室阻滯并存（雙結(jié)病變）（4）慢快綜合征（5）交界區(qū)逸搏心律病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn)19復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件202.室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過(guò)速,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。如果室上速患者竇性心律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱(chēng)為“預(yù)激綜合征”。本節(jié)主要集中于狹義室上速。2.室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速22診治要點(diǎn)

①室上速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過(guò)速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動(dòng)過(guò)速，在診斷室上速前應(yīng)注意和其它心律失常鑒別。②臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導(dǎo)混淆。應(yīng)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1房室傳導(dǎo)的快速A波，對(duì)房撲的診斷有較大幫助。診治要點(diǎn)藥物治療：腺苷

6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無(wú)效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時(shí)間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對(duì)有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。藥物治療：維拉帕米

0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。地爾硫卓將注射用鹽酸地爾硫卓15~20mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無(wú)效者15min后可重復(fù)一次。普羅帕酮

1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg。室上速終止后即停止注射。維拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）稀釋胺碘酮上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效以后10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000mg。終止后即停止用藥。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件其它：靜脈β-阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物在其它藥物無(wú)效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過(guò)10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2～4小時(shí)后可再給予0.2～0.4mg?？偭靠蛇_(dá)1.0～1.2mg。

其它：靜脈β-阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物在其它藥物無(wú)效的情況下可以③當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動(dòng)過(guò)速，易與室速混淆。詳見(jiàn)6.寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理。④一般發(fā)作的處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等方法終止心動(dòng)過(guò)速。③當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動(dòng)⑤食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無(wú)法用藥，有心動(dòng)過(guò)緩病史者。具體方法見(jiàn)急性心律失常處理常用技術(shù)

⑤食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無(wú)法用藥⑥特殊情況下室上速的治療：⑴伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏；藥物可選去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無(wú)效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。

⑥特殊情況下室上速的治療：⑵伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。但應(yīng)注意藥物的安全性。當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來(lái)后但未能終止，此時(shí)食管刺激效果較好。⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓用法見(jiàn)上述。⑵伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。⑷孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)其它措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可應(yīng)用藥物治療，選擇藥時(shí)需兼顧孕婦和胎兒的近期和長(zhǎng)期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。

⑷孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療。盡量避免靜脈3.房性心動(dòng)過(guò)速（房速）

是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)所引起。房速可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。特發(fā)性房速少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差3.房性心動(dòng)過(guò)速（房速）2.1、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速：

特點(diǎn)：

1、連續(xù)3個(gè)以上房性早博

2、P‘波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不規(guī)則、雜亂無(wú)章。

“多形性”或“紊亂性”房性心動(dòng)過(guò)速，

常見(jiàn)于有肺動(dòng)脈疾患的病人2.1、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速：

特點(diǎn)：

1、連續(xù)34房速時(shí)心率一般多在140～220次/分之間，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，嬰幼兒可達(dá)300次/分以上。如同時(shí)伴有房室不同比例下傳，心律可不規(guī)則。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制的不同，分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性房性心動(dòng)過(guò)速。發(fā)作時(shí)后者的心率通?？煊谇罢?，但心率有很多重疊，故臨床上通常不易區(qū)分。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)方法如頸動(dòng)脈竇按摩不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P波，此有助于與其他陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。房速時(shí)心率一般多在140～220次/分之間，但也有慢至140診治要點(diǎn)①根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS與房性P波的關(guān)系，診斷不難。但部分房速因房室傳導(dǎo)比例不等，聽(tīng)診時(shí)有心律不齊，易誤為房顫。這種情況在短陣房速或持續(xù)發(fā)作開(kāi)始時(shí)較易出現(xiàn)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房速的診斷。②短陣房速，如無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應(yīng)予以處理。診治要點(diǎn)③對(duì)持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類(lèi)和β受體阻滯劑）一般是通過(guò)不同機(jī)制延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。③對(duì)持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類(lèi)和β受體阻滯劑）一般④慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病。臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，易被誤為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主。對(duì)心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類(lèi)抗心律失常藥（如普羅帕酮），有嚴(yán)重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑不宜應(yīng)用。此類(lèi)患者可行射頻消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作，從而使心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。④慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病。4.心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)（房顫）房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波。臨床聽(tīng)診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性P波消失，代之以頻率350～600次/分f波，RR間期絕對(duì)不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見(jiàn)的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱(chēng)為孤立性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，一般將房顫分為四種類(lèi)型：首次發(fā)作的房顫稱(chēng)為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間<7天，一般<48小時(shí)，多為自限性）；不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止者為持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間>7天）；經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。4.心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)3.1心房顫動(dòng)：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)

較易識(shí)別）

2、“f”波頻率在350-600bpm，RR絕對(duì)不等（脈搏短絀）3.1心房顫動(dòng)：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和40診斷注意點(diǎn)：①快速房顫（室率超過(guò)150次/分）由于RR間期的差距較小，聽(tīng)診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來(lái)的f波，有助于診斷。②房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。

診斷注意點(diǎn)：③房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見(jiàn)。若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超過(guò)5秒，無(wú)連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率不十分緩慢，此種長(zhǎng)RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。③房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見(jiàn)。若房顫急性發(fā)作期的治療原則：①評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。

②處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。房顫急性發(fā)作期的治療原則：③基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟　L(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無(wú)上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件④根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。④根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)急性期的抗凝治療：評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一項(xiàng)首要和重要措施。

急性期的抗凝治療：評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急性房顫⑴對(duì)所有急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。⑵急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見(jiàn)表1）；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件⑶對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，無(wú)論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝[16][17][18]。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長(zhǎng)至用藥前的1.5~2.0倍，根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量?；驊?yīng)用固定劑量的方法：普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件⑷新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見(jiàn)后）。無(wú)危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。⑷新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低⑸對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。⑹對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。⑸對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)⑺若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長(zhǎng)期抗凝。⑻使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開(kāi)始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無(wú)須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。⑺若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝⑼對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。對(duì)非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分≥2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評(píng)分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評(píng)分為0分，可暫時(shí)不用抗凝。

⑼對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，表1非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）危險(xiǎn)因素

評(píng)分

充血性心衰（CHF）

1分高血壓（Hypertension）

1分年齡>75歲（Age）

1分糖尿病（DM）

1分既往卒中或TIA（Stroke）

2分表1非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）⑽房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開(kāi)始行房顫的抗凝治療。2周后視情況并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療的策略。⑾抗凝治療之前，應(yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。在抗凝過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。⑿房顫患者發(fā)生急性冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行。⑽房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開(kāi)始行房顫的抗控制房顫室率治療:快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率?？刂品款澥衣手委?①急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為80～100次/分。②不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑來(lái)控制心室率。

①急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為80～100次/分。鈣拮抗劑：維拉帕米2.5~5mg2min靜注，每15~30min可重復(fù)5~10mg，總量20mg。地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，10~15min可重復(fù)給0.35mg/kg，靜注，以后可給5~15mg/h維持鈣拮抗劑：β阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，靜注，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。

β阻滯劑：③對(duì)于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物。③對(duì)于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物。胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入。洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無(wú)效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用。胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入④合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。⑤在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。④合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，房顫的復(fù)律治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進(jìn)行抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。房顫的復(fù)律治療：電復(fù)律①以下血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復(fù)律治療[16][17]：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識(shí)障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。電復(fù)律②若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。③復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的意識(shí)狀態(tài)。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達(dá)唑侖，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。

②若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。④為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，若時(shí)間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮但若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開(kāi)始應(yīng)用。藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，在穩(wěn)定的前提下停用。

④為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，若時(shí)間允許，推薦復(fù)律⑤電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。⑥電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。

⑤電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J藥物復(fù)律建議：①對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的主要目的是改善患者的癥狀。②藥物復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來(lái)確定復(fù)律的藥物選擇，選擇藥物時(shí)將用藥安全性置于首位。③對(duì)于新發(fā)房顫，無(wú)器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效可在15min后重復(fù)，最大量280mg。藥物復(fù)律建議：④新發(fā)房顫患者，無(wú)器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可以考慮使用伊布利特1mg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg。無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，在開(kāi)始給藥至給藥后4h必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生藥物所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。④新發(fā)房顫患者，無(wú)器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭⑤有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入。可以持續(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥24-48小時(shí)。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。⑤有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/⑥沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮（450~600mg），這種策略應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下并能確保安全的情況下進(jìn)行。⑦不推薦使用洋地黃類(lèi)藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)。⑧藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。需對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)后的患者進(jìn)行一段時(shí)間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離院。⑥沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的心房撲動(dòng)（房撲）是一相對(duì)常見(jiàn)的快速房性心律失常。與房撲有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。心室率過(guò)快時(shí)可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、乏力甚至?xí)炟实劝Y狀。房撲心電圖上表現(xiàn)為P波消失、代之以快速而規(guī)則的撲動(dòng)波（F波)，撲動(dòng)波的頻率在250-350次/min，其間常無(wú)等電位線。撲動(dòng)波通常2:1下傳，表現(xiàn)為規(guī)則的RR間期，撲動(dòng)波不等比例下傳，RR間期呈不規(guī)則狀。心房撲動(dòng)（房撲）3.2心房撲動(dòng)：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）

2、撲動(dòng)波較規(guī)則，頻率在240-430bpm，

3、由心房?jī)?nèi)一個(gè)固定的異位興奮灶發(fā)出沖動(dòng)。3.2心房撲動(dòng)：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈72心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）73診治要點(diǎn)：①房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的F波有時(shí)難以辨認(rèn)，易誤為室上速。此時(shí)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1傳導(dǎo)的快速a波，對(duì)房撲的診斷有較大幫助。②房撲在4:1傳導(dǎo)時(shí)，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽(tīng)診易誤為竇性心律。房撲伴不等比例傳導(dǎo)時(shí)，心室節(jié)律不齊，易誤為房顫。心電圖有助于診斷。診治要點(diǎn)：③房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。④最簡(jiǎn)單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開(kāi)始。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件⑤房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。⑥某些藥物（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。應(yīng)考慮立即行電復(fù)律。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件5.預(yù)激綜合征合并房顫與房撲

由于旁路的不應(yīng)期短，合并預(yù)激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁路前傳而造成非?？斓男氖衣?，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。心電圖可見(jiàn)快速的旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過(guò)200次/分。此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。5.預(yù)激綜合征合并房顫與房撲診治要點(diǎn)：①預(yù)激綜合征合并房顫患者的心電圖易與室速混淆。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律的心電圖，可明確診斷為預(yù)激綜合征伴房顫。②由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。其方法與前述房顫電復(fù)律相同。診治要點(diǎn)：③預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮或胺碘酮（方法同房顫）。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。④復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。⑤禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件6.室性期前收縮（室早）

室早是常見(jiàn)的心律失常。典型的心電圖特征：提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群，其前無(wú)P波，其后有完全性代償間期，T波的方向與QRS主波方向相反。6.室性期前收縮（室早）1.2室性早搏

特點(diǎn)：1、提早出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS-T波群，

QRS時(shí)限>0.12s（3小格）2、QRS前面無(wú)相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇1.2室性早搏81診治建議：主要目的是預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)和猝死的發(fā)生，對(duì)于室早的處理要根據(jù)不同患者的情況分別對(duì)待，避免動(dòng)輒應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物的做法

診治建議：①對(duì)室早的患者，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行體檢，了解有無(wú)器質(zhì)性心臟病，有無(wú)誘發(fā)因素，并詢(xún)問(wèn)既往心律失常的發(fā)生和治療情況。應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查（如心電圖，超聲心動(dòng)圖，心肌標(biāo)記物，電解質(zhì)，血?dú)獾龋袛嗍以缡欠窈喜⑵髻|(zhì)性心臟病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等情況②判斷室早是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常。

復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件③合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病。應(yīng)糾正其他內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是低血鉀。④合并器質(zhì)性心臟病的室早，若非多形室早，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可以監(jiān)護(hù)觀察，不做特殊處理。③合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照⑤不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)蛳漕檻]，減輕心理壓力。對(duì)有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服（美托洛爾25mg～50mg口服，每日2次，或阿替洛爾12.5mg～25mg口服，每日2次，或比索洛爾2.5mg～5mg口服，每日1次，或心得安10mg口服每日3次）。如癥狀明顯，治療僅以消除癥狀為目的，可考慮短時(shí)間使用美西律150mg～200mg/次口服每日3次，或普羅帕酮150mg～200mg/次口服每日3次，或莫雷西嗪150mg～200mg/次口服，每日3次）。不應(yīng)使用胺碘酮。⑤不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律7.寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

寬QRS心動(dòng)過(guò)速為頻率超過(guò)100次/min，QRS寬度超過(guò)120ms的心動(dòng)過(guò)速。以室速最為常見(jiàn)，也可見(jiàn)于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、部分或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激綜合征伴有房顫/房撲，逆向折返性心動(dòng)過(guò)速）。7.寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診治要點(diǎn)①首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類(lèi)型，也可直接同步電復(fù)律（方法見(jiàn)后）。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可詢(xún)問(wèn)病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。診治要點(diǎn)③通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，則不要求作出十分精確的診斷，按照室速處理。④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速若明確為室上速，按室上速處理。⑤若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理

③通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。若8.單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）

室速是指起源于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常。單形室速心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，其波形在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中一致，T波方向與主波方向相反，節(jié)律在120次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況，分為持續(xù)單形室速（發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須終止）和非持續(xù)單形室速（不符和上述持續(xù)室速的定義）。8.單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）2.3、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

A、QRS波寬大畸形>0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分2.3、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速90診治建議有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速：急性情況下發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。診治建議①針對(duì)病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎(chǔ)上,若無(wú)禁忌癥，可以應(yīng)用β-阻滯劑。②對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。①針對(duì)病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心持續(xù)性單形室速:①在可能的情況下治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素，常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時(shí)可考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。持續(xù)性單形室速:②有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。電復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜取決于患者的意識(shí)狀態(tài)。復(fù)律能量可從雙相波100J，單相波150J開(kāi)始，無(wú)效應(yīng)立即進(jìn)行重復(fù)電復(fù)律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也可首先使用電復(fù)律。②有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。電復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效間隔10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1mg/min，維持6h；隨后以0.5mg/min維持18h。第一個(gè)24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000mg。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘④靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時(shí)間一般為3~4天，病情穩(wěn)定后可逐漸減量。但在減量過(guò)程中，若室速?gòu)?fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可給予再負(fù)荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg稀釋后10min靜注，適當(dāng)增加維持劑量。

④靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)⑤靜脈胺碘酮起效的時(shí)間因人而異。即使室速的發(fā)作沒(méi)有控制，需要反復(fù)電復(fù)律，若無(wú)副作用，也應(yīng)堅(jiān)持使用，胺碘酮充分發(fā)揮的電生理效應(yīng)需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的時(shí)間。⑥若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開(kāi)始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。為準(zhǔn)備胺碘酮口服，在靜脈使用的早期，就應(yīng)事先取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，以除外胺碘酮應(yīng)用的禁忌癥，并為長(zhǎng)期口服的觀察留下對(duì)比資料。

⑤靜脈胺碘酮起效的時(shí)間因人而異。即使室速的發(fā)作沒(méi)有控制，需要⑦應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜脈加口服）和累積量（至統(tǒng)計(jì)時(shí)每日相加總量）。⑧胺碘酮輸注可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，以減少對(duì)外周血管刺激。最好使用中心靜脈。使用小靜脈易造成靜脈炎。

復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件⑨注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。靜脈推注避免過(guò)快，減少低血壓的發(fā)生。在使用靜脈胺碘酮的第二天起應(yīng)該每日復(fù)查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。一旦出現(xiàn)明顯的肝功能改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。

⑨注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。靜脈推注避免過(guò)快，減少低血壓的無(wú)器質(zhì)性心臟病合并的單形室速：亦稱(chēng)特發(fā)性室速，較少見(jiàn)。發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形，據(jù)此可分為：起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速（發(fā)作時(shí)QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形）和左室特發(fā)性室速（發(fā)作時(shí)QRS 呈右束支阻滯和電軸左偏圖形，也稱(chēng)分支型室速）。

復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件①特發(fā)室速一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。②發(fā)作時(shí)對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無(wú)效可在10-15min后重復(fù)，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮，用法同室上速。。③終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件9.加速室性自主心律

心室率一般在55-110次/min，比較規(guī)則，大多為60-80次/min,很少超過(guò)100次/min,。最常見(jiàn)于急性心肌梗死患者，再灌注治療時(shí)最常見(jiàn)的心律失常。也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏、應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)等。少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因。也偶見(jiàn)于正常人。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件治療建議：

通常認(rèn)為加速性室性自主心律發(fā)作短暫，預(yù)后較好，極少發(fā)展成室顫，是一種良性心律失常。一般不需要治療。如心室率超過(guò)100次/min，且伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。

治療建議：10.多形性室性心動(dòng)過(guò)速（多形室速）

多形性室速是指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動(dòng)過(guò)速，頻率100~250次/min。常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性多形性室速可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?，造成?yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。根據(jù)有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類(lèi)型多形室速的搶救治療措施完全不同。10.多形性室性心動(dòng)過(guò)速（多形室速）復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件105治療總原則：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長(zhǎng)，以便對(duì)多形室速進(jìn)行分類(lèi)并給予相應(yīng)搶救治療。③在未明確是否伴有QT延長(zhǎng)的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。治療總原則：間期延長(zhǎng)的多形性室速：

伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速稱(chēng)為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是多形室速的一種特殊類(lèi)型，其臨床表現(xiàn)、心電圖特征、發(fā)病機(jī)制、病因?qū)W及治療均有別于一般的室速或室顫。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征，重者發(fā)生心臟性猝死。QT間期延長(zhǎng)可分為先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征、獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征。臨床上以獲得性QT延長(zhǎng)綜合征為多見(jiàn)。間期延長(zhǎng)的多形性室速：獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速

常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等）、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心動(dòng)過(guò)緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為神經(jīng)源性（如顱內(nèi)高壓）、甲狀腺功能低下、液體蛋白飲食、酗酒等所致。心電圖的特點(diǎn)是明顯QT間期延長(zhǎng)，在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前，?？梢?jiàn)到長(zhǎng)間歇依賴(lài)的巨大T波或U波。扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作前心動(dòng)周期呈短-長(zhǎng)-短順序規(guī)律變化（間歇依賴(lài)現(xiàn)象）。RR間期越長(zhǎng)，T波或U波越明顯，直至T波或U波振幅達(dá)到一定高度（閾值）時(shí)即激發(fā)扭轉(zhuǎn)室速。室速頻率在160-250次/分，反復(fù)發(fā)作或自行終止，亦可蛻變?yōu)槭翌?。獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速診治要點(diǎn)：①根據(jù)相應(yīng)指南或?qū)＜医ㄗh，分析患者致QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。②對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)的高?；颊?，除積極糾正危險(xiǎn)因素外，應(yīng)進(jìn)行QTc間期監(jiān)測(cè)，以防TdP的發(fā)生。診治要點(diǎn)：③已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長(zhǎng)的藥物。應(yīng)反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史，并審視正在應(yīng)用的所有藥物。④硫酸鎂：發(fā)作不嚴(yán)重者可0.5~1g/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以?xún)?nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，可先予1~2g稀釋后緩慢靜脈注射。⑤補(bǔ)鉀：積極靜脈補(bǔ)鉀（靜脈及口服），將血鉀維持在4.5-5.0mmol/L。

③已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT⑥臨時(shí)起搏治療：適用于并發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩及有長(zhǎng)間歇者。以90~110次/分（有些患者可能需要更快）的頻率起搏，消除長(zhǎng)間歇，縮短QT間期，從而抑制扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作。臨時(shí)起搏可能需要數(shù)日，待糾正了其他致QT間期延長(zhǎng)的因素后可逐漸減慢起搏頻率直至停用。⑥臨時(shí)起搏治療：適用于并發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩及有長(zhǎng)間歇者。以90~1⑦提高心率的藥物，心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的TdP，在未行臨時(shí)起搏治療之前，可使用異丙腎上腺素提高心室率，劑量：2~10μg/分靜脈滴注，根據(jù)心率升高程度調(diào)整用量，一般需將心率提高到90次/min以上。先天性長(zhǎng)QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。阿托品也可用于提高心室率，劑量：1mg靜注。⑧對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。⑦提高心率的藥物，心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的TdP，在未行臨時(shí)起搏治療之先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速

亦稱(chēng)特發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征。本型是由于遺傳基因突變所致，為一種少見(jiàn)的遺傳性心臟疾病，伴或不伴先天性神經(jīng)性耳聾。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴(lài)性，即突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)心律失常。少部分患者亦可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖特點(diǎn)是發(fā)作前QTU間期常進(jìn)行性延長(zhǎng)，T、U波振幅極易發(fā)生周期性變化，扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作時(shí)間歇依賴(lài)現(xiàn)象少見(jiàn)。先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速診治要點(diǎn)：①通過(guò)詢(xún)問(wèn)家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長(zhǎng)QT綜合征的診斷。②祛除誘因：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動(dòng)和精神刺激和情緒激動(dòng)等。避免應(yīng)用延長(zhǎng) QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。③先天性長(zhǎng)QT所致的TdP有自限性，一般可自行終止，但持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。診治要點(diǎn)：④β受體阻滯劑可作為首選治療。一般應(yīng)口服治療，在急性期即可開(kāi)始服用?？梢允褂梅沁x擇性的普萘洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至病人可耐受的最大劑量。⑤急性期處理后，應(yīng)評(píng)價(jià)是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）指征。④β受體阻滯劑可作為首選治療。一般應(yīng)口服治療，在急性期即可開(kāi)正常QT間期多形室速

QT間期正常的多形性室速遠(yuǎn)較QT間期延長(zhǎng)的多形性室速多見(jiàn)，常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。合并缺血、心衰，低氧血癥的患者出現(xiàn)短陣多形室速，是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的征兆。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件①正常QT間期的多形室速十分強(qiáng)調(diào)病因和誘因的糾正，常見(jiàn)原因?yàn)榧毙孕募∪毖缙?、急性心肌炎、兒茶酚胺依?lài)的多形性室速等。去除病因后室速往往自行消失。伴發(fā)于急性心肌缺血的多形室速需要按照急性冠脈綜合征進(jìn)行規(guī)范化治療，必要時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或急診血運(yùn)重建。②偶爾出現(xiàn)的短陣多形室速，沒(méi)有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不需立即處理，可嚴(yán)密觀察，查明原因。

復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件③在糾正病因和誘因的同時(shí)，若室速發(fā)作頻繁，可針對(duì)心律失常本身治療，治療措施與單形性室速的治療無(wú)明顯差別，可應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。利多卡因可以1mg/kg稀釋后靜注，以后可根據(jù)情況重復(fù)，累計(jì)不超過(guò)3mg/kg。從第一劑推注開(kāi)始，可以1-4mg/min的速度靜脈維持。注意利多卡因使用超過(guò)24小時(shí)后，由于藥代動(dòng)力學(xué)的變化，可以出現(xiàn)明顯的毒副作用。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件某些特殊類(lèi)型的多形室速伴短聯(lián)律間期的多形室速：伴短聯(lián)律間期的多形室速是一種少見(jiàn)的特殊類(lèi)型室速，通常無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)；既往有與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)的反復(fù)發(fā)作意識(shí)不清、暈厥和猝死家族史，暈厥發(fā)作可自行緩解。竇性心律時(shí)T波和QT間期均正常，特征是無(wú)論單一或誘發(fā)多形性室速的室性期前收縮均有極短聯(lián)律間期（280~300ms）。發(fā)作室速時(shí)心率可達(dá)250次/min，有時(shí)蛻變?yōu)槭翌?，治?/p>

某些特殊類(lèi)型的多形室速①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，首選維拉帕米5mg加入20ml葡萄糖靜注，總量可用至25mg，控制后改為口服維拉帕米或普羅帕酮、β受體阻滯劑。②維拉帕米無(wú)效者，特別是伴有心功能減退者可選用靜脈胺碘酮。③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)槭翌澱邞?yīng)即刻電復(fù)律。④建議安裝ICD①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，首選維拉帕米5mg加入20ml葡萄糖靜注Brugada綜合征的多形室速

Brugada綜合征患者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室速或室顫發(fā)作，心臟超聲等其他檢查無(wú)異常。主要癥狀為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)多源性室早、多形性室速或室顫，室速呈短聯(lián)律間期。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件治療建議：①發(fā)生多形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律；其次可以藥物處理，奎尼丁、異丙腎上腺素或胺碘酮可選用。②置入ICD是Brugada綜合征患者預(yù)防心源性猝死的唯一有效方法。治療建議：兒茶酚胺敏感性多形室速兒茶酚胺敏感性多形室速是指無(wú)器質(zhì)性心臟病患者在受到身心壓力時(shí)所產(chǎn)生的雙向性或多形性室速，導(dǎo)致發(fā)作性暈厥及進(jìn)展為心室顫動(dòng)，多見(jiàn)于青少年，靜息心電圖正常。①發(fā)生多形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多形室速，首選β受體阻滯劑處理；③植入ICD，是預(yù)防心源性猝死的有效方法。兒茶酚胺敏感性多形室速11.心室顫動(dòng)（室顫）/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（無(wú)脈性室速）

室顫心電圖特點(diǎn)為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小波動(dòng)，QRS波群和T波完全消失，細(xì)顫波幅＜0.5mV，頻率250～500次/分；無(wú)脈性室速指出現(xiàn)快速致命性室性心動(dòng)過(guò)速不能啟動(dòng)心臟機(jī)械收縮，也有心室率減慢，心電-機(jī)械分離，心排血量為零或接近為零?；颊弑憩F(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐。聽(tīng)診心音及脈搏消失，血壓測(cè)不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是心臟驟停一種常見(jiàn)形式。11.心室顫動(dòng)（室顫）/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（無(wú)脈性室速）復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件125治療建議：①院外無(wú)目擊者的室顫，無(wú)脈性室速患者處理：急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇（CPR），包括胸外按壓、開(kāi)通氣道、救生通氣、電復(fù)律。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。院內(nèi)有目擊者的室顫和無(wú)脈室速患者的處理：若有除顫器，可立即進(jìn)行電復(fù)律。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件②盡早電除顫。一旦取得除顫器，應(yīng)立即以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同步直流電復(fù)律，除顫后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣后核實(shí)心律，確定是否需要再次除顫。③CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥，在心臟驟停的治療中，沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用；在CPR和除顫后，可以開(kāi)始建立靜脈通道，考慮藥物治療。②盡早電除顫。一旦取得除顫器，應(yīng)立即以予最大能量（雙相波20④腎上腺素：當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無(wú)脈室速仍持續(xù)時(shí)，可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素，1mg/次，每3-5min重復(fù)一次。⑤胺碘酮：當(dāng)室顫/無(wú)脈室速對(duì)CPR、除顫和腎上腺素治療無(wú)效時(shí)，在持續(xù)CPR下可考慮給予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀釋后快速靜注。使藥物盡快到達(dá)中心循環(huán)。如果循環(huán)未恢復(fù)，不需要靜脈維持胺碘酮滴注。靜注胺碘酮后應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速靜注。

④腎上腺素：當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無(wú)脈室速仍持⑥利多卡因：如果沒(méi)有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg靜注。如果室顫/無(wú)脈室速持續(xù),每隔5-10min后可再用0.5~0.75mg/kg靜注，直到最大量為3mg/kg。⑦硫酸鎂：當(dāng)心臟驟停為T(mén)dP時(shí)，可以給予硫酸鎂，1~2克，加5%葡萄糖10ml稀釋靜注。其他心律失常不推薦使用硫酸鎂。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件⑧室顫或室速終止后，應(yīng)采用心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定，并對(duì)心臟驟停的可逆原因及因素進(jìn)行處理，包括糾正組織缺氧、電解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素及血容量不足。⑨室顫/或無(wú)脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。用法參見(jiàn)持續(xù)單形室速。對(duì)反復(fù)發(fā)生的室顫/室速，胺碘酮需要的劑量可能較大。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件12.室速/室顫風(fēng)暴

室速風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次,并需要緊急治療的臨床癥候群[26]?；颊弑憩F(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。心電監(jiān)測(cè)記錄到反復(fù)發(fā)作的室速/室顫。室速風(fēng)暴可見(jiàn)于各種類(lèi)型的室速和室顫。12.室速/室顫風(fēng)暴診治建議：

①糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。病因治療是及時(shí)終止和預(yù)防室速風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)，如急性心肌梗死患者伴室速風(fēng)暴，及時(shí)再灌注治療是控制心律失常的基礎(chǔ)，必要時(shí)應(yīng)考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件②電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對(duì)每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律，其中對(duì)于室顫、無(wú)脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療。③抗心律失常藥物：首選胺碘酮，用法見(jiàn)持續(xù)室速一節(jié)。室速風(fēng)暴時(shí)，胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，更重要的是預(yù)防復(fù)發(fā)。但胺碘酮充分發(fā)揮預(yù)防作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天時(shí)間。

復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件④β受體阻滯劑：在抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β受體阻滯劑可發(fā)揮協(xié)同作用。若無(wú)禁忌癥，可用美托洛爾，負(fù)荷量首劑5mg，稀釋10ml，1mg/min靜注。間隔5~15min再次靜注，最多可使用3次，總量不超過(guò)0.2mg/kg。15min后改為口服維持；艾司洛爾負(fù)荷量:0.5mg/kg，維持量50μg/kg/min的速度靜滴,必要時(shí)可逐漸增加，最大劑量為300μg/kg/min。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件⑤抗心律失常藥物聯(lián)合治療：可以聯(lián)合使用胺碘酮和利多卡因。每種藥物的劑量可按單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)用。在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。⑥對(duì)持續(xù)單形室速，頻率<180次/min且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件⑦應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，應(yīng)用抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。⑧若患者已安裝ICD，調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。

復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件13.緩慢性心律失常緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕度的心動(dòng)過(guò)緩可以沒(méi)有癥狀，或僅有輕微癥狀。嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩可造成低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。主要常見(jiàn)的可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況包括嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II、III度房室阻滯，心臟停搏、電機(jī)械分離。注意有些心動(dòng)過(guò)緩（如III度方式阻滯）可繼發(fā)QT間期延長(zhǎng)而發(fā)生快速性室性心律失常（TdP），產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。13.緩慢性心律失常診治建議：①若心動(dòng)過(guò)緩造成血流動(dòng)力學(xué)障礙，如低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。②無(wú)灌注的緩慢性心律失常（如心室停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)）往往是疾病終末期的表現(xiàn)，可造成的心臟驟停，應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇。診治建議：③藥物治療：首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)，總量不超過(guò)3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無(wú)效時(shí)可以使用，起始劑量為2-10μg/kg/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量；異丙腎上腺素，2-10μg/min靜脈輸注，根據(jù)心率和心律反應(yīng)調(diào)速；多巴胺2-10μg/kg/min，可以單獨(dú)使用，也可以和腎上腺素合用。注意當(dāng)合并急性心肌缺血或心肌梗死時(shí)應(yīng)用上述藥物可導(dǎo)致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件④起搏治療：對(duì)有血流動(dòng)力學(xué)障礙但仍有脈搏的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療。起搏方法有經(jīng)食管電極起搏、經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏等方法。詳見(jiàn)急性心律失常處理常用技術(shù)。⑤積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過(guò)量、體溫過(guò)低、和高鉀血癥等。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件三急性心律失常處理常用技術(shù)三急性心律失常處理常用技術(shù)食道調(diào)搏術(shù)

經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無(wú)創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術(shù)。食道的前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關(guān)系，經(jīng)放置在食道的電極導(dǎo)管，間接刺激心房，可終止某些類(lèi)型的快速心律失常。食道心房調(diào)搏術(shù)在急診情況下亦可作為非藥源性治療室上性心動(dòng)過(guò)速的有效手段。食管心電圖還可鑒別某些體表心電圖不宜鑒別的心律失常。

食道調(diào)搏術(shù)適應(yīng)證

①在窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中，可使用食管心電圖鑒別室上速和房撲2：1傳導(dǎo)；在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中，可以發(fā)現(xiàn)體表心電圖不易識(shí)別的室房分離。②終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。③終止某些房性心律失常，如房撲?？墒狗繐滢D(zhuǎn)成房顫，心率也可減慢。④作為臨時(shí)起搏器，用于超速起搏后長(zhǎng)間歇、停博。也可作為心臟電復(fù)律術(shù)和外科危重病人手術(shù)時(shí)的保護(hù)措施，在基層醫(yī)院可用于轉(zhuǎn)送患者過(guò)渡性治療

適應(yīng)證操作方法①病人準(zhǔn)備：向病人解釋檢查過(guò)程與感覺(jué)，消除病人顧慮；②檢查設(shè)備是否良好：包括電極導(dǎo)管有無(wú)斷路或短路，刺激儀電池是否充足，是否脫離交流電源，工作是否正常等。操作方法③插入電極：液態(tài)石蠟浸潤(rùn)電極導(dǎo)管，然后從鼻孔或口腔緩慢隨吞咽動(dòng)作插入食道：電極導(dǎo)管安置時(shí)，應(yīng)將頂端約1.5cm段部分預(yù)扭成約120度的彎曲段，以便經(jīng)鼻送入時(shí)易于通過(guò)鼻咽部。當(dāng)導(dǎo)管尖端抵達(dá)會(huì)厭（約在進(jìn)入到預(yù)定深度之一半）時(shí)，令患者作吞咽動(dòng)作，同時(shí)順勢(shì)推送導(dǎo)管通過(guò)會(huì)厭。復(fù)件心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)課件④電極導(dǎo)管的定位：在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，僅可根據(jù)插入深度定位。成人一般插入30-40cm，可根據(jù)身高有所調(diào)整。難以根據(jù)食管心電圖定位，但若可看到明確的心房A波，應(yīng)是位置正確。⑤食管心電圖記錄法：將食管電極的末端與心電圖的一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)相聯(lián)，不要使用肢導(dǎo)。如果是3導(dǎo)以上同步記錄的心電圖，常將食管電極與V2相聯(lián)，同步記錄V1、食管和V3心電圖，便于與體表心電圖分析比較。也可與除顫器或其他心電圖示波儀器相聯(lián)。然后記錄心電圖。如果是多導(dǎo)電極，可選擇一個(gè)食管a波最清楚的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行記錄。④電極導(dǎo)管的定位：在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，僅可根據(jù)插入深度定位。成⑥刺激電壓：