胸部外科手術(shù)的麻醉課件

胸部外科手術(shù)的麻醉

Anesthesiaofchestsurgery牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉系A(chǔ)nesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity胸部外科手術(shù)的麻醉

Anesthesiaofchest1目錄概述剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備胸科手術(shù)和麻醉的特點(diǎn)與處理常見胸科手術(shù)的麻醉處理目錄概述2outline胸科手術(shù)的發(fā)展得益于麻醉學(xué)的不斷進(jìn)步，手術(shù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大而安全性提高。胸科手術(shù)所引起的病理生理改變遠(yuǎn)較其他部位的手術(shù)為甚，而病人病情的復(fù)雜也增加了麻醉管理上的難度。胸部手術(shù)的部位涉及呼吸、循環(huán)和消化三大系統(tǒng)，包括心臟、胸內(nèi)大血管、肺、食管、縱隔、胸壁等部位的手術(shù)，有時(shí)還需胸、腹聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)。outline胸科手術(shù)的發(fā)展得益于麻醉學(xué)的不斷進(jìn)步，手3InfluenceofChestoperation

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剖胸和側(cè)臥位

對(duì)呼吸循環(huán)的影響胸科手術(shù)時(shí)多需剖開一側(cè)胸腔和采取側(cè)臥體位，在自主呼吸的情況下將出現(xiàn)一系列呼吸、循環(huán)方面的嚴(yán)重病理生理改變，這也是施行胸科手術(shù)麻醉時(shí)首先需要加以妥善解決的問題。InfluenceofChestoperation4InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus一、剖胸所引起的病理生理改變一側(cè)胸腔被剖開后，如仍任病人自主呼吸，則由于大氣壓力的作用空氣進(jìn)人該側(cè)胸腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺的彈性回縮使該側(cè)肺部分萎縮致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達(dá)正常面積的50％左右。盡管肺萎陷和缺氧可導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮(hy-poxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)，但此種代償畢竟有限，且HPV?？墒艿轿寺樽硭?、擴(kuò)血管藥等的抑制，故VA/Q比值降低，肺靜脈血摻雜，增加肺內(nèi)分流。InfluenceofChestoperation5InfluenceofChestoperation

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正常情況下，左右兩側(cè)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓相等。當(dāng)一側(cè)胸腔剖開后，該側(cè)胸內(nèi)壓為大氣壓，故剖胸側(cè)肺內(nèi)一部分氣體隨經(jīng)氣管來的外界氣體被吸人對(duì)側(cè)肺內(nèi)，該側(cè)肺進(jìn)一步縮小。呼氣時(shí)則相反，如此則剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)完全相反，稱為“反常呼吸”(paradoxicalrespiration)。往返于兩側(cè)肺之間的氣體則稱為“擺動(dòng)氣”。這部分?jǐn)[動(dòng)氣是無效腔氣體。擺動(dòng)氣量的大小與胸壁開口的大小成正比。InfluenceofChestoperation6InfluenceofChestoperation

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反常呼吸的嚴(yán)重程度與擺動(dòng)氣量及氣道阻力成正比。例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如氣管內(nèi)插管所用導(dǎo)管內(nèi)徑大于剖胸側(cè)總支氣管內(nèi)徑則反常呼吸可減輕。一側(cè)剖胸對(duì)呼吸的另一影響為引起縱隔移位和擺動(dòng)。當(dāng)一側(cè)胸腔剖開后，該側(cè)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓變?yōu)榇髿鈮?，兩?cè)胸膜腔內(nèi)的壓力失去平衡。大氣壓力除使剖胸側(cè)肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對(duì)側(cè)肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)?cè)（健側(cè)），造成縱隔移位。InfluenceofChestoperation7InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus在此種情況下病人進(jìn)行呼吸時(shí)，由于剖胸側(cè)胸膜腔為無法改變的大氣壓，而健側(cè)胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓均處于增高或降低的不斷交替變化之中，此種雙側(cè)壓力差的變化使縱隔隨呼吸相的變動(dòng)向健側(cè)和剖胸側(cè)來回?cái)[動(dòng)。如此左右來回?cái)[動(dòng)稱為“縱隔擺動(dòng)”。呼吸動(dòng)作愈劇烈則縱隔擺動(dòng)愈明顯，對(duì)循環(huán)的影響也越大。但在由于炎癥而發(fā)生胸膜腔粘連的病人，縱隔擺動(dòng)可能不發(fā)生或程度較輕。剖胸對(duì)循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為心排出量降低。InfluenceofChestoperation8InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus其原因包括：1腔靜脈的回心血量；2流向左心房的肺靜脈血量減少；3縱隔擺動(dòng)特別是劇烈的擺動(dòng)時(shí)使上、下腔靜脈隨心臟的擺動(dòng)而來回扭曲，致使其靜脈回流間歇性地受阻，造成回心血量減少。

InfluenceofChestoperation9InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus4縱隔擺動(dòng)時(shí)對(duì)縱隔部位神經(jīng)的刺激也易引起反射性血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏。5剖胸后通氣功能的紊亂、通氣／血流比值失調(diào)，均可誘發(fā)心律失常。胸腔剖開后，體熱的散失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為劇，伴隨體熱的散失必有相應(yīng)量體液散失.InfluenceofChestoperation10InfluenceofChestoperation

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二、側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響在清醒狀態(tài)下，成人從直立位或坐位改為仰臥位時(shí)，可使隔肌向胸腔方向推移約4cm，從而使肺功能余氣量（FRC）降低約0.8L。仰臥時(shí)血流分布到左肺和右肺的流量分別為45％和55%。從仰臥位改為側(cè)臥位后，但在側(cè)臥位時(shí)臥側(cè)M肌之頂部較高，在吸氣時(shí)可以形成較對(duì)側(cè)胸隔肌更為有力的收縮，使臥側(cè)肺的通氣量大于對(duì)側(cè)肺。而由于重力的影響肺血流也較多地分布于臥側(cè)肺。InfluenceofChestoperation11InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus一般情況是，如取右側(cè)臥位，則右肺血流量和左肺血流量分別占肺總血流量的55％和45%。如系左側(cè)臥位，則左肺血流量占55%，右肺血流量占45%。所以臥側(cè)肺血流量平均為60%，對(duì)側(cè)肺血流量平均為40%。與仰臥位時(shí)相比，側(cè)臥位時(shí)的肺通氣／血流比值（VA/Q）基本上無明顯變化。InfluenceofChestoperation12InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus全麻時(shí)，在仰臥位全麻誘導(dǎo)后FRC可進(jìn)一步減少約20%改側(cè)臥位后，即使在自主呼吸的情況下，非臥側(cè)肺的通氣量大于臥側(cè)肺。而重力作用對(duì)肺血流的影響仍如前述，因而造成VA/Q比值失調(diào)，即非臥側(cè)肺無效腔增大，臥側(cè)肺肺內(nèi)分流增多。InfluenceofChestoperation13InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus在控制呼吸下剖開胸腔，正壓通氣使氣體更易于向阻力較小的剖胸側(cè)肺分布，使該側(cè)肺膨脹，使其VA/Q比值進(jìn)一步增大，而臥側(cè)肺VA/Q比值進(jìn)一步減小。因此常需術(shù)者協(xié)助將剖胸側(cè)肺適當(dāng)壓迫使其VA/Q比值減小，而使兩肺總的VA/Q比值趨于正常。InfluenceofChestoperation14Evaluationandpreparation

麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備胸科手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性以及術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率較一般手術(shù)為高。術(shù)后肺部并發(fā)癥是全身麻醉后最常見的并發(fā)癥，在圍手術(shù)期死亡原因中僅次于心血管并發(fā)癥而居第二位。胸科手術(shù)病人多患有慢性肺部疾病，有不同程度的肺功能異常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前肺功能異常者與肺功能正常者相比，其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約高23倍。Evaluationandpreparation

麻醉15Evaluationandpreparation肺部疾病大體上可以分為兩類。一類為氣道阻塞性疾病，以呼氣氣流速率異常為特點(diǎn)，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。另一類為限制性肺疾病，以肺順應(yīng)性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫、肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者。它們均可發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥，可合并有感染。胸科手術(shù)在切除有病變的肺組織時(shí)不可避免地要切除一部分正常的肺組織，減少了肺泡的有效通氣面積。Evaluationandpreparation16Evaluationandpreparation手術(shù)操作的直接創(chuàng)傷也可使保留下來的肺組織出現(xiàn)出血、水腫等情況而影響肺通氣／血流比值,術(shù)后還可由于疼痛等妨礙病人深呼吸及排痰而導(dǎo)致分泌物墜積或肺不張。上述種種都是胸科手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因。術(shù)前充分評(píng)估與準(zhǔn)備，有助于減少麻醉過程的意外及術(shù)后并發(fā)癥。Evaluationandpreparation手17Evaluation一、麻醉前評(píng)估（一）一般情況評(píng)估吸煙、年齡超過60歲、肥胖、手術(shù)較廣泛而手術(shù)時(shí)間在3h以上，均可認(rèn)為是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。吸煙使碳氧血紅蛋白（CO-Hb）含量增加，使血紅蛋白氧離解曲線左移；吸煙還增加氣道的易激性和分泌物，且抑制支氣管粘膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)使分泌物不易排出。Evaluation一、麻醉前評(píng)估18Evaluation據(jù)報(bào)道，吸煙者大手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約為不吸煙者的3-4倍。老年人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，此與老年性生理改變有關(guān)。例如老年人第一秒用力呼氣量（FEV1）隨年齡增長(zhǎng)而降低，F(xiàn)RC及閉合氣量增加，對(duì)低氧和高二氧化碳的通氣反應(yīng)減弱，上呼吸道的保護(hù)性咳嗽反射較遲鈍等。肥胖病人的心肺功能改變已于前述。Evaluation據(jù)報(bào)道，吸煙者大手術(shù)后肺部并發(fā)癥19Evaluation（二）臨床病史及體征應(yīng)著重了解呼吸系統(tǒng)方面的情況：①有無呼吸困難，如有，應(yīng)了解其發(fā)作與體力活動(dòng)的關(guān)系，嚴(yán)重程度，能否自行緩解等；②有無哮喘，其發(fā)作及治療情況；③有無咳嗽，干咳常示大氣道的激惹，如持續(xù)存在則可能為氣管或主支氣管受壓所致。如有嗆咳，則應(yīng)瞥惕肺內(nèi)感染擴(kuò)散或氣道受阻而致肺不張；④有無咯痰，咯痰量及其色澤、氣味如何，如經(jīng)抗感染治療而痰量仍未減少，應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能性；Evaluation（二）臨床病史及體征應(yīng)著重了解呼吸系統(tǒng)方20Evaluation有無胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及與呼吸的關(guān)系等；⑥有無吞咽困難，嚴(yán)重的吞咽困難可導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)，梗阻的食管上端可擴(kuò)大而儲(chǔ)留食物和分泌物，在病人神志喪失時(shí)可致反流。胸部扣診可發(fā)現(xiàn)病人有無胸膜腔積液或大范圍的肺不張或有無氣胸。胸部聽診也很重要，可根據(jù)有無喘鳴（stridor)、有無干濕哆音以及哆音的粗細(xì)等作出相應(yīng)的判斷。對(duì)這類病人均需作X線胸片檢查或必要時(shí)作CZ，等檢查以判斷肺及胸內(nèi)病變和氣管狹窄的程度與部位。Evaluation有無胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、21Evaluation（三）用于心臟功能測(cè)定的“平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)”(freadmilltest)亦可用于反映肺功能的情況，臨床常用的肺活量測(cè)定為時(shí)間肺活量（TVC）或最大呼氣率（FEVT%)，即第一秒用力呼氣量（FEVI）及其與用力肺活量（FVC）之比值（FEVI/FVC)。如FEVT％的FEVI<80％正常值，應(yīng)考慮有限制性肺疾病。如FEVI降低或FEVI/FVC<70，則示有阻塞性肺疾患。正常人TVC與FVC相等，限制性肺疾病雖無氣道梗阻，也可有FVC下降及FEVI下降，但FEVI/FVC仍為正常（>70%)0Evaluation（三）用于心臟功能測(cè)定的“平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)”22Evaluation對(duì)病人肺的動(dòng)力功能可通過測(cè)定最大自主通氣量（MVV）來了解。測(cè)定MVV時(shí)需在10-15s的時(shí)間內(nèi)盡力作快速呼吸，一般病人常不能耐受，可用FEVI來間接估測(cè)，因兩者有良好的相關(guān)性。以FEVI乘以35即近似于MVV。健康成人的MVV可達(dá)100.120L/min，最低限為80L/min或＞80。臨床上另一常用的指標(biāo)是通氣儲(chǔ)量百分比，其正常值＞93%，若低于86％示肺通氣儲(chǔ)備功能不足，在70％以下則術(shù)后可能發(fā)生呼吸功能不全。Evaluation對(duì)病人肺的動(dòng)力功能可通過測(cè)定最大自23Evaluation對(duì)肺功能較差特別是需行全肺切除術(shù)的病人，最好在術(shù)前作分側(cè)肺功能測(cè)定，以作為預(yù)計(jì)術(shù)后余下的肺組織能否維持機(jī)體正常通氣的參考。如能應(yīng)用放射性同位素測(cè)定雙側(cè)肺血流的分配情況，也可作為重要的參考。對(duì)胸科手術(shù)病人術(shù)前進(jìn)行靜息狀態(tài)下的動(dòng)脈血?dú)夥治龊苡斜匾渑R床意義可能超過肺容量測(cè)定。了解肺的氧合情況，通過PaCO2可以判斷肺的通氣功能，A-aDO2可提供對(duì)肺的換氣功能的判斷依據(jù)。Evaluation對(duì)肺功能較差特別是需行全肺切除術(shù)24Evaluation據(jù)此可以對(duì)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受程度作出估計(jì)，為術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理提供重要的參考指標(biāo)。例如外科病人如術(shù)前即有高二氧化碳血癥，則常難以耐受即使是很小范圍的肺組織切除。在病人行分側(cè)肺功能測(cè)定時(shí)，也可結(jié)合進(jìn)行單肺通氣下的動(dòng)脈血?dú)夥治?。如有必要，可結(jié)合進(jìn)行動(dòng)脈血與中心混合靜脈血的血?dú)夥治?，以了解病人氧供與氧耗之間的平衡關(guān)系，以便作出進(jìn)一步的判斷和采取必要的措施。Evaluation據(jù)此可以對(duì)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受25Evaluation一般認(rèn)為，如FVC<50%,FEVI/FVC<50%，肺切除術(shù)的預(yù)后差；如FEVI/FVC<60%，則術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高。對(duì)于全肺切除術(shù)人們給予了更多的關(guān)注，如術(shù)前FEVI/FVC<50%,FEVI<2L,MVV<50％預(yù)計(jì)值、PaC02>45mmHg,RV/TLC（余氣量肺總?cè)萘浚?gt;50%，則全肺切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加。行分側(cè)肺功能檢查如預(yù)計(jì)成人術(shù)后FEVI<0.8L，或至病變部分的肺血流量超過70％時(shí)，均說明術(shù)后余下的肺組織難以維持機(jī)體的正常通氣。Evaluation一般認(rèn)為，如FVC<50%,26Evaluation現(xiàn)認(rèn)為擬行全肺切除術(shù)的病人其術(shù)前肺功能測(cè)定結(jié)果最低限度應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：QFEVI>2L,FEVI/FVC>50%0②NIVV>80L/min，或＞50％預(yù)計(jì)值。③RV/TLC<50%，預(yù)計(jì)術(shù)后FEVI>0.8L。如不符合上述標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)行分側(cè)肺功能測(cè)定，如FEVI過低，應(yīng)有創(chuàng)測(cè)定肺動(dòng)脈壓等。④平均肺動(dòng)脈壓＜35mmHgo⑤運(yùn)動(dòng)后Pa42>45mmHg，肺葉切除術(shù)的要求可以稍低。Evaluation現(xiàn)認(rèn)為擬行全肺切除術(shù)的病人其術(shù)前27Evaluation近年認(rèn)為測(cè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大氧攝取量（Vqma,)，較之FEVI和分側(cè)肺功能測(cè)定更能較正確判斷術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥。如病人V02,,.>20ml/(kg"min)則術(shù)后多平順，如V02.<15ml/(kg"min）則術(shù)后多出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。如FEVI值不適合手術(shù)但運(yùn)動(dòng)時(shí)V02rnax較高，則仍可耐受手術(shù)。Evaluation近年認(rèn)為測(cè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大氧攝取量28Preanesthesiapreparation二、麻醉前準(zhǔn)備對(duì)胸科手術(shù)的病人，除一般的麻醉前準(zhǔn)備外，重點(diǎn)應(yīng)放在改善肺功能或心肺功能方面。1．停止吸煙停止吸煙4周以上一般可獲得較好的效果。氣道分泌物減少，激惹性降低，支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)改善。術(shù)前停止吸煙24-48h達(dá)不到上述目的，但可降低血中碳氧血紅蛋白含量，通過血紅蛋白氧離解曲線右移而有利于組織對(duì)氧的利用。術(shù)前至少應(yīng)停止吸煙24---48h.Preanesthesiapreparation二、麻醉前29Preanesthesiapreparation2．控制氣道感染，盡量減少痰量抗生素的應(yīng),采用術(shù)前預(yù)防性給藥。術(shù)前盡量減少痰液是一項(xiàng)非常重要的措施，因?yàn)樘狄嚎稍黾痈腥尽⒋碳獾郎踔猎斐蓺獾雷枞蚍尾粡埖??？刂茪獾栏腥竟倘皇怯行У臏p少痰量的措施，但更重要的是鼓勵(lì)病人自行咯痰。使粘稠的痰液易于咯出的辦法是使痰液適當(dāng)?shù)貪窕?

Preanesthesiapreparation2．控制氣30Preanesthesiapreparation應(yīng)用稀釋痰液的藥物其效果不一定可靠，且可增加氣道的激惹性和其他副作用。對(duì)咳嗽乏力的病人常需用叩打背部的方法使痰液松動(dòng)，助其咯出。對(duì)支氣管擴(kuò)張及肺膿腫等分泌物量大的病人，則常需采用“體位引流”的方法排痰。在排痰方面應(yīng)重視物理療法的作用。Preanesthesiapreparation應(yīng)用31Preanesthesiapreparation3．保持氣道通暢，防治支氣管痙攣對(duì)有哮喘征象或正處于哮喘發(fā)作期中的病人應(yīng)控制其發(fā)作。對(duì)有氣道反應(yīng)性（激惹性）增高的病人，如有哮喘史、慢性支氣管炎或氣道仍有某種程度感染的病人，應(yīng)警惕在圍手術(shù)期各種對(duì)氣道的刺激均可誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣。除對(duì)有感染者應(yīng)予控制感染外，常用的解除痙攣或支氣管擴(kuò)張藥有：①茶堿類藥物，主要為氨茶堿（有緩釋制劑）。②腎上腺糖皮質(zhì)激素，常用氣霧吸人劑，亦有經(jīng)全身給藥者。Preanesthesiapreparation3．保32Preanesthesiapreparation③非激素類氣霧吸人劑，如色甘酸鈉，其作用機(jī)制尚不完全明了。常用于小兒的開始治療，或用于撤除或減少腎上腺皮質(zhì)激素的用量。.P2一腎上腺受體激動(dòng)藥，有口服及氣霧制劑。如應(yīng)用后出現(xiàn)心動(dòng)過速，可采用四價(jià)抗膽堿能藥異丙托澳按(ipratrapium)。Preanesthesiapreparation③非33Preanesthesiapreparation4．鍛煉呼吸功能術(shù)前鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能的鍛煉十分重要，有利于減少術(shù)后的肺部并發(fā)癥。例如可進(jìn)行“吹氣”鍛煉、健側(cè)胸部呼吸訓(xùn)練（病人自己手壓患肺相應(yīng)部位的胸部，然后用力呼吸）、側(cè)臥位呼吸訓(xùn)練等。對(duì)病人還應(yīng)進(jìn)行術(shù)后增強(qiáng)咳嗽、咯痰動(dòng)作的訓(xùn)練，即讓病人預(yù)習(xí)以手按預(yù)定手術(shù)部位用力咯痰的動(dòng)作，使病人能適應(yīng)手術(shù)后的情況，并有相應(yīng)的思想準(zhǔn)備。Preanesthesiapreparation4．34Preanesthesiapreparation5．低濃度氧吸人對(duì)某些低氧血癥病人或未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)而Pa02偏低者，可經(jīng)鼻塞或鼻導(dǎo)管給予氧吸入，必要時(shí)可經(jīng)面罩給氧。6．應(yīng)注意對(duì)并存的心血管方面情況的處理。Preanesthesiapreparation5．低35Characteristicandmanagemen

胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理胸科手術(shù)對(duì)呼吸和循環(huán)帶來一系列的不良影響，加上胸腔又是一個(gè)內(nèi)感受器十分豐富的體腔，這些感受器主要分布在肺門、主動(dòng)脈弓部、隔以及肋間神經(jīng)分布的胸壁部位，手術(shù)的強(qiáng)烈刺激?？梢饝?yīng)激反應(yīng)的加劇。一些肺部手術(shù)又易于引起肺內(nèi)感染的擴(kuò)散或氣道梗阻以致窒息。胸科手術(shù)的麻醉對(duì)呼吸管理有較高的要求，必須維持呼吸道通暢，盡可能避免低氧血癥和高二氧化碳血癥，有適宜的麻醉深度。Characteristicandmanagemen

36characteristicandmanagemen為此一般認(rèn)為，胸腔內(nèi)手術(shù)以氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)全身麻醉為安全。至于選用氣管內(nèi)插管或支氣管內(nèi)插管，選用何種麻醉藥物，除應(yīng)考慮病情外，主要決定于麻醉者的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣、技能以及對(duì)有關(guān)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的了解。有些單位將胸段硬膜外間隙阻滯與全麻聯(lián)合應(yīng)用列為首選。characteristicandmanagemen37characteristicandmanagemen如病人仍有自主呼吸，在切開胸膜前應(yīng)在作輔助呼吸時(shí)適當(dāng)加壓，隨著胸膜腔切口的加大而相應(yīng)增加輔助呼吸的通氣量及壓力，避免術(shù)側(cè)肺快速萎陷,從而避免或減輕縱隔擺動(dòng)和反常呼吸。為減少手術(shù)操作不良刺激的傳導(dǎo)，可以利用局麻藥阻滯肺門等敏感部位。如系采用肌松藥使病人呼吸停止，在較深麻醉控制呼吸下開胸，基本上均可克服縱隔擺動(dòng)和反常呼吸的干擾。characteristicandmanagemen38characteristicandmanagemen(二)避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散剖胸后的肺萎陷及肺部手術(shù)操作均可將肺內(nèi)病灶處的分泌物、膿汁擠壓到氣管內(nèi)甚至對(duì)側(cè)的總支氣管內(nèi)；在手術(shù)操作過程中特別是切斷支氣管時(shí)，痰、血可經(jīng)斷端流人同側(cè)健肺或?qū)?cè)支氣管內(nèi)。這些均可引起感染的擴(kuò)散以及氣道的阻塞或肺不張。如果膿、血、分泌物的量大，情況就更為嚴(yán)重。例如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、或原有大咯血史的病人，大量膿、血涌人氣道可以造成窒息。characteristicandmanagemen(二39characteristicandmanagemen避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散的原則是，凡能吸除的物質(zhì)必須盡量吸除干凈，不能吸除者則利用體位或分隔、堵塞等辦法使其不致擴(kuò)散。因此在麻醉過程中及時(shí)進(jìn)行呼吸道內(nèi)的吸引清除至關(guān)重要。進(jìn)行呼吸道內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)注意：①如麻醉偏淺，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。②每次吸引時(shí)間在一般成人不宜超過10s，如需再次吸引應(yīng)在吸引間歇期內(nèi)吸氧，以免發(fā)生急性缺氧造成嚴(yán)重后果。characteristicandmanagemen40characteristicandmanagemen③吸引負(fù)壓不應(yīng)超過25cmH20，吸引管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸引操作應(yīng)基本符合無菌要求。④吸引要及時(shí)。對(duì)肺內(nèi)分泌物多的病人，吸引更應(yīng)配合麻醉及手術(shù)操作來進(jìn)行，即在分泌物有可能自膿腔或支氣管流出時(shí)均進(jìn)行吸引。一般來說，即在氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管后、體位由仰臥改側(cè)臥位后、開胸肺萎陷后、擠壓病灶后均進(jìn)行吸引。應(yīng)經(jīng)常監(jiān)聽呼吸管內(nèi)呼吸音，如有“痰鳴音”應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸引。characteristicandmanagemen41characteristicandmanagemen對(duì)肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散可能性較大的病人，一般均行支氣管內(nèi)插管進(jìn)行雙側(cè)肺分別通氣或單肺通氣，以防止健側(cè)肺被污染并保持健側(cè)肺呼吸道通暢。即使如此，殘留于支氣管斷端內(nèi)的物質(zhì)仍可隨支氣管導(dǎo)管的拔出而逸人氣管或?qū)?cè)支氣管內(nèi)。因此，在患側(cè)支氣管切斷后最好由術(shù)者經(jīng)斷端進(jìn)行吸引清除。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查、吸引，以免發(fā)生急性窒息或肺不張。characteristicandmanagemen42characteristicandmanagemen(三）保持Pa02和PaC02于基本正常水平剖胸手術(shù)均是在剖胸側(cè)肺部分萎陷或萎陷的情況下進(jìn)行手術(shù)，肺內(nèi)分流量增加，導(dǎo)致肺靜脈血摻雜，可出現(xiàn)低氧血癥。故無論作氣管內(nèi)全麻還是行單肺通氣，呼吸管理的任務(wù)之一都是要盡力縮小VA/Q比值的失調(diào)。。characteristicandmanagemen43characteristicandmanagemen①一般在手術(shù)全程均吸人較高濃度的氧，通氣量以10ｍｌ/kg為宜，過低則有可能出現(xiàn)臥側(cè)肺部分萎陷。由于剖胸后臥側(cè)肺及胸廓順應(yīng)性均降低，吸氣正壓應(yīng)稍高于非剖胸手術(shù)病例。此稍高的吸氣正壓有助于改善VA/Q比值，防止術(shù)后肺不張可適當(dāng)加快吸人氣流或延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，以使吸人氣在終末氣道的分布比較均勻，增強(qiáng)氣體交換。在商得術(shù)者同意，不影響手術(shù)的前提下，可每小時(shí)定時(shí)使塌陷的肺膨脹數(shù)次，對(duì)于減少術(shù)中、術(shù)后的低氧血癥和預(yù)防術(shù)后肺不張均有益處characteristicandmanagemen①一44characteristicandmanagemen②注意保持生理范圍內(nèi)的PaC0２水平。如出現(xiàn)PETCQ或Pace２增高，不宜增大每次通氣量，因通氣量過大可增加臥側(cè)肺的氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的分布?？蛇m當(dāng)增加每分鐘的通氣頻率，即增加每分鐘通氣量來降低PaC0２，但不宜過度通氣致PaC0２明顯降低造成呼吸性堿中毒的危害在有關(guān)監(jiān)測(cè)方面，血?dú)夥治鍪切枰?，但PErC0２和Spa２的反映更為及時(shí)。。characteristicandmanagemen②45characteristicandmanagemen（四）減輕循環(huán)障礙剖胸后該側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，腔靜脈的回心血量即減少，心排出量也相應(yīng)減少。如欲維持腔靜脈術(shù)前的回心血量和心排出量，就需要適當(dāng)增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術(shù)前）。故對(duì)于剖胸手術(shù)的病人除應(yīng)考慮禁食的影響外，還應(yīng)注意剖胸這一因素，在胸腔剖開前適當(dāng)較快輸入一定量的液體。至于輸人的量和速度應(yīng)根據(jù)病人的心臟情況，宜在有中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的情況下進(jìn)行。characteristicandmanagemen（四46characteristicandmanagemen此外，胸科手術(shù)麻醉的病人均例行間歇正壓通氣或間歇正壓呼吸，如正壓過大將影響腔靜脈血回流；如麻醉偏淺、呼吸管理不當(dāng)，剖胸后出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)，也會(huì)使腔靜脈回流受到間歇性的阻礙，致回心血量下降。故為消除剖胸所帶來的循環(huán)障礙，還必須麻醉深度適宜，呼吸管理得當(dāng)。characteristicandmanagemen此47characteristicandmanagemen胸部外科手術(shù)時(shí)，體液和血液的喪失常較一般手術(shù)為多。因胸腔蒸發(fā)面積大，手術(shù)創(chuàng)面往往較大，故失液較多。失血?jiǎng)t因手術(shù)而異，多數(shù)情況下可能失血較多，對(duì)失血、失液應(yīng)進(jìn)行合理的估計(jì)。特別要注意胸腔的深在部位可能有血液蓄積而未察覺，或血液經(jīng)敞開的對(duì)側(cè)胸膜進(jìn)人對(duì)側(cè)胸腔導(dǎo)致估計(jì)失誤。應(yīng)重視對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，作出合理的解釋。對(duì)估計(jì)失血較多或病情較重的至少應(yīng)作中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，有條件的可作飄浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。characteristicandmanagemen胸48characteristicandmanagemen過去主張對(duì)胸科手術(shù)病人進(jìn)行“逾量輸血”，現(xiàn)認(rèn)為并不盡然，血液適當(dāng)稀釋和一般的輸血原則也同樣適合于胸科手術(shù)病人。對(duì)全肺切除的病人，因術(shù)后心臟排出的血液全由一側(cè)肺通過，肺血管床驟然大量減少，宜采取減量輸血的原則，在病肺循環(huán)鉗閉后，輸液、輸血即應(yīng)減速、減量，以免發(fā)生急性肺水腫。characteristicandmanagemen過49characteristicandmanagemen（五）保持體熱胸腔剖開后，體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈。對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人，應(yīng)注意體溫監(jiān)測(cè)。如有條件，可用變溫毯保溫，用加熱器加溫輸人液體和血液。characteristicandmanagemen（五50One-lungventilation二、單肺通氣單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法。由于支氣管導(dǎo)管的改進(jìn)，對(duì)單肺通氣所引起的生理改變認(rèn)識(shí)的深人，以及必要時(shí)利用纖維支氣管鏡進(jìn)行協(xié)助，單肺通氣的安全性及成功率已有明顯提高。目前除用于肺內(nèi)分泌物多、肺膿腫、大咯血（“濕肺”）、支氣管胸膜痰等病人外，還經(jīng)常用于食管、肺葉、全肺、胸腔鏡等手術(shù)以方便手術(shù)操作，減輕剖胸側(cè)肺損傷，防止兩肺間的交叉感染。One-lungventilation二、單肺通氣51One-lungventilation（一）單肺通氣的生理變化進(jìn)行單肺通氣時(shí)，非通氣側(cè)肺完全萎陷，但仍接受部分來自右心室的心排出量，產(chǎn)生肺內(nèi)分流。在通氣側(cè)肺則由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量。由于體位等影響，通氣側(cè)肺也可能仍有部分肺組織通氣／灌流比值失調(diào)。盡管通氣側(cè)肺的通氣量和肺血灌流量均增加，但不可能使VA/Q比值完全趨于正常。One-lungventilation（一）單肺通氣的生52One-lungventilation在單肺通氣時(shí)全部肺內(nèi)分流量可達(dá)20%-40%。肺內(nèi)分流量增加導(dǎo)致肺靜脈血摻雜可產(chǎn)生低氧血癥。肺內(nèi)分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收縮（HPV）的影響。萎陷肺產(chǎn)生缺氧性肺血管收縮可減少血流進(jìn)人萎陷肺，使較多血流進(jìn)人通氣側(cè)肺，這樣可使VA/Q比值失調(diào)得到一定緩解。吸人性麻醉藥、血管擴(kuò)張藥等均可抑制HPV，應(yīng)引起注意。如萎陷肺是正常的健康肺組織則肺內(nèi)分流量較大在進(jìn)行單肺通氣時(shí)，一般認(rèn)為Pa067.5一70mmHg是可以接受的低限。One-lungventilation在單肺通氣時(shí)全部肺53One-lungventilation（二）單肺通氣時(shí)的呼吸管理為減少單肺通氣時(shí)低氧血癥的發(fā)生，麻醉時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1．盡可能采用雙肺通氣，在取得術(shù)者配合的情況下盡量縮短單肺通氣時(shí)間；在不影響手術(shù)的前提下爭(zhēng)取在手術(shù)側(cè)肺大血管結(jié)扎后即開始改用單側(cè)肺通氣法。2．在由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行手法通氣以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化并觀察肺隔離的效果。在已明確肺的順應(yīng)性情況和潮氣量并觀察到術(shù)側(cè)肺已萎陷后，可再進(jìn)行機(jī)械通氣。One-lungventilation（二）單肺通氣時(shí)的54One-lungventilation3．單肺通氣的潮氣量為10m1/kg，過低可致通氣側(cè)肺萎陷，過高則可致非通氣側(cè)肺血流量增加。吸人氧濃度為100%(Fiq1.0)。平臺(tái)氣道壓或呼氣末氣道壓應(yīng)＜30---35cmH20，如過高應(yīng)檢查原因予以糾正。4．應(yīng)調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持于37.40mmHg，避免過度通氣和低二氧化碳血癥。一般通氣頻率約較雙肺通氣時(shí)增加20%05．應(yīng)監(jiān)測(cè)SP02和PETC02，進(jìn)行血?dú)夥治觥?．如發(fā)現(xiàn)PaO2下降或低氧血癥，其處理包括：One-lungventilation3．單肺通氣的潮氣55One-lungventilation(1）如麻醉用了氧化亞氮，應(yīng)即停止使用。(2)檢查有無操作不當(dāng)、導(dǎo)管位置是否正確、麻醉機(jī)有無故障、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定等，作相應(yīng)的糾正；并對(duì)支氣管內(nèi)進(jìn)行吸引，清除分泌物。One-lungventilation(1）如麻醉用了氧化56One-lungventilation(3）如經(jīng)以上處理仍無改善，可酌用以下措施：①先改善上肺（非通氣肺）的旅/Q比值。有多種辦法，如經(jīng)該側(cè)總支氣管置人細(xì)管進(jìn)行高頻噴射通氣；或用另一Maple-。環(huán)路以5一10cmH20壓力作CPAP以減少該側(cè)肺血流和改善氧合，一般先在直視下使萎陷肺膨脹至不致干擾手術(shù)，而后予以維持；對(duì)無自主呼吸的病人，可用純氧充氣吹脹上肺，然后關(guān)閉呼氣口，約20min重復(fù)一次。One-lungventilation(3）如經(jīng)以上處理仍57One-lungventilation②如果上述效果不佳，可再采用通氣側(cè)行呼氣末正壓通氣（PEEP)，也可一開始就行通氣側(cè)PEEP(3）如經(jīng)以上處理仍無改善，可酌用以下措施：One-lungventilation②如果上述效果58One-lungventilation①先改善上肺（非通氣肺）的旅/Q比值。有多種辦法，如經(jīng)該側(cè)總支氣管置人細(xì)管進(jìn)行高頻噴射通氣；或用另一Maple-。環(huán)路以5一10cmH20壓力作CPAP以減少該側(cè)肺血流和改善氧合，一般先在直視下使萎陷肺膨脹至不致干擾手術(shù)，而后予以維持；對(duì)無自主呼吸的病人，可用純氧充氣吹脹上肺，然后關(guān)閉呼氣口，約20min重復(fù)一次。One-lungventilation59One-lungventilation②如果上述效果不佳，可再采用通氣側(cè)行呼氣末正壓通氣（PEEP)，也可一開始就行通氣側(cè)PEEP③若前述處理無效，SPOz明顯降低，應(yīng)通知術(shù)者進(jìn)行雙肺通氣，至情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷。以后可能需間斷定時(shí)雙側(cè)肺通氣才能完成手術(shù)。One-lungventilation②如果上述效果不佳，60One-lungventilation④如低氧血癥持續(xù)存在，術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈或其分支以改善VA/Q比值。從以上可以看出，處理的原則不外減少非通氣側(cè)的肺血流（減少肺內(nèi)分流）和避免通氣肺的肺不張或肺泡順應(yīng)性降低。對(duì)個(gè)別氧合極度障礙的病人，結(jié)合進(jìn)行心肺部分轉(zhuǎn)流可能是改善氧合的唯一方法。7．在由單肺通氣恢復(fù)至雙肺通氣時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行手法通氣，并適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使萎陷的肺組織膨脹。One-lungventilation④如低氧血癥持續(xù)存在61Anesthesia

managemen

常見胸科手術(shù)的麻醉處理一、肺部手術(shù)肺部手術(shù)除可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行者外，一般均需剖胸。剖胸手術(shù)現(xiàn)均用全麻，多采用靜脈快速誘導(dǎo)的方式進(jìn)行氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管，根據(jù)情況用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉維持。由于這類病人有可能出現(xiàn)大量的輸液、輸血情況，故必須保證有安全、通暢、能進(jìn)行快速輸注的靜脈通路。Anesthesiamanagemen

常見胸科手術(shù)的麻62Pulmonarylobectomy（一）肺葉切除（包括肺段、楔形）需施行肺葉切除術(shù)的病人多為肺腫瘤、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫、肺大泡和肺結(jié)核等。因其肺組織切除范圍較局限，切除后對(duì)呼吸和循環(huán)的影響可能較小。手術(shù)可能較容易，但也可能很困難，可因腫瘤侵犯和慢性炎癥或胸膜粘連而導(dǎo)致大量失血。對(duì)于無肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散或堵塞危險(xiǎn)的病例，一般均可在氣管內(nèi)插管全麻下完成。當(dāng)然也可采用支氣管內(nèi)插管。Pulmonarylobectomy（一）肺葉切除（包括肺63characteristicandmanagemen慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊腫或囊內(nèi)已有感染、肺結(jié)核大咯血等病人，可在術(shù)中特別是擠壓病肺時(shí)涌出大量膿痰、囊液或血液。對(duì)這類病人應(yīng)特別注意預(yù)防肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散和保持呼吸道的通暢，一般均需插雙腔支氣管導(dǎo)管將病肺與健肺隔離。

characteristicandmanagemen慢64characteristicandmanagemen麻醉中要特別注意：①誘導(dǎo)必須平順，避免嗆咳致大量肺內(nèi)物質(zhì)涌出堵塞呼吸道。②注意常規(guī)結(jié)合手術(shù)步驟及時(shí)吸引氣道內(nèi)分泌物或膿血。包括切斷支氣管前，整修支氣管殘端后、觀察支氣管殘端有無漏氣前，等等。characteristicandmanagemen麻醉65characteristicandmanagemen對(duì)肺腫瘤有可能行支氣管袖狀切除的病人也宜插雙腔支氣管導(dǎo)管，對(duì)肺大泡的病人，麻醉處理應(yīng)注意：①一般可選用氣管內(nèi)插管全麻，對(duì)大泡中已有積液或感染者宜作雙腔支氣管導(dǎo)管插管。②如麻醉前肺大泡已破裂，應(yīng)先作閉式引流后再開始麻醉誘導(dǎo)。characteristicandmanagemen對(duì)66characteristicandmanagemen③進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)直至開胸前應(yīng)警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力，IPPV即是造成其破裂的危險(xiǎn)因素。一旦大泡破裂即可造成張力性氣（水）胸，如未能及時(shí)引流而繼續(xù)加壓通氣，可加重呼吸循環(huán)障礙，甚至發(fā)生心臟停搏。characteristicandmanagemen③進(jìn)67Pneumectomy（二）肺切除術(shù)（一側(cè)全肺切除）肺切除術(shù)的對(duì)象主要為肺惡性腫瘤或肺嚴(yán)重感染病人。其病理生理改變及手術(shù)創(chuàng)傷程度均較肺葉切除者為大。一側(cè)肺組織被全部切除后，只余下健側(cè)肺進(jìn)行通氣和氣體交換，這類病人可能病情較重，對(duì)手術(shù)和休克的耐受能力較差，胸腔也可能粘連較多，手術(shù)出血多．Pneumectomy（二）肺切除術(shù)（一側(cè)全肺切除）68Pneumectomy在麻醉處理上要注意：①選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管。②在術(shù)者切除全肺組織前應(yīng)將支氣管導(dǎo)管退回到氣管內(nèi)，避免被切斷。③如已在術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)置測(cè)壓管或飄浮導(dǎo)管，也應(yīng)在全肺切除前及時(shí)退出。Pneumectomy在麻醉處理上要注意：69Pneumectomy④縫閉胸腔時(shí)應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等滲鹽水等液體，以防縱隔移向術(shù)側(cè)。關(guān)胸后最好能在X線透視下檢查縱隔是否位于中線，根據(jù)情況增減胸腔內(nèi)液體量，同時(shí)觀察健肺膨脹情況。⑤如安置胸腔引流管應(yīng)置于前胸上部，禁用負(fù)壓吸引引流裝置。Pneumectomy④縫閉胸腔時(shí)應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等70Pneumectomy⑥一側(cè)肺切除后，周身血液均流經(jīng)僅存的肺循環(huán)，輸液、輸血量均應(yīng)適當(dāng)，控制，否則易出現(xiàn)肺水腫。Pneumectomy⑥一側(cè)肺切除后，周身血液均流經(jīng)僅存的肺71Pneumectomy（三）支氣管胸膜簍支氣管胸膜簍。此類病人幾乎均有胸膜腔內(nèi)感染液體聚積，病人情況可能很差，肺功能也可能嚴(yán)重受損，健肺處于被胸腔感染液體污染的危險(xiǎn)之中。故對(duì)于這類病人采用何種誘導(dǎo)方法意見分歧。有人主張吸人麻醉誘導(dǎo)，一般采用先讓病人充分吸氧，靜脈快速誘導(dǎo)，用短效肌松藥如唬拍膽堿，插人雙腔支氣管導(dǎo)管，健肺通氣，吸引來自患側(cè)支氣管內(nèi)污染物，然后用非去極化肌松藥行單肺通氣。Pneumectomy（三）支氣管胸膜簍支氣管胸膜簍。此類病72Thoracoscopeoperation二、胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡常用于胸膜和肺實(shí)質(zhì)疾病的診斷。更多地用于胸腔鏡手術(shù)，遠(yuǎn)較剖胸手術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷和生理干擾為少。如用于胸內(nèi)組織的活檢、肺的外周性楔形或亞肺葉切除、肺葉切除、囊腫摘除、膿腫引流、肺組織漏氣處的關(guān)閉等。一般用全麻，作雙腔支氣管插管以便于呼吸管理（單肺通氣）和手術(shù)操作。與腹腔鏡手術(shù)不同，在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)不能壓力注人氣體，否則可致縱隔移位和嚴(yán)重的心血管虛脫。術(shù)后一般不置胸腔引流，應(yīng)注意出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn)。Thoracoscopeoperation二、胸腔鏡手術(shù)73Operationonesophagus三、食管手術(shù)食管手術(shù)中最常見的為食管癌的切除，其他病種有食管平滑肌瘤、食管裂孔病、食管良性狹窄、胸內(nèi)食管破裂及穿孔、食管呼吸道痰等。這些病人都有因進(jìn)食問題而引起的營(yíng)養(yǎng)不良和一般情況差的特點(diǎn)。食管癌病人由于食管腔減小、吞咽困難，長(zhǎng)期進(jìn)食不良可致代謝異常甚至器官功能改變。如可有脫水、血容量不足和電解質(zhì)紊亂，可有低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥等。Operationonesophagus三、食管手術(shù)74Operationonesophagus個(gè)別病人可能已出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥。食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的擴(kuò)大和食物殘留，極易發(fā)生誤吸性肺炎和肺不張。麻醉前用粗管吸除食管內(nèi)殘存物質(zhì)可減少誤吸的危險(xiǎn)。有些病人可能術(shù)前已進(jìn)行了化學(xué)治療或放射治療，對(duì)此應(yīng)有所了解。化療的常用藥物有阿霉素（adriamycin,doxorubicin)和博萊霉素（bleomycin)，這些藥都有副作用，特別是對(duì)器官的毒性不容忽視。阿霉素除抑制骨髓外，其最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)為心臟毒性。Operationonesophagus個(gè)別病人可能已75Operationonesophagus可發(fā)生急性的心律失?；蚺c劑量有關(guān)的心肌病變，年齡在70歲以上者心臟毒性發(fā)生率也明顯增高。博萊霉素常用于鱗癌治療，可發(fā)生肺部毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肺炎樣癥狀及肺纖維化，術(shù)后有發(fā)生急性呼吸窘迫癥（ARDS）的危險(xiǎn)。年齡超過70歲者比70歲以下者肺毒性發(fā)生率約增高1倍，為14.50；如與放射療法并用，更增加其肺毒性。而放射治療本身也易并發(fā)心包炎、肺炎、出血、脊髓炎及氣管食管痰。麻醉前必須考慮這些治療可能引起的并發(fā)癥。Operationonesophagus可發(fā)生急性的心76Operationonesophagus食管裂孔痛病人由于食管下段括約肌張力低，易于出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流。如已有吸人性肺炎應(yīng)先行治療。為防止反流、誤吸，可給予H2受體阻滯藥抑制胃酸分泌，也可選用液體抗酸藥如構(gòu)椽酸鈉口服與H2受體阻滯藥交替應(yīng)用。但應(yīng)注意勿用固體抗酸藥，以免誤吸造成更大危害。胃腸動(dòng)力藥甲氧氯普胺（胃復(fù)安）10-20mg靜脈注射，可在3min左右起效增強(qiáng)食管下段括約肌張力，有利于防止反流。抗膽堿藥則可降低食管下段括約肌張力。Operationonesophagus食管裂孔痛病人77Operationonesophagus胸內(nèi)食管破裂及穿孔可因疼痛出現(xiàn)低血壓、冷汗、呼吸急促、紫給、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及液氣胸等，食管造影可確定部位。對(duì)這類病人麻醉前即應(yīng)進(jìn)行抗生素治療，靜脈輸液，給氧，維持循環(huán)功能。如穿孔在食管上半段，準(zhǔn)備右側(cè)開胸。如穿孔在下半段則準(zhǔn)備左側(cè)開胸，如病人體弱難以耐受剖胸手術(shù)，可在頸部分離行頸部食管造口，剩余食管經(jīng)腹切口分離并行胃造口術(shù)以便喂食。Operationonesophagus胸內(nèi)食管破裂及78Operationonesophagus食管手術(shù)病人的麻醉處理：1．由于食管手術(shù)病人易發(fā)生反流、誤吸，所以無論作清醒氣管內(nèi)插管或靜脈快速誘導(dǎo)插管均應(yīng)由助手壓迫環(huán)狀軟骨堵住食管出口。如有食管呼吸道痰，則在作氣管內(nèi)插管前應(yīng)盡可能維持自主呼吸，避免用正壓通氣，以免氣體經(jīng)痰口進(jìn)人消化道造成腹脹致影響呼吸、循環(huán)甚至造成心臟停搏。Operationonesophagus食管手術(shù)病人的麻79Operationonesophagus2．經(jīng)左側(cè)胸腹切口進(jìn)行食管下段手術(shù)者無需用雙腔支氣管導(dǎo)管使左肺萎陷，用氣管內(nèi)插管及用拉鉤壓住左肺即可獲得滿意的手術(shù)野。食管裂孔手術(shù)一般也只需作氣管內(nèi)插管。如經(jīng)右胸切口進(jìn)行食管切除手術(shù)宜用雙腔支氣管導(dǎo)管有利于同側(cè)肺萎縮，便于手術(shù)。但應(yīng)注意對(duì)健康肺的病人行單肺通氣更易發(fā)生低氧血癥，要注意監(jiān)側(cè)、處理。3·因食管切除術(shù)常將胃提至胸腔，故最好不用笑氣，以免胃脹氣影響呼吸功能于擾手術(shù)操作。Operationonesophagus2．經(jīng)左側(cè)胸腹80Operationonesophagus4．病人可因血容量不足、失血或手術(shù)操作壓迫上腔靜脈或牽拉刺激心臟等引起低血壓、心律失常等血流動(dòng)力學(xué)變化，應(yīng)及時(shí)告知術(shù)者并作處理。由手術(shù)操作所致者應(yīng)暫停手術(shù)，情況可迅即改善。術(shù)中亦可破壞對(duì)側(cè)胸膜，如裂口很小而引起張力性氣胸，可將對(duì)側(cè)胸膜裂口擴(kuò)大，將對(duì)側(cè)肺吹脹好。由于已形成雙側(cè)開胸，在管理呼吸時(shí)應(yīng)注意有足夠的呼氣時(shí)間。關(guān)胸時(shí)應(yīng)注意將對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)液體及血液吸出。Operationonesophagus4．病人可因血81Operationonesophagus5．如食管癌手術(shù)行淋巴腺?gòu)V泛清除術(shù)，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應(yīng)控制輸液。6．如并有食管呼吸道痰，可用雙腔管先作右側(cè)單肺通氣，如用氣管內(nèi)插管行雙肺通氣，應(yīng)經(jīng)鼻插人胃管引流。痰管縫合后應(yīng)盡快恢復(fù)自主呼吸，術(shù)后如需呼吸支持可用氣道內(nèi)壓較小的高頻噴射通氣。7一般術(shù)后應(yīng)保留一段時(shí)間氣管內(nèi)導(dǎo)管以防誤吸，且便于吸痰和管理呼吸。Operationonesophagus5．如食管癌手82Operationonmediastinum四、縱隔手術(shù)縱隔手術(shù)主要為縱隔腫瘤的切除，縱隔腫瘤對(duì)麻醉的影響主要決定于其壓迫或累及重要器官或血管的情況。麻醉注意事項(xiàng)如下：1．對(duì)縱隔腫塊壓迫呼吸道的病例，麻醉前應(yīng)行X線、ＣＴ，或纖維支氣管鏡等檢查，了解氣道受壓情況和部位，測(cè)定狹窄處的管徑，估計(jì)其至切牙的長(zhǎng)度。選用有足夠長(zhǎng)度和硬度的氣管導(dǎo)管，必要時(shí)可采用管壁帶有細(xì)金屬絲、尼龍絲螺旋形支架的導(dǎo)管。Operationonmediastinum四、縱隔手術(shù)83Operationonmediastinum2．對(duì)于上腔靜脈受壓梗阻的病人，應(yīng)注意其嚴(yán)重程度。此類病人可因氣道內(nèi)靜脈怒張而出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸等，亦可因顱內(nèi)靜脈壓增高影響神志。氣管內(nèi)插管時(shí)如損傷怒張的靜脈可致氣管內(nèi)出血。對(duì)上腔靜脈梗阻嚴(yán)重者可先行縱隔放射治療以減輕癥狀，麻醉時(shí)應(yīng)取半坐位以減輕氣道水腫，氣管內(nèi)插管操作應(yīng)盡可能輕柔?？v隔腫瘤如壓迫肺動(dòng)脈可致肺血流降低、心排出量減少，有時(shí)在麻醉誘導(dǎo)后可出現(xiàn)嚴(yán)重紫給。Operationonmediastinum2．對(duì)于上腔84Operationonmediastinum3．在作氣管內(nèi)插管后應(yīng)注意在用肌松藥后、體位改變后及手術(shù)操作中腫塊壓迫氣管、支氣管或心臟大血管的情況，對(duì)術(shù)中加重者可請(qǐng)手術(shù)助手托起腫物以減輕壓迫。對(duì)嚴(yán)重氣道梗阻不能緩解或紫給不能減輕時(shí)，立即采用股動(dòng)靜脈部分轉(zhuǎn)流方式的體外循環(huán)，以解決氧合問題可能是唯一的辦法，對(duì)此需有所準(zhǔn)備。Operationonmediastinum3．在作氣管85Operationonmediastinum4．某些縱隔腫瘤如畸胎瘤、氣管囊腫或其他惡性腫瘤可能侵及呼吸道，為避免麻醉中瘤體內(nèi)容物侵人呼氣道，以用雙腔支氣管導(dǎo)管分側(cè)通氣為宜。有些腫瘤較易發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)警惕縱隔炎癥的存在。5．縱隔手術(shù)可撕破單側(cè)或雙側(cè)胸膜，應(yīng)注意呼吸管理，此外也應(yīng)作好應(yīng)付術(shù)中嚴(yán)重出血的準(zhǔn)備。Operationonmediastinum4．某些縱隔86Operationonmediastinum6．胸腺瘤約10%-50％合并“重癥肌無力”癥。其主要病變?cè)跈M紋肌運(yùn)動(dòng)終板處存在有形態(tài)及生化的異常改變，術(shù)前一般已接受膽堿醋酶抑制藥的治療，麻醉前最好將口服改為肌肉注射并觀察其效果以作麻醉中應(yīng)用的參考。對(duì)這類病人最好避免應(yīng)用肌松弛藥，強(qiáng)力吸人麻醉藥安氟醚、異術(shù)中宜保留自主呼吸以了解病人肌力情況，除氣管內(nèi)插管外，無再應(yīng)用肌松藥的必要。部分病人術(shù)后需人工通氣支持或繼續(xù)用抗膽堿醋酶藥。如需使用肌松藥，可選用短時(shí)效者并酌減劑量。Operationonmediastinum6．胸腺瘤約87Operationonmediastinum

有人提出以下記分方法，以估計(jì)病人術(shù)后可采用的呼吸方式。①重癥肌無力病史6年，記12分②有慢性呼吸系統(tǒng)病史者，10分；③毗吮斯的明劑量＞’750mg/d,8分；④肺活量＜2.9L者，4分；總分為34分?？偡郑?0分者術(shù)畢可拔除氣管導(dǎo)管，總分達(dá)12-14分或以上者需機(jī)械呼吸支持。Operationonmediastinum有人提出以88Reconstructionoftrahea五、氣管重建術(shù)氣管重建術(shù)主要用于氣管內(nèi)腫物切除，也用于各種原因引起的氣道狹窄以及外傷引起的氣管創(chuàng)傷。這類病人均有程度不等的呼吸困難或氣道梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)如其他胸科手術(shù)病人一樣進(jìn)行仔細(xì)的麻醉前評(píng)估，特別要注意其呼吸困難的程度、通氣功能測(cè)定和血?dú)夥治龅慕Y(jié)果、病變的性質(zhì)、氣道梗阻的部位、狹窄的程度等。纖維支氣管鏡檢查對(duì)這類病人具有特別重要的意義，比影像診斷更為直接，有利于準(zhǔn)備合適的氣管導(dǎo)管。Reconstructionoftrahea五、氣管重建89Reconstructionoftrahea

手術(shù)時(shí)宜行撓動(dòng)脈直接測(cè)壓以便于及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻夤苤亟ㄐg(shù)麻醉的關(guān)鍵是要保持氣道有適當(dāng)?shù)耐〞澈捅ＷC氣管病變切除及重建過程中的肺通氣和氣體交換。麻醉的誘導(dǎo)方法決定于氣道梗阻的程度。對(duì)氣道梗阻不明顯的可進(jìn)行常規(guī)的靜脈快速誘導(dǎo)。對(duì)有明顯氣道梗阻者可先用面罩吸人高濃度氧及排氮（去氮），然后用強(qiáng)效吸人麻醉藥進(jìn)行吸人麻醉誘導(dǎo)，多可維持足夠的氣體交換。Reconstructionoftrahea手術(shù)時(shí)宜行90Reconstructionoftrahea也可用經(jīng)丁酸鈉配合完善的氣道表面麻醉進(jìn)行氣管內(nèi)插管。應(yīng)選用粗細(xì)合適的氣管導(dǎo)管，必要時(shí)還可在小兒纖維支氣管鏡的協(xié)助下，使氣管導(dǎo)管越過狹窄或腫瘤所在部位。但不宜勉強(qiáng)，以免腫塊碎片脫落或出血。一旦發(fā)生應(yīng)立即吸引，也可減淺麻醉讓其自行咯出，必要時(shí)用纖支鏡取出。氣管導(dǎo)管雖未能通過狹窄部位而置于其上方，但如套囊已處于聲門下，仍可借正壓通氣改善病人的通氣情況。Reconstructionoftrahea也可用經(jīng)丁91Reconstructionoftrahea如氣管導(dǎo)管套囊因?qū)Ч苁茏璨荒苓M(jìn)人聲門下，無法密閉氣道，而氣道狹窄部位管徑又很小，可經(jīng)氣管導(dǎo)管插人直徑4一2mm的硅塑管越過狹窄處進(jìn)行高頻噴射通氣。如頸部氣管病變發(fā)生窒息，可先行氣管造口再行麻醉誘導(dǎo)較為安全。對(duì)某些氣道梗阻嚴(yán)重、氣管插管無法越過梗阻部位，雖經(jīng)于梗阻上端作氣管內(nèi)插管行加壓給氧仍不能改善其氧合狀態(tài)者，可能需結(jié)合進(jìn)行短時(shí)間的股動(dòng)靜脈部分轉(zhuǎn)流，以改善氧合及Cq排除。Reconstructionoftrahea如氣管導(dǎo)管92Reconstructionoftrahea對(duì)于上段氣管重建術(shù)，如氣管導(dǎo)管越過病變部位，在病變部位切除后應(yīng)將氣管導(dǎo)管退至吻合口近端，套囊充氣后加壓測(cè)試吻合口有無漏氣。如氣管導(dǎo)管不能越過病變部位則在術(shù)者的配合下，在切斷病變遠(yuǎn)端氣管后，迅速將備好的無菌氣管導(dǎo)管插人遠(yuǎn)端氣管并將套囊充氣，連接于另一臺(tái)麻醉機(jī)進(jìn)行通氣。Reconstructionoftrahea對(duì)于上段氣93Reconstructionoftrahea在切除病變氣管后先對(duì)端縫合氣管后壁，然后原經(jīng)口插人的氣管導(dǎo)管插人吻合口遠(yuǎn)端氣管內(nèi)，將套囊充氣用原麻醉機(jī)進(jìn)行通氣及麻醉。待氣管前壁縫合畢將氣管導(dǎo)管退至縫合口近端，并測(cè)試縫合口有無漏氣Reconstructionoftrahea在切除94Reconstructionoftrahea

行氣管下段重建術(shù)時(shí)，如病變部位氣管能容納，可用雙套囊支氣管導(dǎo)管越過病變部位插人左主支氣管進(jìn)行單肺通氣。如預(yù)計(jì)支氣管導(dǎo)管不能越過狹窄處，也可將導(dǎo)管置于病變上方，在切斷氣管遠(yuǎn)端后將另一無菌氣管導(dǎo)管插人左主支氣管進(jìn)行單肺通氣。Reconstructionoftrahea行氣管下段95Reconstructionoftrahea在切除病變、對(duì)端縫合氣管后壁后，拔除經(jīng)術(shù)野插人的氣管導(dǎo)管，再將原支氣管導(dǎo)管插人左主支氣管，并分別將支氣管及氣管套囊充氣，維持通氣及麻醉。待氣管前壁縫合好后再將支氣管導(dǎo)管退至氣管縫合口近端，測(cè)試有無漏氣。Reconstructionoftrahea在切除96Reconstructionoftrahea如行氣管隆突切除術(shù)，在切除隆突后需將氣管與左、右主支氣管分別進(jìn)行端端吻合I及端側(cè)吻合?？上炔迦酥夤軐?dǎo)管至氣管內(nèi)，待切斷左主支氣管并將無菌氣管導(dǎo)管插．Reconstructionoftrahea如行氣管隆97Reconstructionoftrahea入左主支氣管遠(yuǎn)端，用另一麻醉機(jī)行左肺通氣后，再行剝離及切除隆突病變，將右主支氣管與氣管行端端吻合，再將原經(jīng)口支氣管導(dǎo)管插人右主支氣管進(jìn)行通氣再在氣管壁造口與左主支氣管進(jìn)行端側(cè)吻合。最后將導(dǎo)管退至吻合口近側(cè)測(cè)試有無漏氣。Reconstructionoftrahea入左主98Reconstructionoftrahea關(guān)于行單肺通氣時(shí)可能出現(xiàn)低氧血癥的處理辦法已見前述。在氣管重建術(shù)中，一些單位常采用于非通氣側(cè)肺作高頻噴射通氣的辦法。術(shù)后病人應(yīng)保持頭屈位以減輕氣管縫合處張力。為避免氣管導(dǎo)管拔出后出現(xiàn)意外需重行插管，拔除氣管導(dǎo)管的操作應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。術(shù)后需注意病人氣道分泌物的吸引，必要時(shí)可利用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸引。Reconstructionoftrahea關(guān)于行單肺99謝謝觀看謝謝觀看100C$jJ+pP5vVbB!hH)nO4uUaA#gG(mM2sS9zZfF*lL1rR7xXdE&kK0qQ6wWcC$iI+pP5vVbB!hH)nN3tUaA#gG(mM2sS8yYfF*lL1rR7xXdD%jK0qQ6wWcC$iI-oO5vVbB!hH)nN3tT9A#gG(mM2sS8yYeE*lL1rR7xXdD%jJ+qQ6wWcC$iI-oO4uVbB!hH)nN3tT9zZfG(mM2sS8yYeE&kK1rR7xXdD%jJ+pP5wWcC$iI-oO4uUaA!hH)nN3tT9zZfF*mM2sS8yYeE&kK0qR7xXdD%jJ+pP5vVcC$iI-oO4uUaA#gG)nN3tT9zZfF*lL1sS8yYeE&kK0qQ6wXdD%jJ+pP5vVbB!iI-oO4uUaA#gG(mN3tT9zZfF*lL1rR8yYeE&kK0qQ6wWcD%jJ+pP5vVbB!hH-oO4uUaA#gG(mM2sT9zZfF*lL1rR7xXeE&kK0qQ6wWcC$iJ+pP5vVbB!hH)nN4uUaA#gG(mM2sS8zZfF*lL1rR7xXdD&kK0qQ6wWcC$iI-pP5vVbB!hH)nN3tTaA#gG(mM2sS8yYeF*lL1rR7xXdD%jJ0qQ6wWcC$iI-oO4vVbB!hH)nN3tT9z#gG(mM2sS8yYeE&lL1rR7xXdD%jJ+pQ6wWcC$iI-oO4uUaB!hH)nN3tT9zZfF(mM2sS8yYeE&kK0rR7xXdD%jJ+pP5vWcC$iI-oO4uUaA#hH)nN3tT9zZfF*lM2sS8yYeE&kK0qQ7xXdD%jJ+pP5vVbC$iL1rR7xXdD&kK0qQ6wWcC$iI-oP5vVbB!hH)nN3tTaA#gG(mM2sS8yYeF*lL1rR7xXdD%jJ0qQ6wWcC$iI-oO4vVbB!hH)nN3tT9z#gG(mM2sS8yYeE&lL1rR7xXdD%jJ+pQ6wWcC$iI-oO4uUaB!hH)nN3tT9zZfF(mM2sS8yYeE&kK0rR7xXdD%jJ+pP5vWcC$iI-oO4uUaA#hH)nN3tT9zZfF*lM2sS8yYeE&kK0qQ7xXdD%jJ+pP5vVbB$iI-oO4uUaA#gG(nN3tT9zZfF*lL1rS8yYeE&kK0qQ6wWdD%jJ+pP5vVbB!hI-oO4uUaA#gG(mM3tT9zZfF*lL1rR7yYeE&kK0qQ6wWcC%jJ+pP5vVbB!hH)nO4uUaA#gG(mM2sS9zZfF*lL1rR7xXdE&kK0qQ6wWcC$iI+pP5vVbB!hH)nN3uUaA#gG(mM2sS8yZfF*lL1rR7xXdD%kK0tT9zZfF*lM2sS8yYeE&kK0qQ7xXdD%jJ+pP5vVbB$iI-oO4uUaA#gG(nN3tT9zZfF*lL1rS8yYeE&kK0qQ6wWdD%jJ+pP5vVbB!hI-oO4uUaA#gG(mM3tT9zZfF*lL1rR7yYeE&kK0qQ6wWcC$jJ+pP5vVbB!hH)nO4uUaA#gG(mM2sS9zZfF*lL1rR7xXdE&kK0qQ6wWcC$iI+pP5vVbB!hH)nN3uUaA#gG(mM2sS8yZfF*lL1rR7xXdD%kK0qQ6wWcC$iI-oO5vVbB!hH)nN3tT9A#gG(mM2sS8yYeE*lL1rR7xXdD%jJ+qQ6wWcC$iI-oO4uVbB!hH)nN3tT9zZgG+pP5vVbB!hI-oO4uUaA#gG(mM3tT9zZfF*lL1rR7yYeE&kK0qQ6wWcC$jJ+pP5vVbB!hH)nO4uUaA#gG(mM2sS9zZfF*lL1rR7xXdE&kK0qQ6wWcC$iI+pP5vVbB!hH)nN3uUaA#gG(mM2sS8yZfF*lL1rR7xXdD%jK0qQ6wWcC$iI-oO5vVbB!hH)nN3tT9A#gG(mM2sS8yYeE*lL1rR7xXdD%jJ+qQ6wWcC$iI-oO4uVbB!hH)nN3tT9zZgG(mM2sS8yYeE&kK1rR7xXdD%jJ+pP5wWcF*lL1rR7xYeE&kK0qQ6wWcC$jJ+pP5vVbB!hH)nO4uUaA#gG(mM2sS9zZfF*lL1rR7xXdE&kK0qQ6wWcC$iI+pP5vVbB!hH)nN3uUaA#gG(mM2sS8yZfF*lL1rR7xXdD%jK0qQ6wWcC$iI-oO5vVbB!hH)nN3tT9A#gG(mM2sS8yYeE*lL1rR7xXdD%jJ+qQ6wWcC$iI-oO4uVbB!hH)nN3tT9zZgG(mM2sS8yYeE&kK1rR7xXdD%jJ+pT9zZfF*lL1rR7xYeE&kK0qQ6wWcC$jJ+pP5vVbB!hH)nO4uUaA#gG(mM2sS9zZfF*lL1rR7xXdE&kK0qQ6wWcC$iI+pP5vVbB!hH)nN3uUaA#gG(mM2sS8yYfF*lL1rR7xXdD%jK0qQ6wWcC$iI-oO5vVbB!hH)nN3tT9A#gG(mM2sS8yYeE*lL1rR7xXdD%jJ+qQ6wWcC$iI-oO4uVbB!hH)nN3tT9zZjJ+pP5vVbB!hI-oO4uUaA#gG(mM3tT9zZfF*lL1rR7xYeE&kK0qQ6