產(chǎn)科危重癥監(jiān)護(hù)課件

產(chǎn)科危重癥監(jiān)護(hù)科內(nèi)學(xué)習(xí)與共勉產(chǎn)科危重癥監(jiān)護(hù)科內(nèi)學(xué)習(xí)與共勉1常見：

妊娠期高血壓病妊娠合并心臟病

妊娠合并糖尿病妊娠合并肝病羊水栓塞妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥常見：妊娠期高血壓病2

第一、妊娠期高血壓病是指妊娠誘發(fā)的高血壓及妊娠前即存在的高血壓疾病。臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡，統(tǒng)稱為“子癇前期-子癇”。病因至今尚未闡明。全身小動脈痙攣為本病的基本病變。[疾病分類]：（1）妊娠期高血壓（2）子癇前期（3）子癇：（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期（5）慢性高血壓

第一、妊娠期高血壓病是指妊娠誘發(fā)的高血壓及妊娠前即存在的3產(chǎn)后處理1.少數(shù)患者產(chǎn)后仍可發(fā)生子癇。如果患者在分娩前或分娩時使用了硫酸鎂，產(chǎn)后24h內(nèi)仍應(yīng)該繼續(xù)使用。如果患者產(chǎn)后發(fā)生子癇，則硫酸鎂應(yīng)應(yīng)用至抽搐發(fā)生后24h。2.觀察產(chǎn)后出血量，硫酸鎂會抑制子宮收縮，大量用，可影響子宮收縮?！餮．a(chǎn)后處理1.少數(shù)患者產(chǎn)后仍可發(fā)生子癇。43.監(jiān)測血壓大多數(shù)，產(chǎn)后血壓逐漸下降，——如果產(chǎn)后血壓持續(xù)升高，可以考慮iv/口服降壓藥，首選鈣通道阻滯劑。亦可用用：α受體阻滯劑，硝普鈉等若產(chǎn)后血壓迅速下降，----通常意味著過度失血，而不是痙攣血管的擴(kuò)張。由于孕高癥缺少正常妊娠時的血容量增加，比血壓正常的產(chǎn)婦更不能耐受失血！3.監(jiān)測血壓大多數(shù)，產(chǎn)后血壓逐漸下降，——54.監(jiān)測血容量補(bǔ)液液常規(guī)以60~125ml/h的速度進(jìn)行，除非有大量液體丟失，如嘔吐、腹瀉、出汗或常見的分娩時的大量失血。嚴(yán)重子癇前期和子癇伴發(fā)肺水腫者多見于產(chǎn)后，因此，既要維持足夠的血容量，又要盡量減少液體的血管外溢是很重要的。4.監(jiān)測血容量補(bǔ)液液常規(guī)以60~125ml/h的速度進(jìn)行，6第二、妊娠合并心臟病

是一種嚴(yán)重的妊娠合并癥，發(fā)病率1%-4%。妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期的心血管負(fù)擔(dān)增加，心臟病患者病情易加重并誘發(fā)心力衰竭。妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，在我國孕產(chǎn)婦死因中占第2位，為非直接產(chǎn)科因素死亡原因的首位。第二、妊娠合并心臟病

是一種嚴(yán)重的妊娠合并癥，發(fā)病7

妊娠期的血液動力學(xué)特點：妊娠后孕婦的心排出量隨孕周增加，至28-32周達(dá)最高峰，并停留在高水平直至足月。而臨產(chǎn)后變化更大，每次子宮收縮可增加心排出量20-30%，增加了心臟負(fù)荷。產(chǎn)后48小時，組織間水分大量回到體循環(huán)，增加了血容量，是心臟病最易發(fā)生心力衰竭的時期。

妊娠期的血液動力學(xué)特點：妊娠后孕婦的心排出量隨孕周增加，至8隨著妊娠子宮的增大，橫膈逐漸上升，心臟被推向左上，心率逐漸加速，心搏出量增加，使心臟負(fù)荷增加，心肌發(fā)生輕度肥大。妊娠期的這些血液動力學(xué)改變對有潛在心臟病的婦女有著巨大影響。隨著妊娠子宮的增大，橫膈逐漸上升，心臟被推向左上，9妊娠合并心臟病的分類（一）妊娠合并先天性心臟血管?。ǘ╋L(fēng)濕性心臟病（三）子癇前期-子癇性心臟?。ㄋ模﹪谛呐K病（五）妊娠合并心律失常妊娠合并心臟病的分類（一）妊娠合并先天性心臟血管病10圍手術(shù)期處理原則1.監(jiān)測生命體征2.心力衰竭的防治3.咯血的處理，咯血是風(fēng)濕性二尖瓣或主動脈瓣嚴(yán)重狹窄較常見的癥狀

4.急性肺水腫的處理5.心律失常的處理6.栓塞的防治，妊娠期間，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等增多，血液處于高凝狀態(tài)，

圍手術(shù)期處理原則1.監(jiān)測生命體征11

第三、妊娠合并急性脂肪肝多于妊娠晚期、足月前數(shù)周發(fā)病，病因不明，起病急驟，病情兇險，病死率高，只有終止妊娠才有治愈的希望。死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見。第三、妊娠合并急性脂肪肝多于妊娠晚期、足月前數(shù)周發(fā)病，病因12妊娠合并急性脂肪肝的處理原則

處理時期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)。保守治療母嬰死亡率極高，應(yīng)盡可能早期行肝穿刺確診，確診后應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。妊娠合并急性脂肪肝的處理原則

處理時期的早晚與本病的預(yù)13（1）一般治療臥床休息，低脂肪、低蛋白、高糖飲食，防止低血糖，注意水電解質(zhì)平衡，及時糾正酸中毒。（2）換血或血漿置換多臟器衰竭時，用3倍于血容量的血液進(jìn)行換血，配以血漿透析，可清除血液內(nèi)代謝產(chǎn)物，補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的凝血因子，減少血小板的聚集，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)。（3）成分輸血，糾正凝血功能障礙可根據(jù)情況給予冷沉淀、新鮮血漿、紅細(xì)胞、血小板、白蛋白、纖維蛋白原等。（1）一般治療臥床休息，低脂肪、低蛋白、高糖飲食，防止低144）保肝治療維生素C，六合氨基酸，ATP，輔酶A等5）短期使用腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)腎小管上皮。當(dāng)出現(xiàn)少尿時，給予速尿；速尿無效時，可進(jìn)行透析治療、人工腎等。6）選擇對肝腎功能影響少的抗生素，預(yù)防性抗感染治療。應(yīng)根據(jù)病情應(yīng)用抗凝劑和H2受體阻滯劑，維持胃液PH＞5，避免應(yīng)激性潰瘍。7）注意休息，不宜哺乳。肝臟損害一般在產(chǎn)后4周能恢復(fù)，無慢性肝病后遺癥。4）保肝治療維生素C，六合氨基酸，ATP，輔酶A等15第四、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥,以妊娠期出現(xiàn)搔癢及黃疸為特點，早產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒死亡率高，其發(fā)病與雌激素有密切關(guān)系。第四、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥妊娠期肝內(nèi)膽汁16臨床表現(xiàn)為1、妊娠中晚期出現(xiàn)瘙癢，或瘙癢與黃疸同時共存，分娩后迅速消失，現(xiàn)已廣泛地引起臨床的重視2.大多數(shù)病人都有SGPT和SGOT的輕度升高，紅素也可有升高，因肝功能受損時，3、血膽汁酸逐步升高。臨床表現(xiàn)為17診斷標(biāo)準(zhǔn)

①在妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的主要癥狀；②肝功能異常，主要是血清 SGPT和SGOT的輕度升高，大約達(dá)60-100U左右，超過200單位以上者較少；③可以伴有輕度黃疸，血清膽紅素約在1.1-5mg／dl；④患者一般情況良好，無明顯嘔吐、食欲不佳、虛弱及其他疾病癥狀；⑤一旦分娩，瘙癢迅速消退，肝功能亦迅速恢復(fù)正常，黃疸亦自行消退。診斷標(biāo)準(zhǔn)

①在妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的主要癥狀；②肝功能異18血膽汁酸增高對機(jī)體的影響血膽汁酸增高對機(jī)體的影響19圍產(chǎn)期處理圍產(chǎn)期處理20第五羊水栓塞

羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）是產(chǎn)科的一種少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，指在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞，導(dǎo)致缺氧、出血、休克和發(fā)生血管內(nèi)凝血等一系列病理改變，起病發(fā)展快，病情兇險，死亡率高。第五羊水栓塞

羊水栓塞（amnioticfluide21羊水栓塞的主要病理生理變化（1）肺動脈高壓、肺水腫及急性心力衰竭:

●羊水進(jìn)入母體循環(huán)后流經(jīng)肺動脈，其有形成分栓塞肺的小血管，同時又以其促凝特性使局部血液凝固成纖維蛋白血栓，以致局部的肺血管阻塞。——形成肺動脈高壓！羊水栓塞的主要病理生理變化（1）肺動脈高壓、肺水腫及急性心力22●羊水中的前列腺素及血管內(nèi)皮素-1等物質(zhì)引起肺血管痙攣，使肺血管發(fā)生普遍性狹窄，甚至阻塞，而引起肺動脈高壓?！耠S之引起肺毛細(xì)血管液體外滲，發(fā)生急性肺水腫，氧氣交換更為困難?！褚蚬跔钛墀d攣，血流銳減，左心排出量明顯減少，造成明顯的低血氧，●血壓下降、休克相繼發(fā)生，嚴(yán)重影響各重要生命臟器功能?！裱蛩械那傲邢偎丶把軆?nèi)皮素-1等物質(zhì)引起肺血管痙攣，使肺23（2）凝血功能障礙羊水栓塞導(dǎo)致的凝血功能障礙主要是彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)生理狀況下：妊娠中晚期孕婦的多種凝血因子增加，同時纖溶抑制物質(zhì)增加，使纖溶作用降低，血液處于高凝狀態(tài)，使分娩后容易止血。（2）凝血功能障礙羊水栓塞導(dǎo)致的凝血功能障礙主要是彌散性24羊水進(jìn)入血流，凝血系統(tǒng)被激活，在微血管中廣泛形成微血栓，使纖維蛋白原、血小板及各種凝血因子大量消耗而劇減；同時，纖溶系統(tǒng)被激活，纖溶降解物（FDP）的產(chǎn)生有更大的抗凝作用。使血液從原來的高凝低溶狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍呷軤顟B(tài)，使產(chǎn)后出血不止且迅速發(fā)展為全身性DIC，使循環(huán)衰竭，休克進(jìn)一步加重。羊水進(jìn)入血流，凝血系統(tǒng)被激活，在微血管中廣泛形成微血栓，使纖25（3）急性腎功能衰竭

由于心肺功能衰竭而導(dǎo)致全身缺氧、休克以及嚴(yán)重的出血，持續(xù)的低血壓，可使腎灌注不足、腎小動脈及微血管內(nèi)血栓形成、腎皮質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p害，若患者經(jīng)搶救血壓上升，出血停止則常進(jìn)入腎功能衰竭階段。（3）急性腎功能衰竭由于心肺功能衰竭而導(dǎo)致全身缺氧、休克以26[臨床表現(xiàn)和診斷]

羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此必須熟悉發(fā)病誘因和臨床表現(xiàn)，并結(jié)合實驗室輔助檢查，及早診斷，病史：羊水栓塞的診斷非常復(fù)雜，首先應(yīng)了解病史，是否應(yīng)用過催產(chǎn)素，產(chǎn)程中有無宮縮過強(qiáng)或曾腹部加壓，有無胎盤早剝、胎膜早破等。剖宮產(chǎn)后不明原因出血也應(yīng)考慮到本病的可能。[臨床表現(xiàn)和診斷]

羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢27典型的臨床表現(xiàn)包括：前驅(qū)癥狀多數(shù)病例在發(fā)病時常突然有寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、紫紺甚至嘔吐等癥。因以上癥狀在較強(qiáng)的宮縮時可被誤認(rèn)為宮縮時心情緊張、疼痛發(fā)作所致。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，重時，迅速出現(xiàn)呼吸困難！（2）心肺功能衰竭患者突然呼吸困難，心率加快，發(fā)生紫紺并進(jìn)行性加重，典型的臨床表現(xiàn)包括：前驅(qū)癥狀多數(shù)病例在發(fā)病時常突然有寒28（3）凝血功能障礙（4）急性腎功能衰竭（3）凝血功能障礙29羊水栓塞處理：1.抗過敏治療：地塞米松20—40mg/ivdrip/d.2.糾正或穩(wěn)定呼吸循環(huán)衰竭:（（1）糾正缺氧、（2）糾正肺動脈高壓（3）防止心力衰竭）3.預(yù)防或抗休克：（1）擴(kuò)充血容量（2）糾正酸中毒：（3）應(yīng)用血管活性藥物4.防治DIC、繼發(fā)性纖溶:5.防止腎功能衰竭6.產(chǎn)科處理7.正確使用抗生素羊水栓塞處理：1.抗過敏治療：地塞米松20—40mg/iv30羊水栓塞發(fā)生的時間、誘因發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改善呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等如在第一產(chǎn)程發(fā)病，產(chǎn)婦血壓脈搏平穩(wěn)后，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止病情惡化；如在第二產(chǎn)程發(fā)病，子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)；術(shù)時及產(chǎn)后密切注意子宮出血等。羊水栓塞發(fā)生的