急性胸痛的識別與救治 課件

急性胸痛的識別與救治心血管內(nèi)科曾繁枋急性胸痛的識別與救治心血管內(nèi)科曾繁枋

主要內(nèi)容

急性胸痛救治時間的重要性高危胸痛疾病早期甄別與救治急性胸痛患者基層診療流程主要內(nèi)容2

急性胸痛

胸痛是急診常見就診癥狀如何快速、準確診斷是難點和重點與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）急性肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸等等急性胸痛3

急性高危胸痛救治時間的重要性

急性心肌梗死1小時內(nèi)死亡率1.6%6小時6%主動脈夾層發(fā)病后48小時內(nèi)每小時死亡率增加1%急性肺梗塞死亡多在早期確診前明確診斷后極少死亡時間就是生命！急性高危胸痛救治時間的重要性4

縮短胸痛救治時間

醫(yī)療系統(tǒng)綠色通道出現(xiàn)癥狀患者相關(guān)延遲救治時間院前急救系統(tǒng)運轉(zhuǎn)時間院內(nèi)綠色通道縮短縮短胸痛救治時間5

如何縮短救治時間？（以急性心肌梗死為例）

如何縮短救治時間？（以急性心肌梗死為例）6

胸痛中心的建立

“胸痛中心”是一種新的醫(yī)學(xué)模式，通過院內(nèi)多學(xué)科及院內(nèi)外急救體系在信息共享基礎(chǔ)上的合作和流程優(yōu)化“胸痛中心”建立的目的在于對急性胸痛相關(guān)的致命疾病實現(xiàn)快速診斷、準確分診、及時治療、降低死亡率；優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，改善患者預(yù)后“胸痛中心”的建立可以：顯著降低急性胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間；縮短STEMI住院時間；降低STEMI患者死亡率胸痛中心的建立7

主要內(nèi)容

急性胸痛救治時間的重要性高危胸痛疾病早期甄別與救治急性胸痛患者基層診療流程主要內(nèi)容8

急性胸痛的處理原則

1首先快速排除最危險、最緊急的疾病2對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道3對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件4剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用急性胸痛的處理原則9

高危胸痛的早期快速甄別

急性冠脈綜合征：包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）表現(xiàn)：胸骨后壓迫樣疼痛、向肩背部放射、出汗診斷：心電圖、心肌損傷標志物治療：再灌注治療、抗栓治療高危胸痛的早期快速甄別10

院前診斷：根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)盡早

做出診斷

不再給出“診斷標準”(以生物標記物和臨床檢查作為主要診斷標準不適合用于“時間就是生命”的STEMI)，要根據(jù)患者臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)盡快診斷中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.院前診斷：根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)盡早

11

院前診斷：根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)盡早

做出診斷

中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.STEMI診斷要點或臨床證據(jù)典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10~20min)；體征：觀察一般狀態(tài)，評估心功能(killip分級法)心電圖(10min之內(nèi))典型表現(xiàn)：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波減低血清標志物：首選cTn(最特異、最敏感)，CK-MB超聲心動圖：院前診斷：根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)盡早

12

指南提出FMC的概念，強調(diào)盡早啟動醫(yī)療干預(yù)

FMC(first-medical-contact,首次醫(yī)療接觸)，指醫(yī)務(wù)人員到達急救現(xiàn)場或者患者由醫(yī)院接診部門接診歐美最新更新的STEMI診療指南均強調(diào)了FMC到球囊充盈時間新指南與國際接軌，提出了FMC的概念，強調(diào)對STEMI患者應(yīng)該盡快啟動醫(yī)學(xué)干預(yù)，這一過程在急救系統(tǒng)就應(yīng)開始實際上，影響患者預(yù)后的是“總?cè)毖獣r間”。因此，需要真正地重視患者入院前階段，以求縮短綜合FMC-D或FMC-B時間，這對涵蓋急救系統(tǒng)在內(nèi)的整個醫(yī)療救治體系提出了更高的要求中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.指南提出FMC的概念，強調(diào)盡早啟動醫(yī)療干預(yù)13

縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間：

建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心FMC(醫(yī)護人員到達現(xiàn)場)基層醫(yī)療機構(gòu)急救運送同時聯(lián)系可行PCI的醫(yī)院導(dǎo)管室報告患者情況相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行術(shù)前準備直接PCI院內(nèi)綠色通道我院胸痛中心5317146醫(yī)護人員迅速識別STEMI：若判斷患者可及時運送至可行PCI的醫(yī)院，應(yīng)在急救車運送同時將患者情況和心電圖傳送至導(dǎo)管室(導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員可做術(shù)前準備)，盡可能縮短FMC至球囊充盈時間若判斷患者無法及時運送至可行PCI的醫(yī)院，迅速判斷患者情況，無禁忌癥時急救車內(nèi)(3h之內(nèi))行合適的溶栓治療縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間：14

新指南細化侵入治療危險分層，高?；颊弑M早侵入治療

中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.對侵入性治療策略的推薦推薦等級證據(jù)級別建議對具有至少1條極高危標準的患者選擇緊急侵入治療策略（<2h）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛致命性心律失常或心臟驟停心肌梗死合并機械并發(fā)癥急性心力衰竭反復(fù)ST-T波動態(tài)改變，尤其是伴隨間歇性ST段抬高IC建議對具有至少1條高危標準的患者選擇早期侵入策略（<24h）：心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降ST段或T波的動態(tài)改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA建議對具有至少1條中危標準（或無創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作）的患者選擇侵入治療策略（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或慢性心力衰竭早期心肌梗死后心絞痛PCI史CABG史109<GRACE評分<140IA無上述任何一條危險標準和癥狀無反復(fù)發(fā)作的患者，建議在決定有創(chuàng)評估之前先行無創(chuàng)檢查（首選影像學(xué)檢查）以尋找缺血證據(jù)IA新指南細化侵入治療危險分層，高?；颊弑M早侵入治療15

高危胸痛的早期快速甄別

主動脈夾層：主動脈內(nèi)的血液通過動脈內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層，將動脈壁撕裂，形成夾層血腫表現(xiàn)：突發(fā)胸骨后、背部劇烈撕裂樣疼痛，并可能向腹部及腰部延伸,四肢血壓不一致診斷：超聲、主動脈CTA治療：鎮(zhèn)靜、有效地控制血壓，盡早行介入或外科手術(shù)治療高危胸痛的早期快速甄別16

分型

Debakey分型I型，起源于升主動脈并累及腹主動脈II型，局限于升主動脈；III型，起源于胸降主動脈，向下未累及腹主動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱為IIIBStanford分型無論起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型

分型Deba17

早期快速診斷

突發(fā)、嚴重、頑固性撕裂性、刀割樣疼痛，疼痛程度在發(fā)作數(shù)分鐘內(nèi)達頂峰胸、腹痛伴頑固性高血壓突發(fā)異常的體征：突發(fā)暈厥、休克、四肢脈搏不對稱，大血管雜音，急性主動脈瓣反流雜音危險因素：如馬方綜合征、主動脈瓣畸形或疾病、主動脈瘤病史或手術(shù)史等急性劇烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺動脈栓塞、急腹癥患者，首先要想到此病，確診依賴輔檢早期快速診斷18

藥物治療

控制血壓及心率：收縮壓控制目標仍是100-120mmHg，心率控制在60次/分左右；常用藥物如B受體阻滯劑、硝普鈉（最好和B受體阻滯劑聯(lián)用）、地爾硫卓等?？刂铺弁?，常用嗎啡；適當鎮(zhèn)靜：如安定，冬眠合劑等；藥物治療控制19

急診介入和手術(shù)治療

Ⅰ和Ⅱ型（A型）患者48小時內(nèi)急診外科手術(shù)外科手術(shù)醫(yī)生會診、麻醉科醫(yī)師會診術(shù)前準備密切監(jiān)護Ⅲ型（B型）盡早介入手術(shù)心率、血壓控制術(shù)前準備介入手術(shù)急診介入和手術(shù)治療20

高危胸痛的早期快速甄別

急性肺栓塞（PE）：常并發(fā)于外科手術(shù)或外傷、下肢靜脈血栓表現(xiàn)：典型肺栓塞三聯(lián)征--呼吸困難、胸痛、咯血診斷：D二聚體檢測、心臟彩超、肺動脈CTA治療：在癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進行溶栓獲益最大高危胸痛的早期快速甄別21

可疑高危PE患者診斷流程圖

可疑高危PE患者診斷流程圖22

可疑非高危PE患者診斷流程圖

可疑非高危PE患者診斷流程圖23

可肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）

及其簡化版本sPESI

指標原始版本簡化版本年齡以年齡為分數(shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36℃+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分注：原始版本評分中，總分≤65分為Ⅰ級，66～85分為Ⅱ級，86～105分為Ⅲ級，106～125分為Ⅳ級，>125分為Ⅴ級；危險度分層：原始版本評分Ⅰ～Ⅱ級或簡化版本評分0分為低危，原始版本評分Ⅲ～Ⅳ級或簡化版本評分≥1分為中危，原始版本評分Ⅴ級為高危；簡化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評為1分；1mmHg＝0.133kPa可肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）

24

急性PE的治療策略

急性PE的治療策略25

高危胸痛的早期快速甄別

張力性氣胸：常有咳嗽、劇烈運動等誘因表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難，可能有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀診斷：聽診、胸片可以確診。治療：中-大量氣胸立即胸腔穿刺或閉式引流高危胸痛的早期快速甄別26

主要內(nèi)容

急性胸痛救治時間的重要性高危胸痛疾病早期甄別與救治急性胸痛患者基層診療流程主要內(nèi)容27

中國胸痛中心急性胸痛救治流程圖

中國胸痛中心急性胸痛救治流程圖28

STEMI的早期心電圖診斷

一、缺血性T波改變二、損傷性ST段改變?nèi)?、急性損傷性阻滯STEMI的早期心電圖診斷29

STEMI的早期心電圖診斷

ⅡⅠⅢavRavLavFV1V2V3V4V5急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死STEMI的早期心電圖診斷30

STEMI再灌注治療流程

STEMI再灌注治療流程31

轉(zhuǎn)運途中的應(yīng)急預(yù)案

轉(zhuǎn)運途中患者出現(xiàn)心律失常（如頻發(fā)室早、多源性室早）等，立即給與5%葡萄