血血栓與止血檢測課件

血栓與止血檢測華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院檢驗科9/16/20231血栓與止血檢測華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院檢驗科8/8歷史記載：公元前猶太人的法典中即有有關(guān)血友病的記載。近代歐洲王室之間相互通婚，造成各國王室中血友病患者高發(fā)。9/16/20232歷史記載：公元前猶太人的法典中即有有關(guān)血友病的記載。近代歐洲血友病患者腫脹的膝關(guān)節(jié)9/16/20233血友病患者腫脹的膝關(guān)節(jié)8/8/20233止凝血在各種常見病中的重要性目前發(fā)現(xiàn)：除血液系統(tǒng)疾病外，心血管疾病、缺血性腦血管病、糖尿病、腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、婦產(chǎn)科疾病、外科手術(shù)、體外循環(huán)等常見疾病與凝血功能異常關(guān)系密切，這些疾病有凝血因子含量及功能改變、抗凝血物質(zhì)含量及功能改變等多方面變化。9/16/20234止凝血在各種常見病中的重要性目前發(fā)現(xiàn)：除血液系統(tǒng)疾病外，心血心肌梗死9/16/20235心肌梗死8/8/20235腦梗死：箭頭所指為梗死區(qū)9/16/20236腦梗死：箭頭所指為梗死區(qū)8/8/20236靜脈血栓形成9/16/20237靜脈血栓形成8/8/20237心肌梗死

9/16/20238心肌梗死

8/目前發(fā)現(xiàn)：體內(nèi)止血、凝血和纖溶機制相互平衡才能使人體出、凝血保持平衡，包括以下方面：血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用血液流變學(xué)改變9/16/20239目前發(fā)現(xiàn)：體內(nèi)止血、凝血和纖溶機制相互平衡才能使人體出、凝血體內(nèi)各系統(tǒng)相互影響制約機體既要求一旦發(fā)生出血后，在最短此的時間內(nèi)能迅速止血（凝血是止血機制的重要組成部分）；又要對凝血活動及時加以限制，勿使其無限繼續(xù)下去，造成無關(guān)部分的血管堵塞。這就要求各種凝血因子平時沒有活性，僅以酶原形式存在，一旦需要，立即被激活，以最大速度大量產(chǎn)生，并要求有不止一個酶原及輔助因子參與，以便逐級放大，促使大量凝血酶生成。同時要求在凝血過程中的幾個環(huán)節(jié)上存在抑制因子，以便及時制止凝血。此外所形成的纖維蛋白還要及時被體內(nèi)正常存在的（通常也為酶原）的纖溶系統(tǒng)所溶解，以保證血液暢通，恢復(fù)機體的正常功能。9/16/202310體內(nèi)各系統(tǒng)相互影響制約機體既要求一旦發(fā)生出血后，在最短此的時9/16/2023118/8/202311血管的止血作用血管受損后，首先收縮使血流減慢或受阻，內(nèi)皮細胞及血小板等釋放出各種活性物質(zhì)使血管收縮及血小板活化，組織損傷導(dǎo)致內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)激活以加強止血作用。9/16/202312血管的止血作用血管受損后，首先收縮使血流減慢或受阻，內(nèi)皮細胞血管的止血作用血管的收縮血小板的激活凝血系統(tǒng)的激活局部血粘度的增高9/16/202313血管的止血作用血管的收縮8/8/202313血小板的作用血管受損時，表面的膜糖蛋白經(jīng)纖維蛋白原介導(dǎo)發(fā)生第一相聚集為可逆反應(yīng)。來自紅細胞的ADP等激活血小板使之發(fā)生釋放反應(yīng)，釋放出ADP等活性物質(zhì)，加速血小板聚集為第二相聚集，為不可逆反應(yīng)。血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反應(yīng)表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，使血小板進一步發(fā)生聚集?；罨难“遽尫臫XA2，5-HT等可收縮血管，血小板收縮蛋白可使血栓更堅固。9/16/202314血小板的作用血管受損時，表面的膜糖蛋白經(jīng)纖維蛋白原介導(dǎo)發(fā)生第血小板減少性紫癜患者皮膚表面的淤癍9/16/202315血小板減少性紫癜患者皮膚表面的淤癍8/8/2023159/16/2023168/8/202316凝血因子的作用根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為：內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血共同途徑9/16/202317凝血因子的作用根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為：8/8/20外源性凝血途徑Ⅶ因子的激活（TF-Ⅶa復(fù)合物形成）Ⅹ因子的激活、Ⅸ因子的激活9/16/202318外源性凝血途徑Ⅶ因子的激活（TF-Ⅶa復(fù)合物形成）8/8/2

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8/8內(nèi)源性凝血途徑Ⅻa→Ⅺa→ⅨaⅨa+Ⅷa+Ca2++PF3形成復(fù)合物Ⅹ因子的激活9/16/202320內(nèi)源性凝血途徑Ⅻa→Ⅺa→Ⅸa8/8/202320

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8/凝血共同途徑Ⅹa+Ⅴa+Ca2++PF3形成復(fù)合物Ⅱ（凝血酶原）→Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纖維蛋白原）→Ⅰa(纖維蛋白單體)（可溶性）ⅩⅢ使可溶性纖維蛋白不溶性纖維蛋白9/16/202322凝血共同途徑Ⅹa+Ⅴa+Ca2++PF3形成復(fù)合物8/

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內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑ⅫTF↓↓Ⅺ+Ca2+Ⅶ+TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2++PF3

↓共Ⅹ同Ⅹ+Ⅴ+Ca2++PF3途Ⅱ徑Ⅰ9/16/202324內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑8/8/20232凝血因子缺乏：血友病患者9/16/202325凝血因子缺乏：血友病患者8/8/202325抗凝血系統(tǒng)的作用細胞抗凝作用：單核-吞噬細胞系統(tǒng)及肝細胞的作用體液抗凝作用：AT-Ⅲ、蛋白C及蛋白S、TFPI等9/16/202326抗凝血系統(tǒng)的作用細胞抗凝作用：單核-吞噬細胞系統(tǒng)及肝細胞的細胞抗凝作用

9/16/202327細胞抗凝作用

體液抗凝作用抗凝血酶作用：AT在肝素介導(dǎo)下，滅活各種絲氨酸蛋白酶；肝素輔因子Ⅱ滅活各種凝血因子。蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等9/16/202328體液抗凝作用抗凝血酶作用：AT在肝素介導(dǎo)下，滅活各種絲氨酸蛋纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用t-PA:組織型纖溶酶原激活物u-PA:尿激酶型纖溶酶原激活物PLG（纖溶酶原）→PL（纖溶酶）PAI-1(纖溶酶原激活抑制物-1)α2-AP（α2–抗纖溶酶)9/16/202329纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用t-PA:組織型纖溶酶原激

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血液流變學(xué)的作用：當(dāng)血液的流動性和粘滯性發(fā)生異常。血流緩慢、停滯和阻斷，可致血液循環(huán)障礙，組織缺氧、缺血，引起一系列病理變化或疾病。因此；檢測全血粘度、血漿粘度、紅細胞變性等有重要意義。9/16/202331血液流變學(xué)的作用：當(dāng)血液的流動性和粘滯性發(fā)生異常。血流緩慢、血管壁檢測—BT原理：刺破毛細血管后血液自然流出到自然停止所需的時間影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、脆性的變化參考值：出血時間測定器法6.9±2.1分鐘臨床意義：延長見于血小板明顯減少，血小板功能異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等。9/16/202332血管壁檢測—BT原理：刺破毛細血管后血液自然流出到自然停止所出血時間測定9/16/202333出血時間測定8/8/2023339/16/2023348/8/2023349/16/2023358/8/2023359/16/2023368/8/202336

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血小板檢測血小板計數(shù)血小板平均容積血小板分布寬度9/16/202340血小板檢測血小板計數(shù)8/8/202340血小板計數(shù)(plt)計數(shù)單位容積內(nèi)血小板的含量參考值（100-300）×109/L臨床意義：1.血小板減少:生成障礙、破壞或消耗過多、分布異常2.血小板增多:(＞400×109/L）：原發(fā)性增多、反應(yīng)性增多。9/16/202341血小板計數(shù)(plt)計數(shù)單位容積內(nèi)血小板的含量8/8/202血小板平均容積(mpv)表示單個血小板的平均容積。增加見于：血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者、造血功能抑制解除后MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。減低見于：骨髓造血功能不良、白血病、骨髓造血功能衰竭等。9/16/202342血小板平均容積(mpv)表示單個血小板的平均容積。8/8/2血小板分布寬度(PDW)反映血液內(nèi)血小板容積大小的離散度，用所測得單個血小板容積大小的變異系數(shù)表示。增加見于血小板大小懸殊不均。減低見于血小板均一性高。9/16/202343血小板分布寬度(PDW)反映血液內(nèi)血小板容積大小的離散度，用凝血因子檢測CT（內(nèi)源性）APTT（內(nèi)源性）FIB（共同）PT（外源性）9/16/202344凝血因子檢測CT（內(nèi)源性）8/8/202344凝血時間（CT）原理：試管法：靜脈血放入玻璃試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需的時間。參考值：4～12分鐘(試管法)15～32分鐘(硅管法)臨床意義：CT時間延長見于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ減少，Ⅱ減少，Ⅰ減少，應(yīng)用抗凝藥物，纖溶亢進，循環(huán)抗凝物質(zhì)增多等，縮短見于高凝狀態(tài)。9/16/202345凝血時間（CT）原理：試管法：靜脈血放入玻璃試管中，觀察自采

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活化部分凝血活酶

時間(APTT）原理：取抗凝血漿，用激活劑激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：32～43秒臨床意義：延長見于內(nèi)源性凝血途徑各因子缺乏，此外也是監(jiān)測肝素和診斷狼瘡抗凝物的常用試驗。縮短見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。9/16/202347活化部分凝血活酶

時間(APTT）原理：取抗凝血漿，用激活劑內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑ⅫTF↓↓Ⅺ+Ca2+Ⅶ+TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2++PF3

↓共Ⅹ同Ⅹ+Ⅴ+Ca2++PF3途Ⅱ徑ⅠAPTT9/16/202348內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑APTT8/8/2凝血酶原時間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：11～13秒報告方式：時間（秒）比值（PTR）＝病人PT/混合血漿PT國際標準化比值（INR）=PTRISIISI=國際敏感指數(shù)9/16/202349凝血酶原時間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑ⅫTF↓↓Ⅺ+Ca2+Ⅶ+TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2++PF3

↓共Ⅹ同Ⅹ+Ⅴ+Ca2++PF3途Ⅱ徑ⅠPT9/16/202350內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑PT8/8/202凝血酶原時間（PT）臨床意義：延長見于：凝血因子缺乏：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，維生素K缺乏，纖溶亢進，口服抗凝劑，異常Ⅱ增加等?？s短見于：高凝狀態(tài)如DIC高凝期，心肌梗死等。9/16/202351凝血酶原時間（PT）臨床意義：8/8/202351急性心肌梗死，心電圖示T波倒置等改變9/16/202352急性心肌梗死，心電圖示T波倒置等改變8/8/202352纖維蛋白原（因子Ⅰ）測定原理：克勞斯法、演算法、雙縮脲法、鹽析法等Clouse法：受檢血漿中加入一定量的凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為纖維蛋白，血漿凝固時間長短與纖維蛋白含量成反比，與吸光度變化成正比。參考值：2～4g/L臨床意義：增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高癥、休克等高凝狀態(tài)降低：DIC、重癥肝炎等，易出血9/16/202353纖維蛋白原（因子Ⅰ）測定原理：克勞斯法、演算法、雙縮脲法、鹽急性心肌梗死9/16/202354急性心肌梗死8/8/202354凝血項目檢查測定注意事項抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉溶液抗凝劑與標本比例為1:9標本勿溶血、凝血標本采集、運送應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成9/16/202355凝血項目檢查測定注意事項抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉溶單個凝血因子測定方法免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng)凝固法：使用乏因子血漿，觀察待測血漿所含因子活性相當(dāng)于正常人的活性的百分比9/16/202356單個凝血因子測定方法免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng)8/8/2023凝固法測定單個因子活性原理9/16/202357凝固法測定單個因子活性原理8/8/202357

血友病患者9/16/202358

生理性和病理性抗凝物測定AT-Ⅲ測定：活性、含量臨床意義：增高：血友病、白血病和AA等的急性出血期及口服抗凝藥物治療。降低：各種先天性及獲得性AT-Ⅲ缺乏癥，血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟病等。9/16/202359生理性和病理性抗凝物測定AT-Ⅲ測定：活性、含量8/8/20生理性和病理性抗凝物測定PC測定：活性及含量測定臨床意義：降低：先天性及獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征等。APCR現(xiàn)象：Ⅴ因子對APC的抵抗現(xiàn)象。9/16/202360生理性和病理性抗凝物測定PC測定：活性及含量測定8/8/20纖溶活性檢測t-PA測定增高：纖溶亢進，見于DIC等。降低：纖溶減弱，見于血栓前狀態(tài)，血栓性疾病等。纖溶酶原活性增高：纖溶活性減弱，血栓性疾病。降低：纖溶活性增高，原發(fā)及繼發(fā)性纖溶和先天性PLG缺乏癥。9/16/202361纖溶活性檢測t-PA測定纖溶酶原活性8/8/202361纖溶活性檢測血漿硫酸魚精蛋白副凝固實驗（3p實驗）原理：FDP結(jié)合可溶性纖維蛋白單體，使之不凝固。魚精蛋白可使之解離釋放出纖維蛋白單體，后者自行聚合為可見的纖維狀物，為陽性。臨床意義：陽性見于DIC等。9/16/202362纖溶活性檢測血漿硫酸魚精蛋白副凝固實驗（3p實驗）8/8/2

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纖溶活性檢測血漿凝血酶時間（TT）測定臨床意義：延長見于低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。9/16/202364纖溶活性檢測血漿凝血酶時間（TT）測定8/8/202364纖溶活性檢測血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測定臨床意義：增高見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細胞白血病、肺梗死、溶栓治療等。9/16/202365纖溶活性檢測血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測定8/8/纖溶活性檢測血漿D-二聚體（D-dimer,DD）測定臨床意義：繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高；而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。（鑒別要點）9/16/202366纖溶活性檢測血漿D-二聚體（D-dimer,DD）測定8/8

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檢測項目的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷的選擇：BT、PLT二期止血缺陷的選擇：PT、APTT纖維蛋白溶解綜合征：FDP、DD血栓前狀態(tài)抗栓治療的監(jiān)測：肝素：APTT口服抗凝劑：PT溶栓治療：DD等9/16/202368檢測項目的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷的選擇：BT、PLT8/8/一期止血缺陷BT及PLT都正常BT延長，PLT減少BT延長，PLT增加BT延長，PLT正常9/16/202369一期止血缺陷BT及PLT都正常8/8/202369二期止血缺陷PT和APTT都正常PT正常，APTT延長PT延長，APTT正常PT和APTT都延長9/16/202370二期止血缺陷PT和APTT都正常8/8/202370纖維蛋白溶解綜合征

FDP和DD均正常FDP陽性，DD陰性FDP陰性，DD陽性FDP和DD均陽性9/16/202371纖維蛋白溶解綜合征

FDP和DD均正常8/8/202371DIC診斷試驗的選擇和應(yīng)用DIC是由多種致病因素導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成血栓—出血綜合征。臨床表現(xiàn)有高凝期及低凝期、出血期臨床診斷：存在易致DIC的基礎(chǔ)疾?。喝绺腥?、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)和創(chuàng)傷、嚴重肝病等。臨床上有嚴重和多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺臟器功能衰竭，對抗凝治療有效。9/16/202372DIC診斷試驗的選擇和應(yīng)用8/8/202372

9/16/2023738/8/202373

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DIC的實驗診斷標準PLT<100×109/L或進行性下降FIB<1.5g/L或進行性下降3P陽性或FDP>20mg/L或DD陽性PT延長或縮短3秒以上，APTT延長或縮短10秒以上AT-Ⅲ<60%或PC活性降低血漿纖溶酶原抗原（PLG:AG）<200mg/LⅧ:C<50%(肝病必備)血漿內(nèi)皮素-1>80ng/L或TM增加兩倍以上9/16/202375DIC的實驗診斷標準PLT<100×109/L或進行性下降8DIC的實驗診斷標準血漿凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物或纖維蛋白肽A水平增高。可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)水平增高。纖溶酶-抗纖