泌尿外科診療常規(guī)

腎結(jié)核病史采集】1.尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿程度，發(fā)病時間長短，是否呈進行性加重；2.腰痛及腎區(qū)腫物；4.有否身體其它部位結(jié)核病史；3.治療經(jīng)過及反應(yīng)。體格檢查】1.慢性膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療無明顯效果者；2.尿液呈酸性，有膿細胞，而普通培養(yǎng)無細菌生長者；3.附睪、精囊、精索或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性竇道者。輔助檢查】1.尿常規(guī)檢查，可見紅細胞、白細胞；2.24小時尿找抗酸桿菌，陽性率60%～70%，尿結(jié)核菌培養(yǎng)；3.腎功能測定：包括血清尿素氮檢查、酚紅試驗等；4.特殊檢查：行泌尿系B超、KUB、IVP檢查，雙腎CT檢查，膀胱鏡檢查，必要時行核素腎掃描。診斷與鑒別診斷】有逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，或伴有血尿、膿尿的表現(xiàn)。尿檢查對腎桔核診斷有決定意義。尿沉渣涂片抗酸染色，陽性率50%～70%，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率90%。應(yīng)與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石作鑒別診斷。治療原則】非手術(shù)治療1.指征：（1）臨床前期腎結(jié)核；（2）單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者；（3）身體其它部位有活動性結(jié)核暫不宜手術(shù)者；（4）雙側(cè)或獨腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者；（5）患者同時患有其它嚴重疾病暫不宜手術(shù)者；（6）配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。2.藥物：（1）利福平45kg者d、>45kg者6；（2）異肼，300mg/d；（3）吡嗪酰胺（4）乙胺丁醇（5）環(huán)絲氨酸

<50kg者1.5g/d>50kg者2.0g/d；15mg/kg.d；3.聯(lián)合用藥與短期化療：利福平+異煙肼+吡嗪酰胺2個月，利福平+異煙肼4個月，總療程6個月，服用上藥時，應(yīng)將全日劑量于飯前前半小時一次服完。手術(shù)治1.腎切除術(shù)的指征：（1）一側(cè)腎功能由于結(jié)核病變而嚴重破壞或完全喪失，而對側(cè)功能良好，或能負擔患腎功能者；（2）腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻、繼發(fā)感染者；（3）腎結(jié)核合并大出血；（4）腎結(jié)核合并難于控制的高血壓；（5）鈣化后無功能腎結(jié)核；（6）結(jié)核菌耐藥，藥物治療效果不佳者。2.腎部分切除術(shù)的指征：（1）早期滲出型腎結(jié)核，局限在腎的一部分，雖經(jīng)長期治療無進展者；（2）腎結(jié)核的纖維化狹窄發(fā)生于腎盞或漏斗部，藥物難于控制者；（3）腎臟任何部位的區(qū)域性病變，都可作腎部分切除，但要求所余部分的腎臟，要超過一腎之1/3～1/2以上。3.腎病灶清除術(shù)的指征：適合于個別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞而長期不愈者。附睪結(jié)核病史采集】1.發(fā)病年齡多見于青壯年，20～40歲居多。多有泌尿系統(tǒng)及其它系統(tǒng)結(jié)核病史；2.主要表現(xiàn)為附睪腫大形成堅硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅有輕微痛。體格檢查】長期不愈的陰囊部竇道，可能并發(fā)睪丸鞘膜積液?？蓲屑拜斁艽闃幽[物。輔助檢查】1.尿常規(guī)檢查，可有紅細胞、白細胞；2.精液涂片尋找抗酸桿菌，精液結(jié)核桿菌培養(yǎng)；3.輸精管及精囊造影；4.上尿路X線檢查T或膀胱鏡檢查明確有否結(jié)核灶存在。診斷與鑒別診斷】多見于中、青年，有泌尿系及其它系統(tǒng)結(jié)核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睪尾部有不規(guī)則的結(jié)節(jié)、質(zhì)硬。輸精管及精囊造影有特殊表現(xiàn)，精液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性可明確診斷。應(yīng)與非特殊性附睪炎、淋菌性附睪炎作鑒別診斷。治療原則】1.睪結(jié)核則用藥時間可稍短，一般仍以手術(shù)治療為主；2.急性腎盂腎炎病史采集】1.腰痛，同時可有突發(fā)膿毒性征候和胃腸道癥狀；2.膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛；3.畏寒、高熱、頭脹、頭痛、惡心、嘔吐等。體格檢查】1.患側(cè)腎區(qū)肌肉強直；2.肋脊角有明顯叩痛?；灱坝跋駥W1.細胞，偶有顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌，細菌培養(yǎng)陽性。2.X線檢查：腎外形不清，I.V.P腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱，有時可見輸尿管上段和腎盂輕度擴張。3.CT掃描，患側(cè)腎外形腫大。4.B超顯示腎皮質(zhì)髓質(zhì)界限不清，并有比正?；芈暺蛥^(qū)域。診斷與鑒別診斷】主要根據(jù)病史和體征，實驗室及影像學檢查。1.應(yīng)與急性膀胱炎鑒別；無發(fā)熱、全身狀態(tài)良好，疼痛在下腹部而不在腰部。2.應(yīng)與腎皮質(zhì)化膿性感染或腎周圍炎鑒別雖都有全身癥狀和腎區(qū)腫脹或疼痛但無膀胱刺激征，尿中不含膿細胞。3.應(yīng)與腎周圍膿腫鑒別：患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲；4.應(yīng)與胰腺炎鑒別：血清淀粉酶升高，尿中不含膿細胞；5.應(yīng)與肺底部肺炎鑒別：胸部透視明確診斷；6.應(yīng)與急性闌尾炎、膽囊炎相鑒別。治療原則】1.全身支持療法：補充液體，保持水電解質(zhì)平衡，足夠營養(yǎng)，臥床休息，加強護理；2.菌培養(yǎng)陰性后2周方可停藥；3.對伴有腎功能不良者，應(yīng)使用對腎臟毒性輕的抗生素。慢性腎盂腎炎病史采集】1.有反復(fù)急性尿路感染病史；2.常有腎區(qū)輕微不適感，或伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀；3.部水腫、惡心嘔吐和貧血等尿毒癥癥狀。體格檢查】1.腎區(qū)叩壓痛或不適；2.高血壓、貧血（尿毒癥時。實驗室檢查】尿液細菌培養(yǎng)，尿液菌落計數(shù)每毫升尿液超過105細菌可肯定為感染。診斷與鑒別診斷】需23）4損害范圍及腎功能減損程度（5）有無尿路梗阻。鑒別診斷區(qū)別上、下尿路感染非常重要，處理和預(yù)后不同。上下尿路的定位方法：1.輸尿管導(dǎo)尿法Stamney試驗）收集尿液標本作培養(yǎng)，表明感染是一側(cè)或雙側(cè)腎。2.膀胱沖洗試驗Fairley試驗。3.抗體包裹細菌試驗（ACBT4.β一微球蛋白排泄：β一微球蛋白是一種小分子量蛋白質(zhì)（分子量1180，腎盂腎炎患者尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染則無。5.尿乳酸脫氫酶LDH）測定。6.尿酶測定：尿中r一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以腎皮質(zhì)近曲小管上皮細胞含量豐富，下尿路上皮細胞含量很低。慢性腎盂腎炎與泌尿系結(jié)核，臨床癥狀有相似之處。慢性腎盂腎炎與黃色肉芽腫腎盂腎炎的治療原則】慢性腎盂腎炎的治療應(yīng)采用綜合措施。1.全身支持療法：注意休息，加強營養(yǎng)和糾正貧血。2.+抗生素敏感試驗結(jié)果，選用最有效和毒性小的抗生素。3.徹底控制和清除體內(nèi)感染病灶。4.外科治療時糾正引起感染的原發(fā)病變尿路梗阻結(jié)石畸形和膀胱輸尿管返流等。腎周圍炎及腎周圍膿腫病史采集】1.腰部痛：性質(zhì)、過程、時間；2.有無尿路感染；3.腎周圍膿腫形成時寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀；4.上腹痛，患側(cè)腰部痛等。5.如繼發(fā)于泌尿系感染，可能有反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史。體格檢查】1.患側(cè)腎區(qū)叩痛；2.腰部肌肉緊張和皮膚水腫，觸及包塊；3.患側(cè)下肢屈伸及軀干向健側(cè)彎曲時，均可引起劇痛。實驗室檢查】貧血、白細胞總數(shù)和分葉核粒細胞升高，因系血運擴散，尿中無白細胞或菌尿。如繼發(fā)腎本身感染，則尿中可找到膿細胞和細菌，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細胞生長。診斷與鑒別診斷】1.根據(jù)病史、體檢、實驗室檢查外，可行X線KUB+I.V.P，B超或CT，穿刺診斷等。2.應(yīng)與胸膜炎、膈下膿腫、腹膜炎和腰椎結(jié)核引起腰大肌膿腫等相鑒別。治療原則】1.早期腎周圍膿腫未形成前，及時應(yīng)用合適抗生素和局部理療，炎癥可以吸收。2.膿腫形成應(yīng)切開引流。3.B超指引下置管引流，配合有效抗菌藥物。4.腎周圍膿腫若繼發(fā)于尿路結(jié)石而引起膿腎或繼發(fā)于感染的腎積水應(yīng)考慮做腎切除術(shù)切開引流術(shù)和腎切除術(shù)，是同時進行，還是分兩期進行，應(yīng)根據(jù)病情決定。結(jié)石病史采集】1.接部時產(chǎn)生絞痛，并向下腹部放射，同時伴有惡心、嘔吐。發(fā)作時間持續(xù)幾分鐘至幾小時不等。2.血尿：常在疼痛或活動后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。約20%患者在疼痛發(fā)作時可無血尿，也有病人偶因無痛性血尿就診。3.4.排石史：急性絞痛發(fā)作后尿液中可能有結(jié)石或尿砂排出。5.尿閉：雙腎結(jié)石引起兩側(cè)尿路梗阻的尿閉，或一側(cè)結(jié)石梗阻而對側(cè)發(fā)生反射性尿閉。6.腎結(jié)石引起兩側(cè)腎功能損害，可出現(xiàn)尿毒癥的一系列癥狀。體格檢查】1.發(fā)病時脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛。2.結(jié)石梗阻引起嚴重腎積水時，可在腰部或上腹部捫及包塊。輔助檢查】1.尿液檢查：（1）常規(guī)可見紅細胞，特別在絞痛后出現(xiàn)，合并感染時有白細胞、膿細胞及輕度蛋白尿。（2）尿液H值、鹽類晶體檢查及24小時尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測定有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)石的病因。（3）尿培養(yǎng)：在合并感染時則細菌培養(yǎng)陽性，多為革蘭陰性菌。2．血液檢查：（1）>2.7mmol/（11mg/dl<0.8mmoL/（2.5mg/dl，應(yīng)考慮甲狀旁腺功能亢進癥的可能。尿酸結(jié)石時血尿酸>440μmoL/L。（2）血清總蛋白和白蛋白的比值，血鈣可分為兩部分，即游離鈣和結(jié)合蛋白鈣。正常人的比例是每1克血鈣有0.5毫克結(jié)合蛋白鈣，但當甲狀旁腺功能亢進時，游離鈣離子增加，因此血清白蛋白往往升高。（3）血清尿素氮和肌酐在腎結(jié)石致使總腎功能下降時均升高。3．B超檢查：可明確結(jié)石的存在和了解腎積水情況，尤其對于陰性結(jié)石有幫助。4．X線檢查：（1）尿路平片90%以上的結(jié)石可以顯影，為診斷腎結(jié)石的重要手段。（2）靜脈尿路造影：可明確結(jié)石的位置和雙腎功能。（3）逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影診斷仍不明確，X線陰性結(jié)石、碘過敏者、IVU不顯影者采用。5．核醫(yī)學檢查：可判斷結(jié)石對腎功能及尿流的影響。6．CT檢查：對X線平片不顯影的陰性結(jié)石可以明確，但一般不作為首選方法。斷腎結(jié)石的診斷一般不難，通過上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數(shù)病例可以確診。但不能滿足于腎結(jié)石診斷，同時應(yīng)了解結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況以及潛在病因。鑒別診斷】1淆，但尿中常無紅細胞。2．腎結(jié)核：可表現(xiàn)血尿及腎內(nèi)鈣化灶，但有明顯的進行性尿路刺激征。X線平片上鈣化灶多分布在腎竇質(zhì)內(nèi)，為斑片狀，密度不均勻。3．腎腫瘤：本病可表現(xiàn)為腹痛及血尿。X線平片可有腫瘤區(qū)鈣化，有時易與結(jié)石混淆，尿路造影B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位性腫塊。4膽道結(jié)石等在X線平片均可顯示陰影但側(cè)位平片它們位于椎體前方，而腎結(jié)石位于椎體前緣之后。5試驗及穿刺檢查盆腔有無出血，即能確診。治療原則】1．排石療法：適用于直徑<0.5cm的腎結(jié)石，采用多飲水、中草藥、利尿劑、解痙劑、體位引流，促進結(jié)石排出。2.化學溶石：適用于較小的尿酸石，低嘌呤飲食、堿化尿液，高尿酸血癥者內(nèi)服別嘌呤。3.體外沖擊波碎石（ESWL）1.適應(yīng)癥1.一般用于面積小于2cm的腎盂結(jié)石最適合碎石治療；2.腎盂結(jié)石易擊碎，腎下盞結(jié)石若腎盂-腎大<70度者不易排石；3.較疏松的草酸鈣石、磷酸鎂銨石、尿酸石交易擊碎，致密的一水草酸鈣石、胱氨酸石難擊碎；結(jié)石與腎盂粘連難以擊碎和排出。2.禁忌癥1.全身出血性疾病；2.妊娠婦女；3.感染疾病活動期；4.結(jié)石以下尿路梗阻；5.老年體弱，全身情況差或有嚴重內(nèi)科疾病者；6.帶心臟起搏器者；3.注意事項1.合并慢性尿路感染需使用抗生素3-4日，在靜脈滴注廣譜抗生素保護下進行碎石。2.嚴格參照各型碎石機規(guī)定的工作電壓范圍，沖擊次數(shù)液電沖擊波少于2500-3000次，點此沖擊波少于6000次。療程間隔7-14日，一般不宜超過3個療程。3.必要時插入雙J管。4經(jīng)皮腎鏡取石1.或ESWL后殘余結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻合并結(jié)石。腔內(nèi)碎石采用激光、彈道或液電碎石器，需放置腎造瘺管或雙J管。2.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可與體外沖擊波碎石聯(lián)合治療大的鹿角形結(jié)石。5.輸尿管鏡取石術(shù)1.輸尿管硬鏡技術(shù)與ESWL聯(lián)合適用于腎盂結(jié)石；2.軟性輸尿管鏡與可曲性腔內(nèi)碎石器可聯(lián)合治療腎盞結(jié)石。6.腹腔鏡腎盂切開取石，適用于簡單的腎外型腎盂結(jié)石（經(jīng)腹膜后腔入路。7開放手術(shù)1.適應(yīng)癥1.復(fù)雜性腎結(jié)石占據(jù)整個腎盂，伸展至多個腎盞或全鑄形結(jié)石；2.ESWL或腔內(nèi)治療失敗。3.解剖畸形需同時施行成形手術(shù)。4.因解剖關(guān)系不宜作ESWL所需治療體位、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、腎移植術(shù)后。5.兼有其他疾病需縮短療程，避免并發(fā)癥，需1次取石成功者。.與腎功能嚴重損害的腎結(jié)石，合并難治感染，而對側(cè)腎功能良好者。3.感染性腎結(jié)石手術(shù)前后使用抗感染藥物，盡量取凈結(jié)石，根除感染，以防復(fù)發(fā)。注意事項】1.施行手術(shù)或各種治療前應(yīng)向患者說明各種可選療法的優(yōu)缺點，按具體情況列舉可能發(fā)生的并發(fā)癥，如出血、感染、殘余結(jié)石、碎石阻塞、尿路狹窄、尿瘺、腎功能受損。需要攜帶腎造瘺管或雙J管，必要時再次施行手術(shù)取石、整形甚至腎切除。取得患者完全理解、自愿，將上述情況記錄在手術(shù)申請書上，由患者簽字認可。2.術(shù)后使用抗菌藥物至病情穩(wěn)定。3.出院前拍KUB或作B超檢查，了解有無結(jié)石殘留。作尿培養(yǎng)及腎功能檢查。4.5.雙側(cè)結(jié)石、復(fù)發(fā)性結(jié)石患者宜積極找尋病因，建議到有條件的醫(yī)院做尿石危險因素分析，指定防治方案。輸尿管結(jié)石病史采集】1大腿內(nèi)側(cè)，同時伴有冷汗、惡心、嘔吐與腹脹等癥狀。2．血尿：常于絞痛發(fā)作時出現(xiàn)，鏡下血尿多見。3．尿頻尿痛：多見于膀胱壁外緣和壁段結(jié)石。4.尿路梗阻和感染輸尿管結(jié)石側(cè)腎積水。尿路梗阻后常誘發(fā)尿路急性或慢性炎癥。5.腎衰竭偶見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石，或孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻。體格檢查】1．腎區(qū)叩擊痛；2．腎區(qū)包塊，輸尿管梗阻引起腎積水時可觸及腫大的腎臟；3．無尿，偶見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石完全梗阻或孤立腎的輸尿管完全梗阻。4.如結(jié)石反復(fù)發(fā)作，應(yīng)仔細觸摸頸部有無腫大的甲狀旁腺。輔助檢查】1．尿常規(guī)：可見紅細胞、有感染時可見白細胞和管型。2．X線檢查：包括泌尿系平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結(jié)石的準確部位和影響腎功能的程度。3．B超檢查：梗阻明顯時發(fā)現(xiàn)腎盂積水，輸尿管擴張，結(jié)石部位、大小等。4．膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅可以發(fā)現(xiàn)，還可以使部分輸尿管結(jié)石得以取出。5．核醫(yī)學檢查：可測定腎功能情況，特別是對碘過敏病人。6．CT檢查：偶對X線平片不顯影的結(jié)石可以確診。 】診斷中應(yīng)注意的問題和腎結(jié)石相同，一側(cè)絞痛發(fā)作和鏡下血尿是重要的診斷依據(jù)。如有繼發(fā)腎功能及梗阻情況，并可了解對側(cè)腎功能。鑒別診斷】1．X線平片上顯影的結(jié)石陰影有時需與腹腔淋巴結(jié)鈣化、盆腔內(nèi)靜脈石、闌尾內(nèi)糞石等相鑒別。2的疼痛、壓痛和肌緊張部位、疼痛的放射，一般與輸尿管結(jié)石不同，并無血尿。急性闌尾炎在麥氏點有最大壓痛、反跳痛，局部肌緊張，腎區(qū)無壓痛和叩擊痛，脈搏增快、體溫上升，血液白細胞升高較顯著。輸尿管結(jié)石癥也可導(dǎo)致腹痛、腹脹，肛門停止排氣，嘔吐等，類似急性腸梗阻，如有疑問應(yīng)作X線腹部平片和其他檢查加以鑒別。3．女性病人應(yīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、宮外孕等作鑒別診斷。治療原則】1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴重側(cè)，若條件允許，可同時取出雙側(cè)結(jié)石；2.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石；3.雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎輸尿管結(jié)石引起急性完全性梗阻性無尿時診斷明確應(yīng)及時施行手術(shù)。若病情嚴重不能手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過結(jié)石可留置導(dǎo)管引流，否則可經(jīng)皮腎盂造瘺，帶病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。4.擬定治療方案前需考慮各種治療方法的并發(fā)癥如術(shù)中結(jié)石移動輸尿管損傷感染尿瘺、輸尿管狹窄等。非手術(shù)治療：1.排石療法：大多數(shù)直徑<0.5cm的輸尿管結(jié)石常能自行排出。直徑<1.0cm的結(jié)石，無尿路梗阻或感染，嵌頓時間較短者，可試行中西醫(yī)結(jié)合排石療法，排石療法以不超過4周為宜。2.ESWL一般宜用于結(jié)石直徑>0.5cm，嵌頓時間超過周，合并輕至中度腎輸尿管積水者，行原位ESWL或經(jīng)膀胱鏡用輸尿管導(dǎo)管將結(jié)石推回腎盂內(nèi)作ESWLESWL。要了解ESWL禁忌癥，以減少其合并癥的發(fā)生。3.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：首選輸尿管中、下段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石可用經(jīng)皮腎穿刺及輸尿管鏡順行取石，可在輸尿管鏡直視下碎石或推回腎盂作ESWL。治療需要有經(jīng)驗的醫(yī)生完成，因有發(fā)生輸尿管穿孔等并發(fā)癥的可能。手術(shù)治療：適應(yīng)癥1.結(jié)石直徑大于等于1cm，嵌頓時間較長，合并腎輸尿管積水，腎功能減退；2.結(jié)石梗阻、尿路感染重、或合并輸尿管病變者。注意事項：1.梗阻合并急性感染，或結(jié)石梗阻性無尿，尿毒癥，不宜施行取石手術(shù)者，需先于結(jié)石近側(cè)造瘺，2-3周后控制感染，腎功能恢復(fù)正常，才施行取石手術(shù)；2.術(shù)前作X線或超聲診斷結(jié)石定位；3.結(jié)石部位管壁病變嚴重或狹窄，須留置輸尿管支架引流管；4.取石術(shù)畢放置輸尿管旁引流。療效標準】1．治愈：無殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。2．好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。出院標準】無殘留結(jié)石和泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。膀胱結(jié)石病史采集】1．疼痛：排尿時疼痛，有時放射至睪丸、外陰，運動時加劇。2．血尿：常為終末血尿，少見大量全血尿。3．排尿中斷；由于結(jié)石突然墜入膀胱頸部，而出現(xiàn)排尿時尿流突然中斷。4等癥狀更加明顯。5．繼發(fā)于前列腺增生者，可主要表現(xiàn)為前列腺增生的癥狀伴感染。體格檢查】1．較大的結(jié)石，男性經(jīng)直腸和下腹部，女性經(jīng)陰道和下腹部的雙合診可摸到結(jié)石。2．金屬尿道探條插入膀胱，有時可有觸及結(jié)石的感覺。【輔助檢查】1．X線檢查：膀胱區(qū)平片需包括前列腺，可見到結(jié)石之致密影。膀胱結(jié)石的一部分是上尿路結(jié)石下降膀胱，故X線檢查時應(yīng)包括上尿路。2．B超檢查：尤其是透X線的陰性結(jié)石可明確診斷。3．膀胱鏡檢查：可窺見結(jié)石的大小、數(shù)目和形狀，并可檢查膀胱有無其他病變。4．尿常規(guī)：可見到紅細胞和白細胞。 】B超X線例可根據(jù)典型癥狀，如疼痛的特征、排尿時突然尿流中斷和終末血尿，作出初步診斷，但這些癥狀絕非膀胱結(jié)石所獨有。鑒別診斷】1鏡檢查是主要的鑒別手段，膀胱區(qū)X線平片對不透光的異物，有鑒別診斷價值。2斷，排尿時劇痛。輔助檢查可進一步確診。3樣隔膜，多位于前壁。4阻。用金屬探條可碰到結(jié)石。X線平片可看到不透光陰影。治療原則】采用手術(shù)治療同時治療原發(fā)?。话螂赘腥緡乐貢r，應(yīng)用抗菌藥物治療。1.繼發(fā)性者需同時處理原發(fā)病變，如解除下尿路梗阻。2.對于較大的結(jié)石（直徑大于4cm）采用恥骨上經(jīng)膀胱切開取石術(shù)。3.較?。ㄖ睆叫∮?cm）質(zhì)地較疏松的結(jié)石可采用經(jīng)膀胱鏡或碎石術(shù)（機械、液電、激光、超聲波、氣壓彈道碎石等）及ESWL。在不具上述設(shè)備的醫(yī)療單位，亦可予手術(shù)取石。療效標準】1．治愈：無殘留結(jié)石，癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，切口愈合。2．好轉(zhuǎn)：無殘留結(jié)石，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有泌尿系感染癥狀，切口未完全愈合。出院標準】無殘留結(jié)石，癥狀消失或好轉(zhuǎn)，無泌尿系感染，切口愈合。尿道結(jié)石病史采集】1．既住有腎絞痛或排石史；2．尿頻、尿痛、排尿困難、尿流突然中斷或尿潴留；3．伴有尿道狹窄和感染者常有排尿困難、膿尿、尿道口血性或膿性分泌物。體格檢查】1.沿尿道或直腸檢查可觸及結(jié)石；2.金屬尿道探條有觸及結(jié)石的碰擊或摩擦感。輔助檢查】1.X線平片：在尿道相應(yīng)部位可見結(jié)石影，注意是否有上尿路結(jié)石。2.B超檢查：可顯示尿道結(jié)石部位強光團伴聲影。3.尿道鏡檢查：可窺見結(jié)石。4.必要時尿道造影可顯示尿道病變，如狹窄、憩室等。 】絕大多數(shù)是在男性，尿道結(jié)石引起急性尿路梗阻時，臨床表現(xiàn)較為典型，其診斷并不困難。原發(fā)性尿路結(jié)石往往與某些疾病容易混淆，須與之鑒別。鑒別診斷】1征，但往往有其發(fā)病原因，如損傷、炎癥、醫(yī)源性等原因，排尿困難非突發(fā)性，尿道探通術(shù)可于狹窄部位受阻；X線平片無結(jié)石陰影，尿道造影可顯示狹窄段。2．尿道損傷：有損傷史、尿道外口出血，尿道內(nèi)疼痛及排尿困難、尿潴留，常伴有尿外滲，局部皮膚腫脹、皮下淤血，試插導(dǎo)尿管不易插入膀胱。3時，可有尿頻、尿急、尿痛及血尿，尿道鏡檢查可見異物。治療原則】1.尿道結(jié)石需及時處理。原發(fā)于尿道的結(jié)石應(yīng)同時治療其原發(fā)疾病。2.體積較小表面光滑的前尿道結(jié)石可從尿道外口試注無菌液狀石蠟油出或慢慢將結(jié)石擠出尿道。前尿道較大的結(jié)石，可鉤取或鉗碎后取出，或應(yīng)用腔內(nèi)器械碎石，對靠近后尿道的前尿道結(jié)石也可經(jīng)后尿道推回膀胱按照膀胱結(jié)石處理。確實不能通過上述方法取出的前尿道結(jié)石，可行尿道切開取石，但需注意皮膚切口和尿道切口應(yīng)錯開，并作膀胱造瘺暫時轉(zhuǎn)流尿液以利尿道傷口愈合。療效標準】1．治愈：結(jié)石取出或排出，排尿通暢。2．好轉(zhuǎn)：結(jié)石雖取出，排尿仍困難，或有感染或形成瘺管。出院標準】結(jié)石取出或排出，排尿通暢，手術(shù)切口愈合。損傷病史采集】閉合性損傷，體表皮膚完整，受傷主要原因有：1.直接暴力：腎區(qū)直接受到暴力打擊\擠壓或撞擊；2.間接暴力：高處下墜，劇烈震動傳遞至腎臟發(fā)生破裂；3.自發(fā)破裂：腎臟原有病變腎積水，腫瘤；4.醫(yī)源性損傷：輸尿管導(dǎo)管插入過深而發(fā)生腎損傷。開放性損傷，由彈傷、爆炸、刀刺傷合并腹胸部臟器損傷。體格檢查】1．疼痛，鏡下或肉眼血尿，注意血尿程度于腎損傷程度不成比例；2．受傷側(cè)腰部可捫及包塊；3.可因劇烈疼痛及大量失血導(dǎo)致休克；輔助檢查】1．尿液檢查；2．影像學檢（1）X線平片：可見腎影增大，邊緣模糊，腰大肌陰影消失提示腎周血腫或尿外滲。（2）靜脈尿路造影：大多采用大劑量靜脈腎盂造影，對腎損傷傷情分類很重要。（3）CT：可顯示腎實質(zhì)損傷，腎周出血，尿外滲及腎蒂血管損傷。（4）B超：為無損傷檢查，也可了解腎損傷情況。 】1．一般比較容易，但確定被損傷的程度及治療方法，必須經(jīng)過嚴密的觀察；2．外傷史：對全面估計傷情，進一步檢查處理意義重大；3．休克：嚴重損傷時發(fā)生；4．血尿：是主要癥狀之一；5．腰痛和腫塊：出血或尿外滲，引起腎區(qū)腫脹疼痛；6．影像學檢查：比較容易檢查出腎損傷的程度。治療原則】1損傷程度、范圍。2．保守治療：適合非穿透性外傷，休克的控制，輕度腎挫傷和腎裂傷：（1）安靜臥床，觀察血壓、脈博變化；（2）止血藥物；（3）鎮(zhèn)靜止痛藥物；（4）抗生素；（5）觀察血尿，注意腎區(qū)腫塊是否增大。3．手術(shù)治療：經(jīng)輸血、輸液休克不能糾正，血尿進行性加重，傷側(cè)腹部腫塊明顯，有尿外滲情況，懷疑有其它臟器損傷，穿通傷，應(yīng)考慮手術(shù)治療，腎臟處理原則是止血和盡可能保留腎臟，手術(shù)方法：（1）腎周引流：適應(yīng)于開放性腎損傷，血塊存留尿血外滲；（2）腎修復(fù)或腎部分切除術(shù)：小的裂傷采用局部縫合，縫合困難的上下極損傷可行腎部分切除；（3）腎切除：嚴重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除，要注意對側(cè)腎情況。輸尿管損傷病史采集】1側(cè)腎區(qū)疼痛、脹痛，雙側(cè)結(jié)扎，即引起無尿。鉗夾可發(fā)生尿漏，切斷或切開引起尿漏；2．外傷性損傷：槍傷或刀器刺割傷；3．器械損傷：輸尿管插管、輸尿管鏡可造成穿破或撕裂；4．放射性損傷：高強度放射性，可造成輸尿管損傷，出現(xiàn)狹窄和管壁的硬化。 1．腹腔穿刺：了解有無尿液；2．超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)積液；3．膀胱鏡檢查：靛胭脂注射可了解輸尿管排藍。輸尿管逆行插管，可了解損傷部位；4．靜脈尿路造影，可了解腎功能情況及哪一側(cè)被結(jié)扎。5.放射性核素檢查，病側(cè)腎臟呈梗阻型腎圖。 】輸尿管損傷臨床表現(xiàn)決定于發(fā)現(xiàn)時間，單側(cè)或雙側(cè)損傷感染存在與否，以及尿瘺發(fā)生時間及部位。123．無尿：雙側(cè)輸尿管損傷會產(chǎn)生無尿；4．血尿：血尿不一定出現(xiàn)也不一定持續(xù)存在；5．影像學檢查：靜脈尿路造影，逆行輸尿管插管和輸尿管造影都可明確診斷損傷的情況。治療原則】1水等，可自行痊愈；穿孔較大者，可置入雙J形導(dǎo)管引流。2．手術(shù)治療：（1）手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷者，應(yīng)根據(jù)情況作如下處理：誤扎者行部位松解；切破者行局部修補；切斷者行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。術(shù)后均需行輸尿管內(nèi)支架引流。（2）若損傷未及時發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)后2～3天才確診，治療原則是：1）引流外滲尿液；2）適當?shù)哪蛄鞲牡溃?）后期修復(fù)，修復(fù)時間一般2～3個月后為宜。（3）后期修復(fù)手術(shù)方式的選擇：輸尿管損傷經(jīng)前期治療后，損傷局部形成狹窄或閉塞，可選擇以下手術(shù)治療。1）輸尿管端端吻合術(shù)狹窄或閉鎖長度在2cm以內(nèi)，切除后行端端吻合。2）輸尿管膀胱吻合或輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)適用于輸尿管下段損傷后缺損狹窄或閉鎖者，根據(jù)輸尿管殘端與膀胱間的距離選用。3）回腸代輸尿管術(shù)：一側(cè)或雙側(cè)輸尿管損傷，缺損或病變段太長，不能左輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱瓣吻合，而腎功能尚好者，適合采用本手術(shù)。4）腎臟向下移位或腎臟自體移植術(shù)輸尿管上中段缺損廣泛，以至無法端端吻合時，可將腎臟、腎蒂及斷裂以上的輸尿管全部游離，使腎向下移位，以便行輸尿管吻合術(shù)；若上述方法仍不能吻合者可自行腎臟自體移植術(shù)。膀胱損傷病史采集】1．閉合性損傷：多由膀胱充盈，因直接或間接暴力，身體受到強烈沖撞震動而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。所謂膀胱自發(fā)破裂，常因膀胱有結(jié)核、潰瘍、憩室病變，當膀胱內(nèi)壓增加到一定程度，病變部分發(fā)生破裂。2．開放性損傷：多見于戰(zhàn)時，常合并其它臟器的損傷。3損傷膀胱。 】1．疼痛與腹膜刺激癥狀；2．尿常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)紅細胞；3．導(dǎo)尿試驗：在導(dǎo)盡尿液后的膀胱內(nèi)注入一定量的鹽水，再抽出，若注入量與抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；4．膀胱造影，觀察造影劑有否外溢。5.排尿障礙；6.全身中毒癥狀； 】1．排尿障礙與血尿；2．腹腔穿刺3．導(dǎo)尿試驗；4．IVU或膀胱造影。 】1．膀胱挫傷：抗感染、休息，無須特殊處理；2．膀胱小裂口：使用抗生素，保留導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液；34.合并傷的處理其次為直腸損傷同時伴有骨盆骨折者，根據(jù)骨折部位及移位情況等決定治療方案：單純的骨折無移位者可行臥床休息，如有骨盆環(huán)雙處骨折、移位等則按不同情況選擇下肢牽引、骨盆懸吊或手術(shù)復(fù)位治療。合并直腸損傷者，原則上如可能時行一起修補，分別縫合腸管及膀胱破口，如因創(chuàng)傷嚴重，組織界限不清，或已繼發(fā)感染修補困難，先行結(jié)腸造瘺，使糞便改道，控制感染，改善一般狀況后行二期修補。尿道損傷病史采集】1．根據(jù)致傷因素分為：（1）尿道內(nèi)損傷：尿道注入化學藥品，尿道器械損傷、尿道結(jié)石異物損傷；（2）尿道外損傷：騎跨傷、會陰外傷、骨盆骨折；（3）開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷，牲畜咬傷。2．根據(jù)損傷部位分為：（1）前尿道損傷：多見于騎跨傷，損傷在尿道球部；（2）后尿道損傷：多見于骨盆骨折，損傷在膜部。體格檢查】1．尿道疼痛，排尿時加??；2．尿道內(nèi)出血；3．排尿障礙；4外腹膜外間隙，可延后腹膜向上擴散；5．骨盆骨折合并后尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動和上移的前列腺；6．試插導(dǎo)尿管，多不能進入膀胱；7．必要時可攝X線平片或作尿道膀胱造影檢查。 】1．病史：仔細詢問受傷經(jīng)過，是騎跨傷還是擠壓傷；23．檢查會陰、陰囊、有無淤斑、血腫和尿外滲；4．肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無破裂；5．導(dǎo)尿管插入情況，若尿道完合破裂，導(dǎo)尿管插至破裂處不能前進；6．尿道膀胱造影。7.注意合并傷的診斷。治療原則】1病情嚴重者首先處理好休克補液待一般情況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再處理尿道損傷；2．應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；3．尿道內(nèi)化學灼傷應(yīng)立即用生理鹽水沖洗；4．有尿外滲應(yīng)切開引流，防止感染；5．球部尿道完全斷裂，作會陰清除血腫、尿道端端吻合，并作恥骨上膀胱造口使尿流改道；6拉同時做恥骨上膀胱造口3～6個月以后再作尿道修補。前列腺增生癥病史采集】1．下尿路梗阻：排尿費力，尿線變細，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；2．尿路感染：合并感染時，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重；3．血尿：鏡下或大量肉眼血尿；4．膀胱結(jié)石；5.腎功能損害6.長期排尿困難，依靠增加腹壓幫助排尿，可引起腹股溝疝、痔及肛門脫垂。體格檢查】1．一般檢查中需注意有否高血壓、偏癱，意識行動和關(guān)節(jié)活動情況及膀胱區(qū)包塊；2位置；前列腺的移動度和觸痛情況。實驗室檢查】血常規(guī)、出血、凝血時間、血型、尿常規(guī)、合并感染時要作尿液細菌培養(yǎng)+藥敏，肝功能、腎功能、血電解質(zhì)及空腹血糖，前列腺特異性抗原（PSA。輔助檢查】1．胸部X線透視或照片，心電圖、膀胱前列腺B超、腎臟B超；2．測量殘余尿：導(dǎo)尿法為準確；3．尿流動力學檢查（有條件需進行；4．排泄性尿路造影（IVP5．膀胱鏡檢查可清楚有否膀胱憩室、腫瘤、結(jié)石及前列腺中葉增生等情況。鑒別診斷】1．膀胱頸攣縮；2．異位前列腺；3．苗勒管囊腫；4．前列腺癌；5．前列腺結(jié)核；6．神經(jīng)性膀胱機能障礙。治療原則】1．飲食起居方面：避免受寒感冒，減少房事、忌飲酒；2．藥物治療：（1）5-（prosar）每次5mg，每日1次6個月為1個療程；（2）α-受體阻滯劑，如高特靈（Hartrin每次2mg，每日1次，睡前服，對合并高血壓者較適用。此外還有哈樂(Harnal)、酚芐明、哌唑嗪等；（3）植物藥制劑。3留置尿管無法留置導(dǎo)尿者可作膀胱造瘺以引流尿液。對腎功受損的慢性尿潴留往往需較長時間引流尿液，改善腎功能，作術(shù)前準備。4．局部加溫熱療：如射頻、微波對輕度增生的前列腺有一定療效。5．手術(shù)治療：（1）手術(shù)指征：1）絕對手術(shù)指征（下列其中之一者：A：尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或多次尿潴留。B:反復(fù)肉眼血尿。C：繼發(fā)腎功能損害。D：繼發(fā)膀胱結(jié)石。E：繼發(fā)反復(fù)尿路感染。F：繼發(fā)膀胱較大憩室。2）相對手術(shù)指征（下列其中之一者：A:中-重度癥狀，不愿接受其他治療要求手術(shù)。B：-重度癥狀，藥物治療效果不顯著。C：最大尿流10ml/s。D：殘余尿>60-100ml。（2）手術(shù)方式：1）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP2）恥骨上前列腺切除術(shù)（TVP。3）恥骨后前列腺切除術(shù)（TRCP4）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)5）經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)（TUVP前列腺癌病史采集】1．下尿路梗阻癥狀如尿流緩慢、尿頻、尿不盡、排尿困難進行性加重。2．有否血尿和尿失禁（癌腫侵犯外括約肌。3．會陰部疼痛，坐骨神經(jīng)痛，骨盆和腰骶部持續(xù)性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。4．排便困難或結(jié)腸梗阻癥狀。體格檢查】1．晚期病人全身檢查可發(fā)現(xiàn)貧血、消瘦等；2．直腸結(jié)核：可發(fā)現(xiàn)前列腺有不規(guī)則硬結(jié)性腫物。實驗室檢查】1．血常規(guī)，出血時間、凝血時間、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、空腹血糖，酸性和堿性磷酸酶測定，血清前列腺特異性抗原；2．尿細菌學培養(yǎng)+藥敏。輔助檢查】1．肺部、盆骨、腰椎X光照片、心電圖；2．膀胱、前列腺B超、CT或MRI檢查；3．肝、腎B超檢查；4．ECT全身骨顯象檢查有無骨轉(zhuǎn)移癌；5．靜脈尿路造影；6．癌胚抗原CEA）前列腺特異抗原（PSA）測定；7．前列腺液涂片癌細胞檢查；8．活組織檢查：（1）經(jīng)會陰或直腸對可疑部位穿刺取組織；（2）經(jīng)尿道電切取組織；9．盆腔淋巴結(jié)切除活檢（可用腹腔鏡。鑒別診斷】1．肉芽腫性前列腺炎；2．前列腺結(jié)石；3．結(jié)核性前列腺炎；4．前列腺增生結(jié)節(jié)。治療原則】1．全身性治療，對癥處理如止痛、治療貧血等；2．內(nèi)分泌治療：（1）抗雄激素藥物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次1mg，每日一次，長期服用；緩?fù)肆?Flutamide)，每日250mg，每日三次，長期服用；（2）雙側(cè)睪丸切除加已烯雌酚或緩?fù)肆鲩L期服用，適用于晚期病人。3．化學療法，抗癌藥物如環(huán)磷酰胺（CTX）800mg/m2，靜注，每周一次，6周為一療程，也可采取聯(lián)合化療。4．放射治療：（1）內(nèi)裝放療：對局部病灶有令人滿意的療效；（2）外照射治療，強度大，療效較高，但可能并發(fā)嚴重的結(jié)、直腸炎和出血性膀胱炎；（3）姑息性放療：外照射法，可有效地緩解疼痛癥狀。5．手術(shù)治療：（1）手術(shù)指征：1）局限于前列腺包膜內(nèi)的A和B期病人。2）偶發(fā)前列腺癌。3）膀胱出口梗阻明顯的晚期病人可作姑息性手術(shù)。（2）手術(shù)方式：1）經(jīng)會陰根治性前列腺切除術(shù)。2）經(jīng)恥骨后根治性前列腺切除術(shù)。3）保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)。4）姑息性前列腺切除，經(jīng)尿道電切、經(jīng)尿道激光、冷凍治療、雙側(cè)睪丸切除術(shù)。急性前列腺炎病史采集】1.全身不適，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)和肌肉痛，惡心、嘔吐等；2.下腹部、盆腔和會陰深部疼痛、尿痛，還會出現(xiàn)排尿困難、排尿費力等下尿路梗阻癥狀。體格檢查】1．體溫升高，脈博增快，呈急性痛苦病容。2實驗室檢查】1．血常規(guī)，尿常規(guī)；2．尿道分泌物涂片；3．尿液細菌培養(yǎng)+藥敏。特殊檢查】前列腺B超檢查可了解有否前列腺膿腫形成；鑒別診斷】1．急性尿道膀胱炎；2．急性精囊、輸精管炎。治療原則】1．臥床休息，多飲水，退熱，止痛，禁止飲酒及辛辣食物；2．已烯雌酚1mg，每日三次口服；3．全身應(yīng)用抗菌藥物；4．局部熱水坐浴或溫熱鹽水保留灌腸；5．尿潴留者可留置導(dǎo)尿管數(shù)日；6．有膿腫形成者，經(jīng)會陰切開引流或經(jīng)尿道電切引流術(shù)。慢性前列腺炎病史采集】1．全身癥狀：易疲倦乏力，腰骶部、恥骨上或會陰部不適及疼痛；2．排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多；3．偶有射精痛，血精、早泄和陽萎。體格檢查】直腸指檢可觸及前列腺稍腫大，有的觸痛較明顯。鈣化者可觸及硬結(jié)。實驗室檢查】1．尿常規(guī)，三杯試驗；2．前列腺按摩液（EPS）鏡檢；3．EPS細菌培養(yǎng)4．EPS衣原體、支原體培養(yǎng)+藥敏。特殊檢查】1.前列腺B超：其內(nèi)大小不等、部位各異的斑狀回聲；2.盆腔X光照片可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石。鑒別診斷】1.慢性膀胱、尿道炎；2.慢性附睪、精囊炎；3.前列腺疼痛癥。治療原則】1．加強身體鍛煉，忌酒和刺激性食物；2．抗菌藥物；復(fù)方新若明（TMP-SMD2片，一日2次，一月為一療程。其它藥物如氟嗪酸、環(huán)丙沙星、強力霉素、紅霉素效果較佳，但仃藥后易復(fù)發(fā)；3．前列腺內(nèi)藥物注射，因前列腺解剖分葉狀，藥物不易彌散；4．泌尿靈、膀胱靈、尿多靈可部分緩解癥狀；5．中藥治療：活血化瘀，清熱解毒，利濕利尿；6．局部熱水坐浴或超短波、微波熱療均有一定療效；7．定期前列腺按摩，擠排前列腺腺液；8腺電切術(shù)。治愈標準】1．臨床癥狀消失；2．尿三杯試驗正常；3．EPS中的白細胞每高倍視野10個以內(nèi)；4．EPS培養(yǎng)或涂片檢查為陰性。 病史采集】1．全程間歇性無痛性肉眼血尿；2．腰痛；3．精索靜脈曲張；4．腎癌的腎外癥狀：如發(fā)熱、貧血、肝炎、類白血病、神經(jīng)肌肉癥狀，真性紅細胞增多癥、胃腸道癥狀、性功能紊亂、血鈣升高等。上述癥狀在部分腎癌患者出現(xiàn)5．晚期腫瘤的表現(xiàn)：消瘦乏力、體重下降、食欲不振等6．無癥狀性偶發(fā)癌：體檢做B超或CT等影像學檢查時意外發(fā)現(xiàn)腎臟有實質(zhì)性占位性病變。體格檢查】1．腰部腫塊：腫瘤較大時可于肋弓下觸及腹部腫塊。2．精索靜脈曲張：當腎靜脈內(nèi)有癌栓形成時，患側(cè)精索靜脈曲張，臥位時仍不消失。輔助檢查】1．B超：腎臟內(nèi)實質(zhì)性占位性病變；2．CT：腎臟內(nèi)實質(zhì)性占位性病變；3．X線：尿路平片示腎影增大，可出現(xiàn)環(huán)狀鈣征。靜脈尿路造影示：腎盂、腎盞受壓變形，充盈缺損等；4．MRI：腎臟占位性病變；5．腎動脈造影或數(shù)字減影血管造影：腎臟局部血管增多、血管紋理紊亂、血池形成等。6.血沉快、貧血、高血鈣、紅細胞增多、肝功能異常。 斷】腎癌癥狀多變，亦可以無癥狀。血尿、腫塊、腰痛是腎癌的三聯(lián)征，目前許多腎癌無任何癥做B據(jù)B及CT示腎臟內(nèi)有實質(zhì)性占位性病變，因腎臟的實質(zhì)性占位性病變絕大多數(shù)是腎癌。診斷的同時做腫癌分期：分期如下：腎癌的Robson分期：A期：腫瘤局限于腎臟，未突破腎包膜；B期：腫瘤突破腎包膜達腎周脂肪，但在腎周筋膜（Gerotos）筋膜內(nèi)；C期：腫瘤累及腎靜脈或區(qū)域淋巴結(jié)；D期：腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移或鄰近器官受累。鑒別診斷】1．腎囊腫：主要靠B超與腎癌鑒別；2．錯構(gòu)瘤B超局部強回聲光團，CT示腫塊的CT值為負值；3．其它：如球旁細胞瘤、炎性腫塊等。治療原則】腎癌的治療主要是手術(shù)治療。放療、化療、免疫治療等效果不理想。1鏡腎切除術(shù)，姑息性或輔助性腎切除術(shù)等幾種術(shù)式；1）手術(shù)適應(yīng)證：全身情況許可、腫瘤可以切除者均應(yīng)手術(shù)治療；2應(yīng)一并切除之。目前有人主張對腎癌直經(jīng)<3cm并位于腎邊緣未浸及腎盂者，或雙腎癌、或孤立腎癌、或?qū)?cè)腎功不全者做腎部分切除或腎腫瘤剜出術(shù)，稱保留腎組織手術(shù)。晚期腎癌手術(shù)難以切除時考慮腎動脈栓塞術(shù)。2.腫瘤局部高溫或低溫治療采用射頻、微波、聚焦超聲波、液氮等進行治療。3.介入治療：常采用經(jīng)皮股動脈穿刺插管，再選擇性插入患腎動脈進行栓塞。1）術(shù)前腎動脈栓塞；2）姑息性腎動脈栓塞或加局部化療。4.放射治療和化療5.生物治療。療效標準】1．近愈標準：腫瘤切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。切口愈合；2．好轉(zhuǎn)標準：腫瘤切除，殘留有轉(zhuǎn)移灶?；蚪?jīng)化療、放療后，腫瘤縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。出院標傷口愈合即可出院。盂癌病史采集】1．全程間歇性肉眼血尿；2．腰痛；3．腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。體格檢查】腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉(zhuǎn)移者有時可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。輔助檢查】1．尿常規(guī)：血尿；2．尿脫落細胞學檢查：可找到癌細胞；3．B超：腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變；4．靜脈尿路造影：腎盂、腎盞內(nèi)充盈缺損；5．CT：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變；6．MRI：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變；7．膀胱鏡檢查：了解膀胱是否有腫瘤；8．輸尿管鏡檢：技術(shù)要求較高，可以直視腫瘤，并取活檢。 】對任何肉眼血尿的病人均應(yīng)想到腎盂癌的可能性。診斷依據(jù)B超、CT及靜脈尿路造影等影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)有占位性病變，如果尿中查到瘤細胞則可進一步確診。鑒別診斷】1．腎結(jié)石B超可作鑒別；2．腎盞內(nèi)血塊：如果當時鑒別困難，血塊多在一周后溶化，以資鑒別；3．息肉：鑒別較困難，息肉多發(fā)生在45歲以下；病程長，尿中無瘤細胞，息肉在尿路造影上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術(shù)上要求高。腫瘤的分期如下：腎盂癌分四期：1．0期：腫瘤局限于粘膜層；2．A期：腫瘤侵犯固有膜層；3．B期：腫瘤侵犯肌層；4．C期：腫瘤擴展至腎盂旁脂肪或腎實質(zhì)；5．D期：區(qū)域淋巴結(jié)受累或其它部位有轉(zhuǎn)移。治療原則】腎盂癌治療以手術(shù)治療為主。放療、化療、免疫治療效果不理想。1．手術(shù)治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法；2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術(shù)治療；3．術(shù)式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎、腎周脂肪、筋膜及腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段、輸尿管膀胱開口作袖口狀切除部分膀胱壁。療效標準】1．近愈標準：經(jīng)手術(shù)切除，腎及全部輸尿管與部分膀胱，切口愈合；2．好轉(zhuǎn)標準：手術(shù)切除腎及部分輸尿管，或經(jīng)化療癥狀改善。出院標準】手術(shù)傷口愈合即可出院。輸尿管腫瘤病史采集】1．血尿：全程無痛性間歇性肉眼血尿；2．腰痛；腫瘤梗阻引起的腎積水所致，或血塊阻塞引起；3．轉(zhuǎn)移癥狀。體格檢查】腰部壓痛及叩擊痛。輔助檢查】1．尿常規(guī)：血尿；2．尿脫落細胞學檢查：尿中檢查到瘤細胞；3．靜脈尿路造影：腎盂不顯影或輸尿管有充盈缺損；4．輸尿鏡檢：能直視腫瘤并取活檢；5．B超：輸尿管有占位性病變及腎積水；6．CT：輸尿管占位病變；7．MRI：輸尿管占位病變。 】對任何全程性肉眼血尿的病人均應(yīng)考慮有輸尿管腫瘤的可能性。確診依據(jù)尿路造影、B超、CT等發(fā)現(xiàn)輸尿管有占位病變，并排除結(jié)石和血塊等。尿中找到瘤細胞可進一步明確診斷。如診斷輸尿管腫瘤分期國際抗癌協(xié)會 JeweH Tis原位癌Ta O 粘膜乳頭狀瘤T1 A侵及固有層T2T3aT3bT4

B1B2CD

侵及淺肌層侵及深肌層侵及肌層到脂肪侵及鄰近器官鑒別診斷】1．輸尿管結(jié)石：用B超鑒別，結(jié)石為強回聲，有聲影，而腫瘤是低回聲。2．息肉：輸尿管腫瘤與息肉鑒別困難，息肉發(fā)病年齡低，惡性腫瘤多在50歲以上發(fā)??；惡邊緣不光滑；而息肉邊緣光滑，界限清，呈梭形；如果鑒別不清則手術(shù)探查，惡性者輸尿管壁受浸潤，而良性者無。3．血塊；血塊多在數(shù)日后溶化而消失。治療原則】手術(shù)是輸尿管腫瘤的主要治療方法，放療、化療、免疫效果不理想。1部分切除；輸尿管鏡下腫瘤電切術(shù)等幾種；2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能被切除，均應(yīng)手術(shù)治療；3瘤視具體情況采用后幾種手術(shù)方式。亦有主張對雙腎或孤立腎或?qū)?cè)腎功不全者的低級低期的惡性輸尿管腫瘤采用局部手術(shù)以保留腎臟。療效標準】1．近愈標準：手術(shù)切除后，切口愈合；良性腫瘤行單純腫瘤切除，輸尿管無梗阻。2除術(shù)后，輸尿管梗阻未全解除。出院標準】手術(shù)傷口愈合即可出院。膀胱癌病史采集】1．無痛性間歇性全程肉眼血尿是最多見的癥狀；2．部分病人的起始癥狀為膀胱刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛；3．腫瘤較大導(dǎo)致膀胱出口梗阻，或腫瘤位于膀胱頸口時刻出現(xiàn)排尿困難或尿潴留。4.患者若有一側(cè)或雙側(cè)的腎區(qū)酸痛，應(yīng)注意有無腫瘤堵塞輸尿管口，引起輸尿管擴張和腎積水。5.膀胱癌晚期癥狀有明顯消瘦，貧血。惡液質(zhì)，遠處轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。體格檢查】只有腫瘤體積較大時，雙合診檢查可觸及腫塊，一般情況下體檢為陰性。輔助檢查】1．B超：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤，腫瘤浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；2態(tài)、蒂、基底部、部位等情況，并可進行活檢；以美藍染色后再檢查常用于早期疹斷；3．IVP檢查：明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區(qū)可發(fā)現(xiàn)充盈缺損；4．CT檢查：必要時可進行以判斷腫瘤浸潤程度及淋巴是否轉(zhuǎn)移；5道可提高早期診斷率；6．胸片：了解肺部轉(zhuǎn)移否；7．膀胱腫瘤的標記物：如β–mG（β微球蛋白、CEA、HCG、TAA（腫瘤相關(guān)抗原、TPA2 2（組織多肽抗原、血清、唾液酸等，反映膀胱腫瘤的生物學行為；8．流式細胞術(shù)及細胞圖象分析：了解腫瘤細胞的DNA倍體及DNA圖像，與腫瘤預(yù)后有關(guān)；9．癌基因及抑癌基因的檢測：一定程度上反映膀胱腫瘤的生物學行為；10．活檢；了解腫瘤的細胞類型，細胞分化程度、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況。 】對0歲以上無痛性肉眼血尿的患者應(yīng)考慮到膀胱腫瘤。用B超篩選是否有膀胱占位性病變。在此基礎(chǔ)上做膀胱鏡檢，加取活檢是確診最可靠的方法。對尿脫落細胞學檢查陽性，影像學檢查陰性，膀胱鏡檢并未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，有人主張做膀胱粘膜多處隨機活檢，以期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性原位癌，確診后應(yīng)了解上尿路是否有腫瘤，應(yīng)了解膀胱腫瘤的分級，分期和生物學行為，這些影響膀胱腫瘤的預(yù)后。依細胞分化程度將膀胱腫瘤細胞分成三級，級別越高分化越差，惡性程度越高，膀胱腫瘤分期如下。膀胱腫瘤的分期原位癌非浸潤性乳頭狀瘤（粘膜層）

UICC分期Jsm分期 臨床期 病理期O Tis PisO TA PA粘膜下層（固有層）浸潤 A T P1 1淺肌層浸潤 B T P1 2 2深肌層浸潤 B TA P2 3 3膀胱周圍浸潤 C TB P3 3鄰近器官浸潤 D T P1 4 4區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D - N1 1-3遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D - N2 4遠處器官轉(zhuǎn)移 D M M211影響膀胱腫瘤生物學的因素有腫瘤分期、分級、腫瘤細胞的DNA倍體、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況，是否多發(fā)性原位癌，膀胱腫瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些腫瘤的標記物的變化等膀胱腫瘤的生物學行為影響膀胱腫瘤的預(yù)后。鑒別診斷】膀胱腫瘤的主要癥狀是血尿，鑒別診斷是對血尿的鑒別，對血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血為全程血尿，尿道的出血是終未血尿或初血尿，并可做尿三杯試驗，對血尿做初步定用BCT與膀胱腫瘤常見鑒別的疾病有：上尿路腫瘤、非特異性膀胱炎、腺性膀胱炎、腎結(jié)核、尿石癥、放射性膀胱炎、前列腺增生等。治療原則】浸潤性膀胱腫瘤做全膀胱切除術(shù)；晚期腫瘤用化療、放療、免疫治療等綜合治療。1.淺表性膀胱癌主要是指Ta和T1期的膀胱癌：1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）2）激光治療3）光動力學治療4）膀胱灌注化療5）隨訪2.（1）手術(shù)治療1）TURBt2）膀胱部分切除術(shù)3）根治性膀胱切除術(shù)4）單純性膀胱切除術(shù)5）膀胱全切術(shù)后的尿流改道方法較多，有回腸膀胱術(shù)、直腸膀胱術(shù)等。對一般患者可采用輸尿管皮膚造瘺或腎造瘺。（2）發(fā)射治療（3）化療3.轉(zhuǎn)移性膀胱癌4.膀胱腺癌和鱗癌提倡根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道。療效標準】1．近愈標準：腫瘤切除，傷口愈合，尿常規(guī)檢查正常；2．好轉(zhuǎn)標準：腫瘤切除不徹底，癥狀暫時好轉(zhuǎn)，或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀好轉(zhuǎn)。出院標準】手術(shù)傷口愈合。莖癌病史采集】1．中老年男性；2．有包莖或包皮過長；3疣硬不規(guī)則、有出血、分泌物及惡臭。體格檢查】1．陰莖潰瘍或菜花狀腫物伴出血，分泌物及臭味；2．感染或轉(zhuǎn)移者，腹股溝淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、壓痛。輔助檢查】陰莖病變處活檢。 】陰莖頭及包皮出現(xiàn)硬變的潰瘍或菜花狀，腫物伴分泌物和臭味，要考慮到陰莖癌可能性，做活檢以明確診斷。確診后應(yīng)做腫瘤分期，分期如下：一期：腫瘤局限于陰莖，無明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；二期：腫瘤局限于陰莖，有陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；三期：腫瘤局限于陰莖，有不能切除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；四期：腫瘤播散侵犯到會陰及身體遠處；鑒別診斷】須與梅毒軟下疳，陰莖頭部結(jié)核及阿米巴病鑒別，應(yīng)作分泌物涂片、活組織檢查及血清學檢查。治療原則】以手術(shù)治療為主，對晚期腫瘤輔以化療、放療和免疫治療等綜合治療。1療、放療失敗則手術(shù)治療。2．手術(shù)治療：陰莖部分切除，陰莖全切術(shù)二種。3．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，若能手術(shù)者均應(yīng)手術(shù)治療。4．術(shù)式選擇：腫瘤局限于陰莖頭可作陰莖部分切除術(shù)，切斷面距腫瘤緣2cm↑。腫瘤已浸潤海綿體，應(yīng)作陰莖全切術(shù)，尿道近端移植于會陰部，術(shù)中作腹股溝淋巴結(jié)活檢，如病理證實有轉(zhuǎn)移，術(shù)后二周作腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。療效標準】陰莖癌的預(yù)后與腫瘤分期、治療早晚、治療方法、患者年齡及腫瘤惡性程度有關(guān)。1．近愈標準：腫瘤切除，腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，切口愈合；2化療、放療后，局部體征有好轉(zhuǎn)。出院標準】手術(shù)傷口愈合即可出院。睪丸腫瘤病史采集1．多發(fā)生在青壯年男性；2．睪丸有沉重和下墜感；3．部分病人出現(xiàn)發(fā)熱、陰囊局部紅腫痛，呈急性睪丸炎表現(xiàn)；4．轉(zhuǎn)移癥狀。體格檢查】1．睪丸腫大，質(zhì)硬、沉重、無明顯壓痛；2．腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，有時可觸及腹部腫物。輔助檢查】1．瘤標：血HCG升高，絨癌者100%增高；胚胎癌40%升高；純精粒原細胞癌5～10%升高。血AFP升高，胚胎癌者75～90%升高；精原細胞癌和絨癌AFP正常；2．B超：示睪丸內(nèi)占位性病變，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；3．CT及MR：了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4．胸片：了解肺轉(zhuǎn)移否；5．活檢：禁做睪丸活檢，以免轉(zhuǎn)移；6．淋巴造影：了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 】對睪丸腫大、沉重、質(zhì)硬者要考慮睪丸腫瘤、瘤標出現(xiàn)或B超示睪丸有腫物更支持診斷。如果鑒別困難則手術(shù)探查。診斷的同時應(yīng)做腫瘤分期、腫瘤分期如下：睪丸癌的臨床分期Ⅰ期：無轉(zhuǎn)移ⅠA：腫瘤局限于睪及附睪相當于TNM分期的TTT）123ⅠB：腫瘤侵及精索（T）或腫瘤生于下降的丸4aⅠC：腫瘤侵及陰壁（T）或腹股及陰手術(shù)后現(xiàn)4bⅠX：原發(fā)腫瘤的犯范不能確定Ⅱ期僅有膈以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅡA：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)均2cmⅡB：至少一淋巴在于2～5cm之間ⅡC：腹膜后淋巴結(jié)5mⅡD：腹部可捫及腫塊或股溝淋巴固定（N）3病理分期確定手術(shù)病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)的數(shù)目部位；確是否有包外侵犯及脈瘤栓Ⅲ期：縱和鎖骨上淋結(jié)轉(zhuǎn)移和處轉(zhuǎn)移ⅢA：有縱隔/和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無遠處移（N）4ⅢB：遠處轉(zhuǎn)移僅限于肺“少量肺轉(zhuǎn)移：每側(cè)肺轉(zhuǎn)移的數(shù)目5，病灶直徑＜cm“晚期肺轉(zhuǎn)移每肺轉(zhuǎn)的數(shù)＜5或病灶直＜2cm或有胸積液病理分期確定淋結(jié)轉(zhuǎn)移程度ⅢC：任何肺以的血轉(zhuǎn)移ⅢD：根治性手術(shù)后，無明確的殘存病灶，但腫瘤標記物陽性注：Ⅰ期、A和ⅡB為ⅡC、ⅡD、期。鑒別診斷】1．附睪炎：有時與附睪炎難以鑒別，可用抗生素治療2周，如無變化或發(fā)展，多數(shù)為腫瘤，必要時手術(shù)探查。2．鞘膜積液、精液囊腫：腫物有囊性感，透光試驗陰性，B超示腫物為囊性或位于睪丸外的腫塊。3．陰囊血腫：有外傷史，B超可以鑒別。4．附睪結(jié)核：腫物位附睪尾，輸精管串珠狀結(jié)節(jié)，腫物與陰囊皮膚粘連，抗結(jié)核治療有效。5．腹股溝疝：病史腹股溝區(qū)有可回納腫物史，B超睪丸炎異常。6.睪丸血腫有睪丸外傷史而變小在鑒別困難時可手術(shù)探查。7.檢查陽性。治療原則】睪丸腫瘤采用手術(shù)、放療、化療、免疫、綜合治療。1.非手術(shù)治療：（1）放療：精原細胞癌對放療敏感，故睪丸根治術(shù)后做腹膜后淋巴結(jié)放療。對胚胎癌或畸胎瘤在腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后，有時也可放療；也有術(shù)前做放療，使轉(zhuǎn)移病灶變小后在做腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）化療：對精原細胞瘤效果好，對胚胎癌或絨癌也有效，對畸胎癌效果差，多主張聯(lián)合放療。（3）免疫治療。2.手術(shù)治療：睪丸根治性切除術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，手術(shù)又可以切除者。4.Ⅰ～Ⅱ期胚胎癌，惡性畸胎癌，加做腹后淋巴結(jié)清掃術(shù)；對Ⅱ期精原細胞癌亦做腹膜后淋巴清掃術(shù)，對絨癌不主張腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。療效標準】1.近愈標準：腫瘤根治術(shù)，切口愈合，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，測定瘤標水平下降。2.好轉(zhuǎn)標準：原發(fā)腫瘤雖切除，但已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶未能切除。出院標準】手術(shù)切愈合，腫瘤切除。原發(fā)性醛固酮增多癥病史采集】1.高血壓：是最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，一般血壓呈輕至中度升高；2.3.酸堿平衡失調(diào)和低鈣、低鎂血癥體格檢查】因皮質(zhì)腺瘤常較小，常不能觸及腫塊。輔助檢1.實驗室檢查：（1）尿量增多，尿比重降低，尿呈堿性,24小時尿鉀高于30mmol/L；（2）血鉀低于3.5mmol/L，多呈持續(xù)性，少數(shù)為間歇性，但有部分病人血鉀正常；（3）血鈉往往高于142mmol/L；（4）血氣分析呈低鉀性堿中毒；（5）血、尿醛固酮濃度升高；（6）血漿腎素活性測定，原醛病人降低。2.診斷性試驗：（1）低鈉試驗：病人每日固定低鈉飲食（10～20mmol，共六日，最后兩日測血鉀、鈉和24（2）高鈉試驗：高鈉飲食（每日240mmol/L以）4～6日，測血鉀、鈉及24小時尿鉀、鈉。正常人尿鈉增加，血鉀不受影響，原醛者低血鉀更明顯。（3）安體舒通試驗：原醛病人服安體舒通（每次300mg，每日3次）一周后，尿鉀減少，血鉀上升至正常范圍，肌無力及麻木感改善。3.定位檢查：（1）B超：簡便、方便、無創(chuàng)，可發(fā)現(xiàn)1cm以上腺瘤；（2）CT或磁共振：可發(fā)現(xiàn)1cm，甚至更小的腺瘤。增生型原醛顯示腎上腺彌漫性增大或正常；（3）放射性碘化膽固醇腎上腺掃描：準確率高，但不能與其他皮質(zhì)疾病鑒別。（4）腎上腺靜脈置管術(shù)。 】根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合血尿醛固酮濃度測定，低鈉、高鈉試驗，通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)有腎上腺瘤或增生，原醛診斷可確立。臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)與原發(fā)性高血壓，周期性麻痹等疾病鑒別。治療原則】1.腎上腺皮質(zhì)醛固酮瘤，應(yīng)首選手術(shù)治療，將瘤體及同側(cè)腎上腺全切往往可治愈。（1）術(shù)前準備：糾正低血鉀，降血壓，補充激素；（2）麻醉：采用連硬外麻醉或全麻；（3）切口選擇：經(jīng)11肋間切口或12肋間切口，有時可切除部分第12肋。4部分腎上腺切除，則剩余腎上腺應(yīng)注意妥善扣鎖縫合止血。（5）如探查腎上腺無法決定取舍，術(shù)中應(yīng)作腎上腺活組織快速冰凍切片檢查。2.腎上腺皮質(zhì)腺瘤直徑在1.8cm左右，為較好的腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，通?？刹捎媒?jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹膜后兩種徑路來完成，具體采用何種徑路取決于主刀醫(yī)生的經(jīng)驗。3.術(shù)后并發(fā)癥及處理：（1）手術(shù)后血壓逐漸下降，恢復(fù)正常需幾周至數(shù)月，若血壓下降不明顯可輔以降壓藥。（2）術(shù)后注意血鉀等變化，必要時少量補充鉀鹽。（3）術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素出現(xiàn)切口感染則應(yīng)及早撐開切口引流。（4）腎上腺危象不多見，但全切術(shù)后仍要注意適量補充皮質(zhì)激素。4藥物治療適用于醛固酮腺瘤的術(shù)前準備一時無法明確腺瘤或特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生者。（1）氨體舒通0-480mg/d，1日3次。（2）阿米洛利15-30mg3次d療效標準】1.治愈標準：（1）血壓正常、癥狀消失；（2）血漿醛固酮水平正常，尿醛固酮含量正常；（3）血漿腎素、血管緊張素活性正常，且對低鈉飲食、立位、注射速尿后呈正常反應(yīng)。2.好轉(zhuǎn)標準：（1）血壓下降、癥狀好轉(zhuǎn)；（2）血漿醛固酮水平下降，尿醛固酮含量減少。出院標準切口愈合，臨床癥狀改善，血壓正?；蚩赏ㄟ^藥物控制，血生化基本正常即可出院。嗜鉻細胞瘤病史采集】1.汗、頭痛等，收縮壓驟升26.6Kpa（200mmHg）以上，發(fā)作持續(xù)15分鐘或數(shù)小時，緩解后病人極度疲勞衰弱。2.持續(xù)性高血壓型：一般癥狀較輕，但降壓藥較難控制，有時血壓陣發(fā)性加重。3.基礎(chǔ)代謝增高，表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、消瘦、甲狀腺功能亢進，高血糖或糖耐量降低。體格檢查】嗜鉻細胞瘤一般在2～６cm，體檢很難觸及。輔助檢查】1.實驗室檢查：（1）尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物測定：發(fā)作時測定尿兒茶酚胺或甲氧基腎上腺素，香草扁桃酸（VMA）升高；（2）血兒茶酚胺測定：有診斷價值；（3）血糖升高或糖耐量降低。2.藥物試驗：（1）激發(fā)試驗：血壓在160/100mmHg以下時用。靜滴磷酸組胺0.07～0.14mg，如血壓升高60/40mmHg為陽性；（2）阻滯試驗：適用血壓在170/110mmHg以上者，靜注5mg芐胺唑啉，如血壓下降超過35/25mmHg為陽性。3.定位診斷：（1）B超：為首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)1cm以上腫瘤，尚可探測腎上腺外嗜鉻組織腫瘤；（2）CT或磁共振：定位準確，能發(fā)現(xiàn)1cm甚至更小腫瘤；（3）（4）11碘一間碘苯甲胍（131I～MIBG）作嗜鉻組織閃爍掃描，為近來發(fā)現(xiàn)的一種新的嗜鉻組 】有典型陣發(fā)性高血壓發(fā)作或持續(xù)性高血壓，年齡較輕、合并代謝方法改變都應(yīng)考慮本病。如血尿兒茶酚胺升高，藥物試驗陽性，影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，診斷可成立，如腎上腺未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)用腔靜脈分段取血測兒茶酚胺成131I―MIBG結(jié)合影像學檢查，也多能發(fā)現(xiàn)腎上腺外嗜鉻細胞瘤。膀胱嗜鉻細胞瘤典型癥狀是排尿時出現(xiàn)頭痛、出汗、面色蒼白和血壓升高。本病應(yīng)與原發(fā)性高血壓相鑒別。 】1.任何部位的嗜鉻細胞瘤，一經(jīng)確診，則最徹底的治療手段是手術(shù)切除。單側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤可行腫瘤側(cè)腎上腺切除術(shù)。雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤可行雙側(cè)腎上腺腫瘤剜除術(shù)，或一側(cè)腎上腺全切另一側(cè)腫瘤較小的作腎上腺次全切除術(shù)異位嗜鉻細胞瘤可根據(jù)其生長部位行探查或摘除術(shù)。2.術(shù)前必須應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑以控制血壓和心律，減少術(shù)中高血壓危象以及心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者順利度過手術(shù)期創(chuàng)造條件。3.嗜鉻細胞瘤患者，由于過高的兒茶酚胺分泌，使血管長期處于收縮狀態(tài)，血壓雖高，但血容量往往不足，有效循環(huán)血量減少可達40%，故在上述藥物治療準備之同時，應(yīng)補充血容量，以預(yù)防術(shù)中切除腫瘤或腎上腺后，由于血管容積相對增加，回心血量及心輸出量減少而引起嚴重的難以糾正的低血容量性休克。方法是術(shù)前3日開始擴充患者血容量，補充適量晶體和膠體溶液，2500-3000ml/d為宜，連續(xù)3日。也可在術(shù)前日輸以全血400-600ml。4.麻醉方法與麻醉藥物的選擇應(yīng)能滿足以下條件：（1）對心泵效能應(yīng)無明顯的抑制作用。（2）不增加交感興奮性。（3）術(shù)中有利控制血壓（4）腫瘤切除后，有利于恢復(fù)血容量及維持血壓。目前主張采用全身麻醉術(shù)中至少開放兩條專用靜脈補液通道以便升壓與降壓藥物的及時使用。5.手術(shù)徑路選擇應(yīng)視診斷和定位的準確程度、腫瘤大小以及腫瘤與周圍臟器的關(guān)系而定。應(yīng)保證充分的暴露，輕柔的操作，從而避免損傷其他臟器或重要血管。6.有條件的醫(yī)院，對定位明確的腎上腺嗜鉻細胞瘤，且直徑小于3cm者，可應(yīng)用電視腹腔鏡行腎上腺切除術(shù)。其徑路可有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種。如何選擇取決于主治醫(yī)師的經(jīng)驗。7.如在手術(shù)中腫瘤切除后血壓仍未下降或?qū)⒍鴱?fù)升，應(yīng)考慮多發(fā)性腫瘤的可能，宜再行仔細探查。8.術(shù)后應(yīng)注意兩點（1）需密切觀察血壓，有時尚需短時間應(yīng)用升壓藥維持血壓。注意血容量的補充。2象。激素維持一段時間后，再逐步撤除。9.嗜鉻細胞瘤是功能性內(nèi)分泌腫瘤，其診斷（定性與定位）和治療（包括圍手術(shù)期處理以及手術(shù)醉師的經(jīng)驗都有較高的要求，條件不具備時，建議轉(zhuǎn)院處理。10.有癌腫浸潤及廣泛轉(zhuǎn)移已不能手術(shù)的患者可用酪氨酸羥化酶抑制劑@-甲基對位酪氨酸500-1500mg/d開始，可加至3-4g/d，3分3-4次服。療效標準】1.治愈標準：癥狀消失，血壓穩(wěn)定于正常范圍，尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物含量正常；2.好轉(zhuǎn)標準：癥狀減輕，血壓下降，發(fā)作減輕，尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物含量下降。出院標準】血壓恢復(fù)正常，傷口愈合可出院。如血壓未降至正常，也可出院服藥治療。皮質(zhì)醇增多癥病史采集】1.向心性肥胖：表現(xiàn)為滿月臉，水牛背、腹部膨隆，但四肢消瘦；2.高血壓：多為輕中度高血壓；3.多血質(zhì)和紫紋；4.肌肉萎縮和軟弱無力，由負氮平衡引起；5.多毛、脫發(fā)、痤瘡增多；6.月經(jīng)紊亂，性功能障礙；7.背痛或骨質(zhì)疏松；8.部分病人有精神心理障礙。體格檢查】所有病人均有皮質(zhì)醇癥的體征表現(xiàn)：向心性肥胖、多毛、痤瘡、多血質(zhì)等。但垂體瘤、皮質(zhì)腫瘤體格檢查多不能被發(fā)現(xiàn)。輔助檢查】1.實驗室檢查：（1）血生化；血鉀、氯降低，可有低氯性堿中毒；（2）血漿皮質(zhì)醇測定：為正常人2～3倍，正常的晝夜節(jié)律性消失；（3）尿7和17一酮類固醇測定；（4）血漿ACTH測定：對病因診斷有重要價值。2.診斷性試驗：（1）米：醇松0.5mg6小時1次，連服2天，正常人尿17一OHCS排出受抑制，皮質(zhì)醇增多癥病人尿17一OHCS不受抑制；（2）大劑地塞米松2.0mg6小時1服2天，柯興病尿17一OHCS受抑制，皮質(zhì)瘤或癌病人不受抑制；（3）甲吡酮試驗：可用于鑒別柯興病與腎上腺腫瘤?？诜走镣?50mg，4小時1次，共6次，柯興病病人尿17一OHCS明顯增加，皮質(zhì)瘤無變化或降低。3.定位診斷：（1）B超：對較大腎上腺腫瘤有診斷價值；（2）X線檢查：蝶鞍區(qū)片有時可發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)擴大，骨骼片可有骨質(zhì)疏松等；（3）CT和MRI：對垂體微腺瘤的定位診斷有較大價值，對較小的腎上腺腫瘤顯象準確；（4）腎上腺核素掃描：可鑒別的雙側(cè)腎上腺增生或腎上腺皮質(zhì)腺瘤。診斷與鑒別診斷】診斷分二步：首先確定是否為皮質(zhì)醇增多癥，然后確定其病因；病人有典型皮質(zhì)醇體征尿17-OHCS17-KS升高小劑量地塞米松抑制試驗陽性，血ACTHCT、MRI等檢查，多能發(fā)現(xiàn)是垂體性抑制或腎上腺性皮質(zhì)醇癥。治療原則】1.垂體腫瘤的治療1蝶垂體腺瘤摘除術(shù)。后者較前者具有不經(jīng)顱腔、手術(shù)比較安全、可以完全摘除限于鞍內(nèi)的垂體微腺瘤而又能保留垂體其他組織和功能手術(shù)效果更加確切等優(yōu)點者ACTH分泌量在術(shù)后4-6個月可以恢復(fù)正常。有條件醫(yī)院已將經(jīng)鼻經(jīng)蝶垂體腫瘤摘除術(shù)作為治療庫欣病的首選方法。（2法切除或手術(shù)無法完全切除腫瘤的術(shù)后放療，也可用于雙側(cè)腎上腺次全切除后防止Nelson綜合征的發(fā)生。應(yīng)用r刀和X刀治療顱內(nèi)疾病不僅操作方便、快速、安全，而且療效顯著。需由放射治療醫(yī)生根據(jù)適應(yīng)證決定治療方案并實施。2.腎上腺病變處理對于庫欣病患者應(yīng)首選針對垂體ACTH瘤進行手術(shù)治療對垂體手術(shù)療效不滿意可采取一側(cè)腎上腺全切除，另一側(cè)腎上腺大部切除加垂體定向放射治療，可免除長期替代治療之虞；垂體腫瘤的積極治療可以預(yù)防術(shù)后Nelson綜合征的發(fā)生。療效標準】1.治愈標準：（1）血壓下降至正常，月經(jīng)恢復(fù)，向心性肥胖減輕；（2）血電解質(zhì)正常，血糖及葡萄糖耐量正常；（3）血漿皮質(zhì)醇、尿17一羥皮質(zhì)類固醇、尿17酮類固醇含量正常；（4）5年內(nèi)無復(fù)發(fā)，且腎上腺皮質(zhì)功能正常。2.好轉(zhuǎn)標準；（1）血尿下降，癥狀好轉(zhuǎn)；（2）血電解質(zhì)、血糖水平基本正常；（3）血漿皮質(zhì)醇、尿17羥皮質(zhì)類固醇、尿17酮類固醇含量下降。 心理性陽萎病史采集】1.性知識缺乏，錯誤的性誘導(dǎo)；2.家庭不和、有外遇、長期緊張，畏懼、心理創(chuàng)傷等；3.這些因素導(dǎo)致陽萎的機理尚不十分清楚，可能與導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。 】1.精神心理因素影響，如性交時的干擾、緊張、畏懼等；2.夜間或清晨非性交時間可有正常勃起，性欲和射精正常；3.也可能因性生活對象不同而改變，或同一對象不同環(huán)境而不同；4.生殖器發(fā)育正常，對性刺激有反應(yīng)；5.陰莖勃起情況檢查：陰莖勃起強度測量帶測試正常；6.血清睪酮測定正常；7.陰莖海綿體藥物PGE1等）注射可誘發(fā)勃起。鑒別診斷】應(yīng)與性欲低下和早泄鑒別。性欲低下表現(xiàn)為性欲望、性要求減少，而勃起功能正常；早泄的勃起功能也正常，只是在陰莖未進入或進入陰道不久即射精。 】1.進行正確的性指導(dǎo)和傳輸性知識，樹立信心；2.性感集中訓練；3.真空負壓助勃裝置治療，可緩解心理壓力。內(nèi)分泌陽萎 】1.內(nèi)分泌疾病史；2.生殖器檢查時注意陰莖發(fā)育情況，睪丸的容積、質(zhì)地等；3.FSH、HT4.PRL測定，高泌乳素血癥患者PRL升高；5.血糖、尿糖測定，必要時做糖耐量試驗。 】1.睪丸水平以上疾病引起的陽萎，可以HCG1000～1500iu，每周兩次肌注，2月為一療程，可重復(fù)2～3療程；2.睪丸水平疾病，采用睪酮替代治療，丙酸睪酮25～50mg，每周3次肌注，共2～4周，或環(huán)戊丙酸睪酮（安雄）治療，開始兩周每日服用120～160mg，后兩周每日維持量40～100mg，注意肝功情況；3.對下丘腦、垂體腫瘤則應(yīng)手術(shù)治療。神經(jīng)性陽萎 】1.詢問有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷、疾病史，或曾應(yīng)用損害神經(jīng)系統(tǒng)的藥物；2.體檢注意，睪丸的發(fā)育情況；3.球海綿體肌反射、肛門內(nèi)括約肌反射遲鈍、消失；4.陰莖海綿體注射血管活性藥物可誘發(fā)勃起；5.軀體感覺誘發(fā)第一個反應(yīng)波延長；6.球海綿體肌反射兩側(cè)相差大于4毫秒。 】1.血管藥注射堿30m明0.5～1mgEG10g～25mg，1勃過4小時，應(yīng)及時處理；2.前列地爾尿道給系系統(tǒng)：是PGE500ng藥丸，注入尿道后粘膜吸收而發(fā)揮作用，避免了注射的痛苦和不方便；3.對不愿接受陰莖海綿體藥物注射治療，又無手術(shù)禁忌證者可行陰莖假體置入術(shù)。血管性陽萎 】1.病史中著重了解既往陰莖勃起情況，有無陰莖手術(shù)外傷史；2.陰莖勃起時最大直徑小于15mm；3.血管活性藥物陰莖注射，勃起推遲或角度小于60°，提示動脈供血不足。注射后迅速勃起，但維持不足30分鐘，或勃起角度小于60°。提示有靜脈漏存在；4.多普勒超聲可了解陰莖血管情況；5.陰莖海綿體造影可診斷靜脈漏；6.陰莖內(nèi)動脈造影可了解陰莖動脈情況，但有一定危險性，慎用。 】1.藥物注射，輕度靜脈漏者，注射藥物，可改善進入和流出陰莖的血流比率；2.血管重建術(shù)，適于診斷明確的動脈性病變；3.靜脈漏手術(shù)治療，陰莖背深靜脈結(jié)扎，陰莖腳折疊術(shù)、白膜導(dǎo)靜脈縫扎術(shù)等；4.陰莖假體植入術(shù)，對于治療無效的血管性陽萎可以考慮。陽莖異常勃起 】1.血液系統(tǒng)疾病，白血病、鐮狀細胞貧血等；2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊髓損傷、占位、腦干病變等；3.藥物因素，利血平、胍乙啶等藥物作用，血管活性藥物注射等；4.會陰部外傷造成陰莖根部壓迫。 】1.在無性刺激下陰莖自動勃起，持續(xù)數(shù)小時，十幾小時甚至數(shù)天；2.患者無性欲要求；3.陰莖膨大，疼痛不適；4.陰莖海綿體堅硬，而尿道海綿體、陰莖頭正常；5.體檢和實驗室檢查，可發(fā)現(xiàn)其它系統(tǒng)疾?。?.患者多無排尿障礙。鑒別診斷】應(yīng)與性欲亢進鑒別，性欲亢進是有性欲和性要求，陰莖易于勃起，但射精后陰莖軟縮。 】1.生率，應(yīng)盡早治療；2.鎮(zhèn)靜、止痛；3.靜脈滴注低分子右旋糖酐250～500ml／日；4.硬外腔麻醉或局部神經(jīng)阻滯；5.陰莖海綿體穿刺放出積血，同時向海綿體注射阿拉明１～2mg；6. 】1.有誘發(fā)早泄的因素，如過度興奮、緊張、焦慮等；2.性交時陰莖能勃起，但未進入陰道或剛剛進入陰道即射精；3.陰莖進入陰道未抽動或抽動不足十五次即射精。鑒別診斷】1.新婚之初或正常人偶然出現(xiàn)早泄，屬正?，F(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整后可恢復(fù)；2.遺精：是無外部性刺激而出現(xiàn)排精；3.性興奮時，尿道有分