泌尿外科指南膀胱腫瘤治療術(shù)

【實用】醫(yī)療技術(shù)資料膀胱腫瘤治療術(shù)膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，95%以上是尿路上皮腫瘤，腺癌、鱗癌及肉瘤少見。臨床上最常見的癥狀是間歇發(fā)作的無痛性肉眼血尿，有時會出現(xiàn)嚴(yán)重的下尿路刺激癥狀。膀胱腫瘤的手術(shù)治療有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）、膀胱部分切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)3類。臨床應(yīng)用時又有激光切除術(shù)和電灼術(shù)，基本屬于電切范疇。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)【適應(yīng)證】1、表淺性尿路上皮腫瘤（T和a

T期）。12、分化良好（G）的1【禁忌證】

Ta尿路上皮腫瘤。21．尿道狹窄，電切鏡難以放入。2．膀胱攣縮，無法充盈。3．非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。4．凝血功能明顯異常，經(jīng)規(guī)范治療后無法糾正。5．脊柱或骨盆畸形不能平臥。6．患有嚴(yán)重的心腦血管疾病?！静僮鞣椒俺绦颉?．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取截石位，消毒、鋪巾。3．放人電切鏡，觀察膀胱頸口、三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管口，確認(rèn)腫瘤的部位、數(shù)目、大小和基底情況，充分估計電切的效果。4．行膀胱循環(huán)灌注，保持視野清晰。5．伸入電切環(huán)從腫瘤表面開始切除，直至腫瘤基底下的肌層。6．電凝出血點，對腫瘤基底周圍的異常黏膜下血管可同時電凝。7．對可疑的黏膜再次做活檢，做冷凍切片行病理檢查明確診斷，若為腫瘤，需要繼續(xù)電切。8．用沖洗器沖洗出已切除的腫瘤碎片和膀胱組織，送病理檢査。9．復(fù)查膀胱和手術(shù)區(qū)，止血徹底后，退鏡。10．保留導(dǎo)尿管?！咀⒁馐马棥繉W(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實用】醫(yī)療技術(shù)資料1．辨清輸尿管口的位置，對輸尿管口周圍的腫瘤采用單純電切，盡量避免電凝，防止造成輸尿管口狹窄。2．位于膀胱側(cè)壁的腫瘤，可改用高頻電凝或封閉閉孔神經(jīng)，減少閉孔神經(jīng)反射。3．術(shù)后保留導(dǎo)尿管，一般3～7，根據(jù)電切的范圍和深度以及患者的身體狀況控制時間。4．術(shù)后7d內(nèi)開始行規(guī)則的膀胱內(nèi)灌注化療。二、經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)【適應(yīng)證】1．表淺性尿路上皮腫瘤（T和a

T期）。12．分化良好（G）的丁尿路上皮腫瘤。1【禁忌證】1．尿道狹窄，操作鏡難以放入。2．膀胱攣縮，無法充盈。3．非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。4．凝血功能明顯異常，經(jīng)規(guī)范治療后無法糾正。．脊柱或骨盆畸形不能平臥。6．患有嚴(yán)重的心腦血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取截石位，消毒、鋪巾。3．放入膀胱鏡，觀察膀胱頸口、三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管口，確認(rèn)腫瘤的部位、數(shù)目、大小和基底情況，充分估計激光切除的效果。膀胱循環(huán)灌注，保持視野清晰。．伸入激光光纖，激光從腫瘤表面開始切除，同時凝固出血點，直至腫瘤基底下的肌層，對腫瘤基底周圍的異常黏膜下血管可同時凝固。6．對可疑的黏膜再次做活檢，做冷凍切片行病理檢查明確診斷，若為腫瘤，需要繼續(xù)激光切除。7．用沖洗器沖洗出已切除的腫瘤碎片和膀胱組織，留做病理檢查。8．復(fù)查膀胱和手術(shù)區(qū)，止血徹底后，退鏡。9．保留導(dǎo)尿管?！咀⒁馐马棥繉W(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實用】醫(yī)療技術(shù)資料1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)術(shù)后保留導(dǎo)尿管，根據(jù)切除的范圍和深度以及患者的身體狀況控制時間。2．術(shù)后7d內(nèi)開始行規(guī)則的膀胱內(nèi)灌注化療。三、膀胱腫瘤電灼術(shù)【適應(yīng)證】1．表淺性尿路上皮腫瘤（T和a

T期）。12．分化良好（G）的1

T丁尿路上皮腫瘤。2a3上述兩種情況，因尿道狹窄不能做或拒絕做TURBT的患者?！窘勺C】1．T期以上的膀胱尿路上皮腫瘤。32非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。3．患有嚴(yán)重的心腦血管疾病?！静僮鞣椒俺绦颉?行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域。3．做下腹部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，分離腹直肌和錐狀肌，切開腹橫筋膜，向上推開腹膜，顯露膀胱。4縱行打開膀胱，吸盡尿液同時保護(hù)手術(shù)傷口。5檢查腫瘤的部位、大小、數(shù)目和基底情況及與雙側(cè)輸尿管開口的關(guān)系。6．切除腫瘤基底及周圍"化的正常黏膜至肌層。對小腫瘤可直接電灼。7．結(jié)扎或縫扎切緣處的出血點，用可吸收縫線縫合切緣的正常黏膜。8．用可吸收縫線連續(xù)全層縫合膀胱，再間斷縫合膀胱槳肌層。9．留置導(dǎo)尿管。膀胱內(nèi)注水觀察膀胱縫合,無滲漏，若有滲漏，需要縫補。1．用生理鹽水沖洗傷口，吸凈后在膀胱縫合處底部放置引流管，皮膚處縫線固定。11．依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚?！咀⒁馐马棥?．打開膀胱時必須保護(hù)傷口，應(yīng)避免尿液污染及腫瘤細(xì)胞種植。2．膀胱的縫合必須嚴(yán)密，縫合后注水檢査有無滲漏，若有滲漏，必須縫補，同時在縫合處放置引流管。3．術(shù)后盡早（7d左右）幵始行規(guī)則的膀胱內(nèi)灌注化療。學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實用】醫(yī)療技術(shù)資料四、膀胱部分切除術(shù)【適應(yīng)證】浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤（T期）、基底較寬、位于頂壁或側(cè)壁。2【禁忌證】．T期以上的膀胱尿路上皮腫瘤。32．非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。3．患有嚴(yán)重的心腦血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域。3．做下腹部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，分離腹直肌和錐狀肌,切開腹橫筋膜，向上推開腹膜，顯露膀胱。4．縱行打開膀胱，吸盡尿液同時保護(hù)手術(shù)傷口。．檢査腫瘤的部位，大小、數(shù)目和基底情況及與雙側(cè)輸尿管開口的關(guān)系。6．將腫瘤部位的膀胱壁與周圍筋膜分離，沿腫瘤邊界周圍2cm處切除正常全層膀胱壁（包括腫瘤）。若切除范圍包括一側(cè)輸尿管口，需要做輸尿管膀胱再植術(shù)。7對切緣處的出血進(jìn)行結(jié)扎或縫扎，止血滿意后，留置導(dǎo)尿管。8．用可吸收縫線連續(xù)全層縫合膀胱切緣，再間斷縫合膀胱槳肌層。9．膀胱內(nèi)注水觀察膀胱縫合有無滲漏，若有滲漏，需要縫補。1．用生理鹽水沖洗傷口，吸凈后在膀胱縫合處底部放置引流管，皮膚處縫線固定。1．依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚?！咀⒁馐马棥?．打開膀胱時必須保護(hù)傷口，應(yīng)避免尿液污染及腫瘤細(xì)胞種植。2必須充分游離腫瘤部位的膀胱壁范圍至腫瘤邊界周圍&化外的正常膀胱壁。3．若腫瘤部位接近輸尿管口，切除范圍包括一側(cè)輸尿管口時，需要切除該側(cè)輸尿管口，并做輸尿管膀胱再植術(shù)。4．膀胱的縫合必須嚴(yán)密，縫合后注水檢查有無滲漏，若有滲漏，必須縫補，同時在縫合處放置引流管。5．水后盡早（7d左右）開始行規(guī)則的膀胱內(nèi)灌注化療。五、根治性膀胱切除術(shù)學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實用】醫(yī)療技術(shù)資料【適應(yīng)證】1．浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤（T和a2．分化差的原位癌。

T期）。13．腺癌或鱗癌?！窘勺C】1．已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2．膀胱腫瘤局部侵犯骨盆、恥骨和直腸（T期）。43．患者伴有腦、心、肺、肝或腎功能嚴(yán)重障礙，身體狀況差，不能耐受手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?．男性根治性膀胱切除術(shù)（1）行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。（2）患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域，留置導(dǎo)尿管。（3通常做下腹部正中切口如需要延長切口從臍的左側(cè)繞行延伸。也可做弧形橫切口。（4）逐依解剖層次切開，進(jìn)人腹腔。（5）系統(tǒng)性探査膀胱與直腸和盆壁的關(guān)系、髂血管淋巴結(jié)有無腫大、肝臟有無轉(zhuǎn)移跡象。（6）充分游離膀胱頂后部的腹膜，切斷、結(jié)扎臍中和臍側(cè)韌帶。若腹膜與胯胱有粘連，該處的腹膜一并切除。（7）將腸道推向上腹部并牽開，清楚暴露手術(shù)區(qū)域。（8）沿膀胱兩側(cè)切開腹膜，在膀胱外側(cè)找出輸精管及供應(yīng)血管，結(jié)扎、切斷。（9）游離雙側(cè)輸尿管，在近膀胱入口處切斷輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端保護(hù)，以免尿液污染傷口。（10）行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍的外側(cè)界為生殖股神經(jīng)的中部，上界直到髂總動脈分叉處，下界是盆腔內(nèi)筋膜，內(nèi)側(cè)界是膀胱。解剖全程髂外動、靜脈，中部清掃到閉孔，在股管開口處解剖出Cloquet淋巴結(jié)，切斷淋巴管，將整塊淋巴組織從髂血管上分離下來。注意避免損傷副閉孔靜脈和顯露閉孔神經(jīng)。（1）解剖和分離膀胱周圍血管，切斷和結(jié)扎（或縫扎）閉鎖的臍動脈和膀胱上、下動、靜脈。（12）沿膀胱筋膜平面游離膀胱，顯露膀胱與直腸之間的平面，在直腸前分離膀胱、前列腺和精囊。學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實用】醫(yī)療技術(shù)資料（13游離前列腺兩側(cè)韌帶切斷結(jié)扎然后切斷恥骨前列腺韌帶并結(jié)扎。（14）在前列腺尖部切斷尿道，將游離的膀胱、輸尿管下段、前列腺、精囊和后尿道完整切除。（15）尿道斷端貫穿縫扎閉合。術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺尖部尿道有腫瘤侵犯，需要做全長尿道切除。（16）尿流改道術(shù)。將輸尿管與替代膀胱的一段回腸或結(jié)腸吻合。（17）在恥骨后放置引流管，引流膀胱切口周圍的滲液，皮膚處縫線固定。（18）依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚。2．女性根治性膀桄切除術(shù)（1）行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。（2）患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域，用碘酒做陰道準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管。（3）通常做下腹部正中切口，如需要延長切口，從臍的左側(cè)繞行延伸。也可做弧形橫切口。（4）依解剖層次切開，進(jìn)入腹腔。（5）系統(tǒng)性探査膀胱與子宮、直腸和盆壁的關(guān)系，髂血管淋巴結(jié)有無腫大，肝臟有無轉(zhuǎn)移跡象。（6）充分游離膀胱頂后部的腹膜，切斷、結(jié)扎臍中和臍側(cè)韌帶。若腹膜與膀胱有粘連，該處的腹膜一并切除。（7）將腸道推向上腹部并牽開，清楚暴露手術(shù)區(qū)域。（8）沿膀胱兩側(cè)切開腹膜，切斷結(jié)扎子宮圓韌帶，分離卵巢漏斗韌帶內(nèi)的卵巢血管，切斷結(jié)扎。（9）游離雙側(cè)輸尿管，靠近主韌帶，在近膀胱入口處切斷輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端保護(hù)，以免尿液污染傷口。（10）雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍的外側(cè)界為生殖股神經(jīng)的中部，上界直到髂總動脈分叉處，下界是盆腔內(nèi)筋膜，內(nèi)側(cè)界是膀胱。解剖全程髂外動、靜脈，中部清掃到閉孔，在股管開口處解剖出Cloquet淋巴結(jié)，切斷淋巴管，將整塊淋巴組織從髂血管上分離下來。注意避免損傷剮閉孔靜脈和顯露閉孔神經(jīng)。（1）解剖和分離膀胱周圍血管，切斷和結(jié)扎（或縫扎）閉鎖的臍動脈，膀胱上、下動、靜脈和子宮動、靜脈。（12）在子宮闊韌帶根部切開腹膜，將子宮頸和陰道后壁與直腸分開。分離闊韌帶和主韌帶，切斷并貫穿縫扎。學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實用】醫(yī)療技術(shù)資料（13）游離膀胱。游離子宮、輸卵管和卵巢。（14）切斷恥骨尿道韌帶，縫扎恥骨后靜脈叢，止血。（15）自宮頸下做切口進(jìn)入陰道，切除陰道前壁，然后重建陰道。（16）將膀胱、尿道、了宮、輸卵管、卵巢、子宮頸和上段陰道完整切除。（17）尿