臨床機械通氣技術市公開課一等獎省優(yōu)質(zhì)課賽課一等獎課件

臨床機械通氣病理生理指征

1．通氣泵衰竭呼吸中樞發(fā)放降低胸廓機械功效障礙呼吸肌疲勞第1頁2.換氣功效障礙功效殘氣量降低V/Q百分比失調(diào)肺血分流彌散障礙第2頁3.需強化氣道管理者保持氣道通暢，預防窒息使用一些有呼吸抑制作用藥品時第3頁臨床機械通氣詳細適應癥

呼吸衰竭用普通治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊乐匾庾R障礙嚴重肺水腫PaO2<50mmHg,尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高,pH進行性下降第4頁臨床機械通氣相對禁忌癥

氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量前嚴重肺出血心肌梗塞當出現(xiàn)致命通氣與氧合障礙時,機械通氣無絕對禁忌癥第5頁正壓人工通氣生理影響1.對心血管功效影響a.胸腔壓↑,靜脈回流障礙,CO↓,BP↓b.肺血管受壓,肺動脈壓↑，右心后負荷↑c.心臟和大血管受壓，類似心包填塞作用第6頁2.對呼吸影響:利>弊a.對肺泡通氣量影響：解剖、生理死腔量↓，Vd/Vt↓,肺泡通氣量↑b.對呼吸壓力影響:氣道內(nèi)壓、肺泡內(nèi)壓及胸內(nèi)壓均為正壓，若吸氣壓過高可致肺組織及間質(zhì)結構破壞，產(chǎn)生氣壓傷c.對通氣/血流比率影響：通氣↑、肺內(nèi)動靜脈分流↓、缺氧及CO2潴留減輕、缺氧性肺動脈收縮緩解，改進V/Q比第7頁d.對氣體彌散功效影響：氣道內(nèi)壓、肺泡內(nèi)壓↑，肺水↓、肺泡復張，彌散↑e.對呼吸動力影響：氣道擴張，氣道阻力↓；改進通氣，支氣管痙孿↓；肺不張、肺水腫↓，肺順應性↑；降低呼吸功，降低氧耗f.對呼吸中樞影響：PAO2↑、肺泡通氣量↑，呼吸中樞化學性刺激↓、肺牽張感受器↑，自主呼吸抑制第8頁3.對腎臟影響a.回心血↓，腎淤血b.心輸出量↓，腎缺血，腎素、血管擔心素、醛固酮分泌↑，鈉水潴留c.胸內(nèi)壓↑，左房舒張受限，抗利尿激素↑，尿量降低第9頁4.對肝臟影響a.腹壓↑,門脈壓↑,肝淤血b.心輸出量↓，肝缺血，功效受損第10頁5.對中樞神經(jīng)影響a.PEEP過高，靜脈回流↓，致顱內(nèi)壓（ICP）↑b.PaCO2↑,腦血流（CBF）↑，ICP↑c.過分通氣,PaCO2↓腦動脈收縮,CBF↓，ICP↓第11頁呼吸支持慣用模式1.間歇正壓通氣2.間歇指令性通氣間歇指令性同時通氣3.壓力支持通氣4.呼吸末正壓5.壓力控制通氣6.連續(xù)氣道正壓7.雙水平氣道正壓通氣第12頁1.間歇正壓通氣IntermittentPositivePressureVentilation,IPPVControlledMechnicalVentilation,CMV機械控制通氣,呼吸機不論病人自主呼吸怎樣，均按預調(diào)Vt、f等參數(shù)送氣。輔助-控制通氣，即同時CMV-AssistedCMVorSIPPVorA/C。主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱病人第13頁患者f>設置f只要能觸發(fā)，每次按機調(diào)參數(shù)送氣患者f<設置f自主呼吸觸發(fā)機器送氣，所差部分機器強制送氣第14頁IPPV壓力流速圖第15頁SIPPV壓力流速圖第16頁2.間歇指令性通氣（IntermittentMandatoryVentilation,IMV）間歇指令性同時通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）第17頁患者有自主呼吸參加，觸發(fā)窗為IPPV呼吸周期末25%設置fimv=10次/分,機器送氣10次，其余患者自主呼吸，此時呼吸機打開按需閥，患者帶者呼吸機管道與外界呼吸第18頁IMV與SIMV壓力流速圖第19頁3.壓力支持通氣（PressureSupportVentilation，PSV）（一）概念自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣并使氣道壓快速上升到預置壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速25%時，送氣停頓，病人開始呼氣。常與SIMV、CPAP、MMV適用第20頁PSV壓力流速圖第21頁PSV特點a.病人自主呼吸，f和吸呼比由病人決定b.TV多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣強度壓力<25cmH2O時，大部分TV由病人自主取得壓力>25cmH2O時，TV多由呼吸機提供，相當于同時定壓IPPVc.病人呼吸作功降低第22頁4.呼吸末正壓（PEEP）呼氣末借助于裝在呼氣端限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓PEEP主要作用a．呼氣末正壓頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出b．呼氣末肺泡膨脹→功效殘氣量(FRC)↑→利于氧合第23頁PEEP臨床主要適應證a．低氧血癥，尤其是ARDS者b．肺炎、肺水腫c．大手術后預防、治療肺不張。d．COPD患者，加用適當PEEP可支撐小氣道，預防呼氣時在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排除第24頁最正確PEEP選擇對循環(huán)無不良影響而到達最大肺順應性、最小肺內(nèi)分流、最高氧運輸、最低FiO2時最小PEEP值a.壓力容積環(huán)：高于下拐點2-3cmH2Ob.順應性：胸肺順應性（CT）動態(tài)CT=潮氣量/（氣道峰壓-PEEP）靜態(tài)CT=潮氣量/（氣道平臺壓-PEEP）c.內(nèi)源性PEEP：外源性PEEP=0.75-0.8內(nèi)源性PEEP第25頁應用PEEP禁忌證a．嚴重循環(huán)功效衰竭b．低血容量c．肺氣腫d．氣胸和支氣管胸膜瘺等第26頁5.壓力控制通氣（PressureControlledVentilation,PCV）設置吸氣壓和吸氣時間。吸氣開始，氣流速度很快進入肺，到達預置壓力水平后，經(jīng)過反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預置壓力水平至吸氣末，然后呼氣。表現(xiàn)為吸氣壓力波上升支較陡，平臺時間較長，沒有尖峰第27頁PCV壓力流速圖第28頁臨床特點和用途a.氣道壓較低，沒有峰壓b.吸氣流速依胸-肺順應性和氣道阻力而變c.利于不易充盈肺泡充氣，改進通氣/血流比值d.與IPPV、SIMV適用,用于新生兒、嬰幼兒及ARDS引發(fā)呼吸衰竭、嚴重通氣/血流比值失調(diào)者第29頁6.連續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP)病人自主呼吸在某一連續(xù)正壓狀態(tài)下進行

第30頁CPAP功效吸氣期因為恒定正壓氣流>吸氣氣流→TV↑,吸氣省力呼氣期即PEEP作用：預防和逆轉小氣道閉合和肺萎陷→增加FPC,降低分流量→PaO2增高第31頁CPAP壓力流速圖第32頁使用CPAP注意事項插管者≤15cmH2O未插管者≤10cmH2O，應預防胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、淚囊炎等CPAP可和SIMV、MMV、PSV方式適用第33頁7.雙水平氣道正壓通氣(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)分別調(diào)整兩個壓力水平和時間第34頁BiPAP壓力流速圖第35頁呼吸機參數(shù)調(diào)定

(1)吸入氧濃度(FiO2):慣用值<45%;﹥50%時易氧中毒.(2)潮氣量(VT):6～15ml/kg(3)呼吸頻率(RP):12～20次/分，MV=RP×VT(4)吸呼比(I/E):1：1.5～2.若吸氣時間>呼氣時間,稱反比呼吸(5)吸氣停頓：利于氣體再分布，<吸氣時間15%第36頁(6)同時觸發(fā)靈敏度(Trigger)：-1～-3cmH20,3～5L/min(7)PSV:普通<25cmH20(8)PEEP:成人<15cmH2O，兒童<12cmH2O(9)氣流波形(Waveform):減速波可降低氣道峰壓(10)吸氣流速：40～80L/min第37頁撤離機械通氣時機掌握1.基本情況2.呼吸泵功效判定3.氣體交換能力判定第38頁1.基本情況a.基礎病得到控制或慢性病緩解、循環(huán)穩(wěn)定、肌力恢復、咳嗽吞咽反射活躍b.腎功效基本正常C.Hb＞100g/L＞第39頁2.呼吸泵功效判定(1)呼吸機支持參數(shù)已減至較低fimv＜5次/分PSV≤10cmH2OFiO2≤0.4PEEPorCPAP=0cmH2O(ARDS)

≤5cmH2O(COPD)第40頁(2)呼吸力學a.最大吸氣負壓>20～30cmH2Ob.肺活量>10～15ml/kg,第一秒末時間肺活量>10ml/lg(理想體重)c.潮氣量(Vt)>5～6ml/kg(理想體重)d.靜息分鐘通氣量(MV)<10L/min最大分鐘通氣量(MVV)>2×MV第41頁e.呼吸頻率(RR)<25～30breaths/minf.淺快呼吸指數(shù)(rapidshallowbreathingindex)RR(bteaths/min)Vt(L)若RR/Vt<80,提醒易于撤機;若為80～105,需慎重撤機;大于105則提醒難于撤機第42頁g.0.1秒末閉合氣壓(P0.1)<4～6cmH2O,過分增高提醒呼吸系統(tǒng)處于應激狀態(tài)或呼吸肌功效障礙,需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動來促進呼吸肌收縮第43頁3.氣體交換能力判定a.血氣撤機前動脈血氧分壓≥60mmHg(吸入氧濃度<40%)動脈血二氧化碳分壓達基本正常范圍(30～50mmHg)或在COPD病人達緩解期水平PH值基本在正常范圍第44頁b.氧合指數(shù)動脈血氧分壓/吸入氧濃度>200mmHgc.肺血分流率(Qs/Qt)<15～25%(正常<5%)d.死腔氣量與潮氣量之(Vd/Vt)<0.55～0.6(正常<0.3)第45頁e.反應組織氧合情況指標混合靜脈血氧飽和度血乳酸水平胃粘膜內(nèi)PH(Phi)第46頁

謝謝!第47頁

無創(chuàng)機械通氣相關問題第48頁無創(chuàng)機械通氣優(yōu)點1.使用簡便靈活，易于建立和拆除，允許間歇使用2．保留鼻部過濾、加濕加溫功效，使呼吸機相關肺炎極大降低3．防止了氣管切開或氣管插管并發(fā)癥4．有效、安全第49頁5.使早期機械通氣成為可能6.保留咳嗽、咳痰能力及說話能力，提升了舒適度7.降低醫(yī)療費用，縮短住院時間8.能夠進入家庭長久使用第50頁面罩面罩是否適用是無創(chuàng)通氣治療成敗關鍵原因之一第51頁呼氣裝置第52頁第53頁應用BiPAP?呼吸機成功指征病人感覺舒適，同時滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機1-2小時后，PaCO2改進

第54頁BiPAP?呼吸機失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行去除分泌物沒有適當鼻面罩血液動力學不穩(wěn)定氧合情況惡化進行性高碳酸血癥第55頁有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫治療肺部感染控制窗支氣管-肺部感染影較前顯著吸收,無顯著斑片影SIMV頻率10-12次/分,PSV10-12cmH2O最少有以下一項體溫較前下降并低于38°C外周血白細胞低于10000個/mm3或較以前下降個/mm3以上痰量顯著降低,痰色轉白或變淺,黏度降低并在II度以下第56頁BiPAP?呼吸機設置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考查鼻/面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量調(diào)整BPM以確保最低通氣量設置報警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O設定壓力報警延遲(30秒)第57頁

BiPAP呼吸機使用中常見問題

呼吸困難癥狀加重同時不良低氧血癥改進不顯著CO2潴留改進不顯著第58頁呼吸困難癥狀加重原因精神擔心、鼻/面罩恐懼過分用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足可能存在未發(fā)覺禁忌癥，如未經(jīng)引流氣胸其它非醫(yī)學原因第59頁同時不良原因

精神擔心漏氣過大管道積水過多機器故障第60頁低氧血癥改進不顯著

原因EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它辦法？第61頁CO2潴留改進不顯著原因PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？第62頁無創(chuàng)機械通氣絕對禁忌癥1.心跳呼吸停頓2.自主呼吸微弱、昏迷3.誤吸可能性高4.合并其它器官功效衰竭5.面部創(chuàng)傷、術后、畸形6.不合作第63頁無創(chuàng)機械通氣相對禁忌癥1.氣道分泌物多、排痰障礙2.嚴重感染3.精神極度擔心4.嚴重低氧血癥（PaO2<45mmHg)、嚴重酸中毒(PH≤7.20)第64頁5.近期上腹部手術后（尤其是需要嚴格胃腸減壓者）6.嚴重肥胖7.上氣道機械性阻塞

第65頁NIPPV臨床應用時注意事項

1.適應癥選擇⑴輕、中度呼吸衰竭患者和預防性通氣支持及康復治療⑵應用時機：盡早使用⑶氣道分泌物較少，或分泌物稍多，但有自主排痰能力者第66頁2.呼吸機及面罩選擇呼吸機應選擇同時性能良好，輸出壓力穩(wěn)定，綜合反應時間小于0.1秒，含有足夠輸出壓力呼吸機。面罩應舒適柔軟，密封性好，最好選取鼻面罩，假如病人無法閉口呼吸，可選取口鼻面罩。第67頁