腺垂體功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查

腺垂體功能減退癥的

實(shí)驗(yàn)室檢查

VIP內(nèi)科劉霞完整的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷內(nèi)分泌功能狀態(tài)的判斷功能紊亂部位的定位檢查疾病的病因檢查有無并發(fā)癥內(nèi)分泌功能檢查激素及其代謝產(chǎn)物的檢測代謝紊亂反映的內(nèi)分泌功能異常內(nèi)分泌功能試驗(yàn)如何提高激素測定對(duì)疾病診斷的價(jià)值1、多次測定激素2、成對(duì)測定上下級(jí)激素3、內(nèi)分泌功能試驗(yàn)1.多次測定激素

在典型的或嚴(yán)重的內(nèi)分泌功能異常時(shí)，一次測定血漿激素水平或尿液激素排量即可做出診斷。一些輕型、部分性、暫時(shí)性或代償狀態(tài)下的內(nèi)分泌功能紊亂，可結(jié)合病情做下列檢查：

多次激素測定，部分疾病的早期其激素水平處于正常與異常的邊緣狀態(tài)，需反復(fù)多次血尿激素水平，有時(shí)需數(shù)月時(shí)間才可得出診斷；計(jì)算激素的平均值，部分激素分泌呈脈沖性，如FSH、LH，約70～90分鐘有一次峰值，要確定其血中水平，可在清晨每小時(shí)取血一次，連續(xù)3次求平均值，以避免一次血值落在峰值或谷值上；激素分泌的晝夜節(jié)律，如血漿ACTH、F午夜最低，清晨（7:00～9:00am）最高，通常采集上午8時(shí)，下午4時(shí)，午夜11～12時(shí)血標(biāo)本檢測。

2.成對(duì)測定上下級(jí)激素

幾乎所有激素都在反饋調(diào)控下，同時(shí)檢測上下級(jí)激素可得到更多信息。少數(shù)例外的激素如：正常男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外。

同時(shí)測定上下兩級(jí)激素，如果兩級(jí)激素均降低，提示原發(fā)病變在分泌上一級(jí)激素的內(nèi)分泌腺體。兩級(jí)激素一高一低，則提示原發(fā)病變在下一級(jí)內(nèi)分泌腺體。兩級(jí)激素均升高，病變的部位可能為上一級(jí)內(nèi)分泌腺體促激素分泌過量或有異位促激素分泌現(xiàn)象；周圍組織分泌垂體激素釋放激素，使垂體激素分泌過量；周圍組織對(duì)靶激素的抵抗。3、內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)在某些情況下，由于激素分泌本身的特點(diǎn)、或疾病的早期、輕癥病例等因素，僅僅測定激素的水平很難確定有無激素分泌的異常，需要通過一些干預(yù)的方法來判斷其功能是否存在異常。

興奮試驗(yàn)

內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)

抑制試驗(yàn)興奮試驗(yàn)的常用方法⑴使用上一級(jí)激素后檢測靶腺激素分泌狀況或靶腺其他功能，如促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）興奮試驗(yàn)等；⑵通過改變代謝物質(zhì)的血濃度變化，了解相關(guān)內(nèi)分泌腺體的功能，如胰島素低血糖興奮生長激素（GH）試驗(yàn)、高滲鹽水試驗(yàn)等；⑶觀察生理性促激素分泌的刺激因素對(duì)病人激素分泌的作用，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，檢測GH；禁水試驗(yàn)，檢測尿比重、尿滲透壓和血漿精氨酸加壓素（AVP）；⑷使用藥物擾亂激素內(nèi)源性調(diào)控機(jī)制，測定激素軸的反應(yīng)能力，如甲吡酮試驗(yàn)、氯菧酚胺（克羅米芬）試驗(yàn)；懷疑內(nèi)分泌功能減退，但激素水平在正常低值，或難以定量時(shí)；鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性內(nèi)分泌功能減退；白日的激素測定難以說明情況時(shí)，如青春早期血漿促性腺激素僅在夜間升高；診斷潛在的激素受體疾病。興奮試驗(yàn)的臨床應(yīng)用抑制試驗(yàn)

⑴利用激素或激素的衍生物為抑制劑，如地塞米松抑制試驗(yàn)；⑵利用生理性抑制激素分泌的因素為抑制劑，如饑餓試驗(yàn)（可能抑制胰島素分泌）；⑶用藥物阻斷激素的作用，如立其丁試驗(yàn)。臨床疑有內(nèi)分泌功能亢進(jìn)性疾病，但需除外空腹或基礎(chǔ)血激素水平的升高是由于應(yīng)激等其它因素所致時(shí)，如口服葡萄糖后血GH水平不被抑制提示有垂體GH分泌功能自主，其空腹GH水平可能不是受應(yīng)激等因素的影響。腺垂體功能減退癥的功能試驗(yàn)

腺垂體功能減退癥：原發(fā)性：由垂體本身病變引起的；繼發(fā)性：由垂體柄以上損害。

疑有腺垂體功能減退的患者需要進(jìn)行垂體-靶腺激素的測定和下丘腦-垂體-靶腺軸功能的評(píng)估腺垂體靶腺激素測定可更好判定靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性，靶腺激素水平降低伴有垂體促激素水平不適當(dāng)降低（低于正常值或在正常值下限）可以確診為腺垂體功能減退。內(nèi)分泌功能檢查1.垂體前葉功能不足的直接證據(jù)2.垂體前葉功能不足的間接證據(jù)一、垂體前葉功能不足的直接證據(jù)1.腺垂體分泌激素減少FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL水平低下2.垂體興奮試驗(yàn)GnRH、TRH、CRH、GHRH興奮試驗(yàn)原發(fā)于垂體的表現(xiàn)為相應(yīng)垂體激素分泌減低繼發(fā)于下丘腦的垂體功能減退垂體激素反應(yīng)延遲ACTH與GH胰島素低血糖興奮試驗(yàn)ACTH、GH受低血糖刺激的反應(yīng)低下二、垂體前葉功能不足的間接證據(jù)1.垂體靶腺激素水平低下腎上腺皮質(zhì)激素：血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇，甲狀腺激素：T3、T4、FT3、FT4,性腺激素：雌二醇E2、睪酮T水平低。2.垂體促激素ACTH興奮試驗(yàn)由垂體原因?qū)е碌?，血皮質(zhì)醇水平反應(yīng)延遲如腎上腺病變，則無反應(yīng)。CRHACTHCortisol

下丘腦-垂體-腎上腺軸Hypothalamus–Pituitary-AdrenalglandAxisACTH興奮試驗(yàn)原理：

ACTH分泌有晝夜節(jié)律變化，清晨最高，午夜最低，ACTH受促上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）調(diào)控，皮質(zhì)醇在下丘腦和垂體水平反饋抑制ACTH分泌。方法：

1、8h靜滴法：試驗(yàn)前收集24h尿，測尿游離皮質(zhì)醇（或17-OHCS和17－KS）。ACTH25U加5％葡萄糖溶液500ml，靜脈滴注維持8h（平均16滴/分），滴注后，1、4h和滴完后抽血測皮質(zhì)醇，收集試驗(yàn)24h尿測尿游離皮質(zhì)醇（或17－OHCS和17－KS）。 2、快速法：晨8時(shí)空腹抽血測血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值，靜脈滴注ACTH25U，注射后30min和60min抽血檢測皮質(zhì)醇。標(biāo)本采集：于8am采靜脈抗凝血2ml，根據(jù)要求用EDTA或肝素抗凝。正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）：ND—46.0ng/L(8am)(ND代表未測出)臨床意義：⑴庫欣氏綜合征的鑒別診斷：

原發(fā)垂體腫瘤和異位腫瘤ACTH增高

腎上腺瘤或癌ACTH降低

⑵腎上腺皮質(zhì)功能減退的鑒別診斷：

下丘腦和垂體功能損害ACTH降低

原發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退ACTH升高注意事項(xiàng):半衰期為10分鐘，預(yù)冷塑料管、EDTA抗凝。標(biāo)本抽取后應(yīng)盡快4℃低溫離心，-20℃以下冰箱保存。各種應(yīng)激可使ACTH水平增高。

腎上腺皮質(zhì)功能已明顯低下者，有誘發(fā)危象可能試驗(yàn)前及試驗(yàn)日0.75-1mg地塞米松胰島素低血糖興奮試驗(yàn)一、原理和適應(yīng)癥：低血糖對(duì)下丘腦-垂體是一種非常強(qiáng)的應(yīng)激因素。正常人當(dāng)血糖降至2.2mmol/L以下時(shí)，即顯著興奮GH、ACTH-皮質(zhì)醇、TSH和兒茶酚胺的分泌。本試驗(yàn)是利用一種標(biāo)準(zhǔn)量的胰島素引起低血糖，以檢測GH的儲(chǔ)備功能，亦同時(shí)測定垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺軸的功能。二、方法受試者于午夜后禁食，次日晨起床前靜脈滴注生理鹽水以保持通道，普通胰島素0.1-0.15U/kg（正常人）加入生理鹽水中一次靜脈注射。肥胖、Cushing綜合征或肢端肥大癥為0.2U/kg-0.3U/kg，懷疑垂體功能低下的患者可用0.05U/kg體重。采血測GH的同時(shí)測血糖，血糖低于2.8mmol/L（有學(xué)者要求達(dá)到2.2mmol/L）或比注射前降低50%以上為有效刺激。試驗(yàn)前及試驗(yàn)后30，45，60,90，120分鐘采血測血糖、GH、ACTH、皮質(zhì)醇。

三、臨床意義和結(jié)果解讀

1、正常人用胰島素后，當(dāng)血糖降至2.2nmol/L或降到用胰島素前對(duì)照值血糖的50%以下時(shí)，GH應(yīng)明顯升高，峰值出現(xiàn)在30分鐘-60分鐘，峰值可達(dá)15μg/L～30μg/L。

2、正常兒童GH反應(yīng)陽性率在74%-100%，有少部分假陰性，一般高峰值為15μg/L-30μg/L。

3、垂體性侏儒和垂體前葉功能低下者，用胰島素后GH無反應(yīng)或反應(yīng)很低，一般峰值多在5.0μg/L以下。

4、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能低下癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肥胖癥和應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素后可使反應(yīng)減弱。

5、體質(zhì)性矮小癥、性發(fā)育障礙者（如Turner綜合征等），本實(shí)驗(yàn)可正常。四、注意事項(xiàng)：1、此試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，尤其是小兒需慎重。

2、整個(gè)試驗(yàn)過程中需要有醫(yī)生在場密切觀察，多數(shù)患者在注射胰島素后20-35分鐘出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，低血糖反應(yīng)嚴(yán)重，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)征象或癥狀者，應(yīng)終止試驗(yàn)，并立即靜脈給予50%葡萄糖20ml-50ml，或者口服葡萄糖液、進(jìn)食等。

3、此試驗(yàn)禁用于老年人、有心、腦血管疾病以及顛癇病史者。甲吡酮興奮ACTH試驗(yàn)原理：11-β羥化酶受阻,阻礙11-脫氧皮質(zhì)醇→皮質(zhì)醇,了解垂體前葉儲(chǔ)備功能方法：24h給藥法（500mgQ6h)；測血ACTH、皮質(zhì)醇和尿17-OHCS臨床意義：正常：ACTH可升高2－3倍；尿17-OHCS升高1倍，皮質(zhì)醇降低至基礎(chǔ)值的1/3以下垂體前葉功能衰竭，無反應(yīng)CRH興奮試驗(yàn)原理：對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺軸疾病有定位診斷價(jià)值方法：清晨安靜狀態(tài)下查血ACTH和皮質(zhì)醇，CRH1ug/kg靜脈注射；15、30、60和90min抽血查ACTH和皮質(zhì)醇臨床意義：正常：15minACTH分泌增高，30-60min皮質(zhì)醇達(dá)高峰垂體性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者基礎(chǔ)值減低，無反應(yīng)下丘腦性基礎(chǔ)值減低，為延遲反應(yīng)原發(fā)性者ACTH基礎(chǔ)值增高，反應(yīng)過強(qiáng)

異位ACTH分泌綜合征時(shí)ACTH基礎(chǔ)值增高，無反應(yīng)注意事項(xiàng)：副作用和影響藥物TSHTRHT3,T4下丘腦-垂體-甲狀腺軸Hypothalamus–Pituitary-ThyroidglandAxis促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)原理：注射TRH，測血清TSH，了解垂體及甲狀腺的儲(chǔ)備功能，鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性或三發(fā)性甲狀腺功能減退癥方法：基礎(chǔ)水平測定；不需禁食；測定時(shí)間0、15、30、60、90分鐘；目前常用30分鐘一次抽血法。臨床意義：

正常：基礎(chǔ)值＜10uU／ml，峰值時(shí)間15－30分鐘，較基礎(chǔ)值增高2－5倍或增加3－20uU/ml；T3峰值在2－4小時(shí)出現(xiàn)，可增高30－70％；原發(fā)性甲減：基礎(chǔ)值增高，亞臨床型可正?；蜉p度增高，興奮后呈過強(qiáng)反應(yīng)；垂體性：基礎(chǔ)值低，反應(yīng)低或無；下丘腦性：基礎(chǔ)值低，延遲反應(yīng)；甲亢：基礎(chǔ)值低，反應(yīng)低或無注意事