精準(zhǔn)管理血壓節(jié)律,平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)

講者：醫(yī)院：精準(zhǔn)管理血壓節(jié)律，平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)L.CN.MKT.GM.12.2015.4350全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化—血壓變異性改善異常血壓變異，恢復(fù)正常血壓節(jié)律拜新同?精準(zhǔn)控釋，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)血壓變異是血壓最基本的生理特征迷走神經(jīng)錐前神經(jīng)節(jié)血管頸部胸部腰部骶部心神經(jīng)叢血壓（mmHg）活動(dòng)量較大時(shí)，血壓升高活動(dòng)量較小時(shí)，血壓下降隨著人體生長(zhǎng)發(fā)育，血壓升高；成年后一段時(shí)期內(nèi)血壓維持穩(wěn)定；進(jìn)

入老年后血管彈性下降，血壓又有所升高血壓隨體力活動(dòng)狀態(tài)變化發(fā)生相應(yīng)變化SBP（收縮壓）DBP（舒張壓）正常人的生理性血壓變異-24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化MedSci:2010ACC年會(huì)：熱議血壓變異比血壓高更引人注目血壓變異具有多種類型按時(shí)相劃分心動(dòng)周期間血壓變異(beat-to-beat)短時(shí)血壓變異(short-termreading-to-readingwithin24h)長(zhǎng)時(shí)血壓變異(long-termorday-to-day)按來(lái)源劃分生理變異(physiological)病理變異(pathological)藥理變異(pharmacological)AdvCardiovascDis,2011,32(1):1-3血壓變異具有生理和病理雙重作用屬性血壓變異機(jī)制尚未明確上圖為影響24小時(shí)血壓變異性的因素“+”是血壓變異性的有利因素，“-”是不利因素，“？”代表缺少結(jié)論性證據(jù)Hypertension.2012;60:512-517體液？（內(nèi)皮等）因素血管舒縮？機(jī)械因素行為因素壓力感受性反射周期性影響（可能大部分為中樞影響）環(huán)境刺激遺傳因素？其它因素？動(dòng)脈硬化？通風(fēng)血壓變異性血壓變異性的監(jiān)測(cè)與評(píng)估方法收縮壓變異性（SDSBP）=收縮壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）收縮壓變異系數(shù)（CVSBP）=（SD/mean）X100％變異比（VR）=患者血壓變化的方差（SD2）CV：CoefficientofVariationVR：VarianceRatioLancet2010;375:906–15衡量個(gè)體血壓變異性的幾個(gè)常用指標(biāo)（數(shù)值大小與血壓變異正相關(guān)）：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀標(biāo)準(zhǔn)差是一組數(shù)值自平均值分散開來(lái)的程度的一種測(cè)量觀念。一個(gè)較大的標(biāo)準(zhǔn)差，代表大部分的數(shù)值和其平均值之間差異較大；一個(gè)較小的標(biāo)準(zhǔn)差，代表這些數(shù)值較接近平均值。變異系數(shù)越小，變異(偏離)程度越小，風(fēng)險(xiǎn)也就越?。环粗?，變異系數(shù)越大，變異(偏離)程度越大，風(fēng)險(xiǎn)也就越大。樣本中各數(shù)據(jù)與樣本平均數(shù)的差的平方和的平均數(shù)叫做樣本方差；是衡量一個(gè)樣本波動(dòng)大小的量，樣本方差越大，樣本數(shù)據(jù)的波動(dòng)就越大。血壓升高和血壓變異性增加

共同導(dǎo)致心腦血管疾病JHypertens.

2010

Apr;28(4):660-4.

年齡、種族、男性、肥胖社會(huì)地位低、低出生體重血壓變異性*血壓心腦血管疾病*血壓變異性(BloodPressureVariability,BPV)是描述血壓在一段時(shí)間內(nèi)波動(dòng)程度的量化指標(biāo)收縮壓變異性是卒中/TIA的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子UK-TIA試驗(yàn)為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，入選了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者n=2006HR=6.22（4.16-9.29）P<0·0001Lancet2010;375:895–905UK-TIA試驗(yàn)研究提示：隨著血壓變異性(SBPSD)的增加，患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)SBPSD十分位數(shù)通過(guò)ROC曲線下面積計(jì)算出各參數(shù)對(duì)卒中的總體預(yù)測(cè)效能結(jié)果影響卒中事件的參數(shù)的重要性排序?yàn)椋?.年齡2.終點(diǎn)時(shí)的收縮壓（SBP）3.終點(diǎn)時(shí)的舒張壓（DBP）4.SBP平均實(shí)際變異度（ARV）5.SBP標(biāo)準(zhǔn)差（SD）7.SBP獨(dú)立于平均血壓外

的血壓變異性（VIM）6.性別9.SBP變異系數(shù)（CV）8.治療10.總膽固醇2015年FEVER研究事后分析：

血壓變異是血壓水平外最重要可控危險(xiǎn)因素/course/show/189.html中國(guó)高血壓防治指南

降壓達(dá)標(biāo)同時(shí)需強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓2010年中國(guó)高血壓防治指南強(qiáng)調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓的重要性強(qiáng)調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(5):42-93.全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化—血壓變異性改善異常血壓變異，恢復(fù)正常血壓節(jié)律拜新同?精準(zhǔn)控釋，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)24h變異夜間/睡眠高血壓及晝夜節(jié)律異常血壓晨峰血壓變異與血壓水平相關(guān)

高血壓患者的24h變異顯著增加CircRes.1983Jul;53(1):96-104.SD（mmHg）*P＜0.01;#P＜0.05

平均動(dòng)脈壓＜100mmHg平均動(dòng)脈壓101~105mmHg平均動(dòng)脈壓＞105mmHg**#靶器官損害發(fā)生率（%）靶器官損害嚴(yán)重度（%）24h平均動(dòng)脈壓水平24h平均動(dòng)脈壓水平短期平均BPV<組平均值短期平均BPV>組平均值隨著24h血壓變異增大

靶器官損害及損害程度增加CircJ.

2009

Dec;73(12):2198-203.研究納入108例輕度到重度原發(fā)性高血壓患者，評(píng)估24h平均血壓和標(biāo)準(zhǔn)差（SD），臨床檢測(cè)及量化評(píng)分來(lái)評(píng)估靶器官損害。分析血壓與靶器官損害相關(guān)性。1st:≤93mmHg2nd:94-105mmHg3rd：106-117mmHg4th:118-129mmHg5th:≥130mmHg薈萃分析結(jié)果顯示：

左心室肥厚與24h血壓變異顯著相關(guān)一項(xiàng)薈萃分析，檢索Pubmed和EMBASE，探索短期BPV與LVMI之間的關(guān)系。如圖所示，LVMI與24h收縮壓（SBP）SD的相關(guān)系數(shù)為0.23（95%CI：0.13-0.33），說(shuō)明24hBPV與LVMI之間存在正相關(guān)關(guān)系SBP：收縮壓；SD：標(biāo)準(zhǔn)偏差；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)，是左心室肥厚的評(píng)價(jià)指標(biāo)；ES：作用大小HypertensRes.19November2015;1-7.24hSBP變異增高，CCA-IMT顯著增加Hypertension.2005;45:505-512.CCA-IMT：頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度一項(xiàng)納入280名血壓正常受試者，234例無(wú)合并癥高血壓患者研究，通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察與頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的關(guān)系。24hSBP≤120.6mmHg(n=171)24hSBP變異率＜均值24hSBP變異率＞均值120.6mmHg(n=172)132.7mmHg(n=171)0.50.60.70.80.9CCA-IMT(mm)P=0.011P=0.037P＜0.001全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化—血壓變異性改善異常血壓變異，恢復(fù)正常血壓節(jié)律拜新同?精準(zhǔn)控釋，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)24h變異夜間/睡眠高血壓及晝夜節(jié)律異常血壓晨峰清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”AmJHypertens.2015;28(1):7-9.上床起床清醒狀態(tài)睡眠狀態(tài)清醒狀態(tài)夜間血壓清晨血壓最低血壓覺(jué)醒前血壓凌晨中午仰臥站立清晨血壓晨峰定義具體描述睡眠-谷晨峰清晨血壓（起床后2h平均血壓）與夜間最低血壓（夜間最低血壓與前后各1次血壓的平均值）之間的差值覺(jué)醒前晨峰清晨血壓（起床后2h平均血壓）與起床前血壓（起床前2h平均血壓）之間的差值起床晨峰起床血壓（氣喘后一次血壓測(cè)量值）與起床前血壓（覺(jué)醒前血壓測(cè)量值）之間的差值清晨-凌晨差值清晨2次血壓測(cè)量值（早上7點(diǎn)后）與夜間平均血壓之間的差值清晨血壓清晨起床后2h平均血壓清晨-夜間差值清晨血壓（清晨自測(cè)血壓平均值）與夜間血壓（夜間自測(cè)血壓平均值）之間的差值清晨血壓指數(shù)清晨血壓上升速率（隨時(shí)間變化）與變化幅度之間的乘積血壓晨峰（MBPS）具有多種定義方式AmJHypertens.2015Jan;28(1):7-9.血壓晨峰定義具體描述睡眠-谷晨峰清晨血壓（起床后2h平均血壓）與夜間最低血壓（夜間最低血壓與前后各1次血壓的平均值）之間的差值覺(jué)醒前晨峰清晨血壓（起床后2h平均血壓）與起床前血壓（起床前2h平均血壓）之間的差值起床晨峰起床血壓（氣喘后一次血壓測(cè)量值）與起床前血壓（覺(jué)醒前血壓測(cè)量值）之間的差值清晨-凌晨差值清晨2次血壓測(cè)量值（早上7點(diǎn)后）與夜間平均血壓之間的差值清晨血壓清晨起床后2h平均血壓清晨-夜間差值清晨血壓（清晨自測(cè)血壓平均值）與夜間血壓（夜間自測(cè)血壓平均值）之間的差值清晨血壓指數(shù)清晨血壓上升速率（隨時(shí)間變化）與變化幅度之間的乘積日本HONEST研究:

清晨家庭血壓是接受降壓治療的高血壓患者

冠心病及卒中的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子JournalofHypertension.2015;33:eSupplement1:e45家庭血壓＞155mmHgvs＜125mmHg診室血壓≥160mmHgvs＜130mmHg卒中風(fēng)險(xiǎn)比家庭血壓＞155mmHgvs＜125mmHg診室血壓≥160mmHgvs＜130mmHg冠心病時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)比清晨家庭血壓對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與診室血壓相當(dāng)診室血壓對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)弱于清晨家庭血壓薈萃分析結(jié)果：

MBPS與預(yù)后的關(guān)系具有不一致性AmJHypertens.2015Jan;28(1):7-9.目前已有的分析都是基于觀察性研究的結(jié)果，同時(shí)結(jié)果存在不一致性是不良預(yù)后的致病原因還是伴隨現(xiàn)象？是否反映全天或夜間血壓控制不良？具體機(jī)制是什么？是否應(yīng)該作為干預(yù)靶點(diǎn)？MBPS未解決疑問(wèn)：

清晨血壓或血壓晨峰的意義尚未得出共識(shí)但選擇24小時(shí)有效控制血壓藥物的原則不變?nèi)嬲J(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化—血壓變異性改善異常血壓變異，恢復(fù)正常血壓節(jié)律拜新同?精準(zhǔn)控釋，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)24h變異夜間/睡眠高血壓及晝夜節(jié)律異常血壓晨峰血壓的晝夜變化節(jié)律中國(guó)心血管雜志2008年6月第13卷第3期正常生理狀態(tài)下,人體24h血壓呈現(xiàn)兩峰一谷,晝高夜低的晝夜血壓節(jié)律:夜間血壓較低,于凌晨1:00～3:00時(shí)達(dá)到谷值,清晨覺(jué)醒后血壓迅速增高,8:00～9:00時(shí)達(dá)到第1個(gè)峰值白天血壓基本處于相對(duì)較高水平,在17:00～18:00時(shí)略高些,此為第2峰值,此后血壓逐漸降低

如此周而復(fù)始,節(jié)律性變化夜間/睡眠高血壓及晝夜節(jié)律異常的定義夜間高血壓：≥120/70mmHg2010年中國(guó)高血壓防治指南晝夜節(jié)律異常：夜間血壓下降幅度＜10％（非杓型）或超過(guò)20％（超杓型）意義：導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(5):42-93.我國(guó)單純夜間高血壓比率顯著高于西方國(guó)家Hypertension.2007

Aug;50(2):333-9單純夜間高血壓的比率（％）P＜0.001夜間高血壓夜間高血壓常伴有非杓型血壓JournalofHypertension2012,30:1392–1398一項(xiàng)基于人群的大型研究，分析動(dòng)態(tài)血壓隨季節(jié)變化特點(diǎn)及影響因素入組意大利馬爾凱地區(qū)安科納小鎮(zhèn)高血壓中心2002年9月-2011年1月記錄了ABPM的1395例患者分析患者在最熱的2個(gè)月份（7、8月）和最冷的2個(gè)月份（1、2月）24h血壓、日間血壓、夜間血壓及脈壓的變化。15.2%非杓型高血壓夜間/非杓型血壓增高顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)納入1542例40歲以上參與者，進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓記錄，平均隨訪9.2年。觀察血壓與心血管死亡率間的關(guān)系。結(jié)果顯示夜間血壓下降每減少5％，增加20％心血管風(fēng)險(xiǎn)。JHypertens.2002

Nov;20(11):2183-9..非杓型血壓.杓型血壓.正常血壓.高血壓.指南強(qiáng)調(diào)：

夜間血壓是心血管預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子Withregardtothedippingpattern,themostconsistentfindingisthattheincidenceofCVeventsishigherinpatientswithalesserdropinnocturnalBPthaninthosewithgreaterdropStudiesthataccountedfordaytimeandnight-timeBPinthesamestatisticalmodelfoundthatnight-timeBPisastrongerpredictorthandaytimeBP有研究采用相同的統(tǒng)計(jì)模型計(jì)算白天和夜間血壓，發(fā)現(xiàn)夜間血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于白天血壓對(duì)于血壓晝夜節(jié)律，最一致的發(fā)現(xiàn)是夜間血壓降低較少的患者的心血管事件發(fā)生率高于夜間血壓降低顯著的患者BloodPress.

2014Feb;23(1):3-16小結(jié)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓，從改善短期平穩(wěn)開始：高血壓患者24小時(shí)血壓變異與血壓水平及靶器官損害程度正相關(guān)，平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓對(duì)患者預(yù)后具有重要意義血壓晨峰的定義和共識(shí)尚未得出共識(shí)，臨床干預(yù)研究結(jié)果不一致，但選擇24小時(shí)有效控制血壓藥物的原則不變夜間高血壓常伴有晝夜節(jié)律異常，是心血管疾病的重要預(yù)測(cè)因子，我國(guó)單純夜間高血壓率更高，治療中需重視夜間血壓的監(jiān)測(cè)和控制全面認(rèn)識(shí)血壓