版醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準

版醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準檢驗科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準分1.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄未按月開展工作扣分2.院感小組每月未集中對科科室院感小組每月對科室的院感管理工作有分析、評價，對存在的問科室院感小組每月對科室的院感管理工作有分析、評價，對存在的問題有反饋、督查分析、總結(jié)，扣1分/次；分析、評價未結(jié)合實際或缺對問題的反饋、督查，扣分/次3.科室院感小組每月組織本科院感3.無培訓(xùn)記錄扣分/次；無3.無培訓(xùn)記錄扣分/次；無參加人員簽名記錄等；每半年進行院感知識考試一次，有試卷及成績4.建立完善的科室院感管理文檔醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.一項不健全扣1分結(jié)合科室特點制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進措施等建立工作人員健康檔案5.微生物室應(yīng)對常見感染部位病原譜與耐藥性進行監(jiān)測，每月對監(jiān)測結(jié)果總結(jié)、分析，及時向院感科和醫(yī)護人員公布5.一次未做到扣2分6.洗手設(shè)施齊全（洗手液、干手物6.一項不合格扣1分手衛(wèi)生7.操作前后應(yīng)當(dāng)嚴格手衛(wèi)生，戴手套處理不同標本后應(yīng)更換手套，有明顯污染時及時更換；戴一雙手套不允許處理多項標本，以免造成交叉感染8.考核六步洗手法9.醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)暴露處理流程及防護知識，能夠正確使用各類防護用品10.工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、9.現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露發(fā)生后的處理流程，一人次考核不合格扣1分；現(xiàn)場查看防護用品的使用時機，一次不符合要求扣1分10.現(xiàn)場查看一人次不符合膠鞋，戴口罩、手套，為每位病人操作前、后洗手或手消毒?？赡芙佑|傳染病病人標本及其污染的物表或設(shè)備時，應(yīng)戴手套，脫手套后洗手要求扣2分11.嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，遵循“標準預(yù)防”的原則，發(fā)生職業(yè)暴露后及時報告、處理“標準預(yù)防”的了解，一人次不合格扣1分；發(fā)生職業(yè)暴露未及時報告，處理各扣12.微量采血應(yīng)一人一針一管一片12.一人次不符合要求扣1分13.靜脈采血必須一人一針一管一帶一巾14.無過期物品：一次性醫(yī)療用品、消毒劑、試劑等存，消毒液每周更換2次，容器每周滅菌2次；無菌物品（棉球、紗布）有開啟日期、時間，開啟后24小時內(nèi)使用13.一人次不符合要求扣1分14.發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分15.一項不合格扣2分環(huán)16.操作區(qū)每日紫外線照射消毒，境有記錄17.紫外線燈管每周用75%酒精擦拭，有記錄18.地面、物體表面保持清潔、干燥，每天進行消毒500mg/L含氯消毒液擦拭20.地面、物體表面受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見污染物，再清潔后用500mg/L含氯消毒液消毒20.一項不合格扣1分21.經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液進行處理21.一項不合格扣1分22.含氯消毒液濃度每日監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果22.無監(jiān)測記錄扣2分；監(jiān)測濃度未達到扣1分23.感染性廢物置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)24.容器3/4滿時及時封口，正確23.發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分24.發(fā)現(xiàn)一次無封口及標識扣2分；未按規(guī)定存放在指管管填寫和粘貼標簽，存放于指定位置定位置扣2分理25.未按規(guī)定進行處理，扣種、毒種保存液等應(yīng)先進行消毒后再按感染性廢物收集26.與暫存處人員做好交接記錄并簽字；相關(guān)資料妥善保存，保存時間不少于3年26.無交接記錄或未及時簽字扣1分；查近三年醫(yī)療廢物處置登記記錄本，未按要求保存扣5分手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準考核方法考核內(nèi)容考核方法分1.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄未按月開展工作扣分科室院感小組每月對科室的院感管理工作有分析、評價，對存在的問題有反饋、督查2.院感小組每月未集中對科室的醫(yī)院感染管理工作進行分析、總結(jié)，扣1分/次；分析、評價未結(jié)合實際或缺對問題的反饋、督查，扣分/次3.科室院感小組每月組織本科院感3.無培訓(xùn)記錄扣分/次；無3.無培訓(xùn)記錄扣分/次；無參加人員簽名記錄等；每半年進行院感知識考試一次，有試卷及成績4.建立完善的科室院感管理文檔醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.一項不健全扣4.一項不健全扣1分與控制制度院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進措施等建立工作人員健康檔案5.嚴格控制進入手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量，無關(guān)人員不得進入；手術(shù)室門在手術(shù)過程中應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)6.按規(guī)定通道出入：手術(shù)人員出入通道和手術(shù)病人出入通道7.進入手術(shù)室應(yīng)換衣、帽、鞋、戴口罩；帽子將頭發(fā)完全覆蓋；出手術(shù)室穿外出衣及換鞋；手術(shù)衣污染時及時更換5.一次不符合要求扣2分6.發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定路線出入一7.一項不符合要求扣2分8.手術(shù)器械一用一滅菌；禁用化學(xué)滅菌劑8.一項不符合要求扣1分9.使用后無菌包五項指示膠帶粘貼于手術(shù)護理記錄單上10.濕包、無菌包掉落地上或誤放到不潔處應(yīng)視為污染11.無過期物品：包括無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡9.未及時粘貼扣1分，未粘2010.未視為污染繼續(xù)使用者11.發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分12.無菌物品、一次性醫(yī)療用品存12.存放不符合要求扣2分放符合要求13.有植入物者，將產(chǎn)品的合格證及條形碼粘貼在手術(shù)護理記錄單背面；滅菌合格記錄完整（包括生物14.使用中的器械應(yīng)用濕鹽水墊擦去附著的血跡和污物15.手術(shù)間日常清潔消毒：每日手術(shù)前、連臺手術(shù)、手術(shù)結(jié)束后16.每日對含氯消毒液濃度進行監(jiān)測并記錄存，每臺手術(shù)更換一套18.清潔工作采用濕式清掃，每日空氣消毒，每周徹底清掃消毒一次并有記錄19.麻醉病人所用一次性導(dǎo)管和面罩嚴禁重復(fù)使用20.推車用后清潔消毒，車輪應(yīng)每13.一項未做到扣2分14.一項不符合要求扣1分15.一項不符合要求扣1分16.未按時監(jiān)測扣2分，未17.未按規(guī)定執(zhí)行扣2分18.一項不符合要求扣2分19.一項不符合要求扣2分20.發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分21.吸氧面罩、霧化吸入面罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干21.一項不符合要求扣1分保存；使用后濕化瓶消毒后清水沖凈干保存，濕化液為無菌水22.各潔凈手術(shù)間空氣處理機組、新風(fēng)機組應(yīng)按《醫(yī)院空氣凈化管理22.一項次未執(zhí)行扣1分規(guī)范》要求定期檢查，保持清潔，并做好記錄23.各種洗手、手消毒設(shè)施完好，23.一項不合格扣23.一項不合格扣1分合格手衛(wèi)衛(wèi)24.一人次未執(zhí)行扣224.一人次未執(zhí)行扣2分生25.考核醫(yī)生、護士外科洗手法25.一人次不正確扣2分26.未按規(guī)定做好職業(yè)防護26.嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好職業(yè)一次扣職業(yè)個人防護；暴露后立即處理、報告5防護27.考核手術(shù)護士職業(yè)暴露處理流護27.一人次不正確扣1分程及防護知識28.建立急診、感染手術(shù)醫(yī)院感染管理制度或措施，嚴格執(zhí)行“標準預(yù)防”原則立，扣3分；考核醫(yī)護人員對“標準預(yù)防”的了解，一人次不了解扣2分29.醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢29.發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2物置于銳器盒內(nèi)分30.感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)30.發(fā)現(xiàn)一次放置錯誤扣2分31.一項不符合要求各扣31.一項不符合要求各扣1分閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定位置32.與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字；相關(guān)資料妥善保存，保存時間不少32.未及時簽字扣1分；查看近3年的醫(yī)療廢物處置登記資料，不全扣5分33.各項監(jiān)測達標空氣監(jiān)測物體表面監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測使用中消毒劑監(jiān)測紫外線燈管照射強度監(jiān)測低溫等離子滅菌器生物監(jiān)測消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準標準標準考核內(nèi)容分1.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開展未按月開展工作扣分工作記錄2.院感小組每月未對科室的醫(yī)院感染管理工作進行檢科室院感小組每月對科室的院感管查、分析、總結(jié)，扣1分/理工作有分析、評價，對存在的問次；分析、評價未結(jié)合實際題有反饋、督查或缺對問題的反饋、督查，扣分/次考核方法3.科室院感小組每月組織本科院感知識培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進行院感知識考試一次，有試卷及成績3.無培訓(xùn)記錄扣分/次；無4.建立完善的科室院感管理文檔醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件結(jié)合科室特點制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4.一項不健全扣1分院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進措施等建立工作人員健康檔案5.查看操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況6.考核六步洗手法7.嚴格執(zhí)行職業(yè)安全防護制度，各室工作人員按規(guī)定著裝，防護用品配備符合工作崗位需要8.考核職業(yè)暴露處理流程及報告5.一人次未執(zhí)行扣1分6.一人次不正確扣1分防護用品應(yīng)用不規(guī)范扣1分8.一人次考核不合格扣1分清9.管腔器械應(yīng)用壓力水槍沖洗，可9.未使用壓力水槍沖洗，未拆卸部分應(yīng)拆開后清洗10.清洗用具、清洗池等應(yīng)每天清潔與消毒11.刷洗操作應(yīng)在水面下進行，防止產(chǎn)生氣溶膠12.被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)按其特定處理流程進行處理（先進行高水平的消毒后再進行清洗消毒、滅菌）拆開清洗各扣2分/次次12.未按規(guī)定流程進行處理一次扣2分13.使用潤滑劑符合要求，不應(yīng)使用石蠟油13.一項不符合要求扣1分日常要求：清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑定期抽查：每月至少抽查3~5個待滅菌包內(nèi)全部物品分，每月未按規(guī)定進行抽查15.滅菌合格物品有明顯的滅菌標識和日期，專室專柜（架）存放，離地≥20cm、離墻≥5cm，在有效期15.現(xiàn)場查看滅菌物品的存放條件及下送車內(nèi)滅菌物16.器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤17.下排氣壓力蒸汽滅菌器滅菌包體積不宜超過30cm×30cm×25cm；脈動預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌包體積不宜超過30cm×30cm×50cm17.體積過大一件次扣1分18.查看包布是否清潔（污漬、血漬、破洞）18.發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1分19.專用膠帶長度適宜，松緊適度。封包應(yīng)嚴密19.一件封包不符合要求扣20.紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗，檢查有無破損20.一件不潔扣1分、破損21.手術(shù)器械采用2層包裝材料分2次包裝21.一件不符合要求扣1分滅菌質(zhì)量22.帶篩孔容器及時關(guān)啟，有蓋的器皿應(yīng)開蓋，軸節(jié)類器械不完全鎖扣23.管腔類應(yīng)盤繞放置，管腔通暢；精細器械、銳器等應(yīng)采取保護22.一件不符合要求扣1分23.一件不符合要求扣1分措施24.包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格，24.一件不合格扣1分包外五項標識清晰25.無過期物品，檢查有無濕包現(xiàn)象，冷卻時間應(yīng)＞30分鐘25.發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分，發(fā)放一件濕包扣3分，冷卻時間少于30分鐘扣2分26.無菌物品存放區(qū)有消毒及消毒效果監(jiān)測記錄26.無記錄扣1分，記錄不全扣分，監(jiān)測效果不合格一27.無菌包掉落地上或誤放到不潔27.未視為污染繼續(xù)發(fā)放扣處應(yīng)視為被污染28.無專人負責(zé)扣2分；已28.28.應(yīng)指定專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作記錄扣2分29.應(yīng)定期對清潔劑、消毒劑、洗1529.無相關(guān)質(zhì)量檢查記錄扣滌用水、潤滑劑、包裝材料等進行質(zhì)量檢查30.應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作30.無相關(guān)記錄扣2分31.應(yīng)對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄；記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個月,滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年31.無相關(guān)記錄扣2分；相關(guān)監(jiān)測資料和記錄保存不符合要求或欠完整扣1分32.應(yīng)建立持續(xù)質(zhì)量改進制度及措32.無相關(guān)制度及措施扣2施，并應(yīng)建立滅菌物品召回制度分33.發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣33.發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分袋中，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)534.垃圾袋或容器滿3/4時及時封34.一項不符合要求34.一項不符合要求1分指定地點，與接收人雙簽字兒科新生兒病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容標準考核方法得分考核方法得分分1.未建立相關(guān)制度、措施扣1.未建立相關(guān)制度、措施扣感染管理規(guī)章制度、措施2.未成立醫(yī)院感染管理小組2.有健全的科室醫(yī)院感染管理小組扣2分；小組未履行相應(yīng)職并履行職責(zé)3.現(xiàn)場查看自查、考核、整3.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標準改資料，無相關(guān)記錄扣5定期組織自查，并有相應(yīng)考核、整分；有自查、考核記錄但無整改記錄扣3分4.本科室醫(yī)務(wù)人員每年參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)不少于6學(xué)時，有培訓(xùn)記錄4.醫(yī)院組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科科室未按規(guī)定進行相關(guān)知識5.布局合理，設(shè)新生兒病室、重癥5.現(xiàn)場查看環(huán)境布局、手衛(wèi)監(jiān)護室、隔離室、配奶室、新生兒生設(shè)施和管理記錄沐浴室、治療室等6.工作人員進入工作區(qū)要換（室6.現(xiàn)場查看一次做不到扣6.現(xiàn)場查看一次做不到扣1分罩；應(yīng)當(dāng)嚴格限制非工作人員進7.配備流動水洗手設(shè)施，水龍頭開關(guān)為非手觸式；洗手皂液、速干手消毒劑和干手紙巾配備齊全7.現(xiàn)場查看相應(yīng)洗手設(shè)施配8.環(huán)境整潔，空氣清新，玻璃、地面、用具等清潔無塵8.現(xiàn)場查看不符合要求扣1分9.動態(tài)空氣消毒機按規(guī)定使用，過濾網(wǎng)定期清洗，并有記錄9.未按規(guī)定使用及進行清潔維護扣2分；記錄不全扣1分10.工作人員工作時穿工作服，診10.觀察3～5名醫(yī)護人員操療、護理操作過程中按規(guī)定要求配作中標準預(yù)防措施執(zhí)行情備防護用品（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防滲透圍裙等）11.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手11.現(xiàn)場查看一人次未做到12.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時填表報告院感科（24小時內(nèi)），并登記12.通過環(huán)節(jié)病歷和出院病20歷兩種形式來核查漏報情13.出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性或暴發(fā)時（短期內(nèi)出現(xiàn)3例），應(yīng)立即報告院感科、醫(yī)務(wù)科，并及時采取防控措施，協(xié)助院感科、醫(yī)務(wù)科、微生物室等科室做好調(diào)查并做好調(diào)查登記13.查看醫(yī)院感染病例報告登記情況，有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)情況但未上報一次扣10分，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任14.積極開展感染病例的病原學(xué)診斷檢查，各種標本及藥敏試驗、細菌培養(yǎng)，有樣必采，原則上依據(jù)藥敏試驗報告選用抗菌藥物14.抽查病歷20份，感染病例標本送檢率低于60%，每降一個百分點扣分15.醫(yī)院感染漏報率＜20%；醫(yī)院感染診斷符合率≥90%15.醫(yī)院感染漏報率每上升一個百分點扣分；醫(yī)院感染診斷符合率每下降一個百分衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測16.使用中消毒劑監(jiān)測:含氯消毒液等有效濃度監(jiān)測每日一次，記錄監(jiān)測結(jié)果并保存17.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄符合規(guī)定要求16.現(xiàn)場測試消毒液濃度、查看各項監(jiān)測記錄，一次不17.一次不符合要求扣1分18.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，工作人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標準預(yù)防、無菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生19.感染患兒與非感染患兒分室安置，特殊感染（MRSA、VRE）等患兒單獨安置，采取相應(yīng)隔離措施；診療護理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染患兒后感染患兒的原則進行20.懷疑感染的新生兒應(yīng)及時進行病原學(xué)檢測，并采取預(yù)防控制措施；對患有感染性疾病、多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標識21.吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒22.呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸機管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行18.現(xiàn)場查看一次未做到扣19.現(xiàn)場查看一次不符合要20.查看相關(guān)措施的落實情21.一次未做到扣1分22.一次未做到扣1分23.藍光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并23.一次未做到扣23.一次未做到扣1分時，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末24.患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消24.現(xiàn)場查看一項次未做到24.現(xiàn)場查看一項次未做到消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒；所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用25.新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，25.一次未做到扣2分污染后及時更換；患兒出院后床單元要進行終末消毒26.保持洗澡池、洗澡支架及海綿墊、包被的清潔、干燥；洗澡用的26.一次未做到扣1分等應(yīng)一人一用一清潔一消毒或滅菌；洗澡間須固定專用隔離洗嬰設(shè)27.發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患27.一次未做到扣27.一次未做到扣2分采取相應(yīng)消毒措施28.各種滅菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使28.現(xiàn)場查看一次不符合要用；消毒劑按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求使用29.嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)及本院《醫(yī)療廢物管理制例》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)及本院《醫(yī)療廢物管理制度》，做好醫(yī)療廢物處置工作2、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合規(guī)定要求，按規(guī)定分類放置，標簽項目1030.一次不符合要求扣3分填寫完整，封口符合要求，密閉暫存、運送31.查看交接記錄，內(nèi)容不3、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、資料齊全；相關(guān)資料至少保存3年全扣23、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、資料齊全；相關(guān)資料至少保存3年療廢物處置資料，有缺失扣內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準標準考核方法得分考核方法得分分1.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄未按月開展工作扣分/次2.科室院感小組每月對科室的院感管理工作有分析、評價，對存在的問題有反饋、督查2.院感小組每月未集中對科室的醫(yī)院感染管理工作進行分析、總結(jié)，扣1分/次；分析、評價未結(jié)合實際或缺對問題的反饋、督查，扣分/次3.科室院感小組每月組織本科院感3.無培訓(xùn)記錄扣分/次；無3.無培訓(xùn)記錄扣分/次；無參加人員簽名記錄等；每半年進行院感知識考試一次，有試卷及成績4.建立完善的科室院感管理文檔醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.一項不健全扣4.一項不健全扣1分與控制制度或措施院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進措施等6.無專用清洗、消毒間扣6.無專用清洗、消毒間扣3分通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)良好7.不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時段進行，內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)進行扣3分備應(yīng)分別配置、分槽進行8.滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達到手術(shù)標8.不符合要求扣2分準的區(qū)域內(nèi)進行9.配有儲鏡柜，儲柜內(nèi)表面光滑、無縫隙、便于清潔9.無儲鏡柜扣39.配有儲鏡柜，儲柜內(nèi)表面光滑、無縫隙、便于清潔不符合要求扣2分10.內(nèi)鏡室每日有紫外線消毒記錄（包括每次照射時間、累計時間、執(zhí)行者簽名等）；每周用75%酒精清10.相關(guān)記錄缺一項扣2分潔擦拭紫外線燈管一次，有記錄；每半年對紫外線燈管照射強度進行監(jiān)測，有記錄11.地面濕式清掃，清潔衛(wèi)生工具（拖把、拖桶、抹臺布）明確標識，分開使用有標記，拖把懸掛晾干12.查工作站計算機診療記錄與功能完好的內(nèi)鏡及附件數(shù)量，內(nèi)鏡及附件不能滿足診療與清洗消毒的要求扣3采用2%戊二醛浸泡，胃鏡、腸鏡診療人數(shù)≥3人/小12.配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院12.配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)支氣管鏡≥2人/小時/根滅菌內(nèi)鏡（關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡等）采用滅菌方法，滅菌時間不符合者，扣2分檢查數(shù)量與診療人數(shù)應(yīng)相13.配備的基本清洗消毒設(shè)備有：專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風(fēng)設(shè)施，與所采13.詢問清洗消毒人員清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量；檢查酶液的領(lǐng)用量和與使用量用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品是否相符，不符合扣1分；清洗消毒槽不符合要求扣5分，必備設(shè)備任缺一件扣2分14.工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，做14.工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，做好個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設(shè)施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手或手消毒14.診室無流動水洗手設(shè)施和手消毒劑一處扣5分；個人防護不到位每發(fā)現(xiàn)一例扣15.不同種類的內(nèi)鏡及其附件的清洗、消毒或滅菌、儲存能達到衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的要求：凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應(yīng)達到高水平消毒內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，并使用計時器控制內(nèi)鏡用流動水清洗，消毒槽必須加蓋多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換每一環(huán)節(jié)操作后需經(jīng)干燥再進行第二步程序彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學(xué)消毒劑消毒使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定每日診療前內(nèi)鏡放入2%堿性戊二醛15.消毒液、酶液使用方法分；內(nèi)鏡、附件及相關(guān)設(shè)施一處不符合清洗、消毒或滅菌《規(guī)范》要求扣5分。引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒滅菌內(nèi)鏡管腔必須使用高壓水槍沖洗，可拆卸部分拆開清洗并用超聲清洗器清洗名、內(nèi)鏡編號、清洗時間、消毒時間、操作人姓名；有每天使用前、結(jié)束后的清洗消毒記錄16.內(nèi)鏡清洗消毒記錄不符合要求一次扣2分17.消毒后的內(nèi)鏡每季做生物學(xué)監(jiān)測一次，消毒后內(nèi)鏡細菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌，并有記錄；滅菌后內(nèi)鏡每月生物監(jiān)測一17.缺監(jiān)測記錄扣5分，無次，無菌生長并有記錄；含氯消毒持續(xù)改進扣5分戊二醛每周監(jiān)測濃度一次并有記錄；對監(jiān)測結(jié)果不合格的項目要進行原因分析并落實整改18.做好醫(yī)療廢物的管理，按要求分類放置；醫(yī)療垃圾裝黃色塑料性用品用后處理不規(guī)范扣2分；醫(yī)療廢物分類不清扣2分；發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏事件，扣10分并承擔(dān)相應(yīng)廢物的容器無滲漏；容器周圍無散落的廢棄物；銳器置于防穿剌的容器中統(tǒng)一回收；做好醫(yī)療廢物的交接登記，防止發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、買賣等事件ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準在臨床科室醫(yī)院感染管理考核標準基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容標準標準考核內(nèi)容分1.整體布局流程合理：應(yīng)分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔1.現(xiàn)場查看，一項次達不到要求扣2分考核方法理良好的通風(fēng)、采光條件；保持環(huán)境整潔，空氣清新床間距大于1米；每個ICU至少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人2.現(xiàn)場查看，達不到要求扣3.感染病人與非感染病人分開安對感染病人應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的病人應(yīng)當(dāng)安置負壓病房進行隔離治療有多重耐藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措施，隔離標識清楚。有易感人群的保護性隔離措施3.現(xiàn)場查看病人安置，病人安置達不到要求扣3分；查隔離措施，有一人未掌握隔醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌篩檢機制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況，回病原體、多重耐藥菌感染未采取隔離措施一次扣2分4.應(yīng)每床配備一套聽診器、手電筒、皮尺等，患者出院進行終末消毒4.現(xiàn)場查看未按要求配備扣分/項次；未進行終末消毒處5.醫(yī)務(wù)人員掌握標準防護基本知識；配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護面罩等人次對防護知識不掌握扣1分；一人次防護用品的使用不正確扣1分6.工作人員進入ICU要穿專用工作服、洗手，外出時應(yīng)更衣，患有感染性疾病者暫不得進入6.現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一人次做7.對病人進行治療操作時，應(yīng)戴帽子和口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應(yīng)戴手套，操作結(jié)束立即脫掉手套并洗手，防止污染公共設(shè)施7.現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一人次做8.手衛(wèi)生：每床配備速干手消毒劑，室內(nèi)配有非手觸式洗手設(shè)施并配備干手紙巾和洗手液8.現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從、時機、方法是否正確（“六步法”），一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或戴一對手套接觸多位病人扣2分/次；洗手設(shè)施不符合要求每項扣1分；一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識扣1分9.嚴格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確子和口罩，嚴格手衛(wèi)生5重1．呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施部10.現(xiàn)場查看一例不符合要求扣3分；未開展相關(guān)監(jiān)測、分析、反饋扣2分；提位2.人工氣道患者盡可能采取床頭抬管30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通3吸痰時嚴格無菌操作；插管氣囊上方分泌物的吸引4重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時更換5對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。建議用洗必泰或氯己定溶液清洗每2～6小時一次6每天評價是否可以撤機7呼吸機冷凝水及時消毒后傾倒8開展呼吸機相關(guān)肺炎的監(jiān)測、分析與反饋9.留置導(dǎo)尿管者感染預(yù)防與控制主要10嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作11.正確固定導(dǎo)尿管，引流通暢，無逆流，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)12.對留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗施的掌握情況，一人次未知11.現(xiàn)場查看一例不符合要施的掌握情況，一人次未知菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染13.集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面14.會陰部清潔干燥15.對留置尿管超過7d的病人，進行中段尿細菌定量檢測16.出現(xiàn)無法用藥物控制的泌尿道感染應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管17.開展留置導(dǎo)尿相關(guān)感染的監(jiān)測、分析與反饋18.血管相關(guān)性感染預(yù)防與控制主要19.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，大手術(shù)鋪巾20.成人使用鎖骨下靜脈部位，每天評估插管必要性21.保持插管部位清潔，有污染時，及時更換敷貼22.每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及23.血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清12.現(xiàn)場查看一例不符合要求扣3分；未開展相關(guān)監(jiān)測、分析、反饋扣2分；提問1~2明醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)措施的掌握情況，一人次未知潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換24.深靜脈置管，如無禁忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置25.開展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測、分析與反饋婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容標準標準考核內(nèi)容分2.科室醫(yī)院感染管理小組成員職責(zé)2.一人職責(zé)不明確扣1分3.院感小組每月院感知識培訓(xùn)有記3.無培訓(xùn)考核記錄扣2分錄及考核4.所有參與手術(shù)人員必須嚴格執(zhí)行4.一人次不符合要求扣2分無菌技術(shù)操作規(guī)程5.一人次不符合要求扣2分1.健全院感管理文檔考核方法得分刷一人一用一滅菌6.嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好個人防護；發(fā)生職業(yè)暴露時及時處理、報告6.未及時處理、報告各扣1分；個人防護一項不符合要7.采用濕式清潔，用后拖布、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。7.一項不符合要求扣1分手衛(wèi)生8.一人次未執(zhí)行扣1分，方8.查看操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。9.洗手設(shè)施完好齊全，洗手液、速9.一項不符合要求扣1分干手消毒劑、干手物品合格。10.每日接產(chǎn)前后或連臺之間應(yīng)及時消毒，遇污染隨時清潔消毒。11.產(chǎn)房內(nèi)環(huán)境清潔整齊，產(chǎn)床和待產(chǎn)床應(yīng)保持清潔，床上鋪防水防滲單，一人一換10.一次未執(zhí)行消毒扣2分11.一次未做到扣2分12.每日紫外線消毒一次，每次1小12.一項不符合要求扣2分一次，有記錄，有累計時間記錄13.一件物品不符合要求扣13.助產(chǎn)器械及物品必須一用一滅菌14.使用者應(yīng)檢查滅菌包合格后方能14.一項不符合要求扣14.一項不符合要求扣2分單背面15.接生或手術(shù)前，嚴格外科手消15.一項不符合要求扣2分毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套16.備斷臍專用剪及無菌紗布、棉16.一項不符合要求扣2分簽、無菌手套等17.手術(shù)或接產(chǎn)中避免不必要的人員活動和進出18.吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及時清洗、消毒或滅菌，干燥保存18.一項未及時清洗消毒扣19.持物筒、持物鉗滅菌干燥保存，19.不符合要求扣2分每臺更換一套20.發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分20.發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡符合要求。（分類分層放置，無菌物21.一件存放不符合要求扣22.接產(chǎn)完畢進行終末消毒。傳染病22.一次未終末消毒扣1分患者接產(chǎn)完畢，進行徹底終末消毒23.經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細23.不符合要求扣23.不符合要求扣1分2000mg/L含氯消毒液消毒24.按要求定時進行空氣消毒及監(jiān)測（包括空氣、物表、無菌物品、醫(yī)務(wù)人員的手），有記錄，監(jiān)測報告單齊全，監(jiān)測結(jié)果達標24.監(jiān)測報告單丟失扣1分，監(jiān)測結(jié)果不達標扣2分25.醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)25.發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣25.醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)分26.傳染病人的胎盤必須放入黃色專26.一次未做到扣2分用醫(yī)療垃圾袋密閉運送，無害化處理27.一項不符合要求各扣1分接收醫(yī)療廢物人員雙簽字合合計計臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準標準考核方法得分考核內(nèi)容考核方法得分分1.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄未按月開展工作扣分2.院感小組每月未集中對科科室院感小組每月對科室的院感管理工作有分析、評價，對存在的問題有科室院感小組每月對科室的院感管理工作有分析、評價，對存在的問題有分析、總結(jié)，扣1分/次；分析、評價未結(jié)合實際或缺對問題的反饋、督查，扣分/次3.科室院感小組每月組織本科院感3.無培訓(xùn)記錄扣分/次；無3.無培訓(xùn)記錄扣分/次；無加人員簽名記錄等；每半年進行院感知識考試一次，有試卷及成績。4.建立完善的科室院感管理文檔4.一項不健全扣4.一項不健全扣1分結(jié)合科室特點制定的醫(yī)院感染預(yù)防與院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進措施手衛(wèi)生5.各種洗手、手消毒設(shè)施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格6.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸病人前后洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。連續(xù)治療、護理操作時，每位患者之間必須進行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）5.一項不合格扣1分6.一人次未執(zhí)行扣2分一人次不正確扣2分7.醫(yī)務(wù)人員掌握“標準防護”的主要內(nèi)容7.現(xiàn)場考核一名醫(yī)務(wù)人員對8.醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防銳器傷的方法及發(fā)生銳器傷后的應(yīng)急處理方法及報告流程9.醫(yī)務(wù)人員掌握隔離技術(shù)，能夠正確使用各類防護用品88.一人次考核不合格扣1分9.現(xiàn)場檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員各類防護用品的使用時機，一人次不符合要求扣1分循安全注射的原則，規(guī)范使用利器10.現(xiàn)場檢查或考核一名醫(yī)盒，一次性銳器用后即入利器盒不符合要求扣1分次性醫(yī)療用品，消毒劑、指示卡等；一次性醫(yī)療用品嚴禁復(fù)用11.發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分；發(fā)現(xiàn)一次性醫(yī)療用品復(fù)12.消毒劑的濃度、配制方法正確13.每日監(jiān)測含氯消毒液濃度并記錄，及時更換14.浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分鐘以上15.經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒液作用30分鐘以上13.未及時監(jiān)測，未記錄各14.一次不符合要求扣1分15.一次不符合要求扣1分16.侵入性診療用品一人一用一滅菌16.一次未做到扣1分17.連續(xù)使用的濕化瓶每日更換，清洗消毒，濕化液為無菌水17.一次不符合要求扣1分18.霧化吸入面罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干保存。濕化液每日更換無菌水18.一次不符合要求扣1分19.體溫表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用。體溫表容器每日清潔，每周浸泡消毒20.壓脈帶用后用500mg/L含氯消毒用一消毒21.紫外線燈管每日消毒有記錄；每周用75%酒精擦拭一次有記錄；有更換燈管日期記錄，累計消毒時間記錄22.病室每天至少通風(fēng)換氣2次（條件允許時），每次＞30分鐘。地面、物表清潔干燥被服清潔干燥無污染。禁止在病房、走廊、護士站清點更換下來的被服24.病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時進行終末消毒25.嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程，進行各種操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正確19.一次不符合要求扣1分20.一次不符合要求扣1分21.