兒童多動癥與抽動障礙

兒童多動癥與抽動障礙兒童多動癥概念注意缺陷多動障礙〔Attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD〕亦稱兒童多動綜合癥〔Hyperkineticsyndrome〕簡稱多動癥,主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場合的過度活動，情緒沖動并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正常或接近正常。常見于學(xué)齡期兒童。學(xué)齡前起病，呈慢性過程。約30%的患兒病癥持續(xù)到成年期。常共患學(xué)習(xí)障礙，品行障礙，對立違抗障礙，情緒障礙及適應(yīng)障礙等。流行病學(xué)ADHD患病率一般報告為3%~5%，男女比例為4~9：1，我國報告學(xué)齡兒童患病率為4.31%-5.83%，估計全國共有患兒1461-1979萬，為4%。ADHD多來自父母分居、離婚的家庭?！沧⒁猓捍藬?shù)字尚未包括成人ADHD人數(shù)〕病因及危險因素〔一〕生物學(xué)因素：輕微腦損傷、遺傳因素、兒茶酚胺〔多巴胺、去甲腎上腺素和五羥色胺〕的代謝研究、神經(jīng)生化的研究、神經(jīng)解剖?！捕抄h(huán)境因素：孕產(chǎn)期的不利因素〔酒精、尼古丁〕、鉛暴露。水楊酸鹽類、食品添加劑有人認(rèn)為也會引起兒童過度活動、沖動和學(xué)習(xí)問題，對此有爭論。〔三〕社會心理因素：父母的個性特點〔神經(jīng)質(zhì)、低責(zé)任、與子女關(guān)系對立〕、父母關(guān)系不和、社會地位低、在學(xué)校缺乏安全感〔咬指甲〕、不良的社會風(fēng)氣等。罹患ADHD的危險因素〔一〕家長和家庭的特征：遺傳因素、母親教育程度低、父母的社會經(jīng)濟地位低、單親家庭、被父親拋棄的家庭?！捕衬冈衅诘奶攸c：母親每天的吸煙量、抽搐發(fā)作、母孕期間住院次數(shù)、分娩過程中和分娩后孩子的呼吸困難、分娩后受檢胎盤的重量和健康狀況?！踩硧胗變浩诘奶攸c：嬰兒期健康狀況欠佳、運動協(xié)調(diào)能力發(fā)育緩慢、關(guān)注玩具時間短、不能一直追蹤視野內(nèi)物體或?qū)ν饨绱碳び袕娏曳错懙暮⒆印！菜摹硨W(xué)齡前的特點：高度的注意力不集中、情緒障礙如經(jīng)常易怒或發(fā)脾氣或容易沮喪等。ADHD形成的潛在預(yù)測因素〔一〕孩子嬰幼兒時期和學(xué)齡前期出現(xiàn)活動水平增加和過于苛刻〔二〕在兒童幼年家長的批評/強制〔三〕ADHD家族史〔四〕母孕期吸煙、飲酒、體質(zhì)差〔五〕母孕期出現(xiàn)超過正常數(shù)量的并發(fā)癥〔尤其是早產(chǎn)和/或與顱內(nèi)早產(chǎn)有關(guān)的低體重〕〔六〕單親家庭，同時文化水平低于正常要求〔七〕嬰兒期身體素質(zhì)差，運動和言語發(fā)育緩慢

危害和終生影響

雖然ADHD常見于學(xué)齡期兒童，但有70%的患兒病癥持續(xù)到青春期，約30%的患兒病癥持續(xù)到成年。易共患學(xué)習(xí)障礙、情緒障礙、對立違抗或品行障礙及社會關(guān)系適應(yīng)障礙等，成年后共患抑郁障礙、焦慮障礙的比例也高于一般人群，學(xué)業(yè)和職業(yè)成就差，容易出現(xiàn)物質(zhì)依賴，更多的出現(xiàn)違法犯罪行為以及不良的人際和家庭關(guān)系。ADHD的臨床診斷〔一〕學(xué)齡前期兒童過分的喧鬧和搗亂，不好管理，惹人厭煩明顯的攻擊，經(jīng)常惹禍無法接受幼兒園教育〔二〕學(xué)齡期兒童不安靜/好動注意力難于集中好發(fā)脾氣/行為沖動/自我控制能力差伙伴關(guān)系不良學(xué)習(xí)成績不佳對抗、不服從/品行問題〔三〕青少年1學(xué)習(xí)感到注意集中困難。2學(xué)習(xí)成績大幅度下降，厭學(xué)。3做事不計后果，經(jīng)常跟父母頂嘴、與老師爭執(zhí)，與同學(xué)缺乏合作精神，對一些不愉快的刺激做出過分反響等。行為紊亂行為紊亂學(xué)習(xí)問題社交困難自尊問題學(xué)習(xí)問題社會交往困難自尊問題對立違抗品行障礙，吸煙和外傷學(xué)業(yè)失敗自尊問題物質(zhì)濫用外傷/事故職業(yè)失敗人際關(guān)系問題外傷/事故物質(zhì)濫用法律問題學(xué)齡前學(xué)齡青少年大學(xué)階段成人ADHD不同階段的表現(xiàn)ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔一〕病癥標(biāo)準(zhǔn)

需具備以下行為中的或注意障礙的6條，或沖動障礙及多動共6條。1、注意〔1〕常常不能仔細(xì)地注意細(xì)節(jié)，或在做功課、工作或其他活動中出現(xiàn)漫不經(jīng)心的錯誤?！?〕在完成任務(wù)或做游戲時常常無法保持注意。〔3〕別人對他〔她〕講話時常常顯得沒在聽?！?〕常常無法始終遵守指令，無法完成功課、日常雜務(wù)或工作中的義務(wù)。〔5〕組織任務(wù)或活動的能力常常受損?！?〕常?；乇芑騾拹盒枰３志衽Φ娜蝿?wù)，如家庭作業(yè)?！?〕常常遺失某種任務(wù)或活動的必需品，如學(xué)校的作業(yè)，鉛筆、玩具或工具?！?〕常常易被外界刺激吸引。〔9〕在日?；顒又谐３Ｍ?。2、多動〔1〕雙手或雙足常常不安穩(wěn)，或坐著時蠕動?！?〕在課堂或其他要求保持坐位的場合離開位子?！?〕常常在不適當(dāng)?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞??！?〕游戲時常不適當(dāng)?shù)匦鷩W，難以安靜地參與娛樂活動?！?〕表現(xiàn)出持久的活動過分，社會環(huán)境或別人的要求無法使患兒顯著改觀?！?〕常常說話過多。3、沖動性〔1〕常在別人提問未完成時其答案即脫口而出?！?〕在游戲或有組織的場合常不能排隊或按順序等候?！?〕經(jīng)常打攪或干預(yù)他人?！捕巢〕虡?biāo)準(zhǔn)通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個月以上?！踩撑懦龢?biāo)準(zhǔn)不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、兒童期精神障礙、器質(zhì)性精神障礙、精神系統(tǒng)疾病和藥物不良反響等引起。

預(yù)后

經(jīng)過多種治療，預(yù)后是較樂觀的，預(yù)后不好者占治療組的1/5以下，有并發(fā)癥者預(yù)后不好。在成人中有1%~2%的ADHD。但假設(shè)不治療，約有1/3的人延續(xù)到成年。主要表現(xiàn)為四類：1多動癥的殘留病癥。2反社會人格障礙。3物質(zhì)依賴。4癔癥、焦慮癥和一些類精神分裂癥

治療

〔一〕認(rèn)知行為治療通過語言的自我指導(dǎo)，角色扮演，自我獎賞和自我表揚的方法，改善和糾正患兒的行為問題?！捕程厥饨逃こ??！踩成鐣募寄??！菜摹耻|體的訓(xùn)練工程如感覺統(tǒng)合訓(xùn)練?！参濉掣改腹芾戆鄬W(xué)習(xí)如何建立良好的方式限制某些行為，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動并負(fù)一定的責(zé)任。學(xué)習(xí)正性的有效的行為矯正方式?！擦衬X電生物反響?！擦乘幬镏委熤袠猩窠?jīng)興奮藥：哌甲酯〔利他林、專注達(dá)〕、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺、匹莫林等。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑：托莫西汀〔擇思達(dá)〕。其他：α2去甲腎上腺素能受體沖動劑可樂定、抗抑郁藥

最正確治療結(jié)局:即患者經(jīng)過成功治療后無或僅存少許病癥，并且功能出現(xiàn)改善。ADHD治療目標(biāo)明確恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)首要目標(biāo)：最大程度的改善患兒的功能，包括：改善關(guān)系:與家長、同胞、師生等減少破壞提高成就:工作量、效率、完成程度和準(zhǔn)確性增加獨立性：自我照顧、家庭作業(yè)等改善自尊提高生活安全性：如過街、騎車等核心病癥與高發(fā)共患病

對兒童及家庭的影響病癥維度多動注意缺陷沖動精神科共患病焦慮和情緒障礙破壞型行為〔品行障礙和對立違抗障礙〕兒童低自尊事故和外傷吸煙物質(zhì)濫用違法犯罪學(xué)校情況學(xué)習(xí)存在困難無法發(fā)揮學(xué)習(xí)潛力家庭家人的壓力/負(fù)擔(dān)父母覺得養(yǎng)育困難父母心理健康問題社會同伴關(guān)系不良社會化功能缺陷難以維持人際關(guān)系導(dǎo)致

抽動障礙

一抽動的概念抽動是一種不隨意的、突然發(fā)生的、快速的、反復(fù)出現(xiàn)的、無明顯目的的、非節(jié)律性的運動或發(fā)聲?？砂l(fā)生于身體的任何部位，是一組或幾組肌群同時收縮的結(jié)果。既可分為運動抽動和發(fā)聲抽動，又可分為簡單抽動和復(fù)雜抽動。能短暫克制，緊張、感冒、興奮、疲勞時加重，睡眠時減少或消失。

抽動障礙的分類及其臨床特點

抽動障礙〔ticdisorders〕是起病于兒童或青少年時期、以一個或多個部位運動抽動和〔或〕發(fā)生抽動為主要特征的一組綜合征。分三個主要類型：1短暫性抽動障礙〔transientticdisorder〕2慢性運動或發(fā)生抽動障礙〔chronicmotororvocaldisorder〕3發(fā)生與多種運動聯(lián)合抽動障礙〔tourette，ssyndrome，抽動穢語綜合征〕診斷與鑒別診斷〔一〕診斷1、短暫性抽動障礙〔1〕起病于童年或少年早期，以4~5歲兒童最見?！?〕有復(fù)發(fā)性、不自主性、重復(fù)、快速、無目的的單一或多部位運動抽動，或發(fā)聲抽動，以眨眼、扮鬼臉或頭部抽動較常見?！?〕抽動能受意志克制短暫時間〔數(shù)分鐘至數(shù)小時〕，入睡后消失，檢查未能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)障礙。〔4〕抽動病癥一日內(nèi)出現(xiàn)屢次，幾乎日日如此，至少持續(xù)2周，但持續(xù)不超過一年?！?〕排除錐體外系神經(jīng)疾病和其他原因所引起肌肉痙攣。2、慢性運動或發(fā)聲抽動障礙〔1〕反復(fù)性、不自主、重復(fù)、快速、無目的抽動，任何一次抽動不超過三組肌肉?！?〕在病程中，曾有運動抽動或發(fā)聲抽動，但兩者不同時存在。在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)，抽動的強度不改變?！?〕能受意志克制抽動病癥數(shù)分鐘至數(shù)小時；病期至少持續(xù)一年以上。〔4〕21歲以前起病。〔5〕排除慢性錐體外系神經(jīng)系統(tǒng)病變、肌陣攣、面肌痙攣和精神病裝相等。3、發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙〔1〕起病于21歲以前，大多數(shù)在2~15歲之間。〔2〕有復(fù)發(fā)性、不自主、重復(fù)的、快速的、無目的的抽動，影響多組肌肉?！?〕多種運動抽動和一種或多種發(fā)聲抽動同時出現(xiàn)于某些時候。但不一定必須同時存在。〔4〕能受意志克制數(shù)分鐘至數(shù)小時?！?〕病癥的強度在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)有變化?！?〕抽動一日發(fā)作屢次，幾乎日日如此。病程超過1年以上，且在同1年之中病癥緩解不超過2個月以上?！?〕排除小舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇肌陣攣發(fā)作、藥源性不自主運動及其他錐體外系病變?！捕宠b別診斷1、小舞蹈癥：為風(fēng)濕感染所到，以舞蹈樣異常運動為特征，并有肌張力減低等其他體征，實驗室檢查提示鏈球菌感染，抗風(fēng)濕治療有效。2、Huntington舞蹈癥：為常染色體顯性遺傳性疾病，多發(fā)生于30~50歲成人，偶見兒童，以進(jìn)行性不自主舞蹈運動和癡呆癥候為主，CT檢查可見尾狀核萎縮。3、肝豆?fàn)詈俗冃浴瞁ilson病〕：為常染色體隱性遺傳性疾病，因銅代謝障礙而引起肝損害、錐體外系病癥及體征，局部患者存在精神病癥?？梢娊悄ayser-Fleisher色素環(huán)，血漿銅藍(lán)蛋白減低。4、肌陣攣型癲癇：為