濟南市第七人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報告

濟南市第七人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查報告按照濟南市衛(wèi)生局、濟陽縣衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行"活動的部署和安排,我院制定了相應(yīng)的活動方案，并按方案組織實施各項活動內(nèi)容的落實。按照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查標準，我院著力針對醫(yī)院管理、核心制度管理、院務(wù)公開、重點科室管理、藥事管理、抗腫瘤藥物管理、高值醫(yī)用耗材管理、護理管理、院感管理、臨床用血管理、財務(wù)管理、物價管理等主要工作進行自,現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、加強宣傳教育，提高法律意識1。“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動學(xué)習(xí)宣傳有專人負責(zé),并制定了。2物宣。3.醫(yī)院嚴格按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無超范圍行醫(yī)行為.4醫(yī)務(wù)人員實行嚴格準入制度變更者不能執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，無超范業(yè)情況。5.醫(yī)院經(jīng)常利用全院職工大會、院長例會、中層以上干部例會、交班會、法律法規(guī)培訓(xùn)等多種形式進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀律、法律法規(guī)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)等教育，提全體員工的遵法、弘揚高尚醫(yī)德覺性.二、認真落實各項醫(yī)療核心度實施和電子病歷管理保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和性1.項徹中,確查、死亡病例討論制度、交接班制)進行督導(dǎo)檢查。2有醫(yī)工規(guī)切計行控出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進建議。3路床臨極徑工作，我們醫(yī)院已經(jīng)開展了10個臨床路徑病.4.建立電子病歷系統(tǒng)，健全電子病歷管理的制度與方案，積極參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分評估工作定期上報數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。三、實施院務(wù)公開，接收社會監(jiān)督1，有：.按上級部門要求公開相關(guān)內(nèi)容。2。醫(yī)院配備社會監(jiān)督員，并定期征求意見.四、加強醫(yī)療技術(shù)管理，完善管理制度1.醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，并對本院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面梳理，目前醫(yī)院術(shù)項目均是比較成熟的。2。醫(yī)院制定有手術(shù)分級管理制度，并對手術(shù)醫(yī)師進準入管理.3并施.五、落實安，保障患者就醫(yī)安全.1.制定有重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告制按制度執(zhí)行多年.2和員工進行過培.3。醫(yī)院制定有查對制度、醫(yī)囑制度、手術(shù)分級管理制度等制度,在各項檢查、治療過程中認真檢查和確認病人身份，采取了手術(shù)安全檢查和手術(shù)風(fēng)險平復(fù)等措施以保證醫(yī)療安全。4.各科室病房積極采取措施防范和減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生醫(yī)院針對防范和減少患者墜床與跌倒事件的相。六、強化服務(wù)意識，提患者滿意度1.醫(yī)院積極開展志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)，健全志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的相關(guān)制度，嚴格執(zhí)行志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的相關(guān)計劃，為患者服務(wù)，贏得了患者的一致評。2.建立了預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，完善預(yù)約門診的工作機制。設(shè)立有專職人員負責(zé)預(yù)約掛號服務(wù)在醫(yī)院入口設(shè)有預(yù)約門診服務(wù)分診服務(wù)臺,向患者提供預(yù)約掛號服務(wù)，建療機構(gòu)預(yù)約掛號臺賬、記錄。3。能夠提供電話預(yù)短信預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約等多式的復(fù)診預(yù)約務(wù).4推立診后結(jié)算”服務(wù)工作制度和工作機制以實施“先后結(jié)算”服并運行良好.5。醫(yī)院有方便患者就醫(yī)的門診就診流程，而且有諸多便民措施，如：全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、幫助引導(dǎo)、繳費扶病人等。6。醫(yī)院早已實行無假日醫(yī)院，節(jié)假日、雙休日門診，病房各科正常接診。7.患者出院時有專人送入、送出病房,出院時能及時給病人便利出院和結(jié)算費.8.醫(yī)院積極健檢查結(jié)果查詢服,落實復(fù)診制,患者可通過電話等多種方式查詢檢查結(jié)果、預(yù)約復(fù)診時間.9。醫(yī)院開展同級醫(yī)療機構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果互認工作。七、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)重點室管理1.醫(yī)院設(shè)有獨立的急診科，位于醫(yī)院一層西側(cè),通行方便快捷,人員配備合理,搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完.2。急診科有固定的醫(yī)務(wù)人,值班醫(yī)師資質(zhì)完備、勝任急診搶救工作。3急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)急救儀器急救藥品有專人管理，并進行定期的檢、定點放置.4.CT24小時為急診提供及時服務(wù),有專人值班。八、加強藥事管理，推進合理用藥1.醫(yī)院設(shè)立有藥事管理委員并定期召開例會研究用藥管理工作。2,醫(yī)院院長為組,是第一責(zé)任人.3。制定有抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則,定期抽查門診處方、住院病歷檢查抗菌藥物應(yīng)用情況,并將統(tǒng)計資料上報生局.4.醫(yī)院有基本藥物供應(yīng)目錄，其中抗菌藥物品過認真梳理,符合市、區(qū)衛(wèi)生控制指標.5.醫(yī)院認真開展處方點評工作，認真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上,我院門診和住院病人及手術(shù)病人清潔切口抗菌藥物使用率基本接近市、區(qū)衛(wèi)生局要求的控制指提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。6。.毒、麻、精藥品能嚴格執(zhí)行三級管理規(guī)定等國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)制度.對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn).對使用特殊藥品的調(diào)劑室和病房，特殊藥品設(shè)立警示標志。7。積極推行臨床藥師制度,建立健全臨床藥師管理和考核的相關(guān)制度和機制。九、加強醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物管理推進抗腫瘤臨床合理應(yīng)用1。建立健全抗腫瘤藥物規(guī)范管理制度對抗腫瘤藥物的購買儲存保管、調(diào)配、配傳使用和處置等各個環(huán)節(jié)建立健全相應(yīng)的管理制工流程應(yīng)急預(yù)案等。2。醫(yī)院積極開展抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法的培訓(xùn)，使醫(yī)護人員能熟練使用搶救設(shè)備采取搶救措施。3?？鼓[瘤藥物的使用嚴格按照國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)制度管理和規(guī)范。4。使用抗腫瘤藥物前，按規(guī)定與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、給藥方法以及可能引起的不良反應(yīng)等成共識，并簽署知情同意書。5.針對抗腫瘤藥物藥物的不良反應(yīng)相關(guān)部門及時，采取必要措施。十、規(guī)范高用耗材管臨床應(yīng)用保障醫(yī)療質(zhì)量和安全1。醫(yī)院建立健全高值醫(yī)用耗材規(guī)范管理制度，著力健全高值醫(yī)用耗材臨床使用管理機制。2。、高值醫(yī)用耗材使用方法以及可能引起的不良反應(yīng)等醫(yī)患雙方達，并簽署同意書。3。高值醫(yī)用耗材使用后嚴格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》規(guī)定銷毀，并作記.4.按照規(guī)定進行高值醫(yī)用耗材使用評價。醫(yī)師嚴格遵守使用高值醫(yī)用耗材進行診療醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)禁忌證.十一、加強護理管理，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)1.劃,采取切實可行的工作措施，扎實有效地開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作。2.醫(yī)院護理管理組織體系健全，院級領(lǐng)導(dǎo)會議中定期研究和解決護理工作的問題。3.醫(yī)院護理工作有發(fā)展和年度工作計劃能逐項實施.4.的護程,臨床護理服務(wù)規(guī)范、標準、完善。5.制定全年護士培訓(xùn)計劃，并按進行培訓(xùn)。6.醫(yī)院每月進行病人滿意度調(diào)查，并將病人提出的意見和建議及時反饋院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門安妥解決。8.理。9工握所分管病人的情況.10。醫(yī)院病房有保障患全的制度和措施，各種標晰,符合要求.11.士術(shù)度考核，考核結(jié)果獎懲兌現(xiàn)。十二、加強院感管理、防止交叉感染1。醫(yī)院有醫(yī)院感染相關(guān)制度，并不斷完善和修正。2.醫(yī)院設(shè)置有醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院有年計劃和總結(jié).3。醫(yī)院開展醫(yī)院感染監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題制定有效的改進措施。4。醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)有工作計劃，實施記錄結(jié).已對.5,過感范.十三、加強臨床用血管理提高臨床合理用血水平1.醫(yī)院設(shè)有臨床用血管理委員會對臨床用血管理領(lǐng)導(dǎo)和管理醫(yī)院設(shè)有輸血科，專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施，對臨床用血進行管理。2院建有血液庫存動態(tài)預(yù)警制,嚴格執(zhí)行臨床用血計劃臨理用血評價制度，保障臨床用血需求和正常醫(yī).3.醫(yī)院健全輸血知情告知制度和臨床用血申請管理制度前與患者及其家屬充分溝通說明目的療效以及引起的不良反應(yīng)等,醫(yī)患雙方達成共識，并簽署知情同意書。4。醫(yī)院建有科室及醫(yī)師用血評價及公示制及應(yīng)急用血工作預(yù)案.5。醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)范，嚴格掌握臨床輸，保證合理輸血。6.醫(yī)院建有醫(yī)務(wù)人員臨床合理用血償獻血知識的培訓(xùn)制度規(guī)范開互助獻血，積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù).建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范。十四、加強財務(wù)管理規(guī)范收支管理完善分配辦法控制醫(yī)藥費用1。堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財務(wù)收支納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理,嚴禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬和“小金庫。2.醫(yī)院不斷加強科學(xué)決策機提高醫(yī)濟管理水全會計內(nèi)部控制制度,加強財督分析，實行重大濟事項領(lǐng)負責(zé)制任追究制.重大項目必須經(jīng)論并按規(guī)定程序報批.實行分級負責(zé)，責(zé)任到人制度。3.強管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服藥品、材料消耗.4。加強綜合績效考核,突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵約束機制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制。禁止科室承包，嚴禁醫(yī)入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛。5。落實城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合政策,積極開展“先看病，后付費”的惠民措施，努力緩解看病貴。6.嚴格執(zhí)行國家藥品醫(yī)用耗材集中招標采購的制度定標藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標采購，做、公正。十五、規(guī)范物價管理實行收費項示保障患.1.嚴格執(zhí)行國家藥品、醫(yī)用耗材價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目價.2.公開收費項目和標準多種方式公示醫(yī)療服務(wù)價常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。3.執(zhí)行住院患者費用一日清制度,將藥品醫(yī)用耗材服務(wù)名稱、單價、金通當方式告知患者?；颊叱鲈簳r，按患者要求提細總費用清單。4住院處積極服務(wù)接受患者價格咨詢和費用查詢,如實提供價格或費用信息,及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。5。完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)項目不收取費用。十六、重視放射管理，護工作到位1.醫(yī)院建射防護組織，制定有相管理制度。2。醫(yī)院配備了院、科兩級放射防護管理人員,負責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護，制定有放射及時應(yīng)急處理預(yù)案.3。有放射防護培訓(xùn)記錄和健康檔,進行了放射工作人員個人劑量監(jiān)測.4。醫(yī)院配備并合理使用放射防護。十七、加強安全生產(chǎn)，做好后勤保障1。醫(yī)院有安全管理委員,制定有安全生產(chǎn)責(zé)任制并認真貫徹執(zhí)行。2。醫(yī)院廢棄物處理重點管理，符合相關(guān)規(guī)定。3.管改.