2023糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素和診療要點(diǎn)

2023糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制，危險(xiǎn)因素和診療要點(diǎn)2021年11月，《糖尿病相關(guān)眼病防治多學(xué)科中國專家共識(2021年版)》發(fā)布，共識共包含4個(gè)章節(jié)，分別對糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病性白內(nèi)障、糖尿病性角膜病變、糖尿病性視神經(jīng)病變進(jìn)行了系統(tǒng)介紹。本文將對DR的發(fā)病機(jī)制和防治手段進(jìn)行梳理。一、DR的流行病學(xué)及危害1991—2012年我國DR流行病學(xué)的Meta分析顯示，中國大陸糖尿病人群DR患病率為23%,其中非增生型DR(NPDR)為19.1%,增生型DR(PDR)為2.8%ODR可影響視力甚至致盲，是工作年齡人群主要的不可逆性致盲性疾病之一。二、DR的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素DR的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過程，涉及許多分子、生物化學(xué)機(jī)制，而且各種機(jī)制之間相互作用，共同影響著視網(wǎng)膜血管及細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。目前關(guān)于DR的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，從血管神經(jīng)單元角度主要涉及兩大方面。包括持續(xù)高血糖環(huán)境對血-視網(wǎng)膜屏障的損害和導(dǎo)致幾乎所有類型的視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變。DR的主要危險(xiǎn)因素包括高血糖或明顯血糖波動、高血壓、高血脂、糖尿病病程長、糖尿病腎臟病、妊娠、肥胖、易感基因等。高血糖是DR或糖尿病性黃斑水腫（DME）重要的危險(xiǎn)因素之一，也是關(guān)鍵可改變的危險(xiǎn)因三、DR的臨床表現(xiàn)、診斷及分期DR主要臨床表現(xiàn)為：（1）DME:包括黃斑區(qū)域彌漫性或局灶性的血管滲漏，其常由滲出性改變導(dǎo)致，包括脂蛋白滲漏（硬性滲出）、血液（點(diǎn)狀出血等）；（2）進(jìn)展性血管病變：包括微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、血管迂曲和血管畸形，最終導(dǎo)致異常毛細(xì)血管生成；（3）視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞:熒光造影常顯示無灌注，是公認(rèn)的潛在致盲并發(fā)癥，且缺乏有效的治療手段。糖尿病患者的治療和管理是根據(jù)DR病變的嚴(yán)重程度和DME的存在和類型進(jìn)行描述的。四、DR的預(yù)防和治療DR可防、可控，早期診斷、有效治療對延緩病變進(jìn)展、減少視力喪失至關(guān)重要。定期隨診，接受必要、適當(dāng)?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝和玻璃體手術(shù)治療可以使90%的患者避免嚴(yán)重視力下降。.健康教育：糖尿病患者應(yīng)該早期進(jìn)行眼底檢查，并通過對糖尿病患者及其家屬的健康教育，使其能夠掌握DR危險(xiǎn)因素相關(guān)知識，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持健康的生活方式，遵循有效的隨訪計(jì)劃，進(jìn)而達(dá)到DR早防、早治的目的。.代謝紊亂的控制：大量證據(jù)顯示,糾正代謝紊亂可改善DR狀態(tài)，降低血糖、降低血壓及調(diào)節(jié)血脂是防治DR的基本措施。目前認(rèn)為，各類降糖藥物均可通過血糖控制來達(dá)到防治DR的效果，但在有DME的患者中應(yīng)避免應(yīng)用睡嚶烷二酮類（羅格列酮、叱格列酮），因有證據(jù)顯示其可能增加DME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。無論是T1DM或T2DM,胰島素都能延緩其DR進(jìn)展速度。建議糖尿病合并高血壓者推薦RAS阻斷劑為首選藥物，但不推薦RAS阻斷劑作為血壓正常的糖尿病患者預(yù)防視網(wǎng)膜病變的藥物。伴有高甘油三酯血癥的輕度NPDR患者可采用非諾貝特治療。.抗血小板治療：系統(tǒng)性評估表明，阿司匹林治療對DR的發(fā)病及進(jìn)展無明顯影響。DR不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加糖尿病視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。.針對DR的內(nèi)科治療：（1）改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激治療：羥苯磺酸鈣能降低血液的高黏滯性，抑制血小板聚集因子的合成和釋放，抗炎抗氧化應(yīng)激，能減輕視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成，延緩或阻止微血管基底膜增厚。（2）中醫(yī)中藥治療：茜明顆粒、復(fù)方丹參滴丸等中藥對DR有治療作用，苣明顆粒及復(fù)方丹參滴丸均已獲批T2DM非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變治療適應(yīng)證。其主要作用為促進(jìn)滲出吸收，提高視力，延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。但中成藥的選用必須適合該品種藥物的中醫(yī)證型,應(yīng)該規(guī)范使用。.眼科治療：眼科治療包括激光治療、玻璃體腔內(nèi)注射藥物以及玻璃體切除手術(shù)治療等方法。根據(jù)DR分級不同及是否合并累及黃斑中心凹的黃斑水腫，采用不同的治療方式或聯(lián)合治療。（1）激光光凝術(shù)是高危PDR患者及某些嚴(yán)重NPDR患者的主要治療方式。（2）輕度及中度的糖尿病黃斑水腫，視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出未累及黃斑中心凹，建議行黃斑激光治療。（3）玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF適用于威脅視力的DME。（4）糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的DR和黃斑水腫。采用玻璃體腔內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療要考慮高眼壓和白內(nèi)障形成的并發(fā)癥。（5”曾殖期進(jìn)展性DR的玻璃體手術(shù)適應(yīng)證為不吸收的玻璃體出血、增生性DR纖維增生膜、視網(wǎng)膜前出血、視網(wǎng)膜被牽拉以及牽拉導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離、牽拉孔源混合性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血合并白內(nèi)障、玻璃體出血合并虹膜新生血管等。對于DME患者，黃斑前膜和玻璃體黃斑牽引導(dǎo)致的黃斑水腫應(yīng)考慮玻璃體切除術(shù)，無牽引的持續(xù)不吸收的黃斑水腫也可以考慮玻璃體切除術(shù)，但要考慮視力下降的風(fēng)險(xiǎn)。.妊娠合并DR的治療：對于女性糖尿病患者，妊娠會加速DR的發(fā)生和發(fā)展,激光光凝術(shù)可用于治療孕期重度NPDR和PDR0此外，越來越多研究開始關(guān)注神經(jīng)保護(hù)在DR治療中的重要作用，營養(yǎng)神經(jīng)治療是研究熱點(diǎn)之一，神經(jīng)保護(hù)正成為DR防治的重要新策略。小結(jié)DR患病率高且危害嚴(yán)重，篩防工作極為重要，建立適合我國國情的DR篩查和分級診療模式，早篩早防可延緩DR的發(fā)生發(fā)展；對DR患者，通過內(nèi)科與眼科深度合作，科學(xué)規(guī)范處理，尤其是充分發(fā)揮中醫(yī)藥在DR防治中的重要作用。根據(jù)患者證型，規(guī)范使用復(fù)方丹參滴丸等中成藥進(jìn)行治療，可降低失明率，提高患者生活質(zhì)量。復(fù)方丹參滴丸主要成分是丹參、三七、冰片，方中丹參味苦、性微寒，長于活血祛瘀、通經(jīng)止痛，為方中之主藥；三七活血祛瘀、通絡(luò)止痛，為本方之輔藥；冰片辛香走竄、芳香開竅、引藥入心、通脈止痛，為本方之佐藥；全方具有活血化瘀、理氣止痛功效。其主要作用為促進(jìn)滲出吸收，提高視力，可延緩視網(wǎng)膜病變