第二十一章-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課件

第十八章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷（病歷書寫基本規(guī)范第一條）。

第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理護(hù)理病歷

是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。主要內(nèi)容包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、危重患者護(hù)理記錄、病室交班報(bào)告、手術(shù)護(hù)理記錄等。第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理提供患者信息提供診療及護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)提供質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供法律依據(jù)一、記錄的意義與原則記錄的意義第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理提供患者信息一、記錄的意義《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令（第351號(hào)）

《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

自2002年9月1日起施行?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)《病歷書寫基本規(guī)范》

自2010年3月10日起施行，廢止自2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令（第351號(hào)）第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的意義與原則記錄的原則

客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)潔、規(guī)范。

第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的意義與原則記錄的客觀、真實(shí)記錄的原則--1第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的意義與原則醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（病例書寫規(guī)范第二條）客觀指標(biāo)：體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及用藥速度等用數(shù)值準(zhǔn)確表示。如：生命體征平穩(wěn)、呼吸急促、尿量少（多）、出血較多、血壓偏低等客觀、真實(shí)記錄的原則--1第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理及時(shí)記錄的原則--2第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的意義與原則記錄必須及時(shí)，不得提前、延期或漏記。首次護(hù)理記錄在2h以內(nèi)完成；搶救補(bǔ)記要在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；“三有”（有問題、病情有變化、特殊檢查治療及手術(shù)前）及時(shí)記錄。體現(xiàn)動(dòng)態(tài)如：杜冷丁100mg肌注下醫(yī)囑時(shí)間為6:50,執(zhí)行時(shí)間為6:10;破傷風(fēng)敏試時(shí)間18:50,肌注時(shí)間18:30;輸液長(zhǎng)期執(zhí)行單提前簽名及時(shí)記錄的原則--2第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記記錄時(shí)間、內(nèi)容必須真實(shí)；表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?！叭齻€(gè)不能有”：主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有,自相矛盾記錄不能有,含糊其辭的記錄不能有。記錄的原則--3第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的意義與原則準(zhǔn)確如：呼吸急促——R20次/分；糞便正?！诒?；患者飲大量水——？如：字跡潦草，無法辨認(rèn)；字跡不一致；錯(cuò)別字記錄時(shí)間、內(nèi)容必須真實(shí)；記錄的原則--3第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理記錄的原則--4第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的意義與原則完整（1）填寫——如眉欄、內(nèi)容、頁碼、記錄者簽名等；不要留有空白。如：新添記錄單，眉欄、頁碼等漏寫。如：內(nèi)容漏記，注射胰島素——無用藥效果觀察（2）保管——《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)）記錄的原則--4第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理簡(jiǎn)要一、記錄的意義與原則記錄的原則--5簡(jiǎn)明、扼要、重點(diǎn)突出；避免含糊不清或過多修辭。

“重點(diǎn)”：客觀事實(shí)、護(hù)理行為、護(hù)士確實(shí)做過的事情。觀察到什么？做什么？第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理簡(jiǎn)要一、記錄的意義與原則記第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的意義與原則記錄的原則--6（1）書寫（2）管理規(guī)范如：術(shù)語不規(guī)范；羅音--啰音；心跳驟停--心搏驟停；肝硬變--肝硬化；腹泄--腹瀉；咳血--咯血；咯痰--咳痰；辯證--辨證。如：中英文混寫；吸氧--“吸Ｏ2”如：錯(cuò)別字“煩躁”

--“煩燥”；“末梢循環(huán)”

--“末稍循環(huán)”；闌尾炎--“蘭尾炎”如：口語；“四肢厥冷”

--“手腳冰涼”；液體滲入皮下組織--“注射部位起了一個(gè)包”；體溫不升--“無體溫”或“測(cè)量不出體溫”等。第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的意義與原則記錄的第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的意義與原則記錄的原則--6（1）書寫病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（病例書寫規(guī)范第四條）。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文（病例書寫規(guī)范第五條）。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（病例書寫規(guī)范第六條）。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（病例書寫規(guī)范第七條）。規(guī)范第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理一、記錄的意義與原則記錄的第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管（二）病歷的排列順序二、醫(yī)療護(hù)理文件的管理第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管二第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管二、醫(yī)療護(hù)理文件的管理1．各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，用后必須放回原處。住院病歷（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)或?qū)Ｈ吮９埽鹤≡骸∈?；出院或死亡——病案室第一?jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管二第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管二、醫(yī)療護(hù)理文件的管理2．必須保持清潔、整齊、完整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第五條）第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管二3．不得擅自查閱病歷或?qū)⑨t(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及質(zhì)量的監(jiān)控人員外，其他人不得擅自查閱該患者的病歷或?qū)⑨t(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。科研、教學(xué)需要——帶有效證件、經(jīng)允許（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第六條）

（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理二、醫(yī)療護(hù)理文件的管理3．不得擅自查閱病歷或?qū)⑨t(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。（一）醫(yī)療護(hù)理4．任何人不許私自復(fù)印病歷。住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十一條）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十二條）

（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理二、醫(yī)療護(hù)理文件的管理4．任何人不許私自復(fù)印病歷。（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管第一節(jié)5．醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。各種記錄的保存年限：

門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第二十條）

體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單：病案室長(zhǎng)期保存。病室交班報(bào)告本1年；醫(yī)囑本保存2年。（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理二、醫(yī)療護(hù)理文件的管理5．醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。（一）醫(yī)療護(hù)理文件的保管第一節(jié)（二）病歷的排列順序1、住院病歷2、出院（轉(zhuǎn)科、死亡）病歷體溫單住院病歷首頁醫(yī)囑單出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃診斷、治療計(jì)劃病程記錄病程記錄會(huì)診記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件護(hù)理記錄文件住院病歷首頁醫(yī)囑單門診病案體溫單第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄與管理二、醫(yī)療護(hù)理文件的管理（二）病歷的排列順序1、住院病歷2、出院（轉(zhuǎn)科、死亡）病歷體第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫

體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄、病危、病重患者護(hù)理記錄。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的內(nèi)容結(jié)構(gòu)眉欄Ｔ、Ｐ、R繪制區(qū)底欄一、體溫單內(nèi)容結(jié)構(gòu)眉欄Ｔ、Ｐ、R繪制區(qū)底欄一、體溫單1.體溫單為表格式,以護(hù)士填寫為主。2.體溫單一般以七天為一頁,用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線,記錄入院、出院、死亡等時(shí)間,并記錄患者的其它情況,如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。3.體溫單上的相應(yīng)項(xiàng)目用藍(lán)(黑)、紅墨水筆或紅藍(lán)鉛筆填寫,禁用圓珠筆。(一

)基本要求一、體溫單1.體溫單為表格式,以護(hù)士填寫為主。(一)基本要求一福建中醫(yī)藥大學(xué)模擬教學(xué)醫(yī)院體溫單日期2010.3.30314.12356住院日數(shù)1234567手術(shù)日數(shù)

手術(shù)12345內(nèi)李娟姓名科別病床3入院日期

2010年3月30日住院號(hào)1365第一頁的第一日應(yīng)寫年、月、日,中用點(diǎn)隔開一、體溫單日期4.78910111213住院日數(shù)891011121314手術(shù)日數(shù)6789101112(二)眉欄填寫(1）外5其余六日不填年、月,只填日數(shù)，如在六日當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí),則應(yīng)填月、日或年、月、日。從第二頁開始,每頁的第一日均要寫月、日福建中醫(yī)藥大學(xué)模擬教學(xué)醫(yī)院體溫單日期2010.3.30日期2010.3.30314.12356住院日數(shù)1234567手術(shù)日數(shù)

手術(shù)12345眉欄(2)內(nèi)李娟姓名科別病床3入院日期

2010年3月30日住院號(hào)1365一、體溫單日期4.789┅住院日數(shù)8910┅手術(shù)日數(shù)

6手術(shù)（2）1/8┅7/148（1）福建中醫(yī)藥大學(xué)模擬教學(xué)醫(yī)院體溫單日期2010.3.30314.12356住院日數(shù)123請(qǐng)判斷①請(qǐng)判斷①請(qǐng)判斷②請(qǐng)判斷②請(qǐng)判斷③請(qǐng)判斷③日期2010.3.30314.12356住院日數(shù)1234567手術(shù)日數(shù)

手術(shù)12345眉欄(2)內(nèi)李娟姓名科別病床3入院日期

2010年3月30日住院號(hào)1365一、體溫單日期4.789┅住院日數(shù)8910┅手術(shù)日數(shù)

6手術(shù)（2）1/8┅7/148（1）福建中醫(yī)藥大學(xué)模擬教學(xué)醫(yī)院體溫單日期2010.3.30314.12356住院日數(shù)123

內(nèi)容：死亡、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、入院

方法：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用藍(lán)(黑)墨水筆縱向填寫,其中入院、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)注明時(shí)間及分鐘,使用24小時(shí)制。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。每字占一格。

(三

)40℃-42℃之間的記錄一、體溫單 內(nèi)容：死亡、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、入院(三)40℃分五分分時(shí)三十二十時(shí)五十時(shí)八時(shí)二九十一院亡入娩院出死轉(zhuǎn)分入體溫424140脈搏180160140呼吸706050106210621062106210621062時(shí)間間隔40℃-42℃之間的記錄一、體溫單

內(nèi)容：死亡、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、入院

方法：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用藍(lán)(黑)墨水筆縱向填寫,其中入院、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)注明時(shí)間及分鐘,使用24小時(shí)制。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。每字占一格。

分五分分時(shí)三十二十時(shí)五十時(shí)八時(shí)二九十一院亡入娩院出死轉(zhuǎn)分入體請(qǐng)判斷一、體溫單①請(qǐng)判斷一、體溫單①請(qǐng)判斷一、體溫單②請(qǐng)判斷一、體溫單②請(qǐng)判斷一、體溫單③請(qǐng)判斷一、體溫單③請(qǐng)判斷一、體溫單④請(qǐng)判斷一、體溫單④分五分分時(shí)三十二十時(shí)五十時(shí)八時(shí)二九十一院亡入娩院出死轉(zhuǎn)分入體溫424140脈搏180160140呼吸706050106210621062106210621062時(shí)間間隔40℃-42℃之間的記錄一、體溫單

內(nèi)容：死亡、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、入院

方法：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用藍(lán)(黑)墨水筆縱向填寫,其中入院、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)注明時(shí)間及分鐘,使用24小時(shí)制。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。每字占一格。

分五分分時(shí)三十二十時(shí)五十時(shí)八時(shí)二九十一院亡入娩院出死轉(zhuǎn)分入體(四

)體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制(1)使用藍(lán)墨水筆或藍(lán)鉛筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。

口腔溫度為“”；

腋下溫度為

“”；肛門溫度為

“⊙”；

相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連。1.體溫曲線的繪制一、體溫單(四)體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制(1)使用藍(lán)墨水筆1.體溫曲線的繪制3536373839=V拒測(cè)不在261026102610261026102610261026101.常規(guī)2.常規(guī)時(shí)間外3.物理降溫4.核實(shí)5.體溫不升6.不在新入院、發(fā)熱一般護(hù)理患者7.拒測(cè)×1.體溫曲線的繪制3536373839=V拒測(cè)不在26請(qǐng)注意請(qǐng)注意1.體溫曲線的繪制3536373839=V拒測(cè)不在261026102610261026102610261026101.常規(guī)2.常規(guī)時(shí)間外3.物理降溫4.核實(shí)5.體溫不升6.不在新入院、發(fā)熱一般護(hù)理患者7.拒測(cè)1.體溫曲線的繪制3536373839=V拒測(cè)不在26請(qǐng)完成1.患者出院后病案應(yīng)保管于：A.病案室B.住院處C.醫(yī)務(wù)處D.護(hù)理部E.出院處2.住院期間排在病歷首頁的是：A.長(zhǎng)期醫(yī)囑單B.臨時(shí)醫(yī)囑單C.病案首頁D.體溫單E.入院記錄3.醫(yī)療文件的書寫要求不包括：A.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確B.醫(yī)學(xué)術(shù)語確切C.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要D.文字生動(dòng)、形象E.記錄者簽全名4.物理降溫后所測(cè)得的體溫，繪制方法正確的是：A.紅圈，以紅線與降溫前體溫相連B.紅點(diǎn)，以紅線與降溫前體溫相連C.紅圈，以紅虛線與降溫前體溫相連D.藍(lán)圈，以紅虛線與降溫前體溫相連E.藍(lán)圈，以藍(lán)虛線與降溫前體溫相連ADDC請(qǐng)完成1.患者出院后病案應(yīng)保管于：ADDCT6時(shí)36.5℃；10時(shí)37.0℃；（11時(shí)38.0℃）14時(shí)39.5℃（降溫至38.0℃）；18時(shí)37.2℃。將以上數(shù)據(jù)劃在體溫單上1.體溫曲線的繪制T6時(shí)36.5℃；1.體溫曲線的繪制

常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后,患者突然發(fā)熱,在相應(yīng)格子的右邊線上,以藍(lán)“○”表示,并劃藍(lán)虛線(---)與上次體溫相連,不必連接下次體溫。

患者體溫突然上升,應(yīng)再予復(fù)試,核實(shí)后在體溫符號(hào)的上方用藍(lán)色筆以“v”示之(verifled核實(shí))；如復(fù)試的體溫與初試的體溫有出入,記錄復(fù)試的體溫,并以“v”示之。

1.體溫曲線的繪制一、體溫單常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后,患者突然發(fā)熱,在相應(yīng)格子的右邊線上,以藍(lán)

發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫處理后所測(cè)得的體溫,不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的同一縱格內(nèi),以紅圈“О”示之,并以紅虛線(---)與物理降溫前體溫相連,下一次所測(cè)得體溫與降溫前體溫相連；若降溫處理后所測(cè)體溫不變者,則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號(hào)示之。1.體溫曲線的繪制一、體溫單發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫處理后所測(cè)得的體溫,不論降低或升高均繪體溫不升者,在相應(yīng)時(shí)間的35℃橫線處用藍(lán)色筆劃一“”,并向下劃“↓”號(hào),長(zhǎng)度占兩小格,并將“”與相鄰溫度相連(需低溫測(cè)試者除外)。1.體溫曲線的繪制一、體溫單體溫不升者,在相應(yīng)時(shí)間的35℃橫線處用藍(lán)色筆劃一“”

新入院3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測(cè)溫時(shí)間不在,直接在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)寫“不在”患者拒測(cè)體溫:

應(yīng)在35℃橫線以下縱向注明“拒測(cè)”。一般護(hù)理患者住院期間離院未按常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫的,應(yīng)做好交班予以補(bǔ)測(cè).

整日離院(不論請(qǐng)假與否)統(tǒng)一于晚

10時(shí)的35℃橫線以下縱向注明“不在”；

離院前后體溫不相連；患者離院多日(特殊情況),仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單。1.體溫曲線的繪制一、體溫單新入院3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測(cè)溫時(shí)間不在,直接在相應(yīng)時(shí)間欄2.脈搏、心率曲線的繪制體溫和脈搏在同一點(diǎn)上,先畫上體溫的符號(hào),再于其外畫上紅圓圈；脈搏與心率在同一點(diǎn)上,先畫上紅點(diǎn),再于其外畫上紅圓圈；脈搏短絀者,脈搏與心率分別用紅線相連,并在脈搏和心率之間,用紅線相連。脈搏以紅“●”符號(hào)表示,心率以紅“О”符號(hào)表示；相鄰的脈搏(心率)以紅線相連.一、體溫單2.脈搏、心率曲線的繪制體溫和脈搏在同一點(diǎn)上,先畫上體溫的V=拒測(cè)不在1.體溫曲線的繪制353637V=拒測(cè)不在1.體溫曲線的繪制3536373.呼吸曲線的繪制(1)使用黑色水筆

,以“О”表示,相鄰的呼吸符號(hào)用同色線相連；（數(shù)字，上下交替）(2)繪畫呼吸與脈搏重疊時(shí),呼吸圈在脈搏外；(3)一般患者新入院三天按常規(guī)測(cè)量呼吸頻率；住院期間根據(jù)病情或按醫(yī)囑測(cè)量呼吸頻率并繪制呼吸曲線。一、體溫單3.呼吸曲線的繪制(1)使用黑色水筆,以“О”表示,

當(dāng)日在35℃橫線以下用藍(lán)(黑)墨水筆橫向注明“MR(1)”,第二日起在上午10時(shí)的格內(nèi)填寫日數(shù),如:(2)、(3)、(4)……；

跨頁第一日仍要注明“MR”并填寫日數(shù),以此類推；

停用幾天再使用呼吸機(jī)的,日數(shù)重新編寫；(4)使用呼吸機(jī)一、體溫單當(dāng)日在35℃橫線以下用藍(lán)(黑)墨水筆橫向注明“MR(1)”請(qǐng)注意請(qǐng)注意V=MR (1)(2)拒測(cè)不在1.體溫曲線的繪制353637V=MR (1)(2)拒測(cè)不在1.體溫曲線的繪制請(qǐng)注意符號(hào)錯(cuò)誤連線不直時(shí)間位置不對(duì)請(qǐng)注意符號(hào)錯(cuò)誤連線不直時(shí)間位置不對(duì)(五)底欄記錄

1.大便次數(shù):每隔24小時(shí)填寫一次。

記錄時(shí)間為昨日14:00至今日14:00(特殊情況另定),

記錄用藍(lán)(黑)色筆?；颊邿o大便

,以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示,分子記錄大便次數(shù),大便失禁①1/E:表示灌腸后大便一次；②

0/E:表示灌腸后無排便；③

13/2E:表示灌腸前已排便一次,經(jīng)二次灌腸后又排便三次；一、體溫單(五)底欄記錄1.大便次數(shù):每隔24小時(shí)填寫一次。2.尿量根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；導(dǎo)尿(持續(xù)導(dǎo)尿)后的尿量以“C”

表示,

如持續(xù)導(dǎo)尿的尿量是3200毫升,記錄為“3200/C”。一、體溫單(五)底欄記錄

2.尿量根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；一、體溫單(五)底欄記錄3.出入量

根據(jù)護(hù)理記錄單上統(tǒng)計(jì)的出入量分別將24小時(shí)入水量、排出量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格子內(nèi)。

如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)出入量的,將至晨7時(shí)的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi),后24小時(shí)以分母形式記錄。

例如入院至晨7時(shí)的入量是500毫升,后24小時(shí)的入量是3000毫升,在入量欄內(nèi)記錄為“500/3000”(五)底欄記錄

一、體溫單3.出入量根據(jù)護(hù)理記錄單上統(tǒng)計(jì)的出入量分別將24小時(shí)入水量4.血壓

按醫(yī)囑測(cè)量血壓并做好記錄：

每日測(cè)量血壓1-2次的,記錄于血壓欄內(nèi)。

每日需多次測(cè)量血壓的,應(yīng)在危重患者護(hù)理記錄單上記錄。

單位統(tǒng)一使用毫米汞柱(mmHg)。(五)底欄記錄

一、體溫單4.血壓按醫(yī)囑測(cè)量血壓并做好記錄：(五)底欄記錄一、體5.體重計(jì)量單位為公斤(kg)。新入院患者應(yīng)測(cè)量體重,住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測(cè)量體重,并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者,在體重欄內(nèi)可填上“平車”,并將具體入院方式記錄在護(hù)理記錄單上。一、體溫單(五)底欄記錄

5.體重計(jì)量單位為公斤(kg)。一、體溫單(五)底欄記6.皮試

根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時(shí)間的皮試欄內(nèi),括號(hào)及陰性符號(hào)用藍(lán)(黑)墨水筆填寫,陽性符號(hào)用紅墨水筆填寫(+)。

一、體溫單(五)底欄記錄

6.皮試根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時(shí)間的皮試欄內(nèi)青霉素（—）110/60115/6519001870

青霉素（+）藥物過敏

平車身高（cm）體重（kg）120/80血壓（mmHg）500/3000入水量（ml）60腹腔引流其他排出物（ml）2100/C420/1880小便（ml)13/2E1大便（次）排出量第1頁一、體溫單(五)底欄記錄

2青霉素（—）110/60115/6519001870青二、護(hù)理記錄

護(hù)理記錄是患者住院期間,護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理全過程的真實(shí)記錄。二、護(hù)理記錄 護(hù)理記錄是患者住院期間,護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序

1.書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行?；疽蠖?、護(hù)理記錄1.書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。基本要求二、護(hù)理3.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出,表述準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用原色以雙橫線劃在錯(cuò)字上，需修改的在雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。基本要求神志清楚,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好,自主體位，平車入院。步行二、護(hù)理記錄3.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出,表述準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，文4.應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,盡量避免重復(fù),并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。5.實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷,須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改,并用紅墨水筆以分子形式簽名,注明日期。二、護(hù)理記錄基本要求4.應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,盡量避免重復(fù),并由相應(yīng)的護(hù)6.具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫護(hù)理病歷。7.對(duì)實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員、下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷進(jìn)行修改應(yīng)在書寫后的72小時(shí)內(nèi)完成。基本要求二、護(hù)理記錄6.具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝8.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方,并在下級(jí)護(hù)士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期,修改時(shí)須保持原記錄清晰、可辨。二、護(hù)理記錄基本要求8.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄單姓名：夏秋冬科室：內(nèi)床號(hào)：56住院號(hào)：0126823

日期時(shí)間簽名2006.6.509:25

患者··············································張陽以下見危重患者護(hù)理記錄李春暉（

3）頁一般患者護(hù)理記錄單日期時(shí)間簽名2006.6.509:251.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。根據(jù)不同?？拼_定觀察病情的重點(diǎn)內(nèi)容；語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。2.患者入院當(dāng)天應(yīng)在全面收集資料，對(duì)患者的身心整體情況做出評(píng)估后及時(shí)記錄；根據(jù)病情需要記錄于一般患者或危重患者護(hù)理記錄單中。二、護(hù)理記錄具體要求1.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。根據(jù)不同?？?.記錄使用藍(lán)(黑)墨水(特殊規(guī)定除外)；所有括號(hào)均用圓括號(hào)；各種護(hù)理記錄首行空兩格；護(hù)士簽全名。4.護(hù)理記錄中的時(shí)間使用24小時(shí)制,如上午九時(shí)二十分記為:九時(shí)二十分或09:30；下午四時(shí)三十五分記為:十六時(shí)三十五分或16:35。二、護(hù)理記錄具體要求3.記錄使用藍(lán)(黑)墨水(特殊規(guī)定除外)；所有括號(hào)均用圓括5.一般患者的護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時(shí),應(yīng)在最后一行記錄下用紅墨水筆劃二條橫線,在二條紅線正中注明“以下轉(zhuǎn)一般(或危重)患者護(hù)理記錄”,并在空白處由左下至右上劃一條斜線；頁碼按時(shí)間順序連續(xù)編寫。繼續(xù)使用危重患者護(hù)理記錄單作為一般患者記錄的,在二條紅線下繼續(xù)記錄。二、護(hù)理記錄具體要求5.一般患者的護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時(shí),應(yīng)在最6.呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算,記錄時(shí)不必寫出“次/分”。7.患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時(shí)不必間斷。8.患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄。二、護(hù)理記錄具體要求6.呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算,記錄時(shí)不必寫出“次/分9.護(hù)理記錄單在病歷中的排列:一般、危重患者護(hù)理記錄單均排在器械(特殊)檢查報(bào)告單前面住院期間按頁數(shù)倒排,出院病案按頁數(shù)順排手術(shù)護(hù)理記錄統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。10.中醫(yī)院的護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護(hù)特點(diǎn)。二、護(hù)理記錄具體要求9.護(hù)理記錄單在病歷中的排列:一般、危重患者護(hù)理記錄單均排(一)一般患者護(hù)理記錄

由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。二、護(hù)理記錄(一)一般患者護(hù)理記錄由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一1.一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。2.擇期大手術(shù)前一日及其它手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。3.病情穩(wěn)定的慢性病一級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄

2次。4.二、三級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄一次。5.病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。(一)一般患者護(hù)理記錄二、護(hù)理記錄1.一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。(一)一般(二)危重患者護(hù)理記錄對(duì)象凡特護(hù)、病危、病重、特殊治療、需嚴(yán)密觀察病情及大手術(shù)后三天內(nèi)的患者。

內(nèi)容

包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等及病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

有一些需頻繁記錄的項(xiàng)目及擇期大手術(shù)前一日的記錄可采用危重患者護(hù)理記錄,以使記錄具有連貫性。二、護(hù)理記錄(二)危重患者護(hù)理記錄對(duì)象凡特護(hù)、病危、病重、特殊治療 1.術(shù)后首次護(hù)理記錄:重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒的時(shí)間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。二、護(hù)理記錄 1.術(shù)后首次護(hù)理記錄:重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返2.出入液量的記錄(1)特別護(hù)理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的,應(yīng)做好記錄,內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；

出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(3)出入量統(tǒng)計(jì)均截至每日晨間7時(shí),由下夜班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并記錄。二、護(hù)理記錄2.出入液量的記錄(1)特別護(hù)理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的(4)在護(hù)理記錄單上劃一條紅色線

,在紅線下方記錄出入量。

記錄方式為:24小時(shí)總?cè)肓?/p>

XXXX,尿量

XXXX;若還有其它排出量的,記錄為:24小時(shí)總?cè)肓?/p>

XXXX,出量

XXXX(其中:尿量

XXXX、膽汁

xxx……)。(5)患者有多種引流液的,體溫單上可以合并記錄,護(hù)理記錄單上應(yīng)分別記錄；統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的,按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄,如“10小時(shí)總?cè)肓俊?。二、護(hù)理記錄2.出入液量的記錄(4)在護(hù)理記錄單上劃一條紅色線,在紅線下方記錄出入量(6)患者同時(shí)有兩路及兩路以上輸液的,在輸入液名稱前用藍(lán)(黑)墨水筆分別注明,第一路為“①”、第二路為“②”……。(7)患者晨間

7時(shí)輸液仍在進(jìn)行的,計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負(fù)數(shù)形式記錄

,如“-350”；如患者有兩路以上輸液,可記錄為“①

-XXX”、“②

-XXX”等；同時(shí)于24小時(shí)統(tǒng)計(jì)量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”,在輸入量欄內(nèi)記錄“350”,記錄者簽名。二、護(hù)理記錄2.出入液量的記錄(6)患者同時(shí)有兩路及兩路以上輸液的,在輸入液名稱前用藍(lán)(危重患者護(hù)理記錄單姓名：夏秋冬科室：內(nèi)床號(hào)：56住院號(hào)：0126823···································································①-350張陽··········②·····24小時(shí)總?cè)肓俊ぁぁぁ?，尿量····王軍余?50王軍10小時(shí)總?cè)肓俊Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單·····················3.停止危重患者的護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)有病情說明。4.因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理病歷的,護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫,例如“搶救補(bǔ)記:……”記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間(具體到分鐘)。二、護(hù)理記錄3.停止危重患者的護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)有病情說明。二、護(hù)理記錄5.危重患者護(hù)理記錄單可根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)將需頻繁觀察的項(xiàng)目設(shè)計(jì)為表格填寫,使病情變化的描述更精練,各種量化指標(biāo)更具連貫性,做到一目了然。二、護(hù)理記錄5.危重患者護(hù)理記錄單可根據(jù)各專科特點(diǎn)將需頻繁觀察的項(xiàng)目設(shè)(三

)手術(shù)護(hù)理記錄

由巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料進(jìn)行記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。(三)手術(shù)護(hù)理記錄 由巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求

醫(yī)囑

是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令,包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計(jì)劃和護(hù)理措施的書面囑咐,直接開在醫(yī)囑單上,由護(hù)士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的1.醫(yī)囑單記錄內(nèi)容

(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑單

:包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)

(或病案號(hào)

)、床位號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求1.醫(yī)囑單記錄內(nèi)容(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑單:包括患者姓名、(2)臨時(shí)醫(yī)囑單:包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)

(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、醫(yī)囑開具時(shí)間(具體到分鐘)、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求1.醫(yī)囑單記錄內(nèi)容(2)臨時(shí)醫(yī)囑單:包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或2.醫(yī)囑的種類(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效期在24小時(shí)以上,醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。如：護(hù)理常規(guī)：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、糖尿病護(hù)理常規(guī)；飲食：軟食、普食；護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理；三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求2.醫(yī)囑的種類(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效期在24小時(shí)以上,醫(yī)師注明2.醫(yī)囑的種類(2)臨時(shí)醫(yī)囑

:有效期在

24小時(shí)以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。如：立即執(zhí)行：阿托品0.5mgimst;

指定執(zhí)行時(shí)間：地西泮10mgimhs;

限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行：手術(shù)、會(huì)診、攝片等；出院、專科、死亡等三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求2.醫(yī)囑的種類(2)臨時(shí)醫(yī)囑:有效期在24小時(shí)以內(nèi),(3)備用醫(yī)囑

例如：呱替啶imq6hprn地西泮5mgsos2.醫(yī)囑的種類三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求臨時(shí)備用醫(yī)囑(s.o.s)僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則失效；每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(p.r.n)有效時(shí)間24小時(shí)以上,須由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。(3)備用醫(yī)囑例如：2.醫(yī)囑的種類三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單病區(qū)

病人姓名

床號(hào)

住院號(hào)

今定于下午在局麻下行備皮尿常規(guī)st血常規(guī)st臨時(shí)醫(yī)囑66··677··710：0011··10：00執(zhí)行時(shí)間66··

6月77··7日列貴興10：50葉建輝列貴興····葉建輝列貴興09：50時(shí)執(zhí)行護(hù)士簽名醫(yī)生簽名日期09：50膿腫切除開創(chuàng)引流術(shù)列貴興6711葉建輝葉建輝6710：50·

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··臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單今定于下午在局麻下行備皮尿常規(guī)st血常規(guī)維生素C0.1gtid地高新0.25mgqd地西泮5mgqnpo呱替啶50mgimst慶大霉素80萬單位imq6h血常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理眼科會(huì)診X線攝片動(dòng)脈血?dú)夥治鰏t流質(zhì)飲食B超2.醫(yī)囑的種類三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求維生素C0.1gtid血常規(guī)2.醫(yī)囑的種類三、執(zhí)行3.醫(yī)囑的處理(1)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫并簽名方能生效。(2)醫(yī)囑需要“取消”

由醫(yī)師用紅色筆注明并簽名,以示已取消了該醫(yī)囑。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求3.醫(yī)囑的處理(1)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫(3)護(hù)士閱讀醫(yī)囑后,應(yīng)先處理臨時(shí)醫(yī)囑,然后再處理其它醫(yī)囑,做到先急后緩、先臨時(shí)后長(zhǎng)期。(4)長(zhǎng)期醫(yī)囑由處理醫(yī)囑護(hù)士分別將治療、護(hù)理、服藥等轉(zhuǎn)抄到記錄單(或卡片)上,并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間,簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師由醫(yī)師停止醫(yī)囑。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求3.醫(yī)囑的處理(3)護(hù)士閱讀醫(yī)囑后,應(yīng)先處理臨時(shí)醫(yī)囑,然后再處理其它醫(yī)囑(5)各種皮試結(jié)果,應(yīng)填寫在皮試藥物的右邊,括號(hào)及陰性符號(hào)用藍(lán)(黑)墨水筆,陽性符號(hào)用紅墨水筆,同時(shí)在體溫單上注明。(6)處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,應(yīng)更改使用中的體溫單，各種記錄單與執(zhí)行單上的床位號(hào)，方法是在原來床位號(hào)后加“→”號(hào),再填寫新的床位號(hào)；轉(zhuǎn)科的還必須更改科別。3.醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求(5)各種皮試結(jié)果,應(yīng)填寫在皮試藥物的右邊,括號(hào)及陰性符號(hào)(7)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方有效。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,雙方確認(rèn)無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后,提醒醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記在醫(yī)囑單

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