急性腦梗死靜脈溶栓的護理查房課件

急性腦梗死靜脈溶栓的護理業(yè)務學習急性腦梗死靜脈溶栓的護理業(yè)務學習學習內容熟悉適應癥、禁忌癥掌握溶栓流程查新掌握溶栓后的觀察及護理掌握腦梗死患者的健康宣教內容學習內容熟悉適應癥、禁忌癥腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經元功能活動停止5分鐘:腦梗死腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!3急性腦梗死靜脈溶栓的護理查房課件核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后3h核半暗帶缺血與時間的關系起病后3h核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后3h核半暗帶缺血與時間的關系起病后3h

核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后6h核半暗帶缺血與時間的關系起病后6h

Timeisthebrain!Timeisthebrain!＊綠色通道

＊科學的流程

爭分奪秒＊綠色通道

＊科學的流程

爭分奪秒左枕葉大腦后動脈梗死左枕葉大腦后動脈梗死腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣斑溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經元損傷挽救缺血半暗帶關鍵:抓住治療時機掌握適應癥選擇適當的藥物超早期溶栓抗血小板聚集卒中單元溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一超早期溶栓適應癥發(fā)病6小時內，最好3小時內，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內動脈系統（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIACT已排除顱內出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者適應癥發(fā)病6小時內，最好3小時內，部分病例可放寬絕對禁忌癥活動性內出血出血性疾病腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤凝血功能異常絕對禁忌癥活動性內出血相對禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾病：如：急性胰腺炎，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術等4.其他：正在應用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等相對禁忌癥年齡：大于75歲溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA阿替普酶)促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA阿替普酶尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內的纖溶酶原

溶栓藥物（２）尿激酶(UK)溶栓藥物（２）溶栓流程溶栓前的準備溶栓用藥溶栓的觀察及護理溶栓流程溶栓前的準備（一）溶栓前準備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時間體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）開驗單（血常規(guī)＋血型、凝血四項、生化11項、ECG、CT單）（一）溶栓前準備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中（一）溶栓前準備—醫(yī)生電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）再次電話通知溶栓小組ECG知情同意書確定用藥（一）溶栓前準備—醫(yī)生電話通知溶栓小組（一）溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:粗大,直或深靜脈，避開下肢深靜脈栓塞留置針2個GCS評分注意R通暢（一）溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征）選擇血管:（二）溶栓用藥1、rt-PA(阿替普酶)（3小時內）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥1、rt-PA(阿替普酶)（3小時內）（二）溶栓用藥2、UK（6小時內）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內滴完（二）溶栓用藥2、UK（6小時內）：用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現配現用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內輸注加強巡視用調速器計算滴速用藥注意事項用藥前囑病人解大小便加強巡視溶栓的局限和腦保護的困局

腦保護劑？溶栓有嚴格的時間窗，并且存在出血性轉化和再灌注損傷等并發(fā)癥，嚴重影響了它的療效和安全性，限制了其臨床應用歐美治療指南中仍無特定可靠的藥物推薦

解決之道？溶栓的局限和腦保護的困局腦保護劑？溶栓有嚴格的時間窗，并且(1)清除自由基：自由基清除劑能防止脂質過氧化，減輕再灌注損傷，如依達拉奉。(2)抗炎治療：具體機理尚無定論，但有相當多的患者出現發(fā)熱反應，可對癥給予抗炎治療。(3)亞低溫：亞低溫（32℃-35℃）

對再灌注損傷可能有一定的保護作用。腦保護治療依達拉奉有很好的清除自由基及神經保護作用，會延遲缺血半暗帶的神經細胞不可逆變化，延長治療時間窗由于治療時間窗的擴大，為溶栓爭取到更多非常寶貴的時間26(1)清除自由基：自由基清除劑能防止脂質過氧化，減輕再灌注損依達拉奉是一種新型自由基清除劑有效抑制脂質自由基的生成抑制腦缺血后梗塞區(qū)遲發(fā)性神經元死亡抑制細胞脂質過氧化連鎖反應有效抑制氧自由基介導的蛋白質、核酸

不可逆的破壞作用依達拉奉新型自由基清除劑:直接清除羥自由基有效抑制脂質自由基的形成抑制自由基所致的腦血管痙攣依達拉奉是一種新型自由基清除劑有效抑制脂質自由基的生成抑制腦血管再通評估的檢查手段：MRA、DSA、CTA、TCD一、溶栓治療的效果評價溶栓前溶栓后28血管再通評估的檢查手段：MRA、DSA、CTA、TCD一、溶（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理生命體征NIHSS（意識、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理生命體征1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours1、生命體征監(jiān)測1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護系統，密切監(jiān)測生命體征、神經功能和出血現象：①測血壓測脈搏和呼吸：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×24h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。(2)

NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h；(3)

Bathel(MBI)指數、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。病情的觀察、評估及用藥注意事項（一）對病情的監(jiān)測與評估311、治療前的常規(guī)檢查：病情的觀察、評估及用藥注意事項（一）對

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h2、NIHSS3、下床活動問題：用藥后嚴格臥床24小時，其后再評價。4、復查CT時機：如果病情出現惡化應及時復查CT，如果溶栓過程中出現嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復查CT。5、過敏反應觀察：用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素。病情的觀察、評估及用藥注意事項333、下床活動問題：用藥后嚴格臥床24小時，其后再評價。病情的6、rt-PA輸注過程中出現下列情況時應予以停止輸注：過敏反應,顯著的低血壓/舌源性腫脹；神經功能惡化：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS評分增加≥4分）血壓升高≥185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經功能惡化；嚴重的全身出血、胃腸道或腹腔內出血等。病情的觀察、評估及用藥注意事項346、rt-PA輸注過程中出現下列情況時應予以停止輸注：病情的7、神經功能惡化的處理：

評價新發(fā)的神經功能缺損

安排急診CT

急查凝血系列，必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標根據檢查結果進行相應處理病情的觀察、評估及用藥注意事項357、神經功能惡化的處理：病情的觀察、評估及用藥注意事項351、合并用藥：治療后24小時內不得使用抗凝藥或阿司匹林。24小時后復查CT顯示無出血，可以開始使用抗血小板藥物和（或）低分子肝素。阿司匹林：溶栓后24小時，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。

病情的觀察、評估及用藥注意事項（二）用藥注意事項：361、合并用藥：病情的觀察、評估及用藥注意事項（二）用藥注意事2、不可合并使用的藥物：普通肝素等其他抗凝劑其他溶栓制劑蛇毒等降纖制劑病情的觀察、評估及用藥注意事項（二）用藥注意事項：372、不可合并使用的藥物：病情的觀察、評估及用藥注意事項（二）3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統：胃出血、便血等泌尿系統：血尿顱內出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h5、并發(fā)癥顱內出血（腦實質血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克5、并發(fā)癥皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經期延長溶栓治療后的護理（一）溶栓相關護理（二）基礎護理41溶栓治療后的護理411、溶栓前準備：

患者入院后應立即安置床位，給予吸氧、心電監(jiān)護，留取血、尿標本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項檢查。仔細觀察綜合分析有無出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征的測量及詳細記錄。溶栓治療后的護理2、溶栓治療過程中護理：

及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保按時按量輸入溶栓藥。選擇健側肢體較粗大的血管進行穿刺固定，溶栓藥要現用現配，劑量要準確，在規(guī)定時間內輸完。（一）溶栓相關護理421、溶栓前準備：溶栓治療后的護理2、溶栓治療過程中護理：（一3、溶栓后嚴密觀察預防溶栓并發(fā)癥：①嚴密觀察患者意識、瞳孔、語言、血壓、脈搏、呼吸及肢體活動的變化情況及注意有無出血傾向。最初24h內30min～1h觀察并記錄以上各項指標1次。②嚴密觀察并記錄患者是否出現口腔黏膜出血、鼻衄、皮膚淤斑淤點、消化道出血、血尿、嘔血等出血傾向。③如溶栓后24h內出現劇烈頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙、雙側瞳孔不等圓不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現新的肢體癱瘓，提示有顱內出血的可能。應立即報告醫(yī)生，并配合搶救，及時采取有效的應對措施。溶栓治療后的護理433、溶栓后嚴密觀察預防溶栓并發(fā)癥：溶栓治療后的護理43（二）加強基礎護理1、輸液過程中絕對臥床，溶栓后應臥床休息，保持安靜狀態(tài)；2、預防肺部感染、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，指導患者多飲水，每2h翻身拍背、按摩骨突受壓部位以促進血液循環(huán)及痰液排出。3、癱瘓肢體保持功能位，協助患者主動或被動運動、按摩肌肉。4、指導患者進清淡易消化食物，多食新鮮蔬菜水果，補充足夠維生素，保持大便通暢，不能進食者給予鼻飼。溶栓治療后的護理44（二）加強基礎護理1、輸液過程中絕對臥床，溶栓后應臥床休息，溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應及時處理溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：溶栓后護理的注意事項24小時內絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內盡量避免插尿管仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教溶栓后護理的注意事項24小時內絕對臥床、避免插胃管1、康復應盡早進行腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時后即可進行。2、調動患者積極性康復實質是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”，要求患者理解并積極投入。3、科學合理、循序漸進、持之以恒。4、重視和指導社區(qū)及家庭康復。5、注意言語、認知、心理、職業(yè)與社會職能等的康復。強調心身整體康復！早期康復治療471、康復應盡早進行早期康復治療47健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在3～6h治療時間窗內溶栓病殘率死亡率降低健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識病殘率降低健康宣教腦卒中的癥狀發(fā)病及時就診預防腦血管病及早決定治療措施健康宣教腦卒中的癥狀卒中的早期識別卒中常見癥狀：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側凝視；⑤一側或雙側視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。卒中的早期識別小結希望通過本次業(yè)務學習，能使大家對腦梗塞靜脈溶栓有了更進一步的認識，并促使我們在今后的工作中不斷學習，補充新知識，以提高護理質量，更好的為病人服務！

小結希望通過本次業(yè)務學習，能使大家對腦梗塞靜脈溶栓有了問題：1、急性腦梗死靜脈溶栓治療的時間窗是多少？2、如何正確使用尿激酶？3、溶栓用藥后的護理要點包括哪幾方面？問題：1、急性腦梗死靜脈溶栓治療的時間窗是多少？謝謝謝謝

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士59根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現已少用按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：