化學魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件

腦卒中的危險因素及其控制腦卒中的危險因素及其控制中國腦卒中（中風）現狀腦卒中高患病率，高死亡率，高致殘率，是公共衛(wèi)生及行政最關注的重要健康問題之一，是我國高血壓最多見的并發(fā)癥北京市死亡原因第一位（高于心臟病及癌癥）中國腦卒中死亡居世界第二位（發(fā)病率120－180/10萬人），每年死于腦卒中約120萬人（死亡率80－120/10萬人）新發(fā)腦卒中病人每年>150萬現有卒中幸存患者600萬人中75％喪失勞動能力，40％重度致殘（偏癱48％，失語12-18％，抑郁32％）老年人致殘及認識功能障礙的主要原因中國腦卒中（中風）現狀腦卒中高患病率，高死亡率，高致殘率美國腦卒中現狀第三大死因每年因卒中死亡人數：150,000每年新發(fā)病人數：550,000中風存活人數：3,820,000成人致殘的首要原因出院后需長期護理的首要疾病美國腦卒中現狀第三大死因美國腦卒中知曉率38％不知道腦卒中發(fā)生的部位92％不知道什么是TiA發(fā)作老年人不能辨別以下卒中癥狀：突然單或雙眼視物模糊或視力喪失—91％突然出現平衡障礙或共濟失調—85％突然出現語言障礙或對簡單陳述理解困難—68％突然出現面或上下肢乏力、麻木或麻痹—42％1996年，USA/Gallup調查公眾對卒中了解情況發(fā)現：美國腦卒中知曉率38％不知道腦卒中發(fā)生的部位突然單或雙美國腦卒中知曉率2/3不知道腦卒中治療的時間窗很短僅40％的大眾知道發(fā)生卒腦中應該撥通911求助>50歲的人群，19％不知道腦卒中的預防措施以上結果是悲劇性的，使人深感憂慮，很不利于腦卒中的防治美國腦卒中知曉率2/3不知道腦卒中治療的時間窗很短以上82%不知道什么叫TIA發(fā)作82%不知道[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件中風的危險標志年齡性別種族55歲后每增加10歲中風發(fā)生率加倍中風在男性的發(fā)病率比女性高19%美國黑人與白人相比,男性中風死亡率增加98%,女性增加77%1996HeartandStrokeFacts.Dallas,TX:AmericanHeartAssociation;1996:11中風的危險標志年齡性別種族55歲后每增加10歲中風發(fā)生率加倍[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件遺傳與腦卒中1917-1927年出生的9000對孿生子中，發(fā)現單卵孿生子CVD發(fā)生率為雙卵的4倍有腦卒中家庭史患者，其后裔患腦卒中幾率大約高出正常人群10倍因而應該更早、更積極的給予治療，特別是如臨界高血壓，高脂血癥及可能的危險因素Brass(Yale)研究發(fā)現：遺傳與腦卒中1917-1927年出生的9000對孿生子中，糖尿病與缺血性腦卒中176例腦梗塞中糖尿病發(fā)生率占33.%其中糖耐量受損占21％40％的糖尿病是在腦卒中前未被診斷過的因此如何在老年人群中篩選未曾診斷過的糖尿病是非常重要的機制可能是動脈硬化、小血管病變，直接或間接通過冠狀動脈疾病、高血壓、血脂異常、肥胖糖尿病與缺血性腦卒中176例腦梗塞中糖尿病發(fā)生率占33.%高胱氨酸血癥與心腦卒中20年臨床實踐高胱氨酸血癥是心腦血管病的獨立危險因素，能引發(fā)腦梗塞及腦出血每升高5

mol/L相當于膽固醇升高20mg/dL對冠心病發(fā)生的影響美國資料表明，10－15％的冠心病與之有關，其高胱氨酸血癥檢測逐漸成為常規(guī)檢查特別是對于血脂正常而膽固醇又不高并缺乏其他危險因素的心腦卒中患者食物中葉酸含量是治療的關鍵，1mg/天的攝入可使血高胱氨酸降低1/3，從而減少心腦血管病高胱氨酸血癥與心腦卒中20年臨床實踐高胱氨酸血癥是心腦血管口服避孕藥，雌激素與腦卒中兩項研究納入175例缺血性腦卒中（IS）,198例出血性腦卒中，1911例對照婦女低劑量口服避孕藥與未服藥發(fā)生缺血性和出血性腦卒中的危險無明顯差異，患偏頭痛（IS）略有增加口服避孕藥的孕激素制劑不影響卒中的危險性高劑量對>35歲的婦女，同時有吸煙、高血壓或偏頭痛，其危險增加，應避免用藥Stroke,1998,29:277低劑量口服避孕藥，雌激素含量<50mg，不增加卒中的危險口服避孕藥，雌激素與腦卒中兩項研究納入175例缺血性腦卒過多飲酒對卒中的影響中度飲酒降低缺血性卒中的危險677例平均年齡70歲，第一次卒中發(fā)作與同等條件1139例（社區(qū)）日飲兩杯與對照比卒中減少1/2中度飲酒對各年齡組,兩性,不同程度及種群均有保護作用酒精增加出血的危險呈量效關系過多飲酒對卒中的影響中度飲酒降低缺血性卒中的危險酗酒引發(fā)腦血管病可能機制血液處于高粘狀態(tài)血壓升高血小板增多，血栓栓塞，減低腦灌注而且與吸煙交互影響小量飲酒改善血脂在÷成分，增加HDL，減少血小板聚集及纖維蛋白原酗酒引發(fā)腦血管病可能機制血液處于高粘狀態(tài)年青偏頭痛婦女與卒中危險歐洲病例對照研究納入291名20－44歲卒中婦女，對照年齡配對736例住院患者偏頭痛增加各種危險78％，缺血性卒中250％，出血性卒中無明顯增加有家族史，不論發(fā)作屬于經典或單純型或有個人史，卒中危險均增加，避孕藥、高血壓、吸煙均更增加卒中的危險改變發(fā)作類型或頻率，對卒中發(fā)作危險無影響，約40％以上卒中發(fā)作與偏頭痛發(fā)作有關年青偏頭痛婦女與卒中危險歐洲病例對照研究納入291名20體力活動少與卒中體育鍛煉使血壓下降體重減輕減少血小板聚集增強胰島素敏感對ICVD起保護作用體力活動少與卒中體育鍛煉使血壓下降肥胖與卒中非獨立的危險因素脂質代謝異常血壓升高糖耐量減低動物實驗證明限制熱量能延長時間肥胖與卒中非獨立的危險因素[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件舒張壓水平與中風的關系資料來自7項前瞻性研究（843卒中事件），無證據表明DBP在低于閾值水平以下時，卒中發(fā)生率會隨之下降，這提示DBP超出正常水平，發(fā)生卒中危險與DBP增高持續(xù)性相關DBP下降7.5mmHg，卒中減少46%由其它原因而非高血壓所致卒中人群，降低DBP也會降低卒中的危險性目前未發(fā)現與卒中危險相關DBP的低限閾值，因而高DBP應降壓，即使由其他原因的卒中高危人群，降低DBP，也會有所俾益舒張壓水平與中風的關系資料來自7項前瞻性研究（843卒中事HypertensioninEuropeTrial(Sys-Eur)試驗本研究共納入4695例，觀察平均2年共4年平均坐位SBP160-219mmHg，DBP<95mmHg患者,隨機分為治療組及安慰劑組治療組尼群地平10-40mg/天，依那普利5-20mg/天及雙氫克尿噻12.5-25mg/天。主要終點與意向治療進行對比本組試驗SBP降低10mmHg，DBP降低5mmHgHypertensioninEuropeTrial([化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件中國老年收縮期高血壓試驗(Sys-China)中國多中心隨機對照研究共納入2394例治療組（1253例）尼群地平10-40mg/日，必要時加用卡托普利及雙氫氯噻唑。安慰組（1141例）隨訪2年治療組SBP下降20.0±,DBP下降5.0±，安慰劑組SBP下降10.9，DBP1.9降壓治療腦卒中病死率降低58%(P=0.02)所有類型腦卒中發(fā)生率降低38%(P=0.01)非致死性腦卒中降低30%(P=0.12)結果提示每治療1000例老年收縮期高血壓，2年減少55例死亡，39例腦卒中事件發(fā)生

中華心血管病雜志（98）26:329中國老年收縮期高血壓試驗(Sys-China)中國多中心隨機血壓控制對中風發(fā)生率的作用舒張壓降低6mmHg中風發(fā)生率降低40％單純收縮期高血壓患者抗高血壓藥物治療降低老年人血壓中風發(fā)生率降低36％中風發(fā)生率降低37％ClinExpHypertens1989;All:807-823JAMA1991;285:3255-3264血壓控制對中風發(fā)生率的作用舒張壓降低6mmHg中風發(fā)生率降低[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件房顫與中風的關系AF是可治性心源性腦梗塞的重要原因約占50%最近隨機研究證實卒中發(fā)生率5%/年，較對照組高出5-7倍。美國約200萬AF（間歇或持續(xù)）>65歲患病率約5.9%逐年上升約25%NVAF患者CT示靜止性腦梗塞灶。其患痛率及發(fā)病率隨年齡增高而增加,55年以上每10年遞增一倍本研究結果50-59歲中風率6.5%，而80-89歲上升至30.7%，說明80歲以上卒中患者AF所至者占1/4-1/3隨年齡增高，高血壓、冠心病、心衰導致卒中影響減少，而AF持續(xù)甚至達90歲來源于Framingham研究房顫與中風的關系AF是可治性心源性腦梗塞的重要原因約占50年中風事件率與年齡和房顫危險因素的關系危險性分組

安慰劑事件率(％)1.04.9年齡：<65歲無危險因素1個以上危險因素華法令事件率(％)年齡：65-75歲無危險因素1個以上危險因素年齡：65-75歲無危險因素1個以上危險因素1.01.71.11.74.35.73.58.11.71.2ArchInternMed.1994;154:1449-1457年中風事件率與年齡和房顫危險因素的關系危險性分組安慰劑事件老年房顫病人抗凝治療的措施抗凝治療減少卒中危險68%，對照組卒中年發(fā)生率4.5%，治療組1.4%，絕對年卒中發(fā)病率減少3.1%(P<0.001)年出血率，華法令1.3%SPAF（StrokePreventioninAF）法華令明顯優(yōu)于ASA325mg/天，后者對非心源性卒中有效，對AF卒中不明確推薦法華令適用于抗凝AF患者。ASA適用于年齡較輕，又不伴其它痤2中危險因素或華法令禁忌患者預防性抗凝治療是正確的，盡管高齡患者存在更多發(fā)生不良反應危險，從成本一效果分析結果表明，抗凝治療效益更好

Stroke1998.29:1827老年房顫病人抗凝治療的措施抗凝治療減少卒中危險68%，對照房顫抗血栓形成治療指南年齡

無無特殊治療<60歲有>75歲60-75歲華法令阿斯匹林ArchInternMed.1994;154:1443-1448危險因素*華法令華法令華法令*中風史，TIA，冠心病，糖尿病，充血性心衰房顫抗血栓形成治療指南年齡無無特殊治療<60歲[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件吸煙：中風的危險因素吸煙患者卒中總的相對危險為1.5(2-3倍于正常)，女性危險高于男性，與年齡無關吸煙與卒中發(fā)生存在量效關系。卒中應納入吸煙所致疾病的名單中停止吸煙后，卒中在三年之內才開始下降為32項研究的薈萃分析結果：吸煙：中風的危險因素吸煙患者卒中總的相對危險為1.5(2-[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件戒煙的益處來自前瞻性流行病學調查而非臨床隨機試驗調杳顯示戒煙后2-5年期發(fā)病危險降低至正常人水平估計美國控制吸7年后可減少61000卒中患者，節(jié)藥300億美元耗費如能降低1%絕對吸煙率，可能減少924心梗，538例卒中住院患者，節(jié)約4.4億美元因此需要在號稱“煙民大國”的中國啟動大規(guī)模的戒煙運動，其社會效益和經濟效益將是不可估量的

戒煙的益處來自前瞻性流行病學調查而非臨床隨機試驗吸煙導致中風的可能機制

促進動脈硬化及冠心病促使纖維蛋白原升高及其他凝血因子增加促進血小板聚使血球容積增加促進動脈血壓急性升高促進動脈彈性力組織斷裂吸煙導致中風的可能機制

促進動脈硬化及冠心病高膽固醇與中風早期前瞻性研究認為血脂與腦梗塞無關最近研究表明血脂增高增加腦梗塞危險多于10項前瞻性研究，回顧性統(tǒng)計顯示血總膽固醇接近200mg/dL時，卒中總的相對危險為1.31(P<0.01)若回歸分析誤差校正后，相對危險增加至2.90

高膽固醇與中風早期前瞻性研究認為血脂與腦梗塞無關[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件北歐辛伐他汀生存研究舒降脂20mg-40mg/天，平均5.4年結果：冠心病相關死亡率降低42%，P=.0001卒中及TiA下降28%頸動脈雜音危險降低48%，P=0.009辛伐他汀使非栓塞性缺血卒中降低50%。機制：可能通過降低LDL使富含脂肪的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，不排隊除降脂以外其他未知機制。新適應癥：合并有卒中危險因素，如輕度高血壓和高脂血癥加糖尿病者可降低卒中危險

北歐辛伐他汀生存研究舒降脂20mg-40mg/天，降脂藥對于中風預防的有效性LDL降低從23％到42％中風危險性降低29％死亡率降低22％JAMA1997;278:313-321降脂藥對于中風預防的有效性LDL降低從23％到42％中風危險改變生活方式預防心腦血管病應從青少年開始2876例（15-16歲）死于外因（事故或被殺）尸體發(fā)現至少有一支心臟主要動脈壁有脂肪沉積，右冠脈占56.5-61.7%。30-34歲男性尸體右冠脈有隆起病變約50%，15-19歲僅占25%歲以下

JAMA1999.281:727改變生活方式預防心腦血管病應從青少年開始2876例（15-改變生活方式預防心腦血管病應從青少年開始凡家長或祖父母55歲或更早患冠脈粥樣硬化、心梗、心絞痛、周圍血管病、腦血管病或心性猝死的兒童，以及家長血膽固醇水平高于240mm/d的兒童及青少年均屬高危人群，應接受膽固醇篩選美國兒科學會建議：改變生活方式預防心腦血管病應從青少年開始凡家長或祖父母55頸動脈狹窄（CA）與卒中

目前國人CA的患者率乏人群流行病學可信資料其導致卒中的危險性，首次發(fā)作及其隨后復發(fā)與狹窄程度的關系也不清楚，至于CEA療效觀察則完全缺如急待發(fā)生CA可以通過CEA及PTCA（支架與否）予以治療。CEA其死亡率及圍手術期并發(fā)癥約5-7%(術前頸動脈造影也會導致部分危險)嚴重CA≥70%年卒中約1.5-2%目前已有四項無癥狀嚴重狹窄CEA治療,隨機對照研究,均已發(fā)表僅ACAS證實60%狹窄或稍大CEA略為有效，5年中有1%卒中絕對降低/年（圍手術危險2.3%）主要卒中及死亡并無降低，女性無效，效益與狹窄程度無關因此不推薦CEA作為CA的一級預防措施，建議ASA及控制危險因素為最付款選擇

頸動脈狹窄（CA）與卒中目前國人CA的患者率乏人群流行病學[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件NASCET(北美癥狀性頸動脈內膜切除術臨床試驗)ET減少嚴重狹窄≥70%卒中危險65%新近資料證實對中度狹窄50%-60%亦有好處，效果確切，無效約為30%-50%此結果與歐洲研究結果相徑庭(Lancet1996347:159)，該研究手術不適用于中度狹窄NASCET另一項研究比較手術并用早期服用ASA，治療觀察卒中發(fā)生率及死亡危險，尚無結果

NASCET(北美癥狀性頸動脈內膜切除術臨床試驗)ET減少嚴癥狀性頸動脈狹窄CET治療適應癥

狹窄≥70-99狹窄≤70-99不論狹窄程度狹窄<70%

<6%<6%接近10%<6%

是否否可以考慮

癥狀性

分組

狹窄程度圍手術期并發(fā)癥及死亡率手術癥狀性頸動脈狹窄CET治療適應癥狹窄≥70-99<6%是癥[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件[化學]魏崗之-腦卒中的危險因素及其控制課件事件種類治療每1,000病人年的額外事件非瓣膜性房顫TIA或小中風中風有心梗史-28 19 2-15 -10 1-24 -19 0-6 -5 3-7 -2 3-31 1-11 -21 20-2 0 2中風中風以外原因引起的死亡主要非致死性病發(fā)癥AnnInternMed.1994;121(1):41-53.針對危險因素,預測各種中風治療的效果華法令與安慰劑阿斯匹林與安慰劑華法令與阿斯匹林阿斯匹林與安慰劑鹽酸噻氯匹定與阿斯匹林鹽酸噻氯匹定與安慰劑華法令與安慰劑阿斯匹林與安慰劑事件種類治療每1,000病人年的額外事件非瓣膜TIA或中風有四種抗血小板藥物療效及不良反應

ASA：價廉，仍為預防卒中基礎藥物。無論為TiAs或卒中均能降低婦女及男性血管病危險，不受年齡、高血壓或糖尿病影響。高?；颊呖?2%相對危險。主要不良反應胃毒性(1.5-2%)，其“正確”劑量仍有爭議Ticlopidine:用于對ASA敏感或無效的卒中高危患者，輕型卒中或TiAS。能在8-11天內使ADP誘導的PAGT降低70%。3年觀察療效優(yōu)于ASA。不良反應有盡有腹瀉、皮疹，中粒減少（2.4%），頭3月治療中每二周查血相雙嘧達莫(潘生丁)：機制遠未清楚，ASA、潘生丁或二者聯用與安慰劑對比,分別使卒中降低18%、16%和37%。不良反應較前二者均少四種抗血小板藥物療效及不良反應ASA：價廉，仍為預防卒中基四種抗血小板藥物療效及不良反應

氯吡格雷(clopidogrel)：抑制ADP與它的血小板受體結合，并抑制隨后復合血小板糖蛋白Lib/Lia的活化,其與ASA對比研究中,前者發(fā)生缺血性卒中、心?；蜓苄运劳鑫ｋU為每年5.32%,ASA為5.83%，較少發(fā)生胃腸不適和出血,也很少導致粒細胞減少選藥取決于其不良反應，由于現有抗血小板藥物局限性，促使開辟更優(yōu)預防措施。也可能對已有不同機