鼻飼的操作規(guī)范、并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程課件

鼻飼的規(guī)范操作并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程神經(jīng)外科李瑩鼻飼的規(guī)范操作并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程神經(jīng)外科目的對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。用物準(zhǔn)備插管用物治療盤(pán)內(nèi)放治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、50~100ml注射器、紗布、治療巾。液體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、（或夾子）、彎盤(pán)、聽(tīng)診器、溫開(kāi)水、水杯、鼻飼飲食（200ml，溫度為38~40攝氏度）拔管用物治療盤(pán)內(nèi)放乙醇、棉簽、紗布。目的操作方法及程序插胃管法鼻飼法操作流程：1、備好用物，攜至床旁。2、準(zhǔn)備好病員：神志清楚者應(yīng)做好解釋，以取得合作，取坐位或臥位?；杳圆T應(yīng)平臥，頭稍后仰，頜下鋪好治療巾，用濕棉簽檢查和清潔鼻腔。準(zhǔn)備膠布：二條6cm，一條1cm.3、左手持紗布托住胃管，右手持血管鉗夾住胃管前端比量插管長(zhǎng)度。成人45-55cm（耳垂—鼻尖—?jiǎng)ν唬?，嬰幼?4-18cm，用1厘米膠布作好標(biāo)記，潤(rùn)滑胃管。操作方法及程序

4、左手持紗布托住胃管，右手持血管鉗夾住胃管前段沿一側(cè)鼻孔緩緩插入，到咽部時(shí)（14-16cm），囑病員做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下。若病員出現(xiàn)惡心，應(yīng)暫停片段，囑病員做深呼吸或作吞咽動(dòng)作隨后將胃管插入45-55cm，以減輕不適。插入不暢時(shí)應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)在口中，插管過(guò)程中如有發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5、昏迷病員，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，當(dāng)胃管插至15cm（會(huì)厭部）時(shí)，可將換藥碗置于口旁，左手托起病人頭部，使下頜貼近胸骨柄，將管徐徐插入。4、左手持紗布托住胃管，右手持血管鉗夾住胃管前段沿一側(cè)鼻孔6、驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)。（1）將胃管開(kāi)口端置于水中，如有大量氣體逸出，證明誤入氣管。（2）用注射器抽吸出胃液。（3）用注射器注入10cm空氣，用聽(tīng)診器在胃部聽(tīng)氣過(guò)水聲。

7、用膠布固定胃管于鼻翼兩側(cè)，開(kāi)口端接注射器，先回抽，見(jiàn)有胃液抽出，先注入少量溫開(kāi)水——注入流質(zhì)或藥物——后用溫開(kāi)水少量注入以清潔管腔。飼食過(guò)程中，防止空氣進(jìn)入。

8、將胃管末端抬高反折，紗布包好后用橡皮圈纏緊，用別針固定于病員枕旁。

9、協(xié)助病人取舒適臥位，整理用物，記錄鼻飼量，所有用物每日消毒一次。

10、整理用物和床單位。6、驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)。2.拔管法（1）攜拔管用物至病人床旁。（2）將彎盤(pán)置于病人頜下，用夾子夾緊胃管末端（避免拔管時(shí)，液體反流入呼吸道），放入彎盤(pán)內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布。（3）用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑病人做深呼吸，在病人呼氣時(shí)拔管，邊拔邊擦，到咽喉部時(shí)迅速拔出。（4）全部拔出后，將胃管放入彎盤(pán)內(nèi)，清潔病人口、鼻及面部，擦拭膠布痕跡。（5）協(xié)助病人漱口，取舒適臥位，整理床單位。（6）洗手，記錄拔管時(shí)間、病人的反應(yīng)。2.拔管法注意事項(xiàng)插管動(dòng)作輕穩(wěn)，通過(guò)三個(gè)狹窄處（環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過(guò)膈肌處）時(shí)應(yīng)注意，避免損傷食管粘膜。昏迷病人因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，在插管前將病人頭后仰，當(dāng)插至15cm（會(huì)厭部）時(shí)，以左手將病人頭部托起，使下頜貼近胸骨柄以增大咽喉部通過(guò)的弧度，便于胃管順利通過(guò)會(huì)厭部。每次鼻飼前應(yīng)先檢查胃管是否在胃內(nèi)，確實(shí)無(wú)誤，方可注入流質(zhì)飲食，每次灌注量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h。長(zhǎng)期鼻飼者，胃管應(yīng)每周更換一次（晚間最后一次鼻飼后拔出，次日再由另一鼻孔插入）。注意事項(xiàng)鼻飼的并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程一、腹瀉（一)發(fā)生原因

1．鼻飼液過(guò)多引起消化不良性腹瀉。

2．流質(zhì)內(nèi)含脂肪過(guò)多引起脂性腹瀉。

3．灌注速度太快，營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)大，溫度過(guò)高或過(guò)低，刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。

4．鼻飼液配制過(guò)程中未嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，食物被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腸道感染。

5．對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營(yíng)養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。

(二)臨床表現(xiàn)病人大便次數(shù)增多，部分排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢迸。鼻飼的并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程一、腹瀉（三）預(yù)防及處理1．鼻飼液配制過(guò)程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，于4℃冰箱內(nèi)保存，食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。2．鼻飼液溫度以38~40℃最為適宜。室溫較低時(shí)，有條件者可使月加溫器或把輸注皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。3．注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高，容量由少到多，滴速一開(kāi)始40～80ml/h，3～5日后增加到100～125ml/h，直到病人能耐受的營(yíng)養(yǎng)需要量，盡量使用接近正常體液滲透分子濃度(3OOmmol/L)的溶液，對(duì)于較高滲透分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。4．認(rèn)真詢問(wèn)飲食史，對(duì)飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉，原來(lái)胃腸功能差或從未飲過(guò)牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。5．菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物。嚴(yán)重腹瀉無(wú)法控制時(shí)可暫停喂食。6．腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干操，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛。（三）預(yù)防及處理二、胃食管反流、誤吸胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)噴門(mén)、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，不僅影響營(yíng)養(yǎng)供給，還可致吸入性肺炎，甚至窒息。

(一)發(fā)生原因

1．體弱、年老或有意識(shí)障礙的病人反應(yīng)差，賁門(mén)括約肌松弛而造成反流。

2．患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過(guò)快，胃內(nèi)容物潴留過(guò)多，腹壓增高引起反流。

3．吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎。

(二)臨床表現(xiàn)在鼻飼過(guò)程中，患者出現(xiàn)嗆咳，氣喘、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張。二、胃食管反流、誤吸

(三)預(yù)防及處理

1．選用管徑適宜的胃管，堅(jiān)持勻速限速滴注。

2．昏迷病人翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因受機(jī)械性刺激而引起反流。

3．對(duì)危重患者，管飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。管飼時(shí)和管飼后取半臥位，借重力和坡床作用可防止反流。

4．喂養(yǎng)時(shí)輔以胃腸動(dòng)力藥(嗎丁啉、西沙必利、滅吐靈)可解決胃輕癱、反流等問(wèn)題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。在鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量。鼻飼過(guò)程中保持頭高位(30～40°)或抬高床頭20～30°，能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。

5．誤吸發(fā)生后，立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切開(kāi)者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引，然后胃管接負(fù)壓瓶。有肺部感染跡象者及時(shí)運(yùn)用抗生素。(三)預(yù)防及處理三、便秘

(一)發(fā)生原因長(zhǎng)期臥床的患者胃腸蠕動(dòng)減弱，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，水分被過(guò)多吸收造成大便干結(jié)、堅(jiān)硬和排出不暢。（二)臨床表現(xiàn)大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。（三)預(yù)防及處理

1．調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。

2．必要時(shí)用開(kāi)塞露20ml，肛管注入，果導(dǎo)0.2g每日3次管內(nèi)注入，必要時(shí)用0.2～0.3%肥皂水200～400ml低壓灌腸。3．老年病人因肛門(mén)括約肌較松弛，加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。三、便秘

四、鼻、咽、食道黏膜損傷和出血

(一)發(fā)生原因

1．反復(fù)插管或因病人煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽及食道黏膜。

2．長(zhǎng)期停留胃管對(duì)黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。（二)臨床表現(xiàn)咽部不適，疼痛，吞咽障礙，難以忍受，鼻腔留出血性液，部分病人有感染癥狀，如發(fā)熱。

四、鼻、咽、食道黏膜損傷和出血

(三)預(yù)防及處理1．對(duì)長(zhǎng)期停留胃管者，選用硅膠喂養(yǎng)管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對(duì)黏膜的損傷。對(duì)需手術(shù)的病人，可采取進(jìn)手術(shù)室后，在麻醉醫(yī)師醫(yī)囑下給藥(度冷丁、氟哌啶)鎮(zhèn)靜后插管。但是度冷丁、氟哌啶對(duì)呼吸中樞有輕度的抑制作用，需有麻醉師的配合及備有麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的情況下進(jìn)行。亦可選用導(dǎo)絲輔助置管法。對(duì)延髓麻痹昏迷的病人，因舌咽神經(jīng)麻痹，常發(fā)生舌后跟后墜現(xiàn)象，可采用側(cè)位拉舌置管法，即患者取側(cè)臥位，常規(guī)插管12～14cm，助手用舌鉗將舌體拉出，術(shù)者即可順利插管。(三)預(yù)防及處理2．向患者做好解釋說(shuō)明，取得患者的充分合作。置管動(dòng)作要輕柔。3．長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻兩次，防止鼻黏膜干燥糜爛。4．用pH試紙測(cè)定口腔pH值，選用適當(dāng)?shù)乃幬?，每日行兩次口腔護(hù)理，每周更換胃管一次，晚上拔出，次日晨再由另一鼻孔插入。5．鼻腔黏膜損傷引起的出血量較多時(shí)，可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等，每日2次，每次20分鐘以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物，如H2受體阻滯劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑洛賽克，粘膜保護(hù)劑等。2．向患者做好解釋說(shuō)明，取得患者的充分合作。置管動(dòng)作要五、胃出血（一）發(fā)生原因

1．鼻飼的重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。

2．注入食物前抽吸過(guò)于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。

3．患者躁動(dòng)不安，體位不斷變化，胃管的反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷。

(二)臨床表現(xiàn)輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血，出血量較多時(shí)呈陳舊性咖啡色血液，嚴(yán)重者血壓下降，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)休克。（三）預(yù)防及處理

1．重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用制酸藥物，鼻飼時(shí)間間隔不宜過(guò)長(zhǎng)。

2．注食前抽吸力量適當(dāng)。

3．牢固固定鼻胃管，躁動(dòng)不安的病人可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

4．病人出血停止48h后，無(wú)腹脹、腸麻痹，能聞及腸鳴音，胃空腹潴留液＜100ml時(shí)，方可慎重開(kāi)始喂養(yǎng)，初量宜少，每次＜15ml，每4～6h一次。

5．胃出血時(shí)可用冰鹽水洗胃，凝血酶200U胃管內(nèi)注入，3次/天。暫停鼻飼，做胃液潛血試驗(yàn)，按醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克40mg靜脈滴注，2次/天。五、胃出血六、胃潴留

(一)發(fā)生原因一次喂飼的量過(guò)多或間隔時(shí)間過(guò)短，而患者因胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空障礙，營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)(重型顱腦損傷患者多發(fā))。

(二)臨床表現(xiàn)腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見(jiàn)胃潴留量＞150ml，嚴(yán)重者可引起胃食管反流。

(三)預(yù)防及處理

1．每次鼻飼的量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。

2．每次鼻飼完后，可協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，以防止潴留胃內(nèi)的食物返流入食管。

3．在患者病情許可的情況下，鼓勵(lì)其多床上及床邊活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運(yùn)行，預(yù)防和減輕胃潴留。

4．增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，予胃復(fù)安60mg每6小時(shí)一次，加速胃排空。六、胃潴留七、呼吸、心跳驟停

(一)發(fā)生原因

1．患者既往有心臟病、高血壓病等病史，合并有慢性支氣管炎的老年患者，當(dāng)胃管進(jìn)入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。

2．插管時(shí)惡心嘔吐較劇，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量驟增，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重所致。

3．患者有昏迷等腦損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發(fā)生障礙。胃管刺激咽部，使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起病人屏氣和呼吸道痙攣，致通氣功能障礙；同時(shí)病人出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)等，使機(jī)體耗氧增加，進(jìn)一步加重腦缺氧。

4．處于高度應(yīng)激狀態(tài)的患者對(duì)插胃管這一刺激反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體不能承受，導(dǎo)致功能進(jìn)一步衰竭，使病情惡化。（二)臨床表現(xiàn)插管困難，患者突發(fā)惡心嘔吐，抽搐，雙目上視，意識(shí)喪失，面色青紫，血氧飽和度下降，繼之大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，呼吸停止。七、呼吸、心跳驟停

(三)預(yù)防及處理

1．對(duì)有心臟病史患者插胃管須謹(jǐn)慎小心。

2．在患者生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。如因病情需要必須進(jìn)行，要持謹(jǐn)慎態(tài)度，操作前備好搶救用物，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。插管前可將胃管浸泡在70℃以上的開(kāi)水中20秒，使胃管溫度保持在35～37℃，減少胃管的化學(xué)刺激和冷刺激。

3．必要時(shí)在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小噴壺在咽喉部噴3～5次1％丁卡因，當(dāng)患者自覺(jué)咽喉部有麻木感時(shí)再進(jìn)行插管，以減少刺激和不良反應(yīng)。操作要輕穩(wěn)，快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激。操作中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施。

4．對(duì)合并有慢性支氣管炎的老年患者，插管前10分鐘可選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，床旁備好氧氣，必要時(shí)給予氧氣吸入。(三)預(yù)防及處理八、血糖紊亂

(一)發(fā)生原因

1．患者自身疾病的影響，如重型顱腦損傷病人，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增加，血糖升高;再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。

2．低血糖癥多發(fā)生于長(zhǎng)期鼻飼飲食忽然停止者，因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，忽然停止給糖，但未以其他形式加以補(bǔ)充。

(二)臨床表現(xiàn)高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值。低血糖癥可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速等。（三）預(yù)防及處理

1．鼻飼配方盡量不加糖或由營(yíng)養(yǎng)師配制。對(duì)高糖血癥患者可補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。

2．為避免低血糖癥的發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，同時(shí)補(bǔ)充其他糖。一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖。八、血糖紊亂九、水、電解質(zhì)紊亂

(一)發(fā)生原因

1．患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。

2．尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營(yíng)養(yǎng)不均衡。（二)臨床表現(xiàn)