醫(yī)療培訓課件：《醫(yī)院評價與醫(yī)療質量》

觀念變——行為變——命運變醫(yī)院評價與醫(yī)療質量醫(yī)院挑戰(zhàn)與發(fā)展調(diào)查——2010年11月第4屆中國醫(yī)院院長年會(成都)資料公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)主要來自于新醫(yī)改政府補償醫(yī)患關系質量安全醫(yī)院發(fā)展人才政策醫(yī)保支付運營管理服務價格媒體監(jiān)督藥事改革同行競爭新醫(yī)改中，醫(yī)院面臨挑戰(zhàn)主要是公益性責任加大,與運營矛盾凸顯患者訴求增多,醫(yī)患關系敏感醫(yī)保支付方式落后,醫(yī)保談判機制缺失落實基本藥物制度等藥改政策行業(yè)監(jiān)管趨緊，服務要求提高人才政策醫(yī)保支付運營管理服務價格媒體監(jiān)督藥事改革同行競爭評審對醫(yī)院工作影響示意圖觀念變-行為變-命運變重塑管理暨醫(yī)院評價觀實施醫(yī)院評價貫宣策略醫(yī)師在醫(yī)院從事職業(yè)活動。實行人員準入制度，從業(yè)醫(yī)師，合格人員條件：

A.從醫(yī)學院校正式畢業(yè)；

B.勝任本職工作；

C.遵守職業(yè)道德。3. 醫(yī)院業(yè)主和董事會管理醫(yī)院執(zhí)業(yè)活動：

A.醫(yī)院員工應每月召開一次會議，大的醫(yī)院應分科進行;B.醫(yī)院應定期對臨床職業(yè)活動進行資料分析;醫(yī)院應作好每例病人記錄，完整、準確的病史記錄包括：

病人身份資料、主訴、家族史、現(xiàn)病史；

體檢、會診；

檢查項目：化驗檢查、X-線、病理檢查；

臆斷、治療、疾病轉歸、確診；病人出院狀況、隨訪；

死亡病人有尸檢報告。診斷與治療設備應由有專人(勝任工作)操作，并至少能提供：

A.檢查室：開展化學、細菌、血清、病理檢查; B.放射科：X-線、熒光鏡檢查。TheMinimumStandard(醫(yī)院評審標準)波動效應(WaveTheory)

是指波動從中心向外傳播過程中，隨著波動圈的逐步擴大，對所作用物產(chǎn)生相應的影響潮流效應(TideEffect)

社會變動或發(fā)展的趨勢。這種趨勢，往往由易見流行的一件事或一種觀念所引起1234美國：BaldrigeAward卓越“績效”的創(chuàng)造者歐洲：杰出質量獎(EFQM)

打開歐洲大門的“鑰匙”瑞士：ISO9000族標準

產(chǎn)品國際化的“引擎”美國：JCAHO/JCI認證

尋求醫(yī)療服務的“金印”醫(yī)院評價中國醫(yī)院評審的歷史沿革1989.11

《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》

《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》1994.02

《醫(yī)療機構管理條例》1998.08

《關于醫(yī)院評審工作的通知》:醫(yī)院評審工作暫停2005.3.17【衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2005）104號】：

《醫(yī)院管理評價指南（試行）》評價(審)的類型

EvaluatorRoleOptions類 型 職 責 舉 例Surveillance& Auditor/detectiveStyle BaldrigeAwardCompliance emphasizesJustice EFQM監(jiān)督與執(zhí)行類 強調(diào)執(zhí)法、公正Consultative emphasizesutility ISO9000、JCI咨詢類 強調(diào)效用 DeMingScientificStyle emphasizestruth TheBestHospital學術類 強調(diào)科學、真實中國醫(yī)院評審通過認證機構的體會申請與接受認證比審查合格具有更大的意義標準與期限具體明確，可以改善醫(yī)院在醫(yī)療質量與病人安全方面的工作有效地提升了工作效率審查中發(fā)現(xiàn)了平常沒有引起注意的地方，對促進醫(yī)院發(fā)展具有很大的價值強化了員工以“病人為中心”意識，醫(yī)院內(nèi)部有了共同的語言8Vs.22觀念一：“全面質量管理”理念

當責創(chuàng)造卓越？

觀念二觀念三：“動態(tài)平衡”學說快速發(fā)展才是硬道理

Developmentisthehardprinciple.在團隊發(fā)展過程中，

領導者要有駕馭平衡(balanceable)的技巧和能力注重創(chuàng)新

Sustainabledevelopment.觀念變-行為變-命運變重塑管理暨醫(yī)院評價觀實施醫(yī)院評價貫宣策略醫(yī)院評價（審）作用作為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院實行監(jiān)督管理的一種手段通過院外同行評估和審查，促進醫(yī)療質量、安全的持續(xù)改進與醫(yī)院自身發(fā)展為社會公眾提供可信度標志，即為社會和群眾提供明確的醫(yī)療質量、安全可信度信息提供糾紛舉證醫(yī)院評價（審）宗旨與目的

以科學發(fā)展觀為指導，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題，通過實施以“醫(yī)療質量與病人安全”為重點的醫(yī)院評審（價），以及支持“醫(yī)院績效改進”的相關服務活動，促使醫(yī)院對公眾提供的醫(yī)療服務，安全、有效并得以持續(xù)改進。加強醫(yī)院管理科學、客觀、準確地評價醫(yī)院（對醫(yī)療機構監(jiān)管）指導醫(yī)院強化內(nèi)涵建設持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全提高醫(yī)療服務水平摘自：《醫(yī)院管理評價指南》)”

總則明確醫(yī)院評價（審）的定位根據(jù)醫(yī)院功能和任務，對醫(yī)院的基本設施、工作制度、操作規(guī)程、成員資質及運行情況等進行的綜合評估和審查促進醫(yī)院發(fā)揚優(yōu)點、改正缺點，發(fā)揮潛能、增強薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)發(fā)展醫(yī)院評價（審）指導方針“管理、質量、安全、服務、績效”醫(yī)院評價（審）原則“公正、公平、公開、方便”《醫(yī)院管理評價指南》基本框架部分評價指標(47項)醫(yī)院管理

醫(yī)療安全醫(yī)院服務醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進醫(yī)院績效統(tǒng)計指標值三級綜合醫(yī)院參考值衛(wèi)生部《醫(yī)院評價標準》2009醫(yī)院功能與任務患者安全目標患者服務醫(yī)療質量管理與改進醫(yī)院管理科研與教學醫(yī)療質量監(jiān)測指標衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”督導標準內(nèi)容核心制度院務公開病人安全目標醫(yī)療技術臨床應用管理藥事管理護士條例落實醫(yī)院感染管理實驗室生物安全管理后勤安全《指南》Vs.《細則》《醫(yī)院管理評價指南》是為全國綜合醫(yī)院評審提供一個基本框架（指導性意見）《省醫(yī)院管理評審實施細則（暫行）是根據(jù)本轄區(qū)的具體情況制定適宜的評審實施細則總的原則：實事求是、因地制宜、科學準確、導向正確對醫(yī)院建設和發(fā)展起推動促進作用提出申請（Apply）調(diào)查安排（planning)實地調(diào)查（survey）評審結論（Decision）跟進活動（Follow-up）結論修訂與申訴（RevisionandAppeal）評價（審）程序(AccreditationProcedure)正確理解管理管理所要求的是合格決策管理要面對事實解決問題管理是“管事”勝于“管人”管理水平衡量標準是效能管理讓一線員工運用資源管理惟一要負責的是績效有效決策的五大要素問題界定邊界條件替代可行方案采取行動反饋機制“自愿報告體系”成功要素非懲罰性：有利于鼓勵員工報告發(fā)現(xiàn)的問題保密性：當事人報告均不可泄漏給第三者及時性：迅速分析并給予建議系統(tǒng)導向：著重流程和系統(tǒng)的設計而非個人表現(xiàn)對醫(yī)院管理，我們理解不到位

醫(yī)院特征是責任醫(yī)院是一個實體要公平而非平等分工是根本方法目標務求清晰化管理的有效性決定了組織的有效性組織中需要關注的四個方面績效經(jīng)營效益人員（技能,素質,人才需求)氛圍（組織與個人狀態(tài)）督導、巡查發(fā)現(xiàn)的主要問題1.依法執(zhí)業(yè):不盡人意2.制度建設:不完善3.急診:急救技術堪憂4.臨床實驗室：多重檢驗5.臨檢管理：質控不到位6.醫(yī)院感染管理：制度不落實

7.臨床用藥:濫用抗生素

8.輸血管理:告知與記錄

9.護理管理:人手-三基-同酬

10.財務管理:11.物價收費:12.溝通：主動-真誠-有效

未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格住院醫(yī)師、研究生值一線班

急診設備不完備、未處于備用狀態(tài)－－搶救室無呼吸機－－除顫器沒有電池

醫(yī)務人員急救知識掌握欠佳－－對心肺腦復蘇等應急處理程序和技術操作不熟練督導發(fā)現(xiàn)的主要問題——急診管理方面人本位關懷

1.診斷

2.治療

3.護理

4.康復

5.服務IHMR督導發(fā)現(xiàn)的主要問題醫(yī)患之間缺乏良好的溝通、交流

真誠性 主動性 有效性基礎—環(huán)節(jié)—終末質量

從概率和長期來看，

最終還是過程決定結果!觀念變-行為變-命運變重塑管理暨醫(yī)院評價觀實施醫(yī)院評價貫宣策略實施醫(yī)院評價策略管理體系搭建(Construct)管理體系運行(Operate)管理體系保持(Maintenance)宣貫(Programming)評審通過(Accredited)GBUTtem使個人不易發(fā)生錯誤!有了錯誤可以及時被發(fā)現(xiàn)!發(fā)生錯誤之后使影響降到最低！努力構建一個安全的醫(yī)療護理服務系統(tǒng)IHMR

質量(Quality)：一組固有特性滿足要求的程度。

Degreetowhichasetofinherentcharacteristicsfulfilsrequirements.

－結果（符合醫(yī)療服務接受者、法律法規(guī)、行業(yè)標準、規(guī)章制

度；最大努力；最佳方案；最好效果）－體系（體現(xiàn)在“以病人為中心”和持續(xù)改進原則）－過程（得到了有效的管理和控制）

－最本質的定義：就是符合要求。Accreditation:

Aprocessinwhichanorganizationoutsidethehealthcareorganization,usuallynon-governmental,assessestheorganizationtodetermineifitmeetsasetofstandardsdesignedtoimprovequalityofcare.策略一：“質量”——

就是符合要求考核舉例學習標準

填寫基本情

況調(diào)查表實地評審評審員填寫考核用表自我建設與自查形成單項考核結論“加強新技術、新業(yè)務的準入管理”考核示例第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：督查與復核第六步：

A）SWOT分析B）BalancedScorecard平衡計分卡C）TracerMethodology追蹤法策略二：應掌握的有效工具A.科室團隊發(fā)展策略SWOT矩陣優(yōu)勢Strengths劣勢Weakness威脅Threats機會OpportunitiesGBUTtem財務（焦點）平衡計分卡（BSC）的四維角 學習與發(fā)展（基點）內(nèi)部流程

（重點）客戶服務

（平衡點）遠景使命戰(zhàn)略觀念二.質量管理的新方法：追蹤法WhatisTracerMethodology?Anevaluationmethodthatisaneffectivewaytoassessahealthcareorganization’sperformanceofcareandtheservicesprovidedasviewedorexperiencedbythepatient.通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，以評價醫(yī)療機構現(xiàn)狀的一種有效的評估技術方法。追蹤的途徑PatientTracer–Followsthepatient

SystemTracer–Followsthesystem

1.Datause–Howisinformationcreated?Howdoesinformationcome

into,movethrough,andleavethehospital?

2.Medicationmanagement–Howwellarethemedication

managementfunctionshandled?

3.InfectionControl-Howdoestheorganizationminimizeinfection

risk?

病人追蹤系統(tǒng)追蹤策略三：“制度”對應的是效率水平1制度會影響效率：