腎細(xì)胞癌指南

腎細(xì)胞癌診治指南(2005試行版)

——來(lái)自中華泌尿外科學(xué)會(huì)網(wǎng)前言隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我國(guó)泌尿外科疾病臨床診斷與治療水平不斷提高，給患者帶了眾多的收益。與此同時(shí)，我們也清醒地認(rèn)識(shí)到包括腎細(xì)胞癌在內(nèi)的泌尿外科大部分疾病的診斷和治療缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。為了不斷規(guī)范臨床的醫(yī)療工作，進(jìn)一步維護(hù)患者的利益，2005年7月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)邀請(qǐng)了全國(guó)不同地區(qū)11位泌尿外科專(zhuān)家組成了腎細(xì)胞癌診治指南編寫(xiě)組，他們以循證醫(yī)學(xué)原理為基礎(chǔ)，對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料進(jìn)行了分析與評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)反復(fù)研討，制定出中國(guó)《腎細(xì)胞癌診治指南》（試行版）。由于該指南是我國(guó)泌尿外科領(lǐng)域由學(xué)會(huì)制定的臨床指南，希望盡快在全國(guó)泌尿外科領(lǐng)域得到推廣和應(yīng)用。在推廣過(guò)程中希望能夠得到每一位泌尿外科醫(yī)師的關(guān)心，以利于今后不斷完善和提高。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)主任委員：那彥群2005年11月28日名詞解釋無(wú)癥狀腎癌（Incidentalrenalcellcarcinomas)：無(wú)臨床癥狀或體征，由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)的腎癌。副瘤綜合征(ParaneoplasticSyndromes)：發(fā)生于腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病以外由腫瘤引起的癥候群。局限性腎癌(Localizedrenalcellcarcinoma)：2002年版AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)）的TNM分期中的T1—T2N0M0期腎癌，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期。局部進(jìn)展性腎癌{Localadvancedrenalcellcarcinoma)：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或(和)腎靜脈瘤栓或{和)下腔靜脈瘤栓或(和)腎上腺轉(zhuǎn)移或腫瘤侵及腎周脂肪組織或(和)腎竇脂肪組織(但未超過(guò)腎周筋膜)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，2002年版AJCC臨床分期為II期。名詞解釋轉(zhuǎn)移性腎癌(Metastaticrenalcellcarcinoma)：2002年版AJCC臨床分期Ⅳ期腎癌，包括T4N0M0期腎癌。保留腎單位手術(shù)(Nephron-sparingsurgery,NSS)：保留腎臟的手術(shù)總稱(chēng)，包括腎部分切除術(shù)、腎臟楔性切除術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)等。微創(chuàng)治療{Minimallyinvasivetreatment)：文獻(xiàn)中對(duì)微創(chuàng)治療手段沒(méi)有嚴(yán)格的界定，本指南中將射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融歸為微創(chuàng)治療范疇。而腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)或NSS，由于切除組織及范圍同開(kāi)放性手術(shù)，本指南中沒(méi)有將其劃為微創(chuàng)治療范疇。腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱(chēng)腎腺癌，簡(jiǎn)稱(chēng)為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80％—90％。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細(xì)胞癌亞型，但不包括來(lái)源于腎間質(zhì)以及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。流行病學(xué)腎癌約占成人惡性腫瘤的2％—3％，各國(guó)或各地區(qū)的發(fā)病率不同，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)各地區(qū)腎癌的發(fā)病率及死亡率差異也較大，據(jù)全國(guó)腫瘤防治研究辦公室和衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)計(jì)我國(guó)試點(diǎn)市、縣1988-1997年腫瘤發(fā)病及死亡資料顯示：①腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)。②男女比例約為2:1。③城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，二者最高相差43倍。發(fā)病年齡可見(jiàn)于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。病因?qū)W腎癌的病因未明。其發(fā)病與吸煙、肥胖、長(zhǎng)期血液透析、長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物等有關(guān)；某些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高；少數(shù)腎癌與遺傳因素有關(guān)，稱(chēng)為遺傳性腎癌或家族性腎癌，占腎癌總數(shù)的4％。非遺傳因素引起的腎癌稱(chēng)為散發(fā)性腎癌。病理一、大體絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，常為單個(gè)腫瘤，10％—20％為多發(fā)。腫瘤多位于腎臟上下兩極，瘤體大小差異較大，直徑平均7cm，常有假包膜與周?chē)I組織相隔。雙側(cè)先后或同時(shí)發(fā)病者僅占散發(fā)性腎癌的2％—4％。遺傳性腎癌則常表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)性腫瘤。二、分類(lèi)腎癌有幾種分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，以往我國(guó)最常采用的是1981年Mostofi分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、推薦采用WHO1997年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定的腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，此分類(lèi)將腎癌分為透明細(xì)胞癌{60％—85％)、乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱(chēng)為嗜色細(xì)胞癌{7％—14％)、嫌色細(xì)胞癌(4％—10％)、集合管癌{1％—2％)和未分類(lèi)腎細(xì)胞癌。根據(jù)形態(tài)學(xué)的改變?nèi)轭^狀腎細(xì)胞癌分為Ⅰ型和Ⅱ型2型。三、組織學(xué)分級(jí)以往最常用的是1982年Fuhrman四級(jí)分類(lèi)。1997年WHO推薦將Fuhrman分級(jí)中的Ⅰ、Ⅱ級(jí)合并為1級(jí)即高分化、Ⅲ級(jí)為中分化、Ⅳ級(jí)為低分化或未分化。推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（末分化）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。四、分期推薦采用2002年AJCC的TNM分期和臨床分期（clinicalstagegrouping，cTNM）（見(jiàn)表2、3）。2002年AJCC病理分期中評(píng)價(jià)N分期時(shí)，要求所檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目至少應(yīng)包括8個(gè)被切除的淋巴結(jié)，如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性時(shí)或僅有1個(gè)陽(yáng)性時(shí)，被檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目<8個(gè)，則不能評(píng)價(jià)為N0或N1。但如果病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥2個(gè)，N分期不受檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N2。臨床表現(xiàn)既往經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率不到15％，這些患者診斷時(shí)往往已為晚期。無(wú)癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，近10年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其比例為13.8％—48.9％，平均33％，國(guó)外報(bào)道高達(dá)50％。10％—40％的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常等改變。30％為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。診斷腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評(píng)價(jià)指標(biāo)，確診則需依靠病理學(xué)檢查。1．推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶。2．推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部X線片(正、側(cè)位)、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描（碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性、無(wú)相關(guān)禁忌證者)。腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)。3．推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：在以下情況下推薦選擇的檢查項(xiàng)目。腹部平片：可為開(kāi)放性手術(shù)選擇手術(shù)切口提供幫助；核素腎圖掃描或IVU：對(duì)不能行CT增強(qiáng)掃描無(wú)法評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎功能者；核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應(yīng)骨癥狀者；胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)、臨床分期≥Ⅲ期的患者；頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者；腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者。4．有條件地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：具備以下檢查設(shè)備的醫(yī)院以及具有良好經(jīng)濟(jì)條件的患者可選擇的檢查項(xiàng)目。腎聲學(xué)造影、螺旋CT及MRI掃描主要用于腎癌的診斷和鑒別診斷；正電子發(fā)射斷層掃描(Positronemissiontomography，PET)或PET-CT檢查：費(fèi)用昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對(duì)化療或放療的療效評(píng)定。5．不推薦的檢查項(xiàng)目：穿刺活檢和腎血管造影對(duì)腎癌的診斷價(jià)值有限，不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但特定病例可考慮使用。不推薦對(duì)能夠進(jìn)行手術(shù)治療的腎腫瘤患者行術(shù)前穿刺檢查；對(duì)影像學(xué)診斷有困難的小腫瘤患者，可以選擇定期（1—3個(gè)月）隨診檢查或行保留腎單位手術(shù)。對(duì)不能手術(shù)治療的晚期腎癌需化療或其他治療的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢獲取病理診斷。對(duì)需姑息性腎動(dòng)脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影檢查。

治療一、局限性腎癌的治療二、局部進(jìn)展性腎癌的治療三、轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療一、局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術(shù)時(shí)，不推薦加區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。1．根治性腎切除手術(shù)：是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門(mén)淋巴結(jié)及髂血管分權(quán)以上輸尿管。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：如臨床分期為I或Ⅱ期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤<8cm、術(shù)前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)。但此種情況下如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺。根治性腎切除術(shù)可經(jīng)開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。開(kāi)放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒(méi)有證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具優(yōu)勢(shì)。根治性腎切除術(shù)的死亡率約為2％，局部復(fù)發(fā)率1％—2％。2．保留腎單位手術(shù)(Nephronsparingsurgery，NSS)：推薦按各種適應(yīng)證選擇實(shí)施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù)。NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5-1.0cm，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌。對(duì)肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冰凍病理檢查。NSS可經(jīng)開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0％—10％，而腫瘤≤4cm手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0％—3％。需向患者說(shuō)明術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。NSS的死亡率1—2％。NSS適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者、以及雙側(cè)腎癌等。NSS相對(duì)適應(yīng)證：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕海悄虿?，腎動(dòng)脈窄等）患者。NSS適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證對(duì)腫瘤大小沒(méi)有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。3．腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開(kāi)放性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無(wú)周?chē)M織侵犯以及無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。但對(duì)≥T3期的腎癌、曾有患腎處手術(shù)史以及其他非手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。腹腔鏡手術(shù)也有一定的死亡率。4．微創(chuàng)治療：射頻消融(Radio-FrequencyAblation，RFA)、高強(qiáng)度聚焦超聲(High-IntensityFocusedUltrasound，HIFU)、冷凍消融(Cryo-ablation)治療腎癌處于臨床研究階段，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)I—Ⅲ級(jí)證據(jù)水平的研究結(jié)果，遠(yuǎn)期療效尚不能確定，應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)證慎重選擇，不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案。如進(jìn)行此類(lèi)治療需向患者說(shuō)明。適應(yīng)證：不適于開(kāi)放性外科手術(shù)者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻醉禁忌者、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數(shù)研究認(rèn)為適于<4cm位于腎周邊的腎癌。5．腎動(dòng)脈栓塞：對(duì)于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞可能對(duì)減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機(jī)會(huì)有益，但尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)I—Ⅲ級(jí)證據(jù)水平證明。腎動(dòng)脈栓塞術(shù)可引起穿刺點(diǎn)血腫、栓塞后梗死綜合征、急性肺梗塞等并發(fā)癥。不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用。6．術(shù)后輔助治療：局限性腎癌手術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。pTla腎癌手術(shù)治療5年生存率高達(dá)90％以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療。pTlb-pT2期腎癌手術(shù)后1—2年內(nèi)約有20％—30％的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術(shù)后的放、化療不能減少轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。二、局部進(jìn)展性腎癌的治療局部進(jìn)展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)手術(shù)后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇）為主的化療或（和）放療。1．淋巴結(jié)清掃術(shù)：早期的研究主張做淋巴結(jié)清掃，而最近的研究結(jié)果認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對(duì)判定腫瘤分期有實(shí)際意義，而淋巴結(jié)陽(yáng)性患者往往伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需聯(lián)合免疫治療，且只對(duì)少部分患者有益。對(duì)Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對(duì)比較容易切除腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。2．下腔靜脈瘤栓的外科治療：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T(mén)NM分期、瘤栓長(zhǎng)度、瘤栓是否浸潤(rùn)腔靜脈壁與預(yù)后有直接關(guān)系。建議對(duì)臨床分期為T(mén)3bN0M0，且行為狀態(tài)良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對(duì)CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行此手術(shù)。腔靜脈瘤栓取出術(shù)死亡率約為9％。靜脈瘤栓尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法。推薦采用美國(guó)梅約醫(yī)學(xué)中心(MayoClinic)的五級(jí)分類(lèi)法：0級(jí)：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)；I級(jí)：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處≤2cm；Ⅱ級(jí)：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處>2cm；Ⅲ級(jí)：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下；Ⅳ級(jí)：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi)。3．術(shù)后輔助治療：局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無(wú)