破傷風診療實施方案

破傷風診療方案臨床約有20%破傷風患者無明顯外傷史，診斷主要依靠特征性臨床表現(xiàn)。病程1周?2個月，大多2~4周。根據(jù)患者的特點將破傷風分為輕、中、重3型。1、 輕型：潛伏期超過10天，全身肌肉強直程度較輕。可在起病后4~7天出現(xiàn)肌肉痙攣性收縮，但持續(xù)時間很短，一般數(shù)秒即停止，無陣發(fā)性肌痙攣。無吞咽困難。2、 中型：潛伏期7~10天，初痙期（從出現(xiàn)肌張力增高到首次出現(xiàn)強直性肌痙攣的時間）2?4天。臨床肌肉強直顯著，具有典型的牙關(guān)緊閉及角弓反張。陣發(fā)性痙攣持續(xù)時間延長，持續(xù)10秒以上，且發(fā)作頻率增加，每天大于3次，但尚無呼吸困難和喉痙攣發(fā)生。適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑能控制痙攣。3、 重型：潛伏期短于7天，初痙期多短于48h。全身肌肉強直明顯，頻繁發(fā)生痙攣性肌肉收縮，持續(xù)時間長，不易為鎮(zhèn)靜劑所控制，常致患者發(fā)紺，并易致喉痙攣窒息。患者常有交感神經(jīng)過度興奮癥狀，如高熱、多汗、心動過速、血壓升高、肢端發(fā)冷、陣發(fā)性早搏等。常有肺部感染，或因頻繁抽搐缺氧而發(fā)生腦水腫。嚴重者發(fā)生昏迷，最終死于呼吸衰竭和全身衰竭。與中型的主要區(qū)別在于有呼吸困難。病死率與起病急緩成正比，與潛伏期長短成反比，重型病死率高達70%以上，短于7天者多為重型破傷風。高熱是破傷風患者預(yù)后差的重要標志之一。并發(fā)癥：窒息、血栓栓塞現(xiàn)象（如肺栓塞）、胃腸道出血、繼發(fā)性感染、過高熱、心率不齊、肺不張、吸入性肺炎、心肌炎、高血壓或低血壓、心力衰竭、脊椎壓縮骨折、低凝血酶原血癥、代謝性堿中毒、交感神經(jīng)功能亢進、角弓反張時可引起呼吸暫停并造成意識喪失、骨折等。表1破傷風Ablett分級分級臨床特征1級（輕度）輕-中度牙關(guān)緊閉，一般痙攣狀態(tài)，無呼吸困難，無抽搐，無或輕微吞咽困難，不安靜、煩躁。11級（中度）中度牙關(guān)緊閉，明顯痙攣，輕-中度但短暫的抽搐，中度呼吸困難并呼吸頻率大于30次/分，輕度吞咽困難。111級（重度）嚴重牙關(guān)緊閉，全身性痙攣狀態(tài)，反射性持續(xù)抽搐，嚴重呼吸困難，呼吸頻率大于40次/分，嚴重吞咽困難，心動過速，心率大于120次/分。*級（非常嚴重）III級并有強烈的自律性不穩(wěn)定包括心血管系統(tǒng)，嚴重的高血壓和心動過速與低血壓和心動過緩，任何一種形式持續(xù)存在。表2Ramsay鎮(zhèn)靜評分評分意識狀態(tài)1分不安靜、煩躁。2分安靜合作。3分嗜睡，能聽從指揮。4分睡眠狀態(tài)，但可喚醒。5分呼喚反應(yīng)遲鈍。6分呈昏睡狀態(tài)，呼喚不醒。注：2~4分鎮(zhèn)靜滿意，5?6分鎮(zhèn)靜過度。治療：在破傷風治療中，徹底地處理傷口，恰當?shù)乜刂萍∪獐d攣、防止喉痙攣，及有效地控制肺部感染最為重要。1、 傷口處理傷口處理十分重要，應(yīng)徹底清除傷口異物和壞死組織。特別是表面已結(jié)痂甚至愈合的傷口，常因深部異物及感染的存在，病情不易控制或繼續(xù)發(fā)展。此時應(yīng)果斷重新切開探查和充分引流，傷口不敞開而不宜包扎。2、 破傷風抗毒素（TAT）及人破傷風免疫球蛋白（HTIG）的應(yīng)用對傷口感染較重及癥狀明顯的患者，應(yīng)爭取發(fā)病后早期使用，并根據(jù)傷口情況及病情進展決定是否需要重復(fù)應(yīng)用或加局部應(yīng)用。TAT劑量不必過大，一般用2萬?10萬U靜滴。近年推薦應(yīng)用HTIG，初步報道效果優(yōu)于TAT，在血中維持時間較長，可避免異種血清反應(yīng)。常規(guī)用量為3000U，分次多部位肌注。靜脈注射因不良反應(yīng)較嚴重，不予推薦。3、 病原治療如傷口未愈合，要使用抗生素。首選青霉素，160-240WU，分次肌注。也可用甲硝唑。如傷口已愈合，不需要使用抗生素。如果合并感染，需要使用抗生素。4、 對癥治療控制肌肉痙攣選擇適當鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑抗痙攣治療，能有效減輕肌強直及陣發(fā)性肌痙攣。鎮(zhèn)靜劑常選用氯丙嗪及異丙嗪，肌肉松弛劑首選安定。安定成人一般劑量是1.5?3mg/kg/d，大劑量3?5mg/kg/d，超大劑量5?8mg/kg/d。安定5?10mg/h持續(xù)泵入，重型破傷風患者需要使用大劑量。兒童用量安定每次0.5?1mg/kg，每4?6小時1次，可逐漸加量，最大劑量為10mg/kg/d。安定0.1?0.3mg/kg/h持續(xù)泵入。安定標準化：患者能安靜入睡，但呼之能應(yīng)，刺激后不發(fā)生嚴重痙攣。苯巴比妥成人常規(guī)劑量0.1?0.2肌注q8h或q12h。兒童劑量每次2?3mg/kg肌注q8h或q12h。氯丙嗪成人用量25-50mg/次,兒童用量0.5?1mg/kg，每4?6小時1次。異丙嗪成人用量25-50mg/次,兒童用量0.5?1mg/kg，每4?6小時1次。有報道使用丙泊酚聯(lián)合咪達唑侖，丙泊酚1.5?2mg/kg/h、咪達唑侖0.15?0.5mg/kg/h持續(xù)泵入。丙泊酚作為烷基酚類的短效鎮(zhèn)靜催眠藥，具有起效快，作用時間短，撤藥后患者清醒速度快等優(yōu)點，且其鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。但其作用機制中，可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而抑制呼吸和循環(huán)作用，引起患者不良反應(yīng)。在早期咪達唑侖主要作為麻醉劑，具有良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)咪達唑侖具有良好的抗驚厥作用。應(yīng)用咪達唑侖的時候一般不會引起明顯不良反應(yīng)，藥物的半衰期大約為2?3h,不會導(dǎo)致蓄積中毒發(fā)生，因此不會對患者的呼吸功能產(chǎn)生明顯的影響。安定、苯巴比妥治療過程中患者往往會發(fā)生呼吸道分泌物增多，當累積劑量較大時還會引起呼吸抑制，而咪達唑侖則可以避免這一缺陷。對痙攣難以控制并出現(xiàn)呼吸衰竭者，治療十分棘手，要注意兩面俱全。既要止痙，又要興奮呼吸中樞、改善微循環(huán)。東莨若堿既能改善微循環(huán)、減少呼吸道分泌物，又有興奮呼吸循環(huán)中樞、鎮(zhèn)靜止痙、降低耗氧量和能量消耗。如有呼吸衰竭，可用洛貝林、可拉明興奮呼吸中樞。東莨若堿成人用量0.3mg/次，肌注，每6?8小時1次。國內(nèi)報道兒童用量0.03?0.05mg/kg/次，稀釋后靜脈注射，輕、中型患者每6小時一次，重型每4小時一次，抽搐停止后減半量應(yīng)用.肌肉痙攣緩解后停藥。有報道東茛若堿每次0.03mg/kg,每2hl次，伴有循環(huán)不良者，每次0.05mg/kg，每30min1次，循環(huán)不良改善后，改為每2h1次。若用8--10次面色不轉(zhuǎn)紅者即停藥。抽搐停止后，逐漸減量和延長給藥時間至停藥。重型破傷風、、高熱、中毒性心肌炎可用激素，成人地塞米松10mg/次靜滴，兒童0.2?0.4mg/kg/次，靜滴，1/日。如合并腦水腫可用甘露醇，是否可用營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，不明確。氣管切開術(shù)氣管切開指征為：痙攣頻繁不易控制；喉痙攣；肺部感染痰液黏稠不易咳出；呼吸肌持續(xù)痙攣，呼吸淺表發(fā)紺較重者。如病情進展迅速或重型者，常需緊急氣管切開以預(yù)