【實用資料】臨時起搏器的護理PPT

臨時起搏器的護理病史W54床，尹小兵，男，27歲，因“活動性喘悶，伴咳嗽、咳痰3天”于-01-0610:00收住我科。患者3天前受涼后出現流涕，咳嗽、咳黃痰，起床后稍活動即有喘悶不適，遂至當地醫(yī)院就診，予以靜滴抗感染藥物治療，現仍有咳嗽、咳白痰，低于一般體力活動即感喘悶。自覺勞動耐量明顯下降，來我院就診，門診心電圖：竇性心動過緩，三度房室傳導阻滯，HR50bpm；心臟彩超：左房飽滿，二尖瓣輕度血流返流，門診擬“胸悶待查”收住入院。數日來，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛及肩背部放射痛，無心慌出汗，無黑矇、暈厥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。飲食睡眠一般，二便正常。否認冠心病、高血壓、糖尿病病史，否認手術外傷史，否認肝炎、肺結核病史，否認藥物過敏史。臨時性起搏器（體外式起搏器）

人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。心臟起搏是癥狀性緩慢性心律失常的有效治療方法，同時也是治療藥物難以控制的頑固性快速性心律失常或藥物治療有矛盾的復雜性心律失常的有效技術。此外，心臟起搏還用于心臟病的診斷、心臟電生理研究、麻醉、手術和心臟侵入性檢查的心臟保護。緊急心臟起搏常采用經靜脈心內膜起搏或無創(chuàng)性體外心臟起搏。此外，尚有經食管心臟起搏、經胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。（1）單腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏，也可作固定頻率起搏。可調頻率為30～180次/min。用于緩慢型心律失常和超速抑制終止快速型心律失常。（一）類型(2）雙腔起搏器（房室順序起搏）：主要用于心臟手術所致暫時性房室傳導阻滯，以維持正常心功能。沖動后，自動安排脈沖發(fā)放周期的反應方式。又可分為觸發(fā)型同步起搏器（AAT，VVT）和抑制型同步起搏器（AAI，VVI），后者又稱為按需起搏，目前應用最多。二）導線和電極臨時性起搏應用雙極導管電極，金屬導線用抗折強度較高的不銹鋼，外部用塑料包鞘，質地稍硬而有彈性，易經靜脈插送。導管頂端電極（端電極或稱陰極）為柱形平頭狀，容易拔除；另一電極（環(huán)電極或陽極）距端電極lcm處，呈環(huán)狀。兩個電極的導線在導管內相互絕緣。導管電極可分為單極和雙極。一個電極接觸心臟，另一個電極接觸心臟以外的組織者稱為單極起搏導線，兩個電極都接觸心臟者稱為雙極起搏導線。起搏電極經靜脈置人心腔，與心內膜接觸稱為心內膜電極，為目前人工心臟起搏術中最常用的電極。心外膜電極需經胸腔植入縫在心外膜上，現用于心臟外科手術病人。心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，通常用于心臟手術后即刻出現心臟傳導阻滯的患者，若為暫時性阻滯，恢復后即可拔除三）電源體外攜帶式起搏器供電的電池可隨時更換，一般無嚴格要求，可用9V的鋅汞電池或鋅錳電池。臨時起搏的適應癥各種原因引起房室傳導阻滯，如心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃中毒、心臟外傷或外科手術。室上速、房撲藥物治療無效或禁忌電復律，可用超速抑制。室性心律失常、心室停搏、心電機械分離或尖端扭轉室速。心臟電復律生理檢查。預防性起搏、心臟介入性手術或外科手術有病竇。二、臨時性人工心臟起搏適應癥、起搏方式及安裝方法、并發(fā)癥臨時性人工心臟起搏屬短時應用，通常使用雙極起搏導管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過4周。1、治療性起搏（1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。5、其他：如股動-靜脈瘺、誤傷動脈、出血或血腫以及穿刺部位感染，鎖骨下靜脈穿刺有時可引起氣胸等并發(fā)癥，只要熟悉解剖關系、操作仔細，就可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。若穿孔時間長，心肌在導管穿透處有機化現象，則導管撤離后，穿透處不易閉合，易造成心包填塞，需開胸作心肌修補。否認冠心病、高血壓、糖尿病病史，否認手術外傷史，否認肝炎、肺結核病史，否認藥物過敏史。患者因植入臨時起搏器后臥床休息、活動受限，易出現煩躁、緊張等不良情緒，護士應耐心向患者解釋植入臨時起搏器的重要性、工作原理及術后的注意事項，消除患者恐懼、緊張等情緒，使其能積極配合治療。（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。擇期的心內膜起搏，首選股靜脈穿刺的方法進行，其次選用鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈穿刺的方法。陽性置于左肩胛角與脊柱之間，極板為長方形，面積13cm×9.④嚴重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。各種原因引起房室傳導阻滯，如心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃中毒、心臟外傷或外科手術。若仍頻發(fā)，可靜脈給予相應的抗心律失常藥物，待心律失?？刂坪笤龠M行。需要安裝臨時性人工心臟起搏器的常見病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質紊亂、藥物中毒、麻醉、手術、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術預防性應用、治療性應用等。臨時性起搏應用雙極導管電極，金屬導線用抗折強度較高的不銹鋼，外部用塑料包鞘，質地稍硬而有彈性，易經靜脈插送。各種原因引起房室傳導阻滯，如心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃中毒、心臟外傷或外科手術。（3）心肌病或疑有竇房結功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復律時。（2）連接好心電監(jiān)護儀，調好方向，便于手術時觀看，排除對監(jiān)護儀的各種干擾因素。2)急性心肌梗死：①新發(fā)生的室內雙支或三支傳導阻滯，作預防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導阻滯，經藥物治療無效或伴有血流動力學改變者。④嚴重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。（3）各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉型室性心動過速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。另一電極（環(huán)電極或陽極）距端電極lcm處，呈環(huán)狀。為了防止近期閾值升高，一般起搏器輸出電壓應高于起搏閾值的2～3倍。若移位不顯著，可試行增大起搏電壓,或在無菌條件下將導管再送入數厘米，必要時在X線透視下重新定位放置。各種原因引起房室傳導阻滯，如心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃中毒、心臟外傷或外科手術。若導管電極不易進入右心室時，可將導管電極在右心房形成一弧度，或退至下腔靜脈，使導管前段進入肝靜脈形成弧度后再送至右心房進入右心室心尖部肌小梁處。（3）各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉型室性心動過速。此時測定心腔內心電圖，顯示QRS波為rS型，S-T段呈弓背向上抬高；（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。（3）心肌病或疑有竇房結功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復律時。若導管電極不易進入右心室時，可將導管電極在右心房形成一弧度，或退至下腔靜脈，使導管前段進入肝靜脈形成弧度后再送至右心房進入右心室心尖部肌小梁處。（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。④嚴重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。4、術后近期心臟穿孔：起搏導管過深可以穿破心肌至心包腔，患者覺左下胸痛、呃逆及起搏失效等。（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。擇期的心內膜起搏，首選股靜脈穿刺的方法進行，其次選用鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈穿刺的方法。導管頂端電極（端電極或稱陰極）為柱形平頭狀，容易拔除；2、保護性起搏（1）有慢性心臟傳導系統(tǒng)功能障礙者進行大手術、妊娠分娩、心血管造影時。（2）冠心病者行冠狀動脈造影術、左室造影術、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴張瓣膜成形術時。（3）心肌病或疑有竇房結功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復律時。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。(5)已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時，可預先安裝臨時起搏器，以預防電擊后心臟靜止。6)心臟外科手術:

1)預防性應用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯位等，在房室交界區(qū)附近手術易損及傳導束，常在開胸后作臨時起搏。

2)治療性應用：先天性心臟病手術修補后出現房室傳導阻滯或嚴重心動過緩者，暫時用臨時起搏待局部水腫消退后撤除。3、診斷性起搏主要用于臨床電生理檢查。需要安裝臨時性人工心臟起搏器的常見病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質紊亂、藥物中毒、麻醉、手術、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術預防性應用、治療性應用等。(二)起搏方式及安裝方法1、經靜脈心內膜起搏：是目前最常用的人工心臟起搏方式。在緊急情況下，可以在無X線條件下，經頸內靜脈穿刺法置入雙極起搏導管或帶有氣囊的漂浮起搏導管電極，在心腔內心電圖監(jiān)測下進行緊急床旁操作，可迅速有效地起搏。擇期的心內膜起搏，首選股靜脈穿刺的方法進行，其次選用鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈穿刺的方法。臨時右腹股溝靜脈或大隱靜脈切開→下腔靜脈→右心房→右心室。在X線的電視監(jiān)視器下，將導管電極送達右心房。若導管電極不易進入右心室時，可將導管電極在右心房形成一弧度，或退至下腔靜脈，使導管前段進入肝靜脈形成弧度后再送至右心房進入右心室心尖部肌小梁處。此時測定心腔內心電圖，顯示QRS波為rS型，S-T段呈弓背向上抬高；證明電極位置良好后，測定起搏閾值，一般在1V以下，連接體外臨時起搏器。為了防止近期閾值升高，一般起搏器輸出電壓應高于起搏閾值的2～3倍。右心室心尖部起搏的體表胸導聯心電圖應呈左束支傳導阻滯型2、心肌起搏：此法一般只在開胸手術患者進行緊急起搏或保護性起搏時應用。電極為細銀絲狀，術者自行將前端略作輕度螺旋狀彎曲，穿縫在心肌內，尾端留在胸部切口外，作體外臨時起搏。一旦終止起搏后，將導線拔除即可。3、胸壁起搏（1）無創(chuàng)性胸壁起搏：電極為板狀。陰極放置在V3處，極板呈圓形，直徑為10.5cm；陽性置于左肩胛角與脊柱之間，極板為長方形，面積13cm×9.5cm。起搏脈沖寬度為40ms，起搏閾值視患者胸壁的厚薄而定，約40～80mA。此法操作簡單方便；無需消毒和X線下操作，且無創(chuàng)傷。適用于心臟停搏緊急復蘇。其缺點是患者因較強的電刺激而感不適，并可有胸部肌肉抽動、呃逆、局部皮膚灼熱性痛感。若起搏閾值不太高時，絕大多數患者可耐受。4、經食管左心房起搏：應用特制的雙極專用電極（電極寬5mm，間距3～5cm）或普通的雙極起搏電極，經鼻或口腔進食管，置于左心房的部位，多用于診斷竇房結功能及進行超速抑制終止快速心動過速。5、經氣管心臟起搏：（三）并發(fā)癥及其處理1、心律失常：在安置心內膜電極導管電極觸及心房壁或心室壁時，可因機械性刺激引起房性期前收縮（早搏）、短陣房性心動過速、室性期前收縮（早搏）和室性心動過速。一般將導管電極及時撤離心肌壁的接觸即可消失。如果導管撤離后仍頻繁出現這些心律失常，應將導管電極游離在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再繼續(xù)進行；若仍頻發(fā)，可靜脈給予相應的抗心律失常藥物，待心律失?？刂坪笤龠M行。2、導管電極移位：是術后常見的并發(fā)癥，電極移位可導致間歇起搏或起搏完全失效。此時可通過雙極起搏導管之端電極測定心腔內心電圖來判斷，若抬高的S-T段消失，說明導管電極已脫離心內膜的接觸，或在X線透視下檢查。若移位不顯著，可試行增大起搏電壓,或在無菌條件下將導管再送入數厘米，必要時在X線透視下重新定位放置。3、膈肌刺激：主要由于導管電極插入位置過深，電極靠近膈神經所致?；颊呖捎X腹部跳動感或引起頑固性呃逆（打嗝），此時可將導管緩緩地退出少許，癥狀消失即可。4、術后近期心臟穿孔：起搏導管過深可以穿破心肌至心包腔，患者覺左下胸痛、呃逆及起搏失效等。此時通過端電極記錄的心腔內心電圖酷似體表V5導聯心電圖。如確認穿孔時間不長，可備好心包穿刺及搶救藥物，在X線透視下小心撤回電極，并密切觀察有否心包填塞；若穿孔時間長，心肌在導管穿透處有機化現象，則導管撤離后，穿透處不易閉合，易造成心包填塞，需開胸作心肌修補。5、其他：如股動-靜脈瘺、誤傷動脈、出血或血腫以及穿刺部位感染，鎖骨下靜脈穿刺有時可引起氣胸等并發(fā)癥，只要熟悉解剖關系、操作仔細，就可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。臨時起搏器的

護理術前護理心理護理術前準備（1）注意給患者保暖，防止受涼，協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向右側，暴露頸部、左上肢、左上胸部;（2）連接好心電監(jiān)護儀，調好方向，便于手術時觀看，排除對監(jiān)護儀的各種干擾因素。（3）備齊手術用藥