護理文書書寫規(guī)范與管理制度

一、護理文書治理制度1、護理文書是醫(yī)療文件中一個重要的組成局部。依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》〔2010年版〕等要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護理記錄等。護理文書均可承受表格式，以簡化書寫，縮短護士書寫時間。2、歸檔護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單〔含長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護理記錄。各醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)醫(yī)院相關(guān)?？茖嶋H需要，設(shè)定單項監(jiān)測記錄單，用于對血糧、血壓、出入量、血運狀況等醫(yī)囑要求的觀看記錄。單項監(jiān)測記錄屬于護理記錄，單項監(jiān)測記錄單納入歸檔護理文書治理。3、非歸檔護理文書包括護士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)執(zhí)行護士簽名后，由醫(yī)療機構(gòu)保存治理。各醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)醫(yī)院相關(guān)專科實際，設(shè)置少量確屬需要的非歸檔護理文書，如血液凈化治療單等。病室護理交班志屬于非歸檔護理文書，是值班護士對本病區(qū)患者動態(tài)、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情變化及危重患者的內(nèi)容應(yīng)在護理記錄單上有較具體記錄。全部非歸檔護理文書的保法規(guī)的根底上，結(jié)合本單位實際打算。4、各級醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本單位實際，確定本單位護理文書種類，設(shè)計護理文書樣式，并依據(jù)分級治理的原則，將本醫(yī)療機構(gòu)全部執(zhí)行的護理文書〔含歸檔與非歸檔〕報衛(wèi)生行政部門審核備案。省部直醫(yī)療機構(gòu)及三級醫(yī)院護理文書報省衛(wèi)生廳審核備案，市州三級醫(yī)院同時報市州衛(wèi)生局備案；二級醫(yī)院護理文書報市州衛(wèi)生局審核備案。5、護理文書必需保持干凈，各種記錄單應(yīng)按住院現(xiàn)歷排列挨次排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。6、病區(qū)有專人負(fù)責(zé)護理文書質(zhì)量掌握，隨時抽查運行中的病歷，每份病歷有終末質(zhì)控。7、依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料范圍，需復(fù)印或復(fù)制上述護理文書時，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、患者出院或死亡后，護理文書按出院病歷排列挨次整理，由病案室統(tǒng)一保管。9、印有醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)志的護理文書表格，只限于本醫(yī)療機構(gòu)使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出售，其他醫(yī)療機構(gòu)不得冒用。住院病歷排列挨次：1、體溫單2、長期醫(yī)囑單3、臨時醫(yī)囑單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療打算6、完整入院記錄7、病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志〔按日期先后挨次〕8、手術(shù)患者記錄按以下挨次排列：手術(shù)同意書輸血同意書麻醉同意書術(shù)前爭論記錄麻醉前訪視記錄麻醉記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)用物清點記錄手術(shù)記錄產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄麻醉術(shù)后訪視記錄9、教授查房記錄，大會診、疑難病例爭論記錄10、會診單11、三大常規(guī)報告單12、血液生化報告粘貼單〔按先后挨次排列呈疊瓦式粘貼〕13、各種特別檢查及報告單〔X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等〕14、各種告知書、各類申請書、同意書等15、護理記錄單16、住院病案首頁17、上次住院病歷及外院病歷18、住院證及門診病歷出院病歷排列挨次：1、住院病案首頁2、出院或死亡記錄3、死亡爭論記錄單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療打算6、完整入院記錄7、病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志〔按日期先后挨次〕8、手術(shù)有關(guān)記錄按以下挨次排列：手術(shù)同意書輸血同意書麻醉同意書術(shù)前爭論記錄麻醉前訪視記錄麻醉記錄手術(shù)安全檢查記錄手術(shù)用物清點記錄手術(shù)記錄產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄麻醉術(shù)后訪視記錄9、教授查房記錄，大會診、疑難病例爭論記錄10、會診單11、三大常規(guī)報告單12、血液生化報告粘貼單〔按先后挨次排列呈疊瓦式粘貼〕13、各種特別檢查、特別治療報告單〔X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等〕14、各種告知書，各類申請書、同意書等15、護理記錄單16、長期醫(yī)囑單17、臨時醫(yī)囑單18、體溫單19、上次住院病歷20、死亡患者門診病歷二、護理文書書寫根本要求1、護理文書是病歷資料的組成局部，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避開重復(fù)和沖突。書寫護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、準(zhǔn)時、完整、標(biāo)準(zhǔn)。2、護理文書由注冊護埴書寫，也可以由實飛護士、試用期護士書寫，但應(yīng)有本科室注冊護士批閱并簽名。進修護士經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)其具備勝任本科室工作實際力量后可以書寫護理記錄。3、護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。電子病歷應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定的內(nèi)容錄入并準(zhǔn)時打印、手寫簽名，打印的記錄應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中消滅錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保存原記錄清楚可辯。不得承受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期〔公歷〕和時間〔北京時間，承受24小時制記錄。計量單位承受中華人民共和國法定計量單位。6、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書寫，必需簽全名。每種記錄表格的眉欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。頁碼設(shè)置于各表格底部居中。7、因搶救患者未能準(zhǔn)時書寫護理記錄時，當(dāng)事護士應(yīng)當(dāng)在搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。8、對需取得患者書面同意方可進展的護理活動，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。9、本章附表格式護理文書參考樣式，各醫(yī)院機構(gòu)可結(jié)合實際狀況和?？铺攸c，在工作中參考使用。還可結(jié)合臨文檔路徑的開展和電子病歷的推動，探究護理記錄的路徑化和電子化，不斷提高工作效率。三、護理文書書寫內(nèi)容及相關(guān)要求〔一“體溫單”填寫說明體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他狀況。1、體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號〔或病案號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)手日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、小欠數(shù)或量、出入液量、體重、身高等。2、體溫單填寫應(yīng)清楚，點圓線直，點線清楚，大小粗細、顏色深淺全都，卷面清潔。3、入院日期的記錄格式為“年-月-〔例如：2010-03-2。日期欄每頁第1日填寫“月-〔例如：10-2，其余6或“年-月-4、住院日數(shù)自入院當(dāng)日開頭計數(shù)，直至出院。5、手術(shù)后日數(shù)記錄手術(shù)當(dāng)日用紅筆在4℃-4℃相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)〔不寫時間連續(xù)填寫7日。如在71次手術(shù)天數(shù)作為分母，其次次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。6、40℃-42℃體溫欄的內(nèi)容記錄〔電子病歷例外。除“手術(shù)”不寫時間外，其余均應(yīng)當(dāng)用漢字書寫相應(yīng)時間并具體到分鐘。患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于XX分”的方式表述。7、體溫的記錄體溫每格為0.1℃，用藍筆繪畫于體溫單35℃-42℃，口溫為“●”、肛溫為相鄰兩次體溫之間用藍筆連線。物理降溫后的體溫繪制對高熱患者行物理降溫后，一般30分鐘后復(fù)測體溫，復(fù)測體溫用紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下1次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護理記錄單上。體溫不升者，用藍筆在352-3小格。患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應(yīng)時間欄內(nèi)。8、脈搏的記錄2次。脈搏以紅圓點“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。體溫與脈搏重疊時，在口溫“●”或腋溫“XO”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點。脈搏短絀時，以紅圈表示心率〔心尖搏動〕，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。9、呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用唾棄吸R”表示，填寫在呼吸欄內(nèi)。107歲以下的患兒在一般狀況下可只記錄體溫。11、空格欄內(nèi)大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍黑墨水或碳素墨水記錄。體重單位為“kmmHm12、記錄大、小便以晝夜連續(xù)24小時為時間段記錄。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時大、小便241次。小便已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也用+表示，假設(shè)需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為mL。0”表示；大便失禁、腸兼，均用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。清潔灌腸用“E”表示。①“0/E1/E”表示清潔1次。③“1，2/E12次大便。④“※/E”表示清潔灌腸后大便屢次。132424小時總出入量填寫在相應(yīng)日期欄24124小時按實際時間計出入量，須標(biāo)明實際計量時間。14、血壓、體重按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院時或住院期間因病情或特別緣由不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)日有血壓、體重的記錄。醫(yī)囑每日測1次血壓記錄在相應(yīng)日期對應(yīng)的欄目內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，7歲以下兒童不測量血壓。15、身高入院患者入院當(dāng)日視病情測量身高并記錄，單位：厘米c。16、藥物過敏欄患者如有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱：多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后藥物過敏〔含皮試陽性〕時在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。17、空格欄可作為需增加的觀看內(nèi)容和工程，如記錄導(dǎo)管狀況。使用系統(tǒng)〔HospitalInformationSystem，醫(yī)院信息系統(tǒng)〕等的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以表達。18、計算機繪制和打印時，體溫、脈搏可以用黑色打印。〔二“醫(yī)囑單”填寫說明1長期醫(yī)囑單是記錄長期醫(yī)囑的記錄單。長期醫(yī)囑是由醫(yī)師依據(jù)患者病情需要下達的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停頓時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前全部的醫(yī)囑自動停頓。醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認(rèn)后簽名。需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。護士每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷2臨時醫(yī)囑單是記錄臨時醫(yī)囑的記錄單。臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師依據(jù)患者病情需要下達的、24小時之內(nèi)的書面醫(yī)囑，局部醫(yī)囑則有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。要求馬上執(zhí)行的“ST15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時備用的“SOS1212小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行今晚、明晨禁食等醫(yī)囑的執(zhí)行簽名為負(fù)責(zé)通知患者的護士簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。各種藥物過敏試驗，如青霉素等過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為〔，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍黑墨水筆記錄為〔。因故〔如缺藥、拒絕執(zhí)行等〕未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明輸血及血液制品需兩人核對前方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄?！踩笆中g(shù)清點記錄單”填寫說明1、表格內(nèi)的清點數(shù)目必需清楚，不得承受刮、粘、涂等方法涂改。2、器械、敷料的清點由巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術(shù)開頭前，關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前，關(guān)閉后3次認(rèn)真清點。術(shù)中追加敷料、器械準(zhǔn)時記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點，寫明具體數(shù)量，不行用打“√”形式。3、術(shù)中體內(nèi)植入物〔如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等〕條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指標(biāo)卡的標(biāo)識由護士粘貼于粘貼欄內(nèi)。4、術(shù)畢，巡回護士準(zhǔn)時將手術(shù)清點記錄歸入患者住院病歷。5、無器械護士參與的手術(shù)，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。6、本表為參考表，由于不能涵蓋全部手術(shù)器械，建議各醫(yī)院依據(jù)實際設(shè)定器械名稱。78-5無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡粘貼處：體內(nèi)植入物條形碼粘貼處：〔四“手術(shù)安全檢查表”填寫說明1、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)實施前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進展核對的記錄；輸血的患者應(yīng)對血型、用表況進展核對，由麻醉醫(yī)師和巡回護士共同核對、確認(rèn)并簽字。2、手術(shù)安全核查在麻醉實施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)完畢后、患者離開手術(shù)室前由巡回護士組織。3、在患者離開手術(shù)室時，巡回護士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全檢查表歸入患者住院病歷。48-6?！参濉白o理記錄單”書寫說明1、適用范圍及要求護理記錄單用于醫(yī)吃下達病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測工程〔血壓、出入水量、血糖等〕的患者，病情發(fā)生變化、需要進展監(jiān)護的患者的相關(guān)病情記錄。臨床科室可依據(jù)?？铺攸c設(shè)定?？谱o理記錄單，專科護理記錄單在護一記錄單前加前綴〔XXX科護理記錄單，如產(chǎn)科護理記錄單?；颊咦o理記錄的頻次遵醫(yī)吃或視病情需要打算，病?；颊卟∏榘l(fā)生變化或意外狀況隨時記錄。記錄內(nèi)容包括病情觀看狀況、護理措施及效果以及需要說明的特別狀況等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、準(zhǔn)時、簡潔。2、相關(guān)欄目填寫說明病情依據(jù)患者實際狀況填寫“?！被颉爸伢w溫脈搏單位為“次/mi呼吸單位為“次/mi血壓單位為“毫米汞柱〔mmH填寫單位。血氧飽和度直接在相應(yīng)欄內(nèi)填寫測得數(shù)值。意識依據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：糊涂、嗜睡、模糊、錯睡、淺錯迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用冷靜劑無法推斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“冷靜狀態(tài)瞳孔觀看大小和對光反射。記錄以患者解剖學(xué)位置的方向為準(zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“m+-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除〔如左側(cè)摘除〕以“○—×”表示。出入量入量：單位為“毫升〔mL各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的養(yǎng)分液等。因故停頓或更換液體時，應(yīng)在入量〔如“-10，并在病情觀看欄內(nèi)說明緣由。出量：單位為“毫升〔mLm〔7：00-1：00的出量；或“〔：00至次日：00的出入水量量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識雙橫線，將總出入量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。皮膚狀況依據(jù)患者皮膚消滅的特別狀況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀看欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。管路狀況依據(jù)患者置管狀況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀看無特別用“-”表示，有特別用“+”表示，并在病情觀看欄內(nèi)寫明具體狀況、護理措施及效果。病情觀看及措施簡要、客觀記錄護士觀看患者病情的狀況，以及依據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化實行的措施。護理記錄單樣式見表8-7?！擦诚嚓P(guān)?？谱o理記錄單填寫說明1、產(chǎn)科護理記錄單填寫說明產(chǎn)科護理記錄涵蓋產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后的相關(guān)狀況記錄，其填寫要求分述如下：產(chǎn)前護理記錄要求血壓：一般狀況下每日測量記錄1次，妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。41次并記錄，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。3次〔早、中、晚。有特別病情變化隨時記錄。產(chǎn)時護理記錄要求4-61次或遵醫(yī)囑。宮縮狀況〔持續(xù)時間、強度、規(guī)律性及間歇時間：每1小時觀看記錄1次。1-2111次〔宮縮頻繁時每15-30分鐘測聽記錄1次，每次測聽1分鐘或遵醫(yī)囑。2-4小時檢查記錄1次；活潑期每1-2小時檢查記12次。產(chǎn)婦上產(chǎn)床、胎兒娩出、胎盤娩出均需記錄血壓。產(chǎn)婦上產(chǎn)床后每5-10分鐘測聽〔觀看〕胎心音1次〔有條件者用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測。產(chǎn)婦出產(chǎn)房需記錄血壓、脈搏、陰道流血狀況〔顏色、性質(zhì)、量、宮底高度、宮縮狀況〔硬軟度、會陰傷口狀況〔滲血、紅腫、膀胱是否充盈等。產(chǎn)后護理記錄要求自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后護理記錄：①血壓、脈搏，產(chǎn)后2小時內(nèi)每地小時記錄1次，從產(chǎn)房到母嬰同室區(qū)交接時記錄1次；或遵醫(yī)囑執(zhí)行。②子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血狀況、會陰傷口有無滲血與紅腫等觀看記錄：產(chǎn)后2小時內(nèi)每半小時觀看記錄1次；3-6117-122-31次。③產(chǎn)后4-6小時需觀看記錄第1次自解小便狀況。④母乳別致養(yǎng)狀況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。⑤有特別病情變化隨時記錄。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后護理記錄：①血壓、脈搏，術(shù)后6小時內(nèi)每4小時監(jiān)測記錄1次〔或心電監(jiān)護6小時，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。②子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血狀況、腹611次；術(shù)后7-12小時內(nèi)每2-3小時觀看記錄1次；以后每班觀看記錄1次至肛門排氣。③拔去導(dǎo)尿管后需觀看記錄第1次自解小便狀況。④母乳別致養(yǎng)狀況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。⑤有特別病情變化隨時記錄。產(chǎn)科護理記錄單填