護(hù)理文書書寫規(guī)范與管理制度

一、護(hù)理文書治理制度1、護(hù)理文書是醫(yī)療文件中一個(gè)重要的組成局部。依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》〔2010年版〕等要求，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄等。護(hù)理文書均可承受表格式，以簡(jiǎn)化書寫，縮短護(hù)士書寫時(shí)間。2、歸檔護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單〔含長(zhǎng)期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)醫(yī)院相關(guān)?？茖?shí)際需要，設(shè)定單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單，用于對(duì)血糧、血壓、出入量、血運(yùn)狀況等醫(yī)囑要求的觀看記錄。單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄屬于護(hù)理記錄，單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單納入歸檔護(hù)理文書治理。3、非歸檔護(hù)理文書包括護(hù)士每次執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存治理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)醫(yī)院相關(guān)專科實(shí)際，設(shè)置少量確屬需要的非歸檔護(hù)理文書，如血液凈化治療單等。病室護(hù)理交班志屬于非歸檔護(hù)理文書，是值班護(hù)士對(duì)本病區(qū)患者動(dòng)態(tài)、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情變化及危重患者的內(nèi)容應(yīng)在護(hù)理記錄單上有較具體記錄。全部非歸檔護(hù)理文書的保法規(guī)的根底上，結(jié)合本單位實(shí)際打算。4、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本單位實(shí)際，確定本單位護(hù)理文書種類，設(shè)計(jì)護(hù)理文書樣式，并依據(jù)分級(jí)治理的原則，將本醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部執(zhí)行的護(hù)理文書〔含歸檔與非歸檔〕報(bào)衛(wèi)生行政部門審核備案。省部直醫(yī)療機(jī)構(gòu)及三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書報(bào)省衛(wèi)生廳審核備案，市州三級(jí)醫(yī)院同時(shí)報(bào)市州衛(wèi)生局備案；二級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書報(bào)市州衛(wèi)生局審核備案。5、護(hù)理文書必需保持干凈，各種記錄單應(yīng)按住院現(xiàn)歷排列挨次排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。6、病區(qū)有專人負(fù)責(zé)護(hù)理文書質(zhì)量掌握，隨時(shí)抽查運(yùn)行中的病歷，每份病歷有終末質(zhì)控。7、依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料范圍，需復(fù)印或復(fù)制上述護(hù)理文書時(shí)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、患者出院或死亡后，護(hù)理文書按出院病歷排列挨次整理，由病案室統(tǒng)一保管。9、印有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)志的護(hù)理文書表格，只限于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出售，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用。住院病歷排列挨次：1、體溫單2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單3、臨時(shí)醫(yī)囑單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療打算6、完整入院記錄7、病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志〔按日期先后挨次〕8、手術(shù)患者記錄按以下挨次排列：手術(shù)同意書輸血同意書麻醉同意書術(shù)前爭(zhēng)論記錄麻醉前訪視記錄麻醉記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)用物清點(diǎn)記錄手術(shù)記錄產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄麻醉術(shù)后訪視記錄9、教授查房記錄，大會(huì)診、疑難病例爭(zhēng)論記錄10、會(huì)診單11、三大常規(guī)報(bào)告單12、血液生化報(bào)告粘貼單〔按先后挨次排列呈疊瓦式粘貼〕13、各種特別檢查及報(bào)告單〔X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等〕14、各種告知書、各類申請(qǐng)書、同意書等15、護(hù)理記錄單16、住院病案首頁(yè)17、上次住院病歷及外院病歷18、住院證及門診病歷出院病歷排列挨次：1、住院病案首頁(yè)2、出院或死亡記錄3、死亡爭(zhēng)論記錄單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療打算6、完整入院記錄7、病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志〔按日期先后挨次〕8、手術(shù)有關(guān)記錄按以下挨次排列：手術(shù)同意書輸血同意書麻醉同意書術(shù)前爭(zhēng)論記錄麻醉前訪視記錄麻醉記錄手術(shù)安全檢查記錄手術(shù)用物清點(diǎn)記錄手術(shù)記錄產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄麻醉術(shù)后訪視記錄9、教授查房記錄，大會(huì)診、疑難病例爭(zhēng)論記錄10、會(huì)診單11、三大常規(guī)報(bào)告單12、血液生化報(bào)告粘貼單〔按先后挨次排列呈疊瓦式粘貼〕13、各種特別檢查、特別治療報(bào)告單〔X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等〕14、各種告知書，各類申請(qǐng)書、同意書等15、護(hù)理記錄單16、長(zhǎng)期醫(yī)囑單17、臨時(shí)醫(yī)囑單18、體溫單19、上次住院病歷20、死亡患者門診病歷二、護(hù)理文書書寫根本要求1、護(hù)理文書是病歷資料的組成局部，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避開重復(fù)和沖突。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。2、護(hù)理文書由注冊(cè)護(hù)埴書寫，也可以由實(shí)飛護(hù)士、試用期護(hù)士書寫，但應(yīng)有本科室注冊(cè)護(hù)士批閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其具備勝任本科室工作實(shí)際力量后可以書寫護(hù)理記錄。3、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫。電子病歷應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定的內(nèi)容錄入并準(zhǔn)時(shí)打印、手寫簽名，打印的記錄應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中消滅錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，保存原記錄清楚可辯。不得承受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期〔公歷〕和時(shí)間〔北京時(shí)間，承受24小時(shí)制記錄。計(jì)量單位承受中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。6、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書寫，必需簽全名。每種記錄表格的眉欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼。頁(yè)碼設(shè)置于各表格底部居中。7、因搶救患者未能準(zhǔn)時(shí)書寫護(hù)理記錄時(shí)，當(dāng)事護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)展的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。9、本章附表格式護(hù)理文書參考樣式，各醫(yī)院機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際狀況和?？铺攸c(diǎn)，在工作中參考使用。還可結(jié)合臨文檔路徑的開展和電子病歷的推動(dòng)，探究護(hù)理記錄的路徑化和電子化，不斷提高工作效率。三、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及相關(guān)要求〔一“體溫單”填寫說明體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他狀況。1、體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)手日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、小欠數(shù)或量、出入液量、體重、身高等。2、體溫單填寫應(yīng)清楚，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線清楚，大小粗細(xì)、顏色深淺全都，卷面清潔。3、入院日期的記錄格式為“年-月-〔例如：2010-03-2。日期欄每頁(yè)第1日填寫“月-〔例如：10-2，其余6或“年-月-4、住院日數(shù)自入院當(dāng)日開頭計(jì)數(shù)，直至出院。5、手術(shù)后日數(shù)記錄手術(shù)當(dāng)日用紅筆在4℃-4℃相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)〔不寫時(shí)間連續(xù)填寫7日。如在71次手術(shù)天數(shù)作為分母，其次次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。6、40℃-42℃體溫欄的內(nèi)容記錄〔電子病歷例外。除“手術(shù)”不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)當(dāng)用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘?；颊呔芙^測(cè)量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于XX分”的方式表述。7、體溫的記錄體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫于體溫單35℃-42℃，口溫為“●”、肛溫為相鄰兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。物理降溫后的體溫繪制對(duì)高熱患者行物理降溫后，一般30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，復(fù)測(cè)體溫用紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下1次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。體溫不升者，用藍(lán)筆在352-3小格?；颊咭蚬释獬觯夭》亢笱a(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。8、脈搏的記錄2次。脈搏以紅圓點(diǎn)“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“XO”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)。脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率〔心尖搏動(dòng)〕，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。9、呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開，先上后下。使用唾棄吸R”表示，填寫在呼吸欄內(nèi)。107歲以下的患兒在一般狀況下可只記錄體溫。11、空格欄內(nèi)大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄。體重單位為“kmmHm12、記錄大、小便以晝夜連續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大、小便241次。小便已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也用+表示，假設(shè)需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為mL。0”表示；大便失禁、腸兼，均用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。清潔灌腸用“E”表示。①“0/E1/E”表示清潔1次。③“1，2/E12次大便。④“※/E”表示清潔灌腸后大便屢次。132424小時(shí)總出入量填寫在相應(yīng)日期欄24124小時(shí)按實(shí)際時(shí)間計(jì)出入量，須標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。14、血壓、體重按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。入院時(shí)或住院期間因病情或特別緣由不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)日有血壓、體重的記錄。醫(yī)囑每日測(cè)1次血壓記錄在相應(yīng)日期對(duì)應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，7歲以下兒童不測(cè)量血壓。15、身高入院患者入院當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，單位：厘米c。16、藥物過敏欄患者如有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁(yè)相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱：多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫。入院后藥物過敏〔含皮試陽性〕時(shí)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。17、空格欄可作為需增加的觀看內(nèi)容和工程，如記錄導(dǎo)管狀況。使用系統(tǒng)〔HospitalInformationSystem，醫(yī)院信息系統(tǒng)〕等的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以表達(dá)。18、計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏可以用黑色打印?！捕搬t(yī)囑單”填寫說明1長(zhǎng)期醫(yī)囑單是記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑的記錄單。長(zhǎng)期醫(yī)囑是由醫(yī)師依據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停頓時(shí)間由醫(yī)師書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前全部的醫(yī)囑自動(dòng)停頓。醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。護(hù)士每日?qǐng)?zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷2臨時(shí)醫(yī)囑單是記錄臨時(shí)醫(yī)囑的記錄單。臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師依據(jù)患者病情需要下達(dá)的、24小時(shí)之內(nèi)的書面醫(yī)囑，局部醫(yī)囑則有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。要求馬上執(zhí)行的“ST15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用的“SOS1212小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行今晚、明晨禁食等醫(yī)囑的執(zhí)行簽名為負(fù)責(zé)通知患者的護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素等過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為〔，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄為〔。因故〔如缺藥、拒絕執(zhí)行等〕未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明輸血及血液制品需兩人核對(duì)前方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均在簽名欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。〔三“手術(shù)清點(diǎn)記錄單”填寫說明1、表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必需清楚，不得承受刮、粘、涂等方法涂改。2、器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開頭前，關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前，關(guān)閉后3次認(rèn)真清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料、器械準(zhǔn)時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量，不行用打“√”形式。3、術(shù)中體內(nèi)植入物〔如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等〕條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。4、術(shù)畢，巡回護(hù)士準(zhǔn)時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。5、無器械護(hù)士參與的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。6、本表為參考表，由于不能涵蓋全部手術(shù)器械，建議各醫(yī)院依據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。78-5無菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡粘貼處：體內(nèi)植入物條形碼粘貼處：〔四“手術(shù)安全檢查表”填寫說明1、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)展核對(duì)的記錄；輸血的患者應(yīng)對(duì)血型、用表況進(jìn)展核對(duì)，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同核對(duì)、確認(rèn)并簽字。2、手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)完畢后、患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。3、在患者離開手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全檢查表歸入患者住院病歷。48-6?！参濉白o(hù)理記錄單”書寫說明1、適用范圍及要求護(hù)理記錄單用于醫(yī)吃下達(dá)病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測(cè)工程〔血壓、出入水量、血糖等〕的患者，病情發(fā)生變化、需要進(jìn)展監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情記錄。臨床科室可依據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)定?？谱o(hù)理記錄單，專科護(hù)理記錄單在護(hù)一記錄單前加前綴〔XXX科護(hù)理記錄單，如產(chǎn)科護(hù)理記錄單。患者護(hù)理記錄的頻次遵醫(yī)吃或視病情需要打算，病危患者病情發(fā)生變化或意外狀況隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括病情觀看狀況、護(hù)理措施及效果以及需要說明的特別狀況等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)、簡(jiǎn)潔。2、相關(guān)欄目填寫說明病情依據(jù)患者實(shí)際狀況填寫“?！被颉爸伢w溫脈搏單位為“次/mi呼吸單位為“次/mi血壓?jiǎn)挝粸椤昂撩坠瞞mH填寫單位。血氧飽和度直接在相應(yīng)欄內(nèi)填寫測(cè)得數(shù)值。意識(shí)依據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：糊涂、嗜睡、模糊、錯(cuò)睡、淺錯(cuò)迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用冷靜劑無法推斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“冷靜狀態(tài)瞳孔觀看大小和對(duì)光反射。記錄以患者解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“m+-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除〔如左側(cè)摘除〕以“○—×”表示。出入量入量：?jiǎn)挝粸椤昂辽瞞L各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的養(yǎng)分液等。因故停頓或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量〔如“-10，并在病情觀看欄內(nèi)說明緣由。出量：?jiǎn)挝粸椤昂辽瞞Lm〔7：00-1：00的出量；或“〔：00至次日：00的出入水量量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)雙橫線，將總出入量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。皮膚狀況依據(jù)患者皮膚消滅的特別狀況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。在病情觀看欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。管路狀況依據(jù)患者置管狀況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀看無特別用“-”表示，有特別用“+”表示，并在病情觀看欄內(nèi)寫明具體狀況、護(hù)理措施及效果。病情觀看及措施簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀看患者病情的狀況，以及依據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化實(shí)行的措施。護(hù)理記錄單樣式見表8-7?！擦诚嚓P(guān)專科護(hù)理記錄單填寫說明1、產(chǎn)科護(hù)理記錄單填寫說明產(chǎn)科護(hù)理記錄涵蓋產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的相關(guān)狀況記錄，其填寫要求分述如下：產(chǎn)前護(hù)理記錄要求血壓：一般狀況下每日測(cè)量記錄1次，妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。41次并記錄，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。3次〔早、中、晚。有特別病情變化隨時(shí)記錄。產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄要求4-61次或遵醫(yī)囑。宮縮狀況〔持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性及間歇時(shí)間：每1小時(shí)觀看記錄1次。1-2111次〔宮縮頻繁時(shí)每15-30分鐘測(cè)聽記錄1次，每次測(cè)聽1分鐘或遵醫(yī)囑。2-4小時(shí)檢查記錄1次；活潑期每1-2小時(shí)檢查記12次。產(chǎn)婦上產(chǎn)床、胎兒娩出、胎盤娩出均需記錄血壓。產(chǎn)婦上產(chǎn)床后每5-10分鐘測(cè)聽〔觀看〕胎心音1次〔有條件者用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。產(chǎn)婦出產(chǎn)房需記錄血壓、脈搏、陰道流血狀況〔顏色、性質(zhì)、量、宮底高度、宮縮狀況〔硬軟度、會(huì)陰傷口狀況〔滲血、紅腫、膀胱是否充盈等。產(chǎn)后護(hù)理記錄要求自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理記錄：①血壓、脈搏，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每地小時(shí)記錄1次，從產(chǎn)房到母嬰同室區(qū)交接時(shí)記錄1次；或遵醫(yī)囑執(zhí)行。②子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血狀況、會(huì)陰傷口有無滲血與紅腫等觀看記錄：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)觀看記錄1次；3-6117-122-31次。③產(chǎn)后4-6小時(shí)需觀看記錄第1次自解小便狀況。④母乳別致養(yǎng)狀況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。⑤有特別病情變化隨時(shí)記錄。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后護(hù)理記錄：①血壓、脈搏，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄1次〔或心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。②子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血狀況、腹611次；術(shù)后7-12小時(shí)內(nèi)每2-3小時(shí)觀看記錄1次；以后每班觀看記錄1次至肛門排氣。③拔去導(dǎo)尿管后需觀看記錄第1次自解小便狀況。④母乳別致養(yǎng)狀況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。⑤有特別病情變化隨時(shí)記錄。產(chǎn)科護(hù)理記錄單填