李振華教授辨治少陽(yáng)病證經(jīng)驗(yàn)

李振華教授辨治少陽(yáng)病證經(jīng)驗(yàn)

李鶴慶教授是第一位全國(guó)著名的中醫(yī)教授。他出生在一個(gè)中醫(yī)世家。他研究了60年，教授了50年。李老精研歧黃,博覽群書(shū),廣采眾長(zhǎng),醫(yī)術(shù)精湛。在長(zhǎng)期的教學(xué)、科研及臨床工作中,精研醫(yī)理,長(zhǎng)于辨證。善于運(yùn)用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病,常以辨證準(zhǔn)確、用藥精簡(jiǎn)、療效顯著著稱杏林。他善于抓主證、辨脈象、察舌苔。辨證準(zhǔn)、立法明、用藥少,療效高是李老在運(yùn)用經(jīng)方辨治疾病思維的一大臨床特色。李老常講:“治病求本,詳診細(xì)參,辨色看舌,務(wù)在精細(xì)”。通過(guò)跟隨李老的學(xué)習(xí),結(jié)合獨(dú)具特色的辨證思維,平正輕靈的用藥特點(diǎn),粗淺地了解和學(xué)習(xí)了李老運(yùn)用經(jīng)方辨治疾病的經(jīng)驗(yàn)之精髓,現(xiàn)將其運(yùn)用經(jīng)方辨治少陽(yáng)病證經(jīng)驗(yàn)整理如下。少陽(yáng)包括手少陽(yáng)三焦和足少陽(yáng)膽,與手厥陰心包、足厥陰肝相表里。手少陽(yáng)三焦主決瀆而通調(diào)水道,為水火氣機(jī)運(yùn)行之通路。足少陽(yáng)膽附于肝,內(nèi)藏膽汁而主疏泄,膽腑清利則肝氣條達(dá),脾胃自無(wú)賊邪之患。同時(shí),手足少陽(yáng)經(jīng)脈互相聯(lián)系,故膽氣功能疏泄正常,則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),三焦舒暢,水火契機(jī)才能升降自如。少陽(yáng)病介于太陽(yáng)與陽(yáng)明表里之間,故屬半表半里證。氣機(jī)不暢,樞機(jī)不運(yùn),三焦氣機(jī)阻滯而致邪無(wú)出路,郁閉于內(nèi)是其根本的病機(jī)特點(diǎn)。1少陽(yáng)證的主證主脈李老認(rèn)為,膽為少陽(yáng)之腑,少陽(yáng)又主風(fēng)火,邪犯少陽(yáng)經(jīng),風(fēng)寒之邪已漸化燥化熱是少陽(yáng)病的病理之根本表現(xiàn)。從臨床實(shí)踐上,主要病機(jī)為邪犯少陽(yáng),郁而化熱化燥,氣機(jī)不暢,樞機(jī)不運(yùn),三焦氣機(jī)阻滯而致邪無(wú)出路,郁閉于內(nèi)。病因主要有3個(gè)方面:①太陽(yáng)病不解傳入少陽(yáng);②厥陰病從陰轉(zhuǎn)入陽(yáng),邪出少陽(yáng);③氣血虛弱,腠理疏松,衛(wèi)外不固,外邪乘虛而入少陽(yáng)。邪犯少陽(yáng)經(jīng),風(fēng)寒之邪已漸化燥化熱。少陽(yáng)邪熱上迫,熱蒸膽氣則口苦;燥熱傷津則咽干;邪熱上擾于目則目眩;邪正相爭(zhēng)于半表半里則往來(lái)寒熱;邪熱壅于少陽(yáng)經(jīng),則胸脅苦滿;邪郁胸中,膽受累及于肝,肝氣不舒則情意默默;影響及脾則運(yùn)化失常而不欲飲食;膽火上炎,迫于心神則心煩;膽熱犯胃,引胃氣上逆則喜嘔?！秱摗分蟹惭陨訇?yáng)病者,皆包含這些脈證。正如《傷寒論》263條云:“少陽(yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也。”《傷寒論》97條云:“……正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí),默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也……。”若邪聚胸隔,熱郁胸中未犯胃腑則心煩而不嘔;若木火亢盛邪熱傷津則口渴;若木郁傷土則腹痛;若熱壅于少陽(yáng)經(jīng)脈則脅下痞硬;若少陽(yáng)三焦決瀆失司,水停心下,則心下悸,小便不利;若里和而表不解則不渴,而身有微熱;若影響肺氣則咳。治宜和解少陽(yáng)以祛邪,小柴胡湯主之。又如《傷寒論》96條云:“傷寒五六日,中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！笨梢?jiàn)小柴胡湯是少陽(yáng)證的主方、基本方。它除具有解表之功外,還具有和解少陽(yáng)樞機(jī)的作用,少陽(yáng)樞機(jī)得利,則外可促太陽(yáng)之開(kāi)。故《傷寒論》230條云:“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解?！崩罾详P(guān)于少陽(yáng)病證的辨治,其關(guān)鍵的思維辨證是“抓主證”,只要抓住了這個(gè)少陽(yáng)證的主證主脈,就抓住了其根本,從而病從證立,制定治療方案。即“傷寒中風(fēng),有柴胡湯證,但見(jiàn)一證便是,不必悉具”為要點(diǎn)。2治上熱—辨證特色李老對(duì)少陽(yáng)病證的辨治主要突出了少陽(yáng)證的辨證提綱:“少陽(yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也?！贝_立小柴胡湯為主方進(jìn)行臨床加減化裁。突出少陽(yáng)經(jīng)脈經(jīng)氣不疏,肝胃不和,郁而化熱的特點(diǎn)。治宜疏肝解郁,調(diào)和肝脾,宣泄郁熱。用藥:柴胡10g,黃芩10g,旱半夏10g,黨參12g,生姜、大棗等隨證加減。方中柴胡透達(dá)少陽(yáng)之邪,黃芩清泄膽腑之熱,二藥透達(dá)清泄,可除惡寒;半夏、生姜和胃降逆止嘔;邪從太陽(yáng)傳入少陽(yáng),源于正氣本虛,故又用黨參、大棗益氣健脾,顧護(hù)胃氣。若發(fā)熱已久,可加鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié),滋陰清熱;若惡寒吐瀉重者,可加藿香、白蔻仁、川樸以芳香化濁,行氣寬中并解表之風(fēng)寒;若胸中煩而不嘔,即為熱聚于胸,可去半夏、黨參,加瓜蔞以清熱理氣寬胸;若舌質(zhì)紅,口渴,有化熱傷津之初兆,可加天花粉以清熱生津;若腹中痛,是肝氣乘脾,可去黃芩,加芍藥以柔肝緩急止痛;若心下悸,小便不利,是水氣凌心,可加茯苓以淡滲利水;若有微熱,是表邪仍在,可加桂枝以解表;若咳者,是素有肺寒留飲,可去黨參、大棗、生姜,加五味子、干姜以溫肺止咳。同時(shí)葛根入胃經(jīng),味辛甘性涼,加之可解肌發(fā)表,升津除熱。諸藥合用,使肝脾條達(dá),郁熱得泄,則邪出病愈。3小柴胡湯治療郁熱案趙某,男,30歲。于2006年11月25日初診。患者自述持續(xù)高熱(38℃～39.5℃)3月余。3個(gè)月前因感冒隨之出現(xiàn)高熱,先后在各大醫(yī)院住院,中西藥治療,高熱不退,亦未查出病因,近1w亦見(jiàn)咳嗽有痰,來(lái)鄭州向李老求診。即診見(jiàn)癥:發(fā)熱,惡心,不欲飲食,食后欲吐,倦怠乏力,精神欠佳;睡眠亦可,大便尚可,飲冷易泄,小便渾濁。舌質(zhì)稍紅,舌體稍胖大,舌苔白膩,脈弦滑。證屬少陽(yáng)經(jīng)脈經(jīng)氣不疏,肝胃不和,郁而化熱。治宜疏肝解郁,調(diào)和肝脾,宣泄郁熱。方選小柴胡湯辨證加減。藥用:柴胡10g,黃芩10g,旱半夏10g,黨參12g,川樸10g,知母12g,藿香10g,葛根15g,鱉甲15g,牡蠣15g,白豆蔻10g,甘草3g,生姜5片,大棗5個(gè)。二診,上方服3劑后,體溫由38℃～39℃降至37.4℃左右?？人?、吐痰、惡心、嘔吐癥狀消失?，F(xiàn)精神狀態(tài)好,但仍感乏力,納寐大小便正常。舌質(zhì)稍紅,舌體稍胖大、舌苔正常,脈弦。上方葛根減為12g,去藿香、白蔻仁,加香附10g,砂仁8g,黃芪12g。三診,上方服4劑后,精神好?，F(xiàn)上午體溫37.1℃左右,下午38℃～38.7℃之間,晚間自感體溫尚可。舌質(zhì)稍紅,舌體稍胖大,舌苔正常。上方去藿香、白蔻仁,加青皮10g。四診,上方服3劑后,精神好,體溫上午36.5℃～37.3℃,下午37.4℃～37.7℃。舌質(zhì)稍紅,舌體正常,舌苔正常,脈弦數(shù)。藥用:柴胡10g,黃芩10g,旱半夏10g,黨參15g,知母15g,川樸10g,葛根15g,桂枝6g,白芍12g,青皮10g,黃芪15g,甘草3g,鱉甲15g,牡蠣15g。五診,服上方4劑后,體溫正常,精神、飲食均好,諸證悉平。藥用下方以鞏固治療:遼沙參15g,白芍12g,桂枝5g,當(dāng)歸10g,陳皮10g,川樸10g,知母12g,花粉12g,焦三仙各12g,黃芪15g,黨參15g,鱉甲15g,青皮10g,甘草3g。上方繼服10劑后停藥,2個(gè)月后追訪,病未復(fù)發(fā)。4抓主證“熱”藥,以養(yǎng)肝之法治療少陽(yáng)證的基本病機(jī)為邪犯少陽(yáng),郁而化熱化燥,氣機(jī)不暢,樞機(jī)不運(yùn),三焦氣機(jī)阻滯而致邪無(wú)出路,郁閉于內(nèi)。根據(jù)少陽(yáng)證的病理表現(xiàn),結(jié)合少陽(yáng)病主證的臨床表現(xiàn),以小柴胡湯為主方,結(jié)合臨床各種癥狀進(jìn)行加減化裁,突出主證作為辨證依據(jù),這是李老的獨(dú)到之處和辨證特色。臨證時(shí)不能以發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)短而判定為外感發(fā)熱還是內(nèi)傷發(fā)熱,而以其主證為判定依據(jù)。若外感后數(shù)日不愈,即見(jiàn)發(fā)熱惡寒等太陽(yáng)表證,又兼有欲嘔,心下?lián)螑灢皇娴壬訇?yáng)證,而太陽(yáng)證和少陽(yáng)證又各居一半時(shí),可用小柴胡湯合桂枝湯加減。又因此患者已發(fā)熱3個(gè)多月,每次均為先惡寒而后發(fā)熱,脈不浮不沉,說(shuō)明邪不在表,又未深入,與溫病邪伏表里分界之膜原也頗為相似,所以在治療時(shí)李老也亦結(jié)合溫病學(xué)說(shuō)加以辨證論治,方中知母、芍藥、黃芩也具達(dá)原飲之意。小柴胡湯的臨床運(yùn)用和加減化裁在少陽(yáng)證的治療中做了充分的體現(xiàn),其治療范圍不僅僅限于“往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,以及口苦,咽干,目眩也”的少陽(yáng)證的提綱中諸癥,其