缺血性卒中溶栓病例課件

缺血性腦卒中

溶栓病例分析1例缺血性腦卒中性別：男性；年齡：52歲；身高：174cm；體重：72kg體重指數(shù)：29.79kg/m2；主訴：左側(cè)肢體乏力伴言語不能3小時(shí)余；入院時(shí)間：2012年10月23日；病史摘要病史摘要

患者于10月23日無明顯誘因突然出現(xiàn)不能言語，右側(cè)肢體無力癥狀，無頭痛頭昏，無肢體麻木。入我院急診科就診，患者自發(fā)病以來，精神差，大小便正常，體重未有明顯變化。急診頭顱CT示：未見出血病灶；心電圖示：快速型心房纖維性顫動(dòng)；心臟超聲：主動(dòng)脈硬化、左室舒張功能減低、收縮功能正常；頸部血管超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈硬化并粥樣斑塊形成；病史摘要病史摘要入院檢查：T36.2℃，P85次／分，BP187／112mmHg；查體:頸軟無抵抗，克氏征陰性，嗜睡，混合性失語，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌偏右，右上肢肌力1-2級，右上肢墜落試驗(yàn)（+），右下肢肌力3級，左側(cè)肢體正常，右側(cè)肢體腱反射減弱，左側(cè)肢體腱反射正常，面部及四肢深淺感覺未能配合檢查，右下肢病理征陽性。病史摘要病史摘要既往史:高血壓6年，未堅(jiān)持服用藥物；過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史；個(gè)人史：無吸煙飲酒嗜好；家族史：否認(rèn)遺傳病史，傳染病史；

病史摘要病史摘要診斷：1.腦栓塞(左側(cè)大腦半球)；2.高血壓2級很高危組；3.心房纖維性顫動(dòng)；

病史摘要病史摘要符合缺血性腦卒中靜脈溶栓指征,行溶栓治療。

診療方案作用名稱用法用量控制血壓<180mg/100mmHg硝酸甘油注射液30mg持續(xù)泵入溶栓注射用阿替普酶6.48mg靜脈注射58.32mg持續(xù)泵入診療方案作用名稱用法用量控制血壓<180mg/100mmHg

主要治療藥物抗凝華法林鈉片3mgqdpo10.25-11.13低分子肝素鈉注射液0.4mlbid皮下注射10.25-10.29降脂阿托伐他汀鈣膠囊20mgqdpo10.25-11.13控壓纈沙坦氫氯噻嗪片80mg1/晚po11.03-11.13鹽酸貝那普利10mgqdpo11.08-11.13護(hù)胃注射用蘭索拉唑30mgqdivgtt10.27-11.08拉夫替丁10mgbidpo11.08-11.13輔療丹參川芎嗪注射液10mlqdivgtt10.25-11.08單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液100mgqdivgtt11.08-11.13注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣20mg

qdivgtt11.08-11.13主要治療藥物抗凝華法林鈉片3mgqdpo10.2主要實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)血壓變化主要實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)血壓變化患者安全聯(lián)盟

主要實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)血常規(guī)、血糖、肝腎、心功酶等檢查無明顯異常甘油三酯2.46mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.41mmol/L患者安全聯(lián)盟主要實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)血常規(guī)、血糖、肝腎、心功酶等檢查右側(cè)肢體無力癥狀加重；T36.6℃，P81次/分，，Bp158/81mmHg，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌偏右，右上肢肌力0-1級，右側(cè)肢體腱反射減弱，右下肢病理征陽性；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：0.93；頭顱CT檢查提示未見出血；顱腦MRI：1.左側(cè)顳葉、頂葉、額葉、基底節(jié)區(qū)急性腦梗塞。

2.左側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段中段以遠(yuǎn)閉塞。

病程進(jìn)展—10.27病程進(jìn)展—10.27病程進(jìn)展—11.04右側(cè)肢體乏力癥狀好轉(zhuǎn)；T36.6℃，P81次/分，，Bp158/81mmHg，言語不能，運(yùn)動(dòng)性失語，右上肢肌力1+級，右下肢肌力2-3級，右側(cè)肢體腱反射減弱，右下肢病理征陽性；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：2.01；病程進(jìn)展—11.04右側(cè)肢體乏力癥狀好轉(zhuǎn)；患者安全聯(lián)盟

病程進(jìn)展—11.13右側(cè)肢體乏力較前好轉(zhuǎn)；T37.2℃，P70次/分，BP131/80mmHg，混合性失語，右上肢肌力2-級，右下肢肌力3級，右側(cè)肢體腱反射減弱，右下肢病理征陽性；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：2.59；患者安全聯(lián)盟病程進(jìn)展—11.13右側(cè)肢體乏力較前好轉(zhuǎn)；病程進(jìn)展—出院[10.23]心電圖示：快速型心房纖維性顫動(dòng)；[10.29]普通心電圖1.心電圖[11.07]動(dòng)態(tài)心電圖1.竇性心律+竇性心動(dòng)過緩+異位心律；

2.偶發(fā)房性早搏；

3.短陣房性心動(dòng)過速；

4.無ST－T改變；陣發(fā)性房顫，調(diào)整治療方案為抗血小板治療病程進(jìn)展—出院陣發(fā)性房顫，調(diào)整治療方案為抗血小板治療診斷：1.腦栓塞(左側(cè)大腦半球)；2.高血壓2級很高危組；3.心律失常；4.高甘油三酯癥出院帶藥：

病程進(jìn)展—出院鹽酸貝那普利10mgbidpo苯磺酸氨氯地平5mgbidpo拜阿司匹林10mgqdpo阿托伐他汀鈣20mgqdpo病程進(jìn)展—出院鹽酸貝那普利10mgbidpo苯討論

溶栓治療方案分析討論缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮損傷血小板粘附血小板聚集釋放凝血與血栓形成缺血性卒中缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮損傷血小板血小板凝血與血缺血性卒按照病理生理演變過程，臨床上將缺血性卒中分為超早期：發(fā)?。缎r(shí)內(nèi)；早期：發(fā)病6-72小時(shí)內(nèi)；急性后期：發(fā)病72小時(shí)-1周內(nèi)；恢復(fù)期：發(fā)病一周后。缺血性卒中的分型按照病理生理演變過程，臨床上將缺血性卒中分為缺血性卒中的分型缺血性卒中腦血流概況正常人腦血流閾值（rCBF）40-60ml/100g/minrCBF18-20ml/100g/min腦電圖出現(xiàn)平直波rCBF15ml/100g/minSEP消失（大腦皮層活動(dòng)衰竭閾）rCBF10ml/100g/min細(xì)胞死亡（離子泵衰竭閾）介于這兩個(gè)閾值之間的腦組織稱為缺血半暗帶（Penumbra）Penumbra只能存在3-6小時(shí)稱為時(shí)間窗（Timewindow）缺血性卒中腦血流概況正常人腦血流閾值（rCBF）40-60m腦血流閾值為18±2ml/(100g·min)，約為正常血流值的1/3，此時(shí)腦自發(fā)電活動(dòng)和誘發(fā)電位消失，意識喪失，若能增加血流，腦功能仍可恢復(fù)。

突觸傳遞衰竭腦血流閾值10±2ml/(100g·min)，此時(shí)因腦細(xì)胞內(nèi)外離子平衡破壞，出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫，壞死等不可逆損害。膜泵衰竭病理生理過程超早期突觸傳遞衰竭腦血流閾值膜泵衰竭病理生理過程超早期缺血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期治療目的是挽救半暗帶內(nèi)的腦細(xì)胞時(shí)間就是大腦缺血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期時(shí)間就是大腦不同時(shí)期的治療方針卒中分類治療方針超早期溶栓、抗凝、抗血小板聚集劑、降纖等；早期此期溶栓治療已無意義?？寡“寰奂?抗凝；急性期后期控制感染和其他并發(fā)癥?？寡“寰奂瘎?抗凝為主；恢復(fù)期血小板聚集劑/抗凝為主；應(yīng)積極康復(fù)治療；不同時(shí)期的治療方針卒中分類缺血性卒中超早期治療-溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和3～4.5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0.9mg／ks(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級推薦，A級證據(jù))中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

缺血性卒中超早期治療-溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病rtPA0.通過纖溶酶降解血栓內(nèi)的纖維蛋白和纖維蛋白原等物質(zhì)，溶解血栓；溶栓藥：通過酶促反應(yīng)裂解血栓中的纖維蛋白支架而使血栓溶解的藥物；溶栓治療的藥物無定向性纖溶藥，如鏈激酶、尿激酶、重組鏈激酶等；有定向性纖溶藥，如組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和重組t－PA等；溶栓治療通過纖溶酶降解血栓內(nèi)的纖維蛋白和纖維蛋白原等物質(zhì)，溶溶栓適應(yīng)癥1.無顱內(nèi)出血史；2.神經(jīng)體征不能恢復(fù)；3.血壓控制于收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg；4.無活動(dòng)性出血或急性創(chuàng)傷的證據(jù)；5.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)<1.5；6.近3個(gè)月無頭部創(chuàng)傷和腦卒中病史；7.排除血糖濃度<40mg/dl或>400mg/dl；8.無發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損的癲癇；9.近l4天無重大手術(shù)；10…..BP187／112mmHg，對癥處理中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

溶栓適應(yīng)癥1.無顱內(nèi)出血史；2.神經(jīng)體征不能患者溶栓效果分析無明顯變化BeforeAfter混合性失語，右上肢肌力1-2級，右上肢墜落試驗(yàn)（+），右下肢肌力3級，右側(cè)肢體腱反射減弱，右下肢病理征陽性。混合性失語，右上肢肌力2-級，右下肢肌力3-級，右側(cè)肢體腱反射減弱，右下肢病理征陽性?；颊呷芩ㄐЧ治鰺oBeforeAfter混合性失語，右上肢肌影響療效的因素123治療方案不當(dāng)嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物相互作用診斷因素病人因素治療因素治療因素藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)影響療效的因素123治療方案不當(dāng)嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物相互作用診中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152名稱硝酸甘油注射液注射用阿替普酶硝酸甘油可增加肝血流灌注，引起阿替普酶代謝增加，導(dǎo)致溶栓效果降低一項(xiàng)對急性心肌梗死病人進(jìn)行的研究表明，同時(shí)應(yīng)用阿替普酶和硝酸甘油的患者心肌再灌注的比例較低，且冠狀動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率高于單獨(dú)應(yīng)用阿替普酶的患者。治療因素-rtPA與硝酸甘油中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152名稱硝酸甘缺血性腦卒中急性期血壓與預(yù)后關(guān)系血壓與預(yù)后“U型”曲線：血壓過低降低腦灌注，加重腦損傷；

血壓過高神經(jīng)學(xué)惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加；缺血性腦卒中急性期血壓與預(yù)后關(guān)系血壓與預(yù)后溶栓時(shí)血壓<180/100mmHg短效降壓藥物藥物

拉貝洛爾—美國成人缺血性腦卒中早起處理指南2007拉貝洛爾、尼卡地平—中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

地爾硫卓、尼卡地平、硝酸甘油及硝普鈉—日本腦卒中治療指南2009降壓藥物的選擇拉貝洛爾、尼卡地平及烏拉地爾—中國急診高血壓管理專家共識2011溶栓時(shí)血壓<180/100mmHg短效降壓藥物藥物拉貝洛治療方案優(yōu)化中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152名稱注射用阿替普酶硝酸甘油注射液名稱注射用阿替普酶+尼卡地平/烏拉地爾治療方案優(yōu)化中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15影響療效的因素1溶栓治療的時(shí)間窗2靜脈給藥溶栓血管再通率3“無復(fù)流”現(xiàn)象導(dǎo)致的微循環(huán)障礙影響療效的因素1溶栓治療的時(shí)間窗2靜脈給藥溶栓血管再通率3急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)：溶栓絕大多數(shù)有效發(fā)病3~6h：大多數(shù)可能有效發(fā)病6~12h：少數(shù)可能有效

溶栓治療時(shí)間窗隨著時(shí)間的延長，勝算比穩(wěn)步下降;獲益的95%在4.5h時(shí)分割一致，之后估計(jì)的獲益迅速下降;急性腦梗死溶栓治療時(shí)間窗隨著時(shí)間的延長，勝算比穩(wěn)步下降;靜脈給藥溶栓治療血管再通率差異很大：21%-59%靜脈給藥溶栓血管再通率梗塞類型梗塞部位血栓形成時(shí)間梗塞程度血栓大小靜脈給藥溶栓治療血管再通率差異很大：21%-59%靜脈給藥溶

側(cè)支循環(huán)對再灌注具有重要意義，側(cè)支循環(huán)豐富，即使未發(fā)生血管再通或部分再通，腦組織也可免于缺血性壞死；“無復(fù)流”現(xiàn)象導(dǎo)致的微循環(huán)障礙“無復(fù)流”現(xiàn)象導(dǎo)致的微循環(huán)障礙患者溶栓效果