冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對stemi急診pci治療后冠脈灌注心肌灌注與臨床預(yù)后影響(完整版)

冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對stemi急診pci治療后冠脈灌注心肌灌注與臨床預(yù)后影響（完整版）(文檔可以直接使用，也可根據(jù)實(shí)際需要修改使用,可編輯歡迎下載）

冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對stemi急診pci治療后冠脈灌注心肌灌注與臨床預(yù)后影響（完整版）(文檔可以直接使用，也可根據(jù)實(shí)際需要修改使用,可編輯歡迎下載）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文縮略語表5縮寫英文全稱縮寫英文全稱中文全稱AMIAcutemyocardialinfarction急性心肌梗死STEMISTsegmentelevationinfarctionST段抬高性心肌梗死CAGCoronaryarteriography冠狀動脈造影PCIPercutaneouscoronaryintervention經(jīng)皮冠狀動脈介入治療ECGElectrocardiogram心電圖TIMIThrombolysisinmyocardialinfarction心肌梗死溶栓IRAInfarctionrelatedartery梗死相關(guān)動脈LMLeftmain左主干LADLeftanteriordescendingartery左前降支LCXLeftcircumflexcoronaryartery左回旋支RCARightcoronaryartery右冠狀動脈LVEFLeftventricularejectionfraction左室射血分?jǐn)?shù)MACEMajoradversecardialevents主要心臟不良事件CTFCCorrectedTIMIFrameCount校正的TIMI幀數(shù)TFGTIMIFlowGradesTIMI血流分級TMPGTIMImyocardialperfusiongradeTIMI心肌灌注分級MBGMyocardialblushgrade心肌灌注顯影分級TMPFCTIMIMyocardialPerfusionFrameCountTIMI心肌灌注幀數(shù)IABPIntra-aorticballoonpump主動脈內(nèi)球囊反搏CABGCoronaryarterybypassgraft冠狀動脈旁路移植術(shù)TVRTargetvesselrevascularization靶血管血運(yùn)重建ACEIAngiotensin-convertingenzymeinhibitor血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文上海交通大學(xué)學(xué)位論文原創(chuàng)性聲明本人鄭重聲明：所呈交的學(xué)位論文，是本人在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)行研究工作所取得的成果。除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本論文不包含任何其他個人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品成果。對本文的研究做出重要貢獻(xiàn)的個人和集體，均已在文中以明確方式標(biāo)明。本人完全意識到本聲明的法律結(jié)果由本人承擔(dān)。學(xué)位論文作者簽名：喬志卿日期：

2021年

5月

2日2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文上海交通大學(xué)學(xué)位論文版權(quán)使用授權(quán)書本學(xué)位論文作者完全了解學(xué)校有關(guān)保留、使用學(xué)位論文的規(guī)定，同意學(xué)校保留并向國家有關(guān)部門或機(jī)構(gòu)送交論文的復(fù)印件和電子版，允許論文被查閱和借閱。本人授權(quán)上海交通大學(xué)可以將本學(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，可以采用影印、縮印或掃描等復(fù)制手段保存和匯編本學(xué)位論文。保密□，在本學(xué)位論文屬于不保密□。（請?jiān)谝陨戏娇騼?nèi)打“√”）學(xué)位論文作者簽名：喬志卿日期：2021年5月2日

3

年解密后適用本授權(quán)書。指導(dǎo)教師簽名：何奔日期：2021年5月2日上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對STEMI急診PCI治療后冠脈灌注、心肌灌注和臨床預(yù)后的影響摘要目的：探討急性ST段抬高心肌梗死（STsegmentelevationinfarction，STEMI）急診經(jīng)皮冠脈介入治療（Percutaneouscoronaryintervention，PCI）時冠脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對冠脈灌注、心肌灌注及臨床預(yù)后的影響。并研究急性心梗急診PCI術(shù)后心肌灌注不良(以TMPG評價)的影響因素。另觀察本中心提出的一種新的心肌灌注評價指標(biāo)——TIMI心肌灌注幀數(shù)(TIMIMyocardialPerfusionFrameCount,TMPFC)的臨床影響因素，及其在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用情況。方法：本研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照臨床試驗(yàn)，連續(xù)入選100例STEMI擬行急診PCI的患者，隨機(jī)分為維拉帕米組與對照組，維拉帕米組在支架釋放后即刻冠脈內(nèi)注入維拉帕米200ug/2ml肝素生理鹽水，對照組在支架釋放后即刻冠脈內(nèi)注入肝素生理鹽水2ml，比較兩組PCI術(shù)前、術(shù)后和冠脈內(nèi)注藥后的冠脈灌注[心外膜TIMI血流（TIMIFlowGrades，TFG）和校正的TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)(CorrectedTIMIFrameCount，CTFC)]和心肌灌注水平[TIMI心肌灌注分級(TIMIMyocardialPerfusionGrades，TMPG)和心肌灌注顯影(TIMIMyocardialBlushGrades，MBG)]；并比較6上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文兩組臨床結(jié)果，包括PCI術(shù)后1周心超、住院期間以及隨訪期間主要心臟不良事件(Majoradversecardiacevents,MACE)發(fā)生率。所有患者根據(jù)PCI術(shù)后TMPG分級，分為心肌灌注不良組（TMPG0-2級，n=30）和心肌灌注正常組（TMPG3級，n=61），比較兩組基本臨床資料和造影結(jié)果以及介入結(jié)果，并對各因素做logistic回歸，總結(jié)急性心梗急診PCI術(shù)后心肌灌注不良的影響因素。采用上述同樣方法，將所有患者根據(jù)TMPFC值分為TMPFC≤90和TMPFC＞90兩組，觀察各臨床因素對TMPFC的影響；并將TMPFC應(yīng)用于上述隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)中，觀察維拉帕米干預(yù)后TMPFC是否和TMPG產(chǎn)生一樣的變化。結(jié)果：100例病人中有91例患者最終入選本試驗(yàn)，另9位因造影圖像質(zhì)量未達(dá)到試驗(yàn)要求而排除，入選患者中男性76例，女性15例，年齡38～84(62.3±11.8)歲，維拉帕米組47人，對照組44人，兩組術(shù)中應(yīng)用替羅非班的情況對照組多于維拉帕米組（29.5%vs10.6%，p=0.0237），其他臨床特征和造影特征兩組均無顯著差異。冠脈支架釋放后即刻冠脈灌注（CTFC、TFG）和心肌灌注水平（TMPG、MBG）兩組間均無顯著差異；但冠脈內(nèi)注入維拉帕米后CTFC(p=0.0105)、TFG（p=0.0071）、TMPG（p=0.0315）和MBG（p=0.0261）均有顯著改善；經(jīng)對替羅非班應(yīng)用影響因素校正后，CTFC（P=0.0487）仍有顯著改善，TFG（P=0.069）、MBG（P=0.0891）有改善的趨勢，而TMPG（P=0.123）兩組間無顯著差7上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文異。兩組PCI術(shù)后1周心超結(jié)果（LVEF、LVEDD、LVESD）未見顯著差異；兩組院內(nèi)MACE事件發(fā)生率未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.6127），1月和3月隨訪期MACE發(fā)生率兩組亦未見顯著差異（p=0.7060和p=0.894）。心肌灌注不良組（TMPG0-2級）高血壓比例更多（80%vs54.1%，p=0.0163），心梗部位以非前壁心梗為多（70%vs29.5%，p=0.002）；造影結(jié)果中心肌灌注不良組梗塞相關(guān)血管為RCA者更多（63.3%vs18%，p<0.0001），術(shù)前CTFC值（，p=0.0414）和術(shù)前MBG0級的比例（93.3%vs75.4%，p=0.0268）也是心肌灌注不良組更高；介入治療中心肌灌注不良組使用替羅非班的比例更高（33.3%vs13.1%，p=0.0228）；單因素回歸分析顯示高血壓、非前壁心梗、發(fā)病至球囊開通時間、犯罪血管為RCA、術(shù)中需使用替羅非班、術(shù)前MBG分級均是PCI術(shù)后心肌灌注不良（TMPG分級差）的預(yù)測因素，但多因素的Logistiｃ回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅發(fā)病至球囊開通時間是PCI術(shù)后心肌灌注不良的獨(dú)立危險因素。和TMPG的影響因素相似，TMPFC的影響因素有非前壁心梗、犯罪血管為RCA、術(shù)前CTFC、TFG、MBG分級均是PCI術(shù)后TMPFC的影響因素，其中非前壁心梗是PCI術(shù)后TMPFC數(shù)值偏高的獨(dú)立危險因素（p=0.0124）。但和TMPG不同的是發(fā)病至球囊開通時間并不是TMPFC的影響因素。TMPFC在上述臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用，表現(xiàn)出和TMPG、MBG相似的結(jié)果，冠脈內(nèi)注入維拉帕米后TMPFC有顯著改善（108.7±44.9vs8上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文123.3±57.8，p=0.0216），而注入對照藥物時未見顯著差異（134.0±66.7vs141.8±74.4，p=0.7215），這和TMPG一致；但給藥后維拉帕米組和對照組的TMPFC比較，前者有優(yōu)于后者的趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（108.7±44.9vs134.0±66.7，p=0.0899），而TMPG卻仍表現(xiàn)出前者顯著優(yōu)于后者的差異。結(jié)論：對于急性ST段抬高心肌梗死行急診PCI治療的患者，冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米可顯著改善冠脈灌注，并有改善心肌灌注的趨勢，但對PCI術(shù)后心功能和短期臨床預(yù)后的影響未見顯著差異。高血壓、非前壁心梗、犯罪血管為RCA、術(shù)前CTFC及術(shù)前MBG分級、發(fā)病至球囊開通時間均是PCI術(shù)后TMPG的影響因素，其中發(fā)病至球囊開通時間是PCI術(shù)后TMPG分級低的獨(dú)立危險因素，發(fā)病至球囊開通時間越長，PCI術(shù)后TMPG分級越低。和TMPG的影響因素相似，TMPFC的影響因素有非前壁心梗、犯罪血管為RCA、術(shù)前CTFC、TFG和MBG分級，其中非前壁心梗是PCI術(shù)后TMPFC數(shù)值偏高的獨(dú)立危險因素；但和TMPG不同的是發(fā)病至球囊開通時間并不是TMPFC的影響因素。TMPFC在臨床試驗(yàn)的應(yīng)用中體現(xiàn)了和TMPG類似結(jié)果，但其價值有待進(jìn)一步研究。關(guān)鍵詞：心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動脈介入，維拉帕米，心肌灌注，冠脈灌注，影響因素9上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文EffectOfIntracoronaryVerapamilOnCoronaryFlow，MyocardialPerfusionandClinicalOutcomeDuringPercutaneousCoronaryInterventionForAcuteMyocardialInfarctionABSTRACTObjectiveTocomparetheeffectsofintracoronaryverapamiloncoronaryflow,myocardialperfusionandclinicaloutcomewithacuteSTelevationmyocardialinfaretion(STEMI);andtostudyinfluencingfactorsoflowermyocardialperfusionlevelsasevaluatedbyTIMImyocardialperfusiongrade（TMPG）ofSTEMIpatientsundergoingprimaryPCI.AndtoobserveinfluencingfactorsofTMPFC,anewmethodofassessingmyocardialperfusionandcompareitwithTMPGinclinicaltest.MethodsAtotalof100consecutiveSTEMIpatientsundergoingprimaryPCIwererandomlyassignedtointracoronaryverapamilorto10上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文intracoronaryheparinisedsalineafterdeployingstent．ThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)flowgrade（TFG）,correctedTIMIframecount(CTFC),TIMImyocardialperfusiongrade(TMPG)，TIMIMyocardialBlushGrades（MBG）wereassessedpre-andpost-PCIandafterstudydrugadministration.

Echocardiography

were

performed

one

week

afterinfarction,revascularization,anginapectoris,heartfailure,readmission)inhospitaland3monthsfollow-upwerecomparedbetweentwogroups.AllpatientsweredividedtwogroupsbyTMPGafterPCI.Onegroupwaslowermyocardialperfusionlevels(TMPG0-2,n=30),theotherwasnormalmyocardialperfusionlevels(TMPG3,n=61).WecompareBaselinecharacteristicsandAngiographiccharacteristicsbetweentwogroups.AndlogisticregressionanalysiswasemployedtodeterminetheindependentpredictorsoflowTMPGafterPCI．Asthesameway,allpatientsweredividedtwogroupsbyTMPFC.OnewasTMPFC≤90,theotherwasTMPFC＞90.WecompareBaselinecharacteristicsandAngiographiccharacteristicsbetweentwogroups.AndTMPFCwasappliedinclinicaltestabove,inordertoobservethedifferencebetweenTMPFCandTMPGinthetest.ResultsNinetyoneSTEMIpatientswereenrolled,andninepatients11上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文wereexcludedforqualityofcoronaryangiogramsafterPCI.Among91patients,76patientsweremaleand15patientswerefemalagedfrom38to84ys.ExceptforusingTirofiban(verapamilgroup10.6%vscontrolgroup29.5%，p=0.0237）,BaselinecharacteristicsandAngiographiccharacteristicswerenotsignificantlydifferentbetweentwogroups.CTFC、TFG、TMPG、MBGafterPCIwerewerenotsignificantlydifferentbetweentwogroups.Butafterstudydrugadministration,VerapamilgroupwassuperiortocontrollgroupintermsofCTFC(p=0.0105)、TFG（p=0.0071）、TMPG（p=0.0315）andMBG（p=0.0261）．AftercorrectingfactorofusingTirofiban,onlyCTFC（p=0.0487）wasstillsignificantlydifferentbetweentwogroup,TFG（P=0.069）andMBG（P=0.0891）hadasametrend,whileTMPG（P=0.123）wasnotsignificantlydifferentbetweentwogroups.LVEF、LVEDD、LVESDafterPCIwerenotsignificantlydifferentbetweentwogroups.TheMACErateinhospitalwassimilarbetweentwogroups(p=0.6127).ThecombinedincidenceofMACEduring1-monthand3-monthfollow-upwasnotsignificantlylowerintheverapamilgroupcomparedwithcontrolgroup（p=0.7060andp=0.894）．Morehypertensions（80%vs54.1%，p=0.0163）andnon-anteriorwallinfarction（70%vs29.5%，p=0.002）wereobservedinlowermyocardialperfusionlevelsgroup.InfarctionrelatedarterieswereRCAmorefrequently12上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文inlowermyocardialperfusionlevelsgroupthannormalmyocardialperfusionlevelsgroup（63.3%vs18%，p<0.0001）.CTFC（，p=0.0414）andrateofMBG0grade（93.3%vs75.4%，p=0.0268）beforePCIwerehigherinlowermyocardialperfusionlevelsgroup.RateofusingtirofibanduringPCIwashigherinlowermyocardialperfusionlevelsgroupthannormalmyocardialperfusionlevelsgroup（33.3%vs13.1%,p=0.0228）.Univariatelogisticregressionanalysisoftheassociationbetweenclinicalandangiographiccharacteristics,andTMPGshowshypertensions,non-anteriorwallinfarction,onsettoballoontime,RCAasculpritvessel,usingtirofibanandMBGbeforePCIwerecorrelatedwiththelowermyocardialperfusionafterPCI.MultivariatelogisticregressionanalysisshowsonlyonsettoballoontimewasthestrongpredictoroflowTMPGafterPCIindependentofotherprognosticfactors.InfluencingfactorsofTMPFCincludednon-anteriorwallinfarction,RCAasculpritvesselandCTFC、TFG、MBGbeforePCI;andnon-anteriorwallinfarctionwasthestrongpredictorofpoorTMPFCafterPCIindependentofotherprognosticfactors（p=0.0124）.ButonsettoballoontimewasnotinfluencingfactorofTMPFC.Afterintracoronaryverapamil,TMPFCwassignificantlybetterthanthatbeforeadministration（108.7±44.9vs123.3±57.8，p=0.0216）,butitwasnotbetteraftercontroldrugadministration13上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文（134.0±66.7vs141.8±74.4，p=0.7215）.ItwassameasTMPG.WecomparedTMPFCafterstudydrugadministrationbetweenverapamilgroupandcontrolgroup,itwasnotsiginificantlydifferentbetweentwogroups（108.7±44.9vs134.0±66.7，p=0.0899）.WhileTMPGwassignificantlydifferentbetweentwogroups.ConclusionAdministrationofintracoronaryverapamilduringprimaryPCIsignificantlyimprovespostproceduralcoronaryflowasevaluatedbyCTFCinSTEMIpatients.AndithadasametrendinmyocardialperfusionasevaluatedbyMBG，butitwasnotstatisticalsignificance.Intracoronaryverapamilisnotsignificantlysuperiorleftventricularfunctionandshort-timeclinicalprognosiscomparedwiththecontrollinpatientswithSTEMIundergoingprimaryPCI．Hypertensions,non-anteriorwallinfarction,RCAasculpritvessel,onsettoballoontime,CTFC,MBGbeforePCIwereinfluentialfactorsoflowmyocardialperfusion(TMPG0-2).Andonsettoballoontimewastheindependentpredictoroflowmyocardialperfusion.Moreonsettoballoontime,lowerTMPG.Non-anteriorwallinfarction,RCAasculpritvesselandCTFC、TFG、MBGbeforePCIwereinfluentialfactorsofTMPFC.Andnon-anteriorwallinfarctionwastheindependentpredictorofpoorTMPFC,whileonsetto14上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文balloontimewasnotinfluentialfactorsofTMPFC.TMPFChadsimilarchangewithTMPGinourclinicaltest,butitneedsmorestudytoconsummatethisnewmethodofassessingmyocardialperfusion.KEYWORDS

myocardial

infarction，percutaneous

coronaryintervention，verapamil，myocardialperfusion,coronaryflow,influentialfactor15上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文前

言大規(guī)模的臨床研究表明，急性心梗早期行急診PCI能挽救缺血心肌，從而改善近期和遠(yuǎn)期的臨床預(yù)后。但約10%~30%的患者PCI術(shù)后并發(fā)無再流或慢血流現(xiàn)象，心外膜血管未能達(dá)到TIMI3級血流，即使達(dá)到TIMI3級血流，部分病人也未必達(dá)到完全的心肌組織水平灌注，結(jié)果其再梗、惡性心律失常和心衰的發(fā)生率和死亡率明顯增加，嚴(yán)重影響AMI患者的預(yù)后[1]。因此治療STEMI的最終目的是及時、充分的恢復(fù)心肌組織水平灌注，從而減輕心肌重構(gòu)、改善心功能，AMI的理想再灌注治療應(yīng)當(dāng)是在冠脈已再通的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)心肌水平的完全再灌注。目前評價冠脈灌注的影像學(xué)方法有：Gibson等提出的校正的TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)（CTFC）用幀數(shù)將冠脈血流灌注量化[2]，CTFC較TIMI分級在評價血流灌注方面進(jìn)一步量化，客觀性和準(zhǔn)確性增強(qiáng)。評價心肌灌注的影像學(xué)方法有：由Gibson等[1]提出的以心肌造影劑進(jìn)出時間為基礎(chǔ)的心肌組織灌注程度的分級方法-TIMI心肌灌注(TIMIMyocardialPerfusionGrading,TMPG)分級；以及Van’tHof等[3]提出的另一種以心肌顯影密度為基礎(chǔ)的MBG分級方法。近年來，改善心肌灌注的干預(yù)措施進(jìn)展較快，針對心肌灌注的臨床試驗(yàn)，包括藥理性方法，如糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑、腺苷、硝普鈉、尼可地爾、尼卡地平、鏈激酶、維拉帕米等；機(jī)械性方法，如遠(yuǎn)端保護(hù)裝置和抽吸導(dǎo)管等。其中維拉帕米的應(yīng)用較多，但對維拉帕米是否能真正改善PCI術(shù)后冠脈灌注、心肌灌注和臨床預(yù)后還存在爭議，而且既往的臨床試驗(yàn)多為回顧性，缺少前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照的臨床研究，本研究就是設(shè)計(jì)一個臨床試驗(yàn)來評價維拉帕米對冠脈灌注和心肌灌注的影響。多項(xiàng)研究表明年齡、心功能不全、IRA重建時間、梗死前心絞痛、Q波計(jì)數(shù)、ST段回落不良等因素是急診PCI病人術(shù)后心功能恢復(fù)和主要心血管病事件的影響因素；但這些因素是否均會影響心肌組織微灌注尚不明確。既往的研究多以無/慢血流作為心肌組織灌注不足的評價，而這是以TIMI≤2級作為灌注不足，這并非心肌水平灌注的評價，本研究以TMPG為評價心肌水平灌注的指標(biāo)，通過比較心肌水平灌注不良病16上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文人（TMPG≤2級）與心肌水平灌注正常病人（TMPG3級）的臨床資料進(jìn)行分析，以探討導(dǎo)致心肌組織水平灌注不良的危險因素。評價心肌水平灌注的影像學(xué)方法主要是Gibson等提出的TMPG和Van’tHof等提出的MBG方法，但這兩種心肌水平再灌注評價方法主觀性較強(qiáng)無法消除各觀察者之間對血流判斷上的差異，所以目前尚無一種良好的心肌水平灌注的造影評價指標(biāo)，本中心提出了一種新的心肌灌注評價系統(tǒng)——TMPFC，本中心之前已證實(shí)TMPFC對臨床預(yù)后具有重要的預(yù)測價值[4]，本研究的目的是觀察影響TMPFC的臨床因素，并將這一新方法應(yīng)用于臨床試驗(yàn)中，與TMPG進(jìn)行比較?？傊狙芯恐荚谠u價冠脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對急性心梗介入治療后冠脈灌注、心肌灌注和臨床預(yù)后的影響。同時觀察引起心肌灌注不良的可能存在的因素。并將一種新的心肌灌注評價指標(biāo)（TMPFC）在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1．GibsonCM,CannonCP,MurphySA,etal.RelationshipofTIMImyocardialperfusiongradetomortalityafteradministrationofthrombolyticdrugs.Circulation2000;101:125–130.2．GibsonCM,CannonCP,DaleyWL,etal.TIMIframecount:aquantitativemethodofassessingcoronaryarteryflow.Circulation,1996,93:879–888.3．van‘tHofAWJ,LiemA,SuryapranataH,etal.Angiographicassessmentofmyocardialreperfusioninpatientstreatedwithprimaryangioplastyforacutemyocardialinfarction:myocardialblushgrade.Circulation,1998,97:2302–2306.4．HeB,DingS,PuJ.TIMImyocardialperfusionframecount-anewmethodforassessingmyocardialperfusion.CatheterCardiovascInterv2007;69:S16.17上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文第一部分：冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對STEMI急診PCI治療后冠脈灌注、心肌灌注和臨床預(yù)后的影響——前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照臨床研究引言大規(guī)模臨床研究表明，急性心梗（AMI）早期行急診PCI能挽救缺血心肌，從而改善近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后。然而，AMI急診PCI使冠脈再通后，約10%-30%的患者可并發(fā)無再流或慢血流現(xiàn)象，不能實(shí)現(xiàn)心肌組織的有效再灌注，結(jié)果心血管事件發(fā)生率和死亡率明顯增加，嚴(yán)重影響AMI患者的預(yù)后。因此，AMI的理想再灌注治療應(yīng)當(dāng)是在冠脈已再通的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)心肌水平的完全再灌注。近年來，改善心肌水平灌注的干預(yù)措施進(jìn)展較快，如冠脈內(nèi)應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑及血管擴(kuò)張劑腺苷、維拉帕米等，其中對維拉帕米是否能真正改善PCI術(shù)后心肌組織灌注水平和臨床預(yù)后還存在爭議，目前缺少維拉帕米對PCI術(shù)后心肌組織灌注水平影響的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照的臨床研究，進(jìn)一步明確維拉帕米的效果和深入研究其更合理的用藥時機(jī)，以及用藥劑量等很有必要。本研究旨在探討急性STEMI急診PCI時在冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對冠脈灌注、心肌灌注與臨床預(yù)后的影響，而設(shè)計(jì)了一個前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照的臨床研究。資料與方法1．研究對象1．1病例來源：入選2007年5月至10月間符合急診PCI適應(yīng)證的急性STEMI患者共100例，入選病人診斷均符合急性心肌梗死診斷和治療指南，介入治療均按照歐洲心臟病學(xué)會2005年經(jīng)皮冠狀動脈介入指南進(jìn)行。1.2STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性胸痛大于30分鐘，心肌血清標(biāo)記物濃度要求肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)超過正常值兩倍，心電圖相鄰兩個肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.lmv或18上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv。1.3入選標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡>18歲；2.STEMI患者發(fā)病時間12小時內(nèi)；3.同意行急診PCI治療。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：1.STEMI發(fā)病>12h；2.心源性休克患者；3.左主干病變；4.小分支病變；5.嚴(yán)重肝腎功能不全；6.懷疑主動脈夾層；7.懷孕或哺乳期；8.溶栓后補(bǔ)救性PCI。2．研究方法2.1分組：符合的患者均急診行PCI治療并植入支架，急診PCI時只干預(yù)梗死相關(guān)血管，PCI術(shù)后和冠脈內(nèi)注入研究藥物后均在同一適當(dāng)位置作長造影[1]。對于前降支（LAD）和回旋支（LCX）及它們分支對角支（D）、鈍緣支（OM）的梗塞，采用右斜加腳位觀；右冠（RCA）及其分支銳緣支（AM）的梗塞，采用正位加頭位觀。造影時間必須持續(xù)至造影劑排出心肌，即心肌顯影（Blush）消失。所有患者采用隨機(jī)(根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法)雙盲(患者、研究者及資料分析者均不明所用藥物)方法，分為冠脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米組與對照組。維拉帕米組為PCI后經(jīng)微導(dǎo)管在犯罪血管內(nèi)注射混合維拉帕米200ug的肝素水2ml,3min注射畢，2min后再行冠脈造影；對照組采用同樣方案冠脈內(nèi)注入2ml肝素生理鹽水。術(shù)中由術(shù)者決定是否應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑。2.2急診介入治療前后用藥方案：患者術(shù)前均服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，靜推肝素100u/kg；術(shù)后均轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)室治療，給予拜阿司匹林100mg每日一次以及氯吡格雷75mg每日一次口服，低分子肝素皮下注射，每12小時一次，連續(xù)應(yīng)用5～7天。3．觀察項(xiàng)目：3.1冠脈灌注評價指標(biāo)梗死相關(guān)血管的TIMI分級（TFG）[2]。0級：無灌注。冠狀動脈閉塞以遠(yuǎn)無前向血流；I級：有滲透，但仍無灌注。在采集電影過程中，造影劑可以通過閉塞部位，但不能使整個遠(yuǎn)程血管床完全充盈；II級：部分灌注。造影劑可以通過閉塞部位，而且可以充盈遠(yuǎn)程血管床。但是與沒有閉塞的其它血管比較，可以觀察到閉塞病變遠(yuǎn)程血管床造影劑充盈和(或)排空的速度較慢；Ⅲ級：完全灌注。閉塞遠(yuǎn)程的前向血19上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文流與近端血管床的充盈速度一樣，同時病變血管床的造影劑排空速度與非病變段或其它血管的排空速度一樣。校正的TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)（CTFC）[3]。以30幀/秒為標(biāo)準(zhǔn)，本中心兩臺DSA機(jī)分別是是12.5幀/秒和15幀/秒，故需乘以2.4和2轉(zhuǎn)換成30幀/秒。計(jì)數(shù)冠脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)程標(biāo)記顯影所需的幀數(shù),著色即計(jì)數(shù)TIMI幀數(shù)的第一幀，應(yīng)符合以下條件：①造影劑接觸冠狀動脈內(nèi)壁兩側(cè)。②造影劑以著染血管直徑70%以上的狀態(tài)穩(wěn)定前進(jìn)。所謂標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)記因冠狀動脈不同的血管分支而異：左前降支的標(biāo)記為其遠(yuǎn)程的分叉；回旋支為鈍緣支最遠(yuǎn)程的分支；右冠狀動脈為后側(cè)支的第一分支。對角支、鈍緣支分別計(jì)數(shù)造影劑開始著色開口處至血管最遠(yuǎn)程顯影所需的幀數(shù)。左前降支需要一個校正因子來彌補(bǔ)，將造影劑開始著色至通過左前降支的幀數(shù)除以1.7。在閉塞病變中，CTFC計(jì)為100幀［4］。3.2心肌灌注評價指標(biāo)心肌灌注分級(TIMIMyocardialPerfusion，TMPG)[5]。利用造影劑能否充盈微循環(huán)和由微循環(huán)排空以及充盈和排空的速度來評估微循環(huán)水平的灌注狀態(tài)。TMPG分為4級：0級，無心肌充盈顯影，也無排空；I級，心肌緩慢充盈顯影，排空很慢，直到下一次造影時(約30S)造影劑仍然滯留；11級：心肌充盈顯影和排空均緩慢，造影劑滯留時間稍長(>3個心動周期)；llI級，心肌充盈顯影和排空均正常。心肌灌注顯影（MBG）分級［6］。根據(jù)心肌顯影的亮度（心肌造影劑染色密度）分為MBG0/1級組，MBG2級組，MBG3級組。分級標(biāo)準(zhǔn)如下：MBG0級：無心肌顯影；MBG1級：僅有極少的心肌顯影；MBG2級：中等度的心肌顯影，但明顯小于同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)血管支配區(qū)域；MBG3級：正常的心肌顯影，可與同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)血管支配區(qū)域相比；當(dāng)心肌出現(xiàn)持續(xù)顯影，此現(xiàn)象表明造影劑漏出到血管外，屬于0級。3.3術(shù)后心臟彩超檢查AMI患者急診PCI術(shù)后1周行心彩超檢查，觀察左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）等指標(biāo)，使用Phillips5500彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，使用Simpson法測量左心室射血分?jǐn)?shù)。20上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文3.4院內(nèi)及出院后3月內(nèi)的主要心臟不良事件(MACE)。出院后隨訪方式為詢問以及門診復(fù)診。4．相關(guān)定義：主要心臟不良事件：指發(fā)生心源性死亡、再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心絞痛、心衰發(fā)作、因心臟原因再入院，發(fā)生數(shù)按病人例數(shù)計(jì)算，不按人次計(jì)算。5．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，患者一般數(shù)據(jù)兩組間比較，連續(xù)性計(jì)量數(shù)據(jù)采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率，非參數(shù)數(shù)據(jù)采用CMHtest。以上均以P<0．05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1．基本臨床情況(表1)：100名患者中共有91例入選試驗(yàn)，另9人因PCI后造影時間太短未達(dá)到造影劑排出心肌的時間故排除。維拉帕米組47人與對照組44人，其中男性76例，女性15例，年齡38～84(62.3±11.8)歲；共有前壁(包括前壁、前間壁、廣泛前壁及前壁合并下壁)心肌梗死者52例，非前壁(包括單純下壁，下壁合并右室或后壁，高側(cè)壁、后側(cè)壁)心肌梗死者39例；胸痛到球囊開通時間（onsettoballoon）2～12（6.1±2.5）h；有5例患者術(shù)前心功能為Killip2級，4例為維拉帕米組，1例為對照組。兩組基本臨床數(shù)據(jù)比較見表1，兩組臨床特點(diǎn)年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、曾有心絞痛、曾行PCI、心梗部位、術(shù)前Killip分級、以及胸痛到球囊擴(kuò)張時間等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。21上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文表1基本臨床情況2．造影情況（表2）。兩組冠脈造影結(jié)果顯示，在病變支數(shù)、犯罪血管、靶病變長度、靶病變參考直徑等方面均未見顯著差異，術(shù)前冠脈血流和心肌灌注也無顯著差異。22項(xiàng)目維拉帕米組項(xiàng)目維拉帕米組n=47對照組n=44P值年齡（歲）60.8±12.164.0±11.40.204性別（男）40(85.1%)36(81.8%)0.6727高血壓30(63.8%)27(61.4%)0.808糖尿病6(12.8%)11(25.0%)0.1346高脂血癥21(44.7%)19(43.2%)0.8855目前吸煙33(70.2%)27(61.4%)0.3734曾心絞痛19(40.4%)18(40.9%)0.9626曾行PCI1(2.1%)3(6.8%)0.5625Onset-toballoon(h)6.1±2.36.1±2.70.6356心梗部位前壁26(55.3%)26(59.1%)0.7164其他21(44.7%)18(40.9%)急診KILLIP1級43(91.5%)43(97.7%)0.3983急診KILLIP2級4(8.5%)1(2.3%)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文表2造影結(jié)果3．介入治療結(jié)果（表3）：所有患者均植入了支架，在支架數(shù)目、支架類型、支架釋放壓力等方面兩組均無顯著差異。其中對照組有1例患者行主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助，維拉帕米組沒用患者使用IABP；術(shù)中替羅非班應(yīng)用兩組有顯著差異，對照組明顯多于維拉帕米組29.5%vs10.6%，p=0.0237。23維拉帕米組n=47維拉帕米組n=47對照組n=44P值病變支數(shù)116(34.0%)16(36.4%)0.794215(31.9%)14(31.8%)316(34.0%)14(31.8%)犯罪血管RCA19(40.4%)11(25.0%)0.0923LAD26(55.3%)26(59.1%)LCX2(4.3%)7(15.9%)靶病變長度25.1±10.526.5±11.00.5933靶病變參考直徑3.0±0.43.0±0.30.8076術(shù)前CTFC90.4±23.591.1±23.20.8807術(shù)前TFG034(72.3%)35(79.5%)0.609915(10.6%)1(2.3%)24(8.5%)6(13.6%)34(8.5%)2(4.5%)術(shù)前MBG038(80.9%)36(81.8%)0.956611(2.1%)1(2.3%)22(4.3%)1(2.3%)36(12.8%)6(13.6%)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文表3介入治療結(jié)果4.術(shù)后用藥情況患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)室治療，給予拜阿司匹林100mg每日一次以及氯吡格雷75mg每日一次口服，低分子肝素皮下注射，每12小時一次，連續(xù)應(yīng)用5～7天；同時給與β受體阻滯劑（β-Block）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）和他汀類藥物等治療。兩組在術(shù)后的藥物治療上未見顯著差異（表4）。表4術(shù)后用藥情況24藥物維拉帕米組藥物維拉帕米組n=47對照組n=44P值A(chǔ)sprin47(100.0%)44(100.0%)1氯吡格雷47(100.0%)44(100.0%)1低分子肝素47(100.0%)44(100.0%)1β-Block39(83.0%)36(81.8%)0.8844ACEI26(55.3%)29(65.9%)0.3019ARB1(2.1%)3(6.8%)0.5625他汀類43(91.5%)44(100.0%)0.1423維拉帕米組維拉帕米組n=47對照組n=44P值支架類型藥物支架44(93.6%)39(88.6%)0.5515裸支架1(2.1%)3(6.8%)兩者都有2(4.3%)2(4.5%)植入支架數(shù)139(83.0%)34(77.3%)0.494728(17.0%)10(22.7%)支架釋放壓力（支架數(shù)）16.7±2.2(55)16.2±2.1(54)0.2503IABP輔助支持0(0.0%)1(2.3%)0.4835術(shù)中用替羅非班5(10.6%)13(29.5%)0.0237上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文5．術(shù)后心超檢查AMI患者急診PCI術(shù)后1周行心彩超檢查，觀察左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）等指標(biāo)，部分患者因死亡或拒絕檢查等原因未做心超檢查，維拉帕米組有5人未做，對照組有3人未做。兩組LVEF、LVEDD、LVESD等指標(biāo)未見顯著差異（表5）。表5術(shù)后心超6．術(shù)后冠脈灌注及心肌灌注結(jié)果：PCI術(shù)后兩組TFG、CTFC、MBG、TMPG均未有顯著差異，但在冠脈內(nèi)注入藥物后兩組TFG、CTFC、MBG、TMPG均存在顯著差異，維拉帕米組優(yōu)于對照組。經(jīng)對替羅非班應(yīng)用影響因素校正后，僅給藥后CTFC（P=0.0487）兩組間仍存在顯著差異，給藥后TFG（P=0.069）、MBG（P=0.0891）有改善的趨勢，而給藥后TMPG（P=0.123）兩組無顯著差異（表6、表7）。表6兩組PCI術(shù)后冠脈灌注比較25維拉帕米組對照組維拉帕米組對照組P值術(shù)后CTFC34.1±19.143.3±27.90.1819TFG11(2.1%)4(9.1%)0.195217(36.2%)17(38.6%)329(61.7%)23(52.3%)給藥后CTFC27.1±14.239.0±23.80.0105TFG10(0.0%)2(4.5%)0.007127(14.9%)15(34.1%)340(85.1%)27(61.4%)維拉帕米組維拉帕米組n=47對照組n=44P值LVEDD53.2±4.9(42)52.8±5.3(41)0.6549LVESD34.0±5.1(42)33.9±6.4(41)0.6225LVEF63.4±8.2(42)63.5±10.3(41)0.5779上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文表7兩組PCI術(shù)后心肌灌注比較組內(nèi)比較維拉帕米組注藥后CTFC從34.1±19.1減少到27.1±14.2，p=0.0002，有顯著差異；對照組CTFC從43.3±27.9減少到39.0±23.8，p=0.0501，未見顯著差異。維拉帕米組注藥后TFG3級比例從61.7%增加到85.1%，p=0.001，有顯著差異；對照組TFG從52.3%增加到61.4%，p=0.0313，顯著差異。維拉帕米組注藥后TMPG3級比例從70.2%增加到89.4%，p=0.0020，有顯著差異；對照組TMPG3級從63.6%增加到75.0%，p=0.0625，未見顯著差異。維拉帕米組注藥后MBG3級比例從85.1%增加到91.5%，p=0.1250，未見顯著差異；對照組MBG3級從72.7%增加到77.3%，p=0.0625，未見顯著差異。26維拉帕米組對照組維拉帕米組對照組P值術(shù)后TMPG01(2.1%)4(9.1%)0.200310（0.0%）0（0.0%）213(27.7%)12(27.3%)333(70.2%)28(63.6%)MBG01(2.1%)2(4.5%)0.098910(0.0%)3(6.8%)26(12.8%)7(15.9%)340(85.1%)32(72.7%)給藥后TMPG00(0.0%)3(6.8%)0.031510(0.0%)0(0.0%)25(10.6%)8(18.2%)342(89.4%)33(75.0%)MBG10(0.0%)4(9.1%)0.026124(8.5%)6(13.6%)343(91.5%)34(77.3%)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文7.住院和隨訪期間MACE：其中維拉帕米組患者有1例于出院后失訪。維拉帕米組住院期間有死亡1例、嚴(yán)重心衰1例，對照組中有死亡2例，心衰1例，再發(fā)心絞痛1例，但兩組院內(nèi)死亡率（p=0.9537）和MACE發(fā)生率（p=0.6127）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1月和3月隨訪期間總的MACE發(fā)生率兩組仍未見顯著差異（P=0.7060，p=0.8942）。3月隨訪后發(fā)現(xiàn)對照組共死亡3例，2例為住院期間死亡，1例為出院后因嚴(yán)重心衰而死亡；維拉帕米組除1例院內(nèi)死亡外出院后無死亡；兩組均無再發(fā)心梗，但維拉帕米組有1人因反復(fù)心絞痛行外科手術(shù)治療（CABG）（表8）。表8兩組臨床預(yù)后比較27維拉帕米組對照組維拉帕米組對照組P值住院期間MACE2(4.3%)4(9.1%)0.6127死亡1(2.1%)2(4.5%)0.95371月隨訪MACE7(15.2%)8(18.2%)0.706死亡1(2.2%)2(4.5%)0.96883月隨訪MACE11(23.9%)10(22.7%)0.8942死亡1(2.2%)3(6.8%)0.5775上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文討論對于STEMI患者，急診或緊急PCI，開通“犯罪”血管，再灌注心肌，是一種直接有效的治療方法。但是此類患者由于其特有的急性缺血的病理生理過程和病變局部富含血栓及粥樣物質(zhì)的病理特點(diǎn)，慢血流現(xiàn)象發(fā)生率明顯高于擇期PCI[7]，有報道在AMI急診PCI中慢血流現(xiàn)象的發(fā)生率為11～30%[8]，心外膜血管未能達(dá)到TIMI3級血流；即使達(dá)到TIMI3級，部分病人也未必達(dá)到完全的心肌組織水平灌注，STEMI仍有一定的住院死亡率，而且有些患者心功能并沒有得到相應(yīng)的改善，對于同樣達(dá)到TIMI-3級血流的患者，TMPG0-1級的住院死亡率高達(dá)6.2%，而TMPG-3級的住院死亡率僅2%，兩者相差3倍多[5]。所以AMI的理想再灌注治療應(yīng)當(dāng)是在冠脈已再通的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)心肌水平的完全再灌注。目前對于PCI術(shù)中心肌組織灌注不良的發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚，一般認(rèn)為有以下幾方面：（1）缺血／再灌注損傷內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹并釋放大量縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致冠狀動脈微血管痙攣[9]；缺血／再灌注時大量白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，阻塞管腔，并釋放氧自由基[10]；毛細(xì)血管內(nèi)血小板和纖維蛋白血栓形成。（2）介入術(shù)中病變局部的血栓和斑塊破裂后產(chǎn)生的粥樣物質(zhì)引起血管遠(yuǎn)端栓塞[11]。防治心肌灌注不良的措施主要有：應(yīng)用遠(yuǎn)程保護(hù)裝置或抽吸導(dǎo)管等器械性方法防止微栓子進(jìn)入冠脈微循環(huán)；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑解除冠脈遠(yuǎn)端微小動脈痙攣；應(yīng)用血小板GPⅡb/IIIa受體拮抗劑；使用溶栓藥（鏈激酶）等。在治療慢血流現(xiàn)象的血管擴(kuò)張劑中，維拉帕米和腺苷應(yīng)用較多[12]，兩藥均能有效擴(kuò)張小動脈和微動脈，減輕微循環(huán)阻力，改善心肌灌注。但兩藥藥理作用各異，維拉帕米屬Ca拮抗劑，除血管擴(kuò)張外，還具有較強(qiáng)的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用；腺苷屬K通道開放劑，同時還具有Ca通道阻斷作用，與維拉帕米相比，擴(kuò)張血管作用強(qiáng)，無明顯負(fù)性肌力作用，半衰期短。其中對維拉帕米是否能真正改善PCI術(shù)后心肌組織灌注水平和臨床預(yù)后還存在爭議，目前缺少維拉帕米對PCI術(shù)后心肌組織灌注水平影響的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照的臨床研究。本研究設(shè)計(jì)了一個前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照的臨床研究，28上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文以此來評價維拉帕米對冠脈灌注、心肌灌注和臨床預(yù)后的影響。Chi-LingHang等對AMI患者冠脈內(nèi)注入維拉帕米用于改善心肌灌注水平，該試驗(yàn)是一個非隨機(jī)的前瞻性研究，但其對照組是回顧性的研究對象，術(shù)后TIMI血流(p＝0.68）及CTFC（p＝0.36）兩組均無顯著差異，但術(shù)后TMPG維拉帕米組要明顯優(yōu)于對照組（p＝0.003），但30天隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組MACE（死亡、心梗、CABG、再次介入）的發(fā)生率無顯著差異[13]。該試驗(yàn)的結(jié)果顯示了維拉帕米能改善即刻心肌水平灌注（TMPG）但臨床預(yù)后無顯著差別。KVijayalakshmi等的試驗(yàn)則是前瞻性隨機(jī)對照研究[14]，是比較冠脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米和應(yīng)用腺苷對ACS患者PCI術(shù)后的冠脈血流（TFC）的影響的隨機(jī)對照研究，與對照組比較，TFC的改善程度維拉帕米組(p=0.02)和腺苷組(p=0.002)均有顯著提高，維拉帕米和腺苷比較則無顯著差異(p=0.2)；但心肌灌注水平（MBG）三組間無顯著差異；而且30天和6個月的臨床隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡(p=0.3)、再發(fā)胸痛(p=0.3)、再次PCI(p=0.3)和再次造影(p=0.1)的發(fā)生率三組間無顯著差異，得出冠脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米或腺苷后冠脈血流有改善但臨床預(yù)后無顯著差異。另外，該研究中維拉帕米組有9人出現(xiàn)短暫的傳導(dǎo)阻滯，而腺苷組卻沒有出現(xiàn)。提示維拉帕米具有較強(qiáng)的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，必要時要有起搏器保護(hù)，特別是右冠閉塞的急性心梗。此類患者即使不應(yīng)用具有負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用的藥物，也容易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，故無論應(yīng)用腺苷還是維拉帕米，術(shù)中都必須安置臨時起搏器進(jìn)行保護(hù)。本研究是前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究，隨機(jī)分為維拉帕米組和對照組，觀察維拉帕米對PCI術(shù)后冠脈血流、心肌灌注和臨床預(yù)后的影響。術(shù)前TFG、CTFC和MBG兩組均無顯著差異，而且術(shù)后冠脈血流（TFG、CTFC）和心肌灌注水平（MBG、TMPG）兩組也無顯著差異，但冠脈內(nèi)注藥后TFG、CTFC、MBG、TMPG均是維拉帕米組顯著優(yōu)于對照組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，同組注藥前后比較維拉帕米組CTFC、TMPG注藥后有顯著差異，但對照組注藥前后這些指標(biāo)均無顯著差異；其中TFG和MBG另有不同，TFG兩組注藥前后均有顯著差異，而MBG兩組注藥前后均無顯著差異，可能是這兩個指標(biāo)受觀察者主觀因素影響更大，而造成的結(jié)果。由于兩組在術(shù)中應(yīng)用替羅非班的情況有顯著差異，故經(jīng)對替羅非班使用影響因素校正后，對兩組給藥29上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文后TFG、CTFC、MBG、TMPG等指標(biāo)分析，發(fā)現(xiàn)僅給藥后CTFC（P=0.0487）兩組間仍存在顯著差異，TFG（P=0.069）、MBG（P=0.0891）有改善的趨勢，而TMPG（P=0.123）兩組無顯著差異，所以說明維拉帕米的使用顯著改善了PCI術(shù)后的冠脈灌注（CTFC），與KVijayalakshmi等的研究結(jié)果一致，而對PCI術(shù)后心肌灌注（MBG）有改善趨勢但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，。另外我們對患者在術(shù)后1周行心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)，兩組在LVEF、LVEDD、LVESD等指標(biāo)未見顯著差異，而KVijayalakshmi等的研究發(fā)現(xiàn)30天后復(fù)查心超與術(shù)后1天比較，維拉帕米組室壁活動指數(shù)（WMI）改善程度較對照組顯著（p=0.02），故本研究可能是因?yàn)樾g(shù)后時間較短即做心超檢查，兩組尚未能體現(xiàn)出差異。我們對臨床預(yù)后的觀察發(fā)現(xiàn)，住院期間（p=0.6127）、30天隨訪（p=0.7060）和3個月隨訪期間（p=0.8942）維拉帕米組總的MACE發(fā)生率與對照組比均無顯著差異。死亡率3月隨訪兩組亦無顯著差異（2.2%vs6.8%，p=0.5775），這與以往的類似研究結(jié)果一致[13，14]，維拉帕米的使用并沒有對短期的臨床預(yù)后產(chǎn)生顯著的影響，長期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪。結(jié)論總之，對于急性STEMI行急診PCI治療的患者，冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米有顯著改善冠脈血流的作用，對心肌灌注有改善趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然未發(fā)現(xiàn)其對PCI術(shù)后心功能和短期臨床預(yù)后的影響，但這對于在急診PCI中出現(xiàn)不良心肌灌注時應(yīng)用維拉帕米仍是有力的證據(jù)。30上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文參考文獻(xiàn)1．VijayalakshmiK,AshtonV,WrightR,etal.CorrectedTIMIframecount(cTFC):applicabilityinmoderndigitalcatheterlaboratorieswhendifferentframeacquisitionratesareused.CatheterCardiovascInterv．2004;63:426–32.2．TheTIMIStudyGroup.TheThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)trial.NEnglJMed.1985;312:932-936.3．GibsonCM,CannonCP,DaleyWL,etal.TIMIframecount:aquantitativemethodofassessingcoronaryarteryflow.Circulation.1996;93:879–888.4．Gibson,CM,Murphy,SA,Rizzo,MJ,Ryan,KA,Marble,SJ,McCabe,CH,Cannon,CP,VandeWerf,F,&Braunwald,E:RelationshipbetweenTIMIframecountandclinicaloutcomesafterthrombolyticadministra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effectofintracoronaryinjectionofverapamilandadenosineoncoronarybloodflowduring

percutaneouscoronaryinterventioninpatientswithacutecoronarysyndromes．Heart2006;92:1278–1284．32上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文第二部分急性心梗急診PCI術(shù)后心肌灌注不良的影響因素引言對于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者，急診或緊急PCI，開通“犯罪”血管，再灌注心肌，是一種直接有效的治療方法。心肌組織的灌注水平是衡量PCI成功的重要標(biāo)準(zhǔn)，直接影響PCI療效及患者預(yù)后，心肌組織灌注不良是PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死及死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[1]，故對于能對心肌再灌注產(chǎn)生影響的因素倍受關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡[2]、糖尿病(Diabetesmellitus,DM)[3]、發(fā)病到心肌再灌注的時間[4]、側(cè)支循環(huán)水平[5]、梗塞前心絞痛[6]、再灌注后ST段重新上抬[7]等可能與AMI患者PCI治療后心肌灌注有關(guān)。本研究對影響AMI患者PCI術(shù)后心肌灌注水平的可能因素，如吸煙、糖尿病、術(shù)前心肌灌注水平、高血壓、高脂血癥等進(jìn)行探討，為采取合理、積極的防治措施并進(jìn)行有效PCI治療提供有益的臨床資料。資料與方法1．研究對象同第一部分2．研究方法分組：將第一部分的91名患者按PCI術(shù)后未打藥前TMPG等級分為心肌灌注不良組即TMPG0-2級，心肌灌注正常組即TMPG3級。TFG、CTFC、MBG、TMPG分級計(jì)算方法同第一部分3．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，患者一般數(shù)據(jù)兩組間比較，連續(xù)性計(jì)量數(shù)據(jù)采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率，非參數(shù)數(shù)據(jù)采用CMHtest，對TMPG影響因素采用LOGISTIC多元回歸分析。以上均以P<0．05作33上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制碩士學(xué)位論文為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1、基礎(chǔ)臨床資料分析：共有91例入選試驗(yàn)，心肌灌注不良組30人與心肌灌注正常組61人，其中男性76例，女性15例，年齡38～84(62.3±11.8)歲；共有前壁(包括前壁、前間壁、廣泛前壁及前壁合并下壁)心肌梗死者52例，非前壁(包括單純下壁，下壁合并右室或后壁，高側(cè)壁、后側(cè)壁)心肌梗死者39例；胸痛到球囊開通時間（onsettoballoon）2～12（6.1±2.5）h；有5例患者術(shù)前心功能為Killip2級。兩組基本臨床數(shù)據(jù)比較見表1，由表中可見心肌灌注不良組高血壓的比例更高（80.0%vs54.1%，ｐ＝0.0163）和非前壁心梗的比例更高（70.0%vs29.5%，ｐ＝0.0002）（表9）。表9基礎(chǔ)臨床資料34項(xiàng)目心肌灌注不良組項(xiàng)目心肌灌注不良組(30)心肌