醫(yī)療質量和持續(xù)改進方案(2018修訂版)(完整版)資料

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醫(yī)療質量和持續(xù)改進方案(2018修訂版)（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）XXX第一醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案2021生部《醫(yī)院管理評價指南（2021版）》、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2021版）》、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南（20212021要求，結合我院實際，對原《方案》進行修訂，形成2021版，具體內(nèi)容如下。一、建立健全醫(yī)療質量管理體系和相關制度（一）醫(yī)療質量監(jiān)管體系在各專業(yè)省級、市級質控中心監(jiān)控基礎上，醫(yī)院實醫(yī)療質量監(jiān)管體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個層次的功能與職責，有效地促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的監(jiān)督與評估工作。（二）醫(yī)療質量監(jiān)測指標1.住院重點病種、非計劃重返手術率、死亡率、一類切口感染率、輸血率、自體血使用率、30日再入院率、平均費用、平住院日、耗材使用率。2.病種質量監(jiān)測指標：急性心肌梗死、腦卒中、人工關節(jié)置換、？？？病種。3.重癥醫(yī)學（ICU）監(jiān)測指標。4.合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標。5.醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標。（三）醫(yī)療質量管理對象及管理內(nèi)容涉及以下方面：1.入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。2.力和醫(yī)患溝通能力。3.措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療糾紛等不良事件。4.重點部門及重點崗位管理各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、手術室和麻醉科、產(chǎn)房、ICU病房、新生兒病房、血透室、供應室等醫(yī)院感染控制八項記錄。5.完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案。6.工作和醫(yī)療行為，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。7.利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。8.開展院科兩級管理，并在實施過程中不斷完善。（四）醫(yī)療質量管理相關制度和保障機制1．制定并完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質量管理制度（如十八項不良事件上報制度等）。2．規(guī)范并實施各專業(yè)的臨床技術操作規(guī)程、臨床診療指南。3．完善醫(yī)療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。4．建立醫(yī)療技術意外損害處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制。二、完善醫(yī)療質量管理考核體系和考核內(nèi)容1．醫(yī)療質量考核體系實行院科二級醫(yī)療質量考核體系，院級醫(yī)療質量考核部門有醫(yī)務的醫(yī)療質量考核體系。2．醫(yī)療質量考核辦法立完善的醫(yī)療質量安全管理體系，醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理考核小組。每次考核抽其中的成員組成考評小組進行考核，具體名單見附件。各醫(yī)療質量考核部門分別對各臨床、醫(yī)技科室的診療質量、病歷核結果與科室、個人的績效、年終評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。3．醫(yī)療質量考核內(nèi)容和指標醫(yī)療質量考核內(nèi)容包括：診療質量、病歷質量、抗菌藥物合理使《醫(yī)療質管理”版塊下載）。4．醫(yī)療質量考核管理流程考核方式與分工：（1）合理用藥由藥劑科考核、門診醫(yī)療質量由門診部考核、臨床用血質量由輸血科考核、醫(yī)療安全由社會科和醫(yī)務科聯(lián)合考核。（2）科室醫(yī)療質量與安全管理、核心制度落實情況、病歷質量由醫(yī)務部（醫(yī)務科、質控科、公共衛(wèi)生科、病案科）每月進行考核。（3）醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)庫核心指標、臨床路徑由醫(yī)務科、質控科、病案科通過信息系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)考核。（4）現(xiàn)場檢查由醫(yī)務部（醫(yī)務科、質控科、公共衛(wèi)生科、病案劑科等相關職能部門，每月？？日前完成。（5）醫(yī)務部（醫(yī)務科、質控科、公共衛(wèi)生科、病案科）、門診15日以前將上月的考核情況通過內(nèi)網(wǎng)公布，并將相應的數(shù)據(jù)指標交質控辦匯總。（6—25日匯總醫(yī)療質量考核結果，進行綜合醫(yī)療質量考核。結果通報：每月將醫(yī)療質量考核結果在內(nèi)網(wǎng)上公示，將醫(yī)療質量信息及時反—99分科室自行進行整改，80—89分，科室負責人寫出整改情況交質控辦，80分以下醫(yī)務科約質量。同時為加大考核的力度，將每月考核結果納入績效考核。三、監(jiān)督、評價醫(yī)療質量持續(xù)改進過程1．醫(yī)療質量考核部門每月對全院醫(yī)療質量考核結果進行通報和分析，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題和安全隱患列為下個月持續(xù)改進的對象，對其進行重點督查和考核。2．科室質控小組根據(jù)每月本科室醫(yī)療質量考核結果，制定醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃，定期對本科室存在的突出問題進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3．醫(yī)院各級質量管理委員會每半年分別組織召開會議，由醫(yī)療質量監(jiān)管部門通報本部門醫(yī)療質量指標監(jiān)測情況，統(tǒng)計分析監(jiān)測結果，提出針對突出問題的持續(xù)改進措施。4．醫(yī)院質量與安全管理委員會每半年組織召開專題會議研究醫(yī)院質量和安全管理工作，聽取各相關委員會工作匯報，宏觀上分析醫(yī)院質量和安全中存在的問題，為醫(yī)院制定下階段的總體質量與安全管理目標和計劃提供依據(jù)?；瘜W危險品管理持續(xù)改進1、定義化學危險品事故是指一種或多種化學危險品或其能量意外釋放造成的人身傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故?；瘜W危險品事故大體可分為六類：1.化學危險品事故----火災事故2.化學危險品事故----爆炸事故3.化學危險品事故----中毒和窒息事故4.化學危險品事故----灼傷事故5.化學危險品事故----泄露事故6.其他化學危險品事故引發(fā)危險化學品事故的原因很多，危險化學品種類繁多，所以發(fā)生危險化學品事故的后果也大不相同，可引起爆炸和燃燒，或中毒，因而常常危及人們生命和財產(chǎn)的安全，帶來不可估量的嚴重后果，是檢驗科重點防范監(jiān)管嚴禁發(fā)生的一種事故。危險化學品安全管理持續(xù)改進內(nèi)容危險化學品安全管理情況目標危險化學品安全管理、杜絕意外發(fā)生現(xiàn)狀檢查時，危險化學品沒有統(tǒng)一擺放，沒有出入庫記錄分析原因危險化學品試劑沒有單獨存放地點危險化學品標識不明顯紙質包裝箱破損沒有出入庫雙簽記錄。危險化學品管理員簽名：解決方法在標本室內(nèi)設一專用貯存柜，張貼明顯標識，并做到雙人雙鎖。危險化學品的購入及使用有嚴格的記錄制定了相關的危險化學品管理崗位職責、化學危險品管理制度及危險化學品管理品溢出與暴露應急預案流程。危險化學品管理員簽名：效果經(jīng)過改進后，科室人員對危險化學品安全意識進一步加強，無類似事件發(fā)生。檢驗科安全管理小組意見安全管理小組評估：檢驗科安全管理小組簽名/蓋章：科主任考核意見科主任簽名：年月日危險化學品管理持續(xù)改進實例1、改善主題：危險化學品管理持續(xù)改進2、現(xiàn)狀把握經(jīng)調(diào)查，目前檢驗科危險品的管理存在如下問題，見表1。表1、危險化學品改善前狀況編號存在問題1無危險化學品管理制度2科室無危險化學品管理員3無完整的危險化學品清單4無危險化學品的相關警示標志5無危險化學品統(tǒng)一存放倉庫6無危險化學品出入庫記錄7無危險化學品使用記錄綜上表所述，目前危險化學品和管理較為混亂，存在較大的安全隱患。3、影響目前危險化學品管理的可能原因分析：（1）人員：無危險化學品管理員，沒有實現(xiàn)專人專管。（2）設備：無危險化學品存儲倉庫，使用存在安全隱患。（3）材料：無完整的危險化學品清單，導致危險化學品的沒有目的性。（4）流程：沒有危險化學品出入庫記錄，以及危險化學品使用記錄。（5）其他：無危險化學品管理制度，宏觀把握度不高。（6）為什么危險化學品管理不完善——原因型特征要因圖，見下圖1。魚骨圖分析———原因型特征要因圖圖1、危險化學品管理改善前魚骨圖分析4、檢驗報告質量影響因素柏拉圖分析（1）影響因素累計百分比統(tǒng)計——抽樣76例樣本調(diào)查，對上述影響因素進行統(tǒng)計整理，見表2.表2：影響危險化學品管理的因素項目例數(shù)比例累計比例科室無危險化學品管理員2634.21%37.14%無危險化學品存儲倉庫2228.95%66.09%無完整的危險化學品清單1215.79%37.14%無危險化學品使用記錄1013.16%81.88%無危險化學品管理制度67.89%95.04%影響因素統(tǒng)計76100.0%-----（2）柏拉圖分析圖2：危險化學品管理改善前柏拉圖分析上圖2顯示：“無危險化學品管理員”、“無危險化學品存儲倉庫”和“無危險化學品清單”占了所有影響因素的81.88%。5、對策實施參考柏拉圖分析結果，并根據(jù)“80/20法則”，我們改善檢驗報告質量的對策措施主要為制定授權危險化學品管理員、設立危險化學品存儲倉庫和制定危險化學品清單三方面情況。（1）人員：經(jīng)科室討論和考核，由科主任授權檢驗科曹建祥同志為危險化學品管理員。（2）設備：向醫(yī)院申請，建立危險化學品存儲倉庫（專用鐵柜）。（3）材料：制定完整的危險化學品清單，見下表3。表3危險化學品清單序號種類品名規(guī)格1危險腐蝕有毒品次氯酸鈉500ml/瓶濃鹽酸500ml/瓶冰乙酸500ml/瓶2危險易燃有毒品二甲苯500ml/瓶甲醛500ml/瓶甲苯500ml/瓶3危險腐蝕品氫氧化鈉500g/瓶4危險易燃品甲醇500ml/瓶75%乙醇500ml/瓶95%乙醇500ml/瓶無水乙醇500ml/瓶5化學品氯化鈉500g/瓶氫氧化鋇500g/瓶硫酸鋅500g/瓶間苯二酚100g/瓶（4）流程：制定危險化學品出入庫記錄和使用記錄，見下表4。表4：化學品使用登記表日期科室使用試劑使用量使用目的簽名保管人簽名主任審批（5）其他：制定完整的危險化學品管理制度，并設立相應的警示標識。6、對策型特征要因圖——如何完善危險化學品管理，見下圖3。7、效果確認和評估（1）經(jīng)過此次持續(xù)改善活動，危險化學品的管理得到較大的改善。（2）無形成果：參加此次活動的檢驗科質量管理小組成員在解決問題能力、自信心、團隊凝聚辦、溝通協(xié)調(diào)能力以及品管工具應用能力都有一定程度的提升，見如下雷達圖:8、將此次改善活動的有效措施標準化，并在全科推廣執(zhí)行。（1）已授權曹建祥同志為危險化學品管理員。（2）已建立危險化學品存儲倉庫。（3）已制定完整的危險化學品清單。（4）已制定危險化學品出入庫記錄和使用記錄。（5）已制定完整的危險化學品管理制度，并設立相應的警示標識。xx市xx醫(yī)院xx省xxx醫(yī)院2021年醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案

為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審細則》、《國家中管局大型中西醫(yī)結合醫(yī)院巡查細則》及《xx市衛(wèi)生局2021年中期醫(yī)療質量檢查細則》的要求，特制定我院2021年醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案

。一、目的通過科學的精細化醫(yī)療質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全,使醫(yī)院醫(yī)療質量再上新臺階。

二、健全醫(yī)院質量管理體系（一）醫(yī)療質量與安全管理委員會院長是醫(yī)院醫(yī)療質量的第一責任人。醫(yī)療質量與安全管理委員會下設質控科，李貴安科長負責日常工作。主任委員：張新昀副主任委員：委員：（二）醫(yī)療質量控制科科長：干事：工作職責：1.接受主管院長的領導，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)。2.制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，確定考核標準、考核辦法、質量指標，每月進行檢查與績效掛鉤。

3.制定醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；4.通過編寫《醫(yī)療質量季刊》，對醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點醫(yī)療指標、滿意度調(diào)查等進行通報；5.制定臨床路徑實施方案并付諸實施，不斷擴大路徑覆蓋面，績效占1分，不斷促進路徑文書的規(guī)范化；6.制定三甲復審實施方案，按時匯總自查結果，及時匯報院領導；7.完善病案管理制度，定期對病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成病例的歸檔、裝訂、登記、入袋、上架、復印等工作；8.半年召開一次醫(yī)療質量與安全管理委員會例會及與醫(yī)技科室溝通會，建立長效溝通聯(lián)絡機制，使醫(yī)療質量不斷持續(xù)改進；（三）、科室醫(yī)療質量控制小組科室質量控制小組是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任人?？剖屹|控小組職責如下：

1、主任是科室醫(yī)療質量管理的的第一責任人?？剖裔t(yī)療質量控制小組由科主任、質控醫(yī)師、護士長、質控護士4人組成。

2、對科室質控本、醫(yī)師排班本、醫(yī)師交接班本、疑難危重病例討本、死亡病例討論本按時規(guī)范記錄；發(fā)現(xiàn)缺陷及時查找原因進行整改。3、對核心制度及十項安全目標執(zhí)行情況定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并積極改進。4、臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，根據(jù)質量改進建議制訂改進措施并付諸實施。5、在國家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎上，結合本專業(yè)、本科室特點及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運，每年進行優(yōu)化和完善和應用。嚴格按照《診療常規(guī)》、《技術操作規(guī)范》進行診療活動。6、按照“住院病歷質量評價用表”及2021年國家中管局、衛(wèi)生部《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、及《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審細則》的要求，認真檢查每一份出院病歷（包括住院證）。病歷出科前由科主任在“病歷質量評價用表”上評分并簽字。病案首頁“質控醫(yī)師”、“質控護士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關人員檢查質控后簽字確認。認真填寫“病歷質控表”、“病歷質控月小結表”，對本科病歷上月存在的問題，醫(yī)療指標未達標的原因進行分析，提出整改措施。（四）醫(yī)務人員的自我管理各級醫(yī)師的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。各級醫(yī)師職責如下：1．門診醫(yī)師⑴．嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。⑵．詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。⑶．門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確，有西中醫(yī)診斷。⑷．合理檢查，申請單書寫規(guī)范。⑸．具體用藥在病歷中記載。⑹．藥物用法、用量、療程和配伍合理。⑺．處方書寫合格。⑻．住院證項目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書寫；須有中西醫(yī)雙重診斷。2．病房住院醫(yī)師⑴.病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。⑵.按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術前完成）。⑶.嚴格按照衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》及《三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，完整、規(guī)范、按時書寫住院病歷。⑷.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。⑸.按《診療常規(guī)》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。⑹.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準簽字確認；應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。⑺.手術科室圍手術期應用中西醫(yī)結合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。3．病房主治醫(yī)師⑴.及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。⑵.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。⑶.新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。⑷.及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。⑸.待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。⑹.按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。⑺.主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時，職責同住院醫(yī)師。4．病房主任（副主任）醫(yī)師 ⑴.組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。⑵.指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。⑶.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。⑷.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診，會診須有中醫(yī)參與。⑸.指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好手術安全核查、手術風險評估等圍手術期醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。⑹.審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷、死亡討論記錄。三、2021年質控科工作重點(一）加強醫(yī)療環(huán)節(jié)重點質控根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2021年版）》要求，制定“2021年醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術臨床科室(圍手術期)、非手術臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質量管理、急救急診等重點環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質量管理，檢查結果全院通報。病歷質控每周抽查運行病歷1次，主要查看其時效性，二周通報一次；按照“住院病歷質量評價標準”檢查歸檔病案，質控覆蓋占出院病案≥30%-40%。按照“住院病歷質量評價用表”100分逐條檢查，重點質控死亡病例、手術病例、住院時間≥30天病例、住院費用≥30000元的病例、擇期手術術前住院日≥3天病例、住院醫(yī)師病例，對存在的問題以“病歷整改通知書”形式限期整改；對科室病歷質量進行評價，分析、績效。(三)醫(yī)療指標質控出院病歷5天歸檔；平均住院日；擇期手術術前住院日；住院大于30天；費用大于3萬；住院病歷甲級率、丙級率；（四）醫(yī)療質量期刊繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質量期刊一期，對醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質量管理常識、滿意度調(diào)查等進行全院通報。為院領導提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進機會。(五）加強臨床、醫(yī)技科室績效考核。臨床科室10分、醫(yī)技科室24分。（六）三甲復審制定三甲復審實施方案，定期收集各科室部門自查報告進行梳理、匯總,及時向院領導匯報，督促落實。制定考核標準及質量指標按照《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審細則》、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》、《國家大型中西醫(yī)結合醫(yī)院巡查細則》及《xx市衛(wèi)生局2021年中期醫(yī)療質量檢查細則》的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標準及質量指標。（一）臨床科室（10分）內(nèi)容檢查方法分值1、質控本每月檢查未規(guī)范按時記錄扣0.2-0.5分1分2、使用中藥辯證（飲片、注射劑、中成藥）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，用中藥無中醫(yī)辯證扣0.05分/份；1分3、疑難危重病例討論中醫(yī)參與度每月抽查科室疑難危重病例1-2份，無中醫(yī)參與扣0.1分/份；1分4、病歷規(guī)范書寫每周抽查運行病歷1次，二周通報一次；質控出院病例≥30%：＞90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙級病例扣0.5分；1分5、路徑病歷規(guī)范不符合路經(jīng)病例要求扣0.05分/份1分6、平均住院日超1天扣0.2分；1分7、病歷按時歸檔5天1份未按時歸檔扣0.05分；1分8、上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師開展中醫(yī)藥診療活動每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無駐科中醫(yī)師5要素扣0.05分/份；1分9、中西醫(yī)結合治療率每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無中醫(yī)治療方法參與扣0.05分/份；1分入出院病情評估(風濕各病-RA/OA/AS/SLE）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，入出院無病情評估扣0.05分/份；1分11.無嚴重合并癥的擇期手術術前住院日≤3天大于3天無合適理由扣0.05分/份；（僅限手術科室）1分獎：1.參與醫(yī)院重大檢查活動并得到好評的科室，獎勵0.2-0.5分；2.連續(xù)三個月5天歸檔率100%獎0.5分;2.連續(xù)三個月平均住院日達標的科室0.5分;平均住院日：以2021年各科室的平均住院日為基礎，制定2021年平均住院日，原則：2021年較2021年有下降趨勢。2021年全院平均住院日14.6天，各科平均住院日如下：科別2021年平均住院日（d）2021年平均住院日要求（d）內(nèi)科一病區(qū)13.3＜12內(nèi)科二病區(qū)11.4＜12內(nèi)科三病區(qū)11.0＜11內(nèi)科四病區(qū)5.8＜7內(nèi)科五病區(qū)13.4＜14風濕病科一病17.6＜18風濕病科二病區(qū)16.9＜18風濕病科三病區(qū)16.7＜18風濕病科五病區(qū)18.9＜18風濕病科六病區(qū)17.8＜18風濕病科七病區(qū)17.2＜18風濕病科八病區(qū)18.4＜18骨質疏松科20.7＜18外科12.3＜12骨科15.2＜15婦產(chǎn)科6.0＜6（二）檢驗科（24分）醫(yī)學檢驗質控指標考核方法分值1.提供24小時急診檢驗服務。抽檢5份急診項目在規(guī)定時間內(nèi)完成4分2.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度抽查10張檢驗報告單6分3.有明確的實驗室全面質量管理及持續(xù)改進的方案與流程的書面文書無不得分2分4.對實驗室開展的檢驗項目進行性能評估（定性及定量）有性能評估的相關記錄及結果判斷。無不得分；6分5、成立質量安全小組，制定管理計劃和質控指標，開展質量管理工作。無指標、未開展質量管理工作不得分；6分（三）病理科（24分）醫(yī)學病理質控指標考核方法分值1、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。無不得分；6分2.病理診斷報告準時、規(guī)范、文字準確、字跡清楚、有嚴格審核制度。抽查10張報告單6分3.落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。無不得分6分4.有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄。無不得分6分(四)醫(yī)學影像科（放射、功能、MIR、CT）（24分）質控指標考核方法分值1、提供24小時急診影像服務。6分2.每月進行圖像質量評價活動，有評價結果與持續(xù)改進措施的紀錄。查紀錄6分3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與