《輻射安全許可證》申請(qǐng)表

受理編號(hào)：受理日期：受理編號(hào)：受理日期：年月日輻射安全許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)部制

填表說明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容精確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）尤其的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本原則》（GB18871-）確定。

輻射工作單位基本狀況

輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)電話申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文獻(xiàn)；□3.已經(jīng)有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；□4.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理措施》第十三條至第十六條對(duì)應(yīng)規(guī)定的證明材料；□5.環(huán)境保護(hù)主管部門規(guī)定提供的其他資料：。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上次序排列，使用明顯的標(biāo)志辨別，并裝訂成冊(cè)。法定代表人申明：本申請(qǐng)表所提供的所有資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的規(guī)定，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其導(dǎo)致的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性總活度（貝可）活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱

輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）工作場(chǎng)所名稱工作場(chǎng)所等級(jí)規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計(jì)的量（貝可）規(guī)劃設(shè)計(jì)的最大等效年用量（貝可）活動(dòng)種類

輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱

輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱電話管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員

監(jiān)測(cè)設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型號(hào)購(gòu)置日期儀器狀態(tài)備注輻射防護(hù)用品（含個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)）輻射工作人員登記表姓名性別年齡工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間備注臺(tái)帳明細(xì)登記放射源序號(hào)核素名稱出廠日期出廠活度（貝可）標(biāo)號(hào)編碼來源/去向記錄人記錄日期人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向

臺(tái)帳明細(xì)登記非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素名稱出廠日期出廠活度（貝可）用途來源/去向記錄人記錄日期審核人審核日期來源去向來源去向來源去向來源去向來