工傷保險(xiǎn)的范圍

第十一章工傷保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)本章主要內(nèi)容

工傷保險(xiǎn)的功能與實(shí)施原則工傷保險(xiǎn)的范圍與工傷認(rèn)定工傷保險(xiǎn)基金工傷的勞動能力鑒定工傷保險(xiǎn)的待遇工傷預(yù)防與工傷康復(fù)一、工傷保險(xiǎn)的功能與實(shí)施原則工傷保險(xiǎn)是勞動者在生產(chǎn)和工作中，遭受意外傷害，或因長期接觸職業(yè)性有毒有害因素引起職業(yè)傷害后，由國家和社會給予負(fù)傷者、致殘者及死亡者生前供養(yǎng)親屬提供必要物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。工傷保險(xiǎn)提供的物質(zhì)補(bǔ)償形式包括兩大類：一是支付一次性傷殘補(bǔ)助、永久傷殘補(bǔ)助以及對死者生前供養(yǎng)的直系親屬的撫恤金等；二是通過及時的療養(yǎng)和康復(fù)，使工傷者恢復(fù)體能，重新走上工作崗位?！惨弧彻奶卣骷捌湮：河址Q“職業(yè)傷害〞，一般指職工在生產(chǎn)勞動中由于生產(chǎn)或工作過程中的不安全、不衛(wèi)生等因素或與之相關(guān)的意外傷害所造成的死亡、勞動者身體的負(fù)傷或殘廢、職業(yè)病。

工傷在客觀上具有不可防止性，其危害程度隨社會開展而增加。工傷事故是社會問題和勞動問題，而非勞動者的個人問題?！捕彻ｋU(xiǎn)的功能預(yù)防工傷事故：事前效果補(bǔ)償工傷損失：事后效果傷殘〔職業(yè)病〕康復(fù)：事后效果維護(hù)社會公平和穩(wěn)定社會生產(chǎn)：綜合性的間接效果〔三〕工傷歸責(zé)的開展階段與工傷社會保險(xiǎn)的產(chǎn)生工傷保險(xiǎn)是社會保險(xiǎn)的特殊分支工傷保險(xiǎn)是對傷殘病損失的一種合理賠償，而非完全意義上的保險(xiǎn)。

就社會保險(xiǎn)保護(hù)弱者而言，遭受職業(yè)傷害的勞動者需要并應(yīng)當(dāng)?shù)玫缴鐣Ｗo(hù)。因此，工傷保險(xiǎn)的管理和實(shí)施則獨(dú)立于養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、生育等社會保險(xiǎn)工程，而自成體系。工傷歸責(zé)的開展階段工傷責(zé)任歸屬經(jīng)歷了三個階段：1、“勞動者自身責(zé)任〞階段產(chǎn)業(yè)革命初期，主流觀念認(rèn)為，勞動者遭受職業(yè)傷害的全部損失均應(yīng)由勞動者自己承擔(dān)，雇主不承擔(dān)任何責(zé)任。其理論依據(jù)：亞當(dāng)·斯密認(rèn)為，工傷風(fēng)險(xiǎn)與工資差異具有對應(yīng)性，在其他條件相同的情況下，工資標(biāo)準(zhǔn)的差異，可以對工作崗位上不同程度的危險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償。2、“雇主過失賠償〞階段歐洲工業(yè)化初期和中期，工傷的原因假設(shè)是出自雇主一方，受傷勞動者可獲得雇主賠償，且雇主過失程度，與賠償額度正相關(guān)。其依據(jù)：民法的“歸責(zé)原則〞。其局限性：工傷事故致因的多元性和復(fù)雜性，造成雇主過失責(zé)任認(rèn)定困難；在勞資雙方的權(quán)益關(guān)系及談判力量比照中，勞動者處于弱勢地位；訴諸法庭的程序復(fù)雜且結(jié)案時間長。3、“雇主責(zé)任〞階段雇主責(zé)任制的理論依據(jù)：“職業(yè)危險(xiǎn)原則〞〔1〕正常情況下，勞動者無成心傷殘的動機(jī)〔2〕現(xiàn)代大機(jī)器生產(chǎn)條件下工傷事故的發(fā)生具有客觀性“職業(yè)危險(xiǎn)原則〞的基本結(jié)論：意外事故無論是由于受害人自身、同事的粗心大意，抑或由于自然原因甚至在雇主根本不存在有什么過失的情況下發(fā)生的，雇主都應(yīng)進(jìn)行賠償；雇主支付職業(yè)傷害的賠償金是一筆日常開支?！肮椭髫?zé)任〞保險(xiǎn)的演進(jìn)過程、具體形式及局限性保險(xiǎn)形式的演化雇主自保雇主投保商業(yè)保險(xiǎn)工傷的集體保險(xiǎn)國家立法狀況國家立法只有原則性規(guī)定，無具體賠償標(biāo)準(zhǔn)國家立法具體明確，規(guī)定雇主責(zé)任和賠償?shù)淖畹蜆?biāo)準(zhǔn)德國、奧地利等國形成由雇主組成的集體共同承擔(dān)工傷賠償責(zé)任的保險(xiǎn)形式賠償確實(shí)認(rèn)與支付雇傭雙方協(xié)商并支付賠償按其風(fēng)險(xiǎn)程度和事故頻率收取保險(xiǎn)費(fèi)并支付賠償局限性工傷事故爭議多；賠償費(fèi)低，缺乏以養(yǎng)殘或養(yǎng)老；雇主責(zé)任難以準(zhǔn)確界定并兌現(xiàn)賠償；企業(yè)倒閉，工人失業(yè)；商業(yè)保險(xiǎn)公司存在逆向選擇動機(jī)；職業(yè)病的緩發(fā)性以及勞動力流動性克服了雇主責(zé)任制的弊端，逐步演進(jìn)為社會工傷保險(xiǎn)的原型社會工傷保險(xiǎn)對雇主責(zé)任制的取代隨著社會開展，雇主責(zé)任制逐步向社會工傷保險(xiǎn)過渡，要求由政府出面，組成公共機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一籌集、管理、調(diào)劑、使用工傷保險(xiǎn)基金。

工傷保險(xiǎn)的特征：

其一，立法公布，強(qiáng)制實(shí)施；

其二，設(shè)立基金，統(tǒng)籌使用；

其三，長期待遇與短期待遇相結(jié)合，保險(xiǎn)

與補(bǔ)償相結(jié)合；

其四，政府行為，注重社會效益。〔四〕工傷保險(xiǎn)的實(shí)施原則及其相關(guān)的國際公約工傷保險(xiǎn)的實(shí)施原則“無過失補(bǔ)償〞原則個人不繳費(fèi)原則區(qū)別待遇原則直接經(jīng)濟(jì)損失為限額工傷保險(xiǎn)與工傷預(yù)防康復(fù)相結(jié)合原則有關(guān)工傷保險(xiǎn)的國際公約工傷賠償問題是國際勞工組織最早給予關(guān)注和重視的問題之一。國際勞工組織曾先后通過了一系列的國際勞工公約和建議書，并將其作為國際勞工標(biāo)準(zhǔn)，要求聯(lián)合國各會員國批準(zhǔn)參加并予以遵守。其中，最有影響的是1964年通過的《工傷事故與職業(yè)病津貼公約》〔第121號公約〕以及實(shí)施該公約的建議書?！豆鹿逝c職業(yè)病津貼公約》〔第121號公約〕的主要內(nèi)容〔1〕適用范圍包括所有工業(yè)企業(yè)及含學(xué)徒工在內(nèi)的所有受雇人員，參保人數(shù)不少于總?cè)藬?shù)的75%；受益人包括因工傷亡者的配偶和子女，標(biāo)準(zhǔn)家庭受益人為4人；外國人和本國人享受平等權(quán)利?！?〕工傷包括工業(yè)事故和職業(yè)病；工業(yè)事故要包括通勤事故，職業(yè)病要規(guī)定并允許按照定義和事實(shí)進(jìn)行推定?！?〕工傷排除和中斷津貼給付的條件：工傷由于犯罪行為、酗酒或嚴(yán)重失職行為以及虛假申請等情況，應(yīng)當(dāng)排除；有關(guān)人員離開本國居住、受到公費(fèi)供養(yǎng)或其他社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)供養(yǎng)、死者配偶與他人同居、不接受醫(yī)療、津貼給付和提供工作的安排等情況，可以中止待遇給付。〔4〕工傷保險(xiǎn)待遇包括醫(yī)療待遇、因治療中斷工作期間的津貼、傷殘津貼、喪葬津貼、撫恤費(fèi)等。治療期間的工傷津貼為本人工資收入的2/3；傷殘津貼按照傷殘程度計(jì)算的工資比例發(fā)給；遺屬撫恤費(fèi)按照標(biāo)準(zhǔn)家庭受益人，計(jì)發(fā)比例不低于工資的60%；津貼和撫恤待遇實(shí)行定期支付并根據(jù)物價情況調(diào)整?！?〕工傷保險(xiǎn)制度要采取措施預(yù)防事故、進(jìn)行職業(yè)康復(fù)和安置傷殘人員就業(yè)?！?〕政府對工傷保險(xiǎn)立法的實(shí)施和管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；管理機(jī)構(gòu)可是有關(guān)政府部門，也可是公共社會保險(xiǎn)專門機(jī)構(gòu)；受保護(hù)人的代表要參與管理，并建立健全受益人申訴法律程序。〔7〕公約成員國應(yīng)遵守公約標(biāo)準(zhǔn)，并提供執(zhí)行情況報(bào)告書，其中，包括工傷事故發(fā)生頻度和嚴(yán)重程度的資料。二、工傷保險(xiǎn)的范圍與工傷認(rèn)定〔一〕工傷保險(xiǎn)的范圍包括兩個方面：1、覆蓋人群范圍工傷保險(xiǎn)的受保人及其覆蓋面，是認(rèn)定受傷害人員是否屬于工傷保險(xiǎn)對象，以及其所受傷害是否屬于工傷賠償范圍的首要法律依據(jù)。工傷保險(xiǎn)一般適用于工薪勞動者。按照我國《工傷保險(xiǎn)條例》〔2004年1月1日〕規(guī)定，各類企業(yè)的職工和個體工商戶的雇工均有享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利，用人單位應(yīng)為其全部職工或雇工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。國際上工傷保險(xiǎn)受保人覆蓋范圍開展的基本情況與趨勢2、承保事故范圍工傷保險(xiǎn)承保的事故范圍工傷保險(xiǎn)承保的事故范圍以工傷保險(xiǎn)立法中的明文規(guī)定為依據(jù)?！?〕規(guī)定在哪些情況下發(fā)生的急性傷害應(yīng)當(dāng)屬于工傷；〔2〕規(guī)定在哪些情況下發(fā)生的急性傷害，雖不屬于工傷，但比照工傷處理，即視同工傷；〔3〕規(guī)定在哪些情況下發(fā)生的急性傷害不屬于工傷。國際標(biāo)準(zhǔn)：1964年國際勞工大會通過的“職業(yè)傷害賠償公約〞〔第121號公約〕。假設(shè)干國家工傷保險(xiǎn)覆蓋范圍國別覆蓋范圍德國受雇人員，各種類別獨(dú)立勞動者，學(xué)徒，學(xué)生，幼兒園幼兒，家庭傭工瑞典所有雇員和獨(dú)立勞動者，受雇于瑞典雇主在國外第一年，受雇于外國雇主外籍人員駐瑞典第一年企事業(yè)雇員，除船員、國家公務(wù)員、地方公務(wù)員，以及農(nóng)林水產(chǎn)業(yè)中常用職工，不滿5人的局部企事業(yè)屬自愿參加單位英國受雇人員；礦工另有附加補(bǔ)貼制度；獨(dú)立勞動者除外印度20人以上某些公司雇員，動力工廠為10人以上；月薪超過1600盧比的雇員或商業(yè)、農(nóng)業(yè)部門雇員除外基本趨勢擴(kuò)大受保人覆蓋范圍，減少限制性條款。興旺國家開始將農(nóng)業(yè)工人、保姆、家庭工人、家庭教師等其納入覆蓋范圍?！豆ｋU(xiǎn)條例》〔2004〕第十四條規(guī)定：職工有以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷〔一〕在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

〔二〕工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；〔三〕在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

〔四〕患職業(yè)病的；

〔五〕因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

〔六〕在上下班途中，受到機(jī)動車事故傷害的；〔七〕法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的他情形?！豆ｋU(xiǎn)條例》〔2004〕第十五條規(guī)定：職工有以下情形之一的，視同工傷〔一〕在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；〔二〕在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

〔三〕職工原在隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第〔一〕項(xiàng)、第〔二〕項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第〔三〕項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇?！豆ｋU(xiǎn)條例》〔2004〕第十六條規(guī)定：職工有以下情形之一的，不得認(rèn)定或視同工傷〔一〕因犯罪或者違反治安管理傷亡的；〔二〕醉酒導(dǎo)致傷亡的；

〔三〕自殘或者自殺的。〔二〕因工負(fù)傷的認(rèn)定工傷是，職工在勞動過程中因執(zhí)行職務(wù)〔業(yè)務(wù)〕而受到的急性傷害，其本質(zhì)是“工〞與“傷〞之間存在因果關(guān)系。認(rèn)定工傷與非工傷通?？紤]以下因素：〔1〕時間界限〔2〕空間界限〔3〕職業(yè)〔業(yè)務(wù)〕界限。〔4〕職工本人成心造成的急性傷害除外〔5〕法定特殊界限，應(yīng)屬于工傷的特殊情況?！踩陈殬I(yè)病的范圍界定及其認(rèn)定職業(yè)性危害因素的分類與界定

1、與生產(chǎn)過程有關(guān)的毒害

2、與勞動過程有關(guān)的有害因素

3、生產(chǎn)環(huán)境的衛(wèi)生條件不良造成的危害因素職業(yè)病的范圍與認(rèn)定職業(yè)病與其它疾病比較具有它自己的特點(diǎn)：

〔1〕有明確的病因。

〔2〕發(fā)病與勞動條件密切相關(guān)。

〔3〕具有群體性發(fā)病的情況。

〔4〕具有臨床特征。與生產(chǎn)過程有關(guān)的毒害①化學(xué)因素及物理化學(xué)因素的毒害：包括：金屬及非金屬化合物，如鉛、汞、鎘、氧化鋅等；有機(jī)化合物，如苯、汽油等；生產(chǎn)性粉塵，如矽塵、石棉塵等；刺激性及窒息性氣體，如硫酸、氟、氨、硫化物等；化學(xué)農(nóng)藥，如殺蟲劑、殺菌劑等；高分子化合物，如合成橡膠、塑料；等等。②物理因素的毒害：包括：異常的氣象條件，如高溫、高濕、強(qiáng)烈的熱幅射等；異常的氣壓，如高氣壓、低氣壓等；各種電磁波和各種能量的輻射，如無線電波、紅外線、紫外線、X射線和放射性元素蛻變性發(fā)射的α、β、γ射線以及中子等；振動和生產(chǎn)性噪音；等等。③生物因素的毒害：包括各種病原微生物、寄生蟲等的侵襲和感染，如炭疽桿菌、硬蜱蟲等。

與勞動過程有關(guān)的有害因素作業(yè)時間過長勞動強(qiáng)度過大勞動安排與勞動者生理狀況不相適應(yīng)長時間處于某種不良體位或使用不合理的工具個別器官或人體系統(tǒng)過度緊張等等三、工傷保險(xiǎn)基金工傷保險(xiǎn)基金的籌集原則：〔1〕以支定收、收支平衡；〔2〕雇主單方繳費(fèi)；〔3〕地級以上城市建立統(tǒng)籌基金工傷保險(xiǎn)基金的來源：〔1〕企業(yè)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)；〔2〕工傷保險(xiǎn)費(fèi)滯納金；〔3〕工傷保險(xiǎn)基金的存款利息；〔4〕法律、法規(guī)規(guī)定的其它資金?！惨弧彻ｋU(xiǎn)基金的費(fèi)率機(jī)制國外工傷保險(xiǎn)費(fèi)確實(shí)定方法：〔1〕單獨(dú)確定法，即一定時期內(nèi)以單個企業(yè)的安全考績?yōu)橐罁?jù)確定費(fèi)率；〔2〕集體確定法，即以某一行業(yè)所有企業(yè)的安全考績?yōu)橐罁?jù)確定費(fèi)率；〔3〕統(tǒng)一確定法，即所有企業(yè)確定同一費(fèi)率。多數(shù)國家實(shí)行前兩種方法。工傷保險(xiǎn)的差異費(fèi)率從操作角度看，規(guī)定最低費(fèi)率和最高費(fèi)率，在這個區(qū)間內(nèi)，再依據(jù)企業(yè)或行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)程度和工傷頻率將工傷保險(xiǎn)費(fèi)率分成假設(shè)干個等級。其中，風(fēng)險(xiǎn)程度和工傷頻率的估算一般運(yùn)用大數(shù)法則。案例一：德國的工傷保險(xiǎn)差異費(fèi)率制度案例二：大連市行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等級及差異費(fèi)率德國社會工傷保險(xiǎn)的差異費(fèi)率制度工傷保險(xiǎn)的浮動費(fèi)率浮動費(fèi)率是在執(zhí)行差異費(fèi)率的基礎(chǔ)上，每年對各個企業(yè)的勞動安全和勞動衛(wèi)生狀況以及保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況進(jìn)行評估后，適當(dāng)調(diào)高或調(diào)低企業(yè)下一年度工傷保險(xiǎn)費(fèi)率，實(shí)行上下浮動。調(diào)整工傷保險(xiǎn)浮動費(fèi)率的指標(biāo)通常有：工傷事故/職業(yè)病發(fā)生頻率、負(fù)傷嚴(yán)重率、千人死亡率及工傷保險(xiǎn)費(fèi)用支付率等的增減變化。四、工傷的勞動能力鑒定勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定會提出申請，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。勞動能力鑒定工作應(yīng)當(dāng)客觀、公正。評殘標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病殘程度鑒定》〔GB/T16180—1996〕。職工工傷與職業(yè)病致殘程度分級表級別級別綜合判定依據(jù)一級器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，需特殊醫(yī)療依賴，完全或大局部生活不能自理二級器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，存在特殊醫(yī)療依賴，或大局部生活不能自理三級器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，需特殊醫(yī)療依賴，或生活不能自理四級器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，需特殊醫(yī)療依賴，生活可以自理五級器官大局部缺損或明顯畸形，有較重功能障礙或并發(fā)癥，需一般醫(yī)療依賴，生活能自理六級器官大局部缺損或明顯畸形，有中等功能障礙或并發(fā)癥，需一般醫(yī)療依賴，生活能自理七級器官大局部缺損或畸形，有輕度功能障礙或并發(fā)癥，需一般醫(yī)療依賴，生活能自理八級器官局部缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，有醫(yī)療依賴，生活能自理九級器官局部缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理十級器官局部缺損，形態(tài)異常，無功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理五、工傷保險(xiǎn)待遇工傷保險(xiǎn)待遇：職工因工發(fā)生暫時或永久人身健康或生命損失的一種補(bǔ)救和補(bǔ)償。其作用是使傷殘病者的醫(yī)療、生活有保障，使工亡者的遺屬的基本生活得到保障。工傷保險(xiǎn)待遇一般包括三類：醫(yī)療待遇、傷殘待遇、死亡待遇?！惨弧翅t(yī)療待遇的工程與標(biāo)準(zhǔn)〔二〕傷殘待遇的工程與標(biāo)準(zhǔn)〔三〕死亡待遇的工程與標(biāo)準(zhǔn)六、工傷預(yù)防與工傷康復(fù)勞動過程中的不安全因素：〔1〕物的因素：如設(shè)備缺陷；存在危險(xiǎn)的生產(chǎn)工藝過程和作業(yè)；〔2〕人的原因：如不安全的作業(yè)方式；未經(jīng)許可的作業(yè)；不安全的速度；〔3〕環(huán)境的原因：如照明不良或不充分；空氣流通不良或不充分；噪音；溫度不適宜；〔4〕管理上的原因：如勞動組織不合理；機(jī)器設(shè)備的保養(yǎng)管理不善。

〔一〕工傷預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全技術(shù)職業(yè)病預(yù)防與勞動衛(wèi)生