青光眼的診斷與治療精講課件

青光眼的診斷與治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年科沈繼平

青光眼的診斷與治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年科流行病學(xué)青光眼是我國(guó)的常見(jiàn)致盲眼病。人群中的發(fā)病率約為0．21％～1．64％。2023/9/192流行病學(xué)青光眼是我國(guó)的常見(jiàn)致盲眼病。人群中的發(fā)病率約青光眼的概念當(dāng)眼球內(nèi)的壓力（眼壓）超越了眼球內(nèi)部組織，特別是視神經(jīng)所能承受的限度，引起視神經(jīng)萎縮和視野缺損時(shí)，稱(chēng)為青光眼（glaucoma）。2023/9/193青光眼的概念當(dāng)眼球內(nèi)的壓力（眼壓）超越了眼球內(nèi)部組織

眼壓眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。正常值：1.47-2.79kPa（11-21mmHg）雙眼差<0.66kPa（5mmHg）24小時(shí)波動(dòng)<1.06kPa（8mmHg）

正常眼壓青光眼眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了典型青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損。確認(rèn)正常眼壓及病理眼壓，對(duì)青光眼的診斷和治療都有一定意義。2023/9/194眼壓2023/8/64[房水循環(huán)]1房水自睫狀突生成后后房前房前房角的小梁網(wǎng)Schlemm管鞏膜內(nèi)的集合管睫狀前靜脈。2少量房水通過(guò)虹膜或脈絡(luò)膜上腔吸收。2023/9/195[房水循環(huán)]2023/8/65[影響眼壓的因素]睫狀突生成房水的速率，房水通過(guò)小梁網(wǎng)流出的阻力和上鞏膜靜脈壓。三者的平衡狀態(tài)破壞，房水不能順利流通，眼壓即可升高。青光眼的治療也是要恢復(fù)這種平衡，降低眼壓，保存正常視功能。2023/9/196[影響眼壓的因素]2023/8/66[分類(lèi)]急性閉角G虹膜膨隆型G

閉角型G慢性閉角G虹膜高褶型G1、原發(fā)性G慢性單純性G開(kāi)角型G正常眼壓G2、繼發(fā)性G嬰幼兒型G3、先天性G青少年型G先天性G伴其他先天異常2023/9/197[分類(lèi)]2023/8/67病因

2.誘因閱讀、疲勞、情緒激動(dòng)、暗室停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物1.局部解剖因素眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄，而且晶狀體較厚，位置相對(duì)靠前，使瞳孔緣與晶狀體前表面接觸緊密，房水越過(guò)瞳孔時(shí)的阻力增加，后房壓力相對(duì)高于前房，推擠虹膜向前膨隆，前房更淺，房角更窄。這就是閉角型青光眼的瞳孔阻滯機(jī)制。一旦周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生接觸，房角即告關(guān)閉，眼壓急劇升高，引起急性發(fā)作。2023/9/198病因

2.誘因1.局部解剖因素2023/8/68

臨床表現(xiàn)及分期1.臨床前期在急性發(fā)作前無(wú)自覺(jué)癥狀，但前房淺，虹膜膨隆，房角狹窄等表現(xiàn)一定誘因條件下，如暗室域歇后眼壓明顯升高者診斷為急性閉角型青光眼臨床前期。閉角型青光眼是雙側(cè)性眼病。

2023/9/199臨床表現(xiàn)及分期2023/8/692.先兆期一過(guò)性或反復(fù)多次的小發(fā)作（1）癥狀：多出現(xiàn)在傍晚時(shí)分，突感霧視、虹視，可能有患側(cè)額部疼痛，或伴同側(cè)鼻根部酸脹。上述癥狀歷時(shí)短暫，休息后自行緩解或消失。2023/9/19102.先兆期2023/8/610（2）體征：A)發(fā)作時(shí)眼壓常在5.32kPa（40mmHg）以上B)眼局部輕充血或不充血C)角膜上皮水腫呈輕度霧狀，水腫之角膜具有色散效應(yīng)，是產(chǎn)生虹視的原因。D)前房極淺E)但房水無(wú)混濁F)房角大范圍關(guān)閉G)瞳孔稍擴(kuò)大，光反射遲鈍但不消失。小發(fā)作緩解后，除具有特征性淺前房外，大多不留永久性組織損害。2023/9/1911（2）體征：2023/8/6113.急性發(fā)作期

癥狀：劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚，視力嚴(yán)重減退，常降到指數(shù)或手動(dòng)，可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。2023/9/19123.急性發(fā)作期2023/8/612急性閉角型青光眼，眼部充血，角膜霧狀混濁，瞳孔固定、散大2023/9/1913急性閉角型青光眼，眼部充血，角膜霧狀混濁，瞳孔固定、散大20體征：①眼瞼水腫②混合性充血或伴球結(jié)膜水腫③角膜上皮水腫，裂隙燈下上皮呈小水珠狀④

Kp(+)色素細(xì)點(diǎn)狀⑤前房極淺，周邊部前房幾乎完全消失。如虹膜有嚴(yán)重缺血壞死，房水可有混濁，甚至出現(xiàn)絮狀滲出物。⑥房角完全關(guān)閉，色素沉著⑦瞳孔中等散大，常呈豎橢圓形，光反射消失，有時(shí)可見(jiàn)局限性后粘連。2023/9/1914體征：2023/8/614⑧晶狀體前囊下小片狀白色混濁為青光眼斑⑨眼底多看不清，如能看到眼底，則可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈搏動(dòng)⑩眼壓常在6.65kPa（50mmHg）以上。緩解后，癥狀減輕或消失，視力好轉(zhuǎn)，眼前段常留下永久性組織損傷，如角膜后色素沉著、怔膜節(jié)段性萎縮、色素脫失，局限性后粘連等，瞳孔無(wú)法恢復(fù)正常形態(tài)和大小，青光眼斑。房角有廣泛性粘連?？勺C實(shí)有過(guò)急性大發(fā)作。2023/9/1915⑧晶狀體前囊下小片狀白色混濁為青光眼斑緩解后，癥狀減輕或消4.間歇期診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確小發(fā)作后史②房角開(kāi)放或大部開(kāi)放③不用藥或單用少量縮瞳劑眼壓能穩(wěn)定在正常水平。從理論上講，急性大發(fā)作經(jīng)過(guò)積極治療后，也可進(jìn)入間歇期，但實(shí)際上由于房角廣泛粘連，這種可能性很小。2023/9/19164.間歇期2023/8/6165.慢性期急性大發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后，房角已有廣泛粘連（通常>180。），小梁功能已遭受?chē)?yán)重?fù)p害者，屬慢性期。

即使眼壓暫時(shí)不高，癥狀緩解，也不可誤認(rèn)為間歇期。2023/9/19175.慢性期2023/8/6176.絕對(duì)期指高眼壓持續(xù)過(guò)久，眼組織，特別是視神經(jīng)已遭嚴(yán)重破壞，視力已降至無(wú)光感且無(wú)法挽救的晚期病例。偶爾可因眼壓過(guò)高或角膜變性而劇烈疼痛。2023/9/19186.絕對(duì)期2023/8/618

急性閉角型青光眼的發(fā)展過(guò)程：急性大發(fā)作┉間歇期慢性期絕對(duì)期臨床前期發(fā)作期（周邊虹膜切除，（周邊虹膜切除，先兆期小發(fā)作縮瞳治療）（對(duì)癥治療）縮瞳治療）（藥物）（濾過(guò)性手術(shù)）

2023/9/1919急性閉角型青光眼的發(fā)展過(guò)程：2023/8/619鑒別診斷

急性閉角型青光眼急性虹膜炎急性結(jié)膜炎癥狀劇烈眼痛、頭痛，輕度眼痛異物感惡心、嘔吐畏光、流淚分泌物（+）視力高度減退不同程度減退不變充血混合性睫狀或混合性結(jié)膜充血角膜霧狀水腫透明Kp（+）透明

Kp（+）色素性灰白色多見(jiàn)瞳孔散大、垂直橢圓形縮小、不規(guī)則正常前房淺、房水輕度混濁正常或淺、房水混濁正常眼壓明顯升高多數(shù)正常正常2023/9/1920鑒別診斷急性閉角型青光眼急

治療原則：1.綜合藥物治療縮小瞳孔，使房角開(kāi)放；2.迅速控制眼壓，減少組織損害。3.在眼壓降低，炎性反應(yīng)控制后手術(shù)效果較好。2023/9/1921治療2023/8/6211.縮小瞳孔主要縮瞳劑為：1％～2％的毛果蕓香堿（pilocarpine）。先兆期小發(fā)作：每半小時(shí)滴眼一次，2～3次后一般即可達(dá)到縮小瞳孔、降低眼壓的目的。急性大發(fā)作：每隔5分鐘滴眼一次，共滴3次，然后每隔30分鐘一次，共4次，以后改為每小時(shí)一次，如瞳孔括約肌未受損害，一般用藥后3～4小時(shí)瞳孔就能明顯縮小，可減量至一日4次。2023/9/19221.縮小瞳孔2023/8/6222.降低眼壓（1）醋氮酞胺（diamox）：

能抑制房水產(chǎn)生而降低眼壓。一般首次劑量0．5g，以后每日2～3次，每次0．25g。（2）β-腎上腺能受體阻滯劑常用0.5％噻嗎心安（tirnolol），每日滴藥2次。其作用機(jī)理也是通過(guò)抑制房水生成降低眼壓。（3）高滲劑常用50％甘油和20％甘露醇。

2023/9/19232.降低眼壓2023/8/6233.輔助治療全身癥狀嚴(yán)重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠藥物。局部滴用皮質(zhì)類(lèi)固醇有利于減輕充血及虹膜炎癥反應(yīng)